結腸癌化療護理查房

7A陳燕1

結腸癌的相關知識

病例介紹2

護理診斷及護理措施3

健康教育4

主要內容相關知識概述結腸的解剖生理是發生于結腸部位的常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位。發病多在40歲以后，男女之比為2~3：1。以40歲～50歲年齡組發病率最高。病因飲食因素：與少纖維、高脂肪飲食有關。癌前病變：結腸慢性炎性疾病、結腸腺瘤、晚期血吸蟲病其他因素：吸煙、肥胖、缺乏運動等遺傳因素：

家族性結腸息肉病直接浸潤、淋巴轉移（常見）、血行轉移、種植轉移子

病理特點

好發部位：乙狀結腸、盲腸、升結腸、橫結腸。。大體類型：腫塊型、潰瘍型、浸潤型。組織學分類：腺癌、粘液癌、未分化癌。擴散和轉移方式：臨床表現（一）早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現排便習慣的改變，如便秘次數增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。（二）中毒癥狀：由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，常可導致病人出現貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等癥狀，其中尤以貧血、消瘦為著。（三）腸梗阻表現：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強的腸鳴音。（四）腹部包塊：為瘤體或與網膜、周圍組織侵潤粘結的腫塊，質硬，形體不規則，有的可隨腸管有一定的活動度，晚期時腫瘤侵潤較甚，腫塊可固定。（五）晚期表現：有黃疸、腹水、浮腫等肝轉移征象，以及惡病質，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結腫大等腫瘤遠處擴散轉移的表現。病程發展后因癌腫部位不同也有不同表現（一）右半結腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出現，便血與糞便混合。臨床特點是貧血、腹部包塊、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯；（二）左半結腸腸腔較小，癌腫多傾向于浸潤型生長引起環狀狹窄，且腸腔中水分已經基本吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥狀多見。檢查及診斷實驗室檢查：1、（1）大便隱血試驗：可作為高危人群的初篩方法及普查手段。（2）血液檢查：CEA(癌胚抗原)測定對大腸癌的診斷有一定價值。影像學檢查:(1)X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查：是診斷結腸癌的重要檢查手術。影像學檢查（2）B超和CT檢查（3）內鏡檢查：可通過直腸鏡、乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查，觀察病灶的部位，并可在直視下獲取活組織行病理檢查，是診斷大腸癌最有效、可靠的方法。結腸氣鋇雙重造影示降結

腸環型狹窄，“蘋果核”征

如何治療？治療手術治療非手術治療放療化療局部治療中醫藥治療治療手術治療1、結腸癌根治性手術2、姑息性手術3、結腸癌并發急性腸梗阻的處理非手術治療1、化療2、放療3、中醫藥治療4局部介入等治療化療方案一線方案：FOLFOX6

奧沙利鉑85mg/m2靜滴2-3hd1

亞葉酸鈣400mg/m2靜滴2hd1,2

5-fu

400mg/m2靜推后

2400mg/m2持續靜滴46-48h

奧沙利鉑＋卡培他濱（口服）二線方案：(FOLFIRI)

方案

伊立替康180mg/m2靜滴30～90mind1

亞葉酸鈣400mg/m2靜滴2hd1

5-FU

400mg/m2靜推d1

5-fu2400mg/m2持續靜滴46-48h

紹介例病一般資料姓名：蔣聲釗職業：農民性別：男年齡：64歲住址：江寧區銅井鎮北莊村魏家村48號婚姻：已婚供史者(注明與患者關系)：患者本人可靠出生地：江蘇省南京市江寧區現病史患者因診斷“結腸癌”于2014-10-31在江寧醫院行腹腔鏡乙狀結腸癌根治術。術后病理為（乙狀結腸）腺癌，分化Ⅱ級，腫塊大小2.0*2.0*1.2CM，浸潤腸壁全層達腸外脂肪組織，兩切緣未見癌累及，檢出腸周淋巴結12枚，其中8枚見癌轉移（8/12）。2015年1月復查腹部CT,MRI及PCT-CT考慮肝臟轉移可能性。于2015-1-20起予XELOX(卡培他濱+奧沙利鉑，每3周一次)化療四周期后患者訴的乏力、納差，自行停止化療并口服中藥治療，每半年復查一次，2015-04至12月均未見異常。2016年6月患者復查CT示結腸癌術后改變肝右葉轉移瘤可能，肝門部及胰頭多發腫大淋巴結，左側腹股溝多發稍大淋巴結。現病史于2016-06-08進一步治療收住入院，病程中無頭痛頭暈，無胸悶心悸，無關節腫痛，無腹痛腹瀉，無畏寒發熱，現食欲睡眠可，小便正常，體重無明顯減輕。斜肋部及背部輕度脹痛感。腫瘤標志物正常范圍內。病歷簡介既往史

于2014-10-31在行乙狀結腸癌根治術。否認其他手術、外傷、輸血史，否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認心臟病史，否認腦血管疾病、精神疾病史，否認食物、藥物過敏史。既往有高血壓及血糖升高病史，近兩年復查未見異常患者自行停藥。家族史

否認家族性遺傳病史。否認有腫瘤家庭史，否認家族性傳染病史個人史

出生并生長于原籍，否認工業毒物、化學粉塵及放射性物質接觸史，否認吸煙酗酒史。護理體檢

體溫：36.4℃，脈搏：85次/分，呼吸：16次/分，血壓：141/79mmHg，步入病房。實驗室檢查實驗室檢查住院經歷2016-06-08Port植入術2016-06-09化療2016-06-13皮膚科會診（頸部紅斑伴糜爛）2016-06-16腹瀉Port植入術

化療治療化療方案：奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣奧沙利鉑130mg，靜滴，2-3hd1氟尿嘧啶4.5g0.5g靜推后

4.0g持續靜滴46-48h

亞葉酸鈣200mg靜滴2hd1,2輔助治療：止吐、保護胃黏膜、免疫、支持、抗炎等。頸部紅斑伴糜爛換藥后第一天換藥后第三天腹瀉

醫囑予谷參+氟康唑膠囊+蒙脫石散對癥處理護理

護理診斷P4潛在的營養失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、化療反應有關P2有感染的危險:與輸液港植入，機體抵抗力下降有關。P3皮膚完整性受損的危險。

P5潛在并發癥：外周神經毒性反應

P1焦慮：與擔心疾病愈后有關護理目標患者主訴焦慮減輕患者對疾病有一定了解保證患者日常營養需求并發癥得到及時發現、控制或無并發癥的發生護理措施護理措施P1焦慮、恐懼：與擔心疾病愈后有關

護理措施：

1、熱情接待患者，介紹病區環境及有關規章制度，介紹責任

護士、醫生。2、提供安靜、舒適的病區環境，減少不良刺激，注意休息，

保證睡眠。3、安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。尊重并保護病人隱私，

在更換造口袋時注意用屏風遮擋。4、經常巡視病房，關心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。5、適當地向患者及家屬介紹相關疾病知識。6、鼓勵家屬多陪伴病人，多與其溝通。

效果評價：患者焦慮減輕一般情況疼痛評估：P0自理能能力評估：生活能力完全自理（A95)嘔吐評分：二級

卡培他濱卡培他濱是一種新型口服氟尿嘧啶氨甲酸酯類抗腫瘤藥物，它通過肝臟和腫瘤組織內羧酸酯酶、胞苷脫氨酶的作用及胸腺嘧啶磷酸化酶的催化，在腫瘤細胞內轉變為氟尿嘧啶而起作用[1]。常見不良反應有：胃腸道反應、腎功能不全、手足綜合征、心臟毒性、高膽紅素血癥等。飯后30min內服用，主要由腎臟排泄，用藥期間密切觀察患者的腎功能。

[1]周際昌.實用腫瘤內科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2005:46-47,277.

什么是手足綜合征？手足綜合征(ＨＦＳ）是由于化療后藥物在手足毛細血管部位滲出致周圍組織損傷的不良反應。主要表現為四肢末梢手足指(趾）端麻木、感覺遲鈍、麻刺感、無疼痛或疼痛感、皮膚腫脹或紅斑、脫屑、水泡或嚴重疼痛。ＨＦＳ分為Ⅲ級［1］：

Ⅰ級：手足色素沉著，感覺異常，發紅，無疼痛感，不影

響日常生活；

Ⅱ級：手足皮膚腫脹、紅斑，伴疼痛，影響日常生活；

Ⅲ級：手足皮膚脫屑、水皰、潰瘍伴疼痛，無法進行日常

生活。

[1]張愛玲，馬伴吟.實用藥物手冊[M].上海科學技術出版社,2000：432．

如何預防與處理手足綜合征?Ⅰ級：指導患者保持受累皮膚濕潤，有助于病灶早日痊愈，可將雙手、足在溫水中浸泡10min，用護手霜涂擦手足，保持衛生；防寒防凍，穿戴合適的鞋襪、手套，以防摩擦傷；避免劇烈運動；避免接觸洗衣粉、肥皂等化學洗滌劑。Ⅱ級：協助做好生活護理，指導患者睡覺時用枕頭適當墊高上、下肢體，以促進肢體靜脈回流；避免使用粗硬的織物，以防摩擦損傷；注意保暖；局部皮膚涂凡土林軟膏。Ⅲ級：一旦發生Ⅲ級手足綜合，應先停藥再處理，囑患者不要搔抓局部皮膚及撕去脫屑；損皮膚病處用氫化可的松軟膏外涂，予柔軟紗布保護，避免涂刺激性藥物(如乙醇、碘酊）；避免擠破水皰而感染，可局部消毒后用無菌針頭抽出液體；趾甲脫落、甲床滲血，用生理鹽水外洗（避免用碘伏，以防碘伏灼傷甲床影響趾甲再生），再敷上消毒油紗布，盡量少換油紗布，以防反復刺激。P2有感染的危險:與輸液港植入，機體

抵抗力下降有關。

護理措施：

1、

確定潛在感染的部位。

2、

監測病人受感染的癥狀、體征。

3、

監測病人化驗結果。

4、指導病人/家屬認識感染的癥狀、體征。

5、幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。

6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。

7、

指導并監督搞好個人衛生；對病人進行保護性隔離的各項措施；加強護理，仔細觀察輸液港及敷料，及時換藥。

8、

各種操作嚴格執行無菌技術，避免交叉感染。9、

給病人供給足夠的營養、水分和維生素。

10、

根據病情指導病人做適當的活動，保持正確體位。

11、

觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現（如發燒、尿液混濁、膿性排泄物等）效果評價：患者無感染或感染得到控制并好轉。P3皮膚完整性受損的危險

護理措施：1、保持床單位的清潔、干燥、平整、松軟、無褶皺、無碎屑。2、加強營養，增強機體抵抗力。3、預防抓傷，勤剪指甲，每周1次。4、5-FU使用時注意粘膜反應的觀察和處理，出現口腔炎應口腔護理；腹瀉每日5次以上或出現血性腹瀉者通知醫生，必要時停藥。效果評價：皮膚無破損。P4潛在的營養失調：低于機體需要量

與腫瘤消耗、化療反應有關

護理措施：1、合理安排補液順序，預防性應用止吐劑。2、加強營養：重視營養的補給，盡量少吃多餐，多吃易消化飲食。3、多食新鮮蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。4、可增加食品調味品，如增加甜度、鮮度，以刺激食欲。品種

應多樣化，不要有太多的禁忌。5、應注意口腔衛生，堅持每餐后漱口，以免出現口腔潰瘍。效果評價：患者基本營養能夠保證，未出現營養不良癥狀

P5潛在并發癥：外周神經毒性反應外周神經毒性反應為奧沙利鉑藥物的不良反應。表現為遠端肢體和口周的感覺遲鈍，出現咽喉部的感覺異常，嚴重時可出現呼吸、吞咽困難及喉痙攣。上述癥狀輕微，持續時間短，在數小時或數天內恢復。冷刺激常是其誘發因素并能加重其癥狀。其次其頻率及嚴重程度與奧沙利鉑的輸注時間安排有一定的關系。

外周神經毒性反應的預防與護理護理措施：1、告知患者其發生的原因，神經系統的癥狀和體征在治療停止后可得到改善或完全消退，消除其緊張。2、指導患者在輸注奧沙利鉑時及輸注后幾天內避免冷刺激；避免食用冰冷的食物，不要接觸到室內冰冷的物體(如鐵、不銹鋼床檔、輸液架)及吸冷空氣。3、指導患者用藥過程中注意四