第七章

生命體征的評估與護理第二節

脈搏的評估與護理一、正常脈搏及生理變化動脈脈搏(arterialpulse)在每個心動周期，動脈內的壓力也發生周期性的變化，導致動脈管壁產生有節律的搏動，簡稱脈搏(pulse)。二、異常脈搏的評估及護理脈率異常心動過速：脈率每分鐘超過100次心動過緩：脈率每分鐘少于60次二、異常脈搏的評估及護理節律異常間歇脈：二聯律、三聯律較正常延長的間歇（代償間歇），稱間歇脈。每個正常搏動后跟一次提早搏動(期前收縮)稱二聯律,每2個后跟一次提早搏動稱三聯律脈搏短絀（pulsedeficit）單位時間內脈率少于心率，稱為脈搏短絀。心率不規則、快慢不一；心音強弱不等二、異常脈搏的評估及護理強弱異常洪脈：脈搏強而大。見于高熱、甲亢等。細脈：脈搏弱而小。見于心功能不全、大出血等。交替脈：節律正常，強弱交替出現。左心衰竭的重要體征。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失。由左心室排血量減少所致。脈搏消失：嚴重休克；多發性大動脈炎（無脈病）〖操作規程〗備物檢查安置體位測量脈搏記錄繪制備齊用物，攜至床旁，核對解釋。臥位或坐位，手腕伸展，手臂放于舒適位置?以示指、中指、無名指的指端按壓橈動脈處?按壓力量適中，以能清楚測得脈搏搏動為宜?計數：①正常脈搏測30s，乘2。②異常脈搏測量1分鐘。③脈搏短絀時由2名護士同時測量，一人聽心率、另一人測脈率，聽心音者發出“起”或“停”口令，計時1分鐘先記錄于記錄本上，再繪制在體溫單上常用診脈部位

特殊儀器檢測法血壓、脈搏監護儀不可用拇指診脈，因拇指動脈搏動較強，易與病人的脈搏相混淆；測脈率時，應同時注意脈搏節律、強弱等情況。如病人有劇烈運動、緊張、恐懼、哭鬧等活動，應讓其安靜休息15～30min再測量脈搏。為偏癱病人測脈搏時應選擇健測肢體測量。如脈搏細弱觸摸不清時，可用聽診器聽心率1min。〖注意事項〗第三節

呼吸的觀察及護理機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界環境中攝取氧氣并把機體產生的二氧化碳排出體外，這種機體與環境之間進行氣體交換的過程，稱為呼吸（respiration）。一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的觀察及護理三、呼吸測量技術一、正常呼吸及生理變化（一）呼吸過程指外界環境與血液之間在肺部進行的氣體交換，交換的方式是通過分壓差擴散。交換的結果是使靜脈血變成動脈血，獲得氧，排出二氧化碳。通過血液循環將氧由肺運送到組織細胞，同時將二氧化碳從組織細胞運送到肺。(肺呼吸)（組織呼吸)即組織換氣，是指血液與組織細胞之間的氣體交換。交換方式是同肺換氣，交換的結果是使動脈血變成靜脈血，獲得二氧化碳放出氧氣。（二）正常呼吸及生理變化1.正常呼吸正常成人在安靜狀態下呼吸頻率約為16～20次/min，呼吸與脈率的比約為1∶4～1∶5，男性與兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。一、正常呼吸及生理變化正常呼吸：16~18次/分男性：腹式女性：胸式兒童：腹膈式－胸腹式呼吸生理變化年齡：年齡：越小，呼吸越快性別：女性稍快運動：因說話、唱歌、哭等動作而改變情緒：強烈的情緒變化使呼吸加快血壓：升高時，呼吸減慢減弱環境：溫度升高，呼吸加深加快，高原空氣稀薄，氧分壓降低，呼吸加深加快二、呼吸評估——異常呼吸頻率異常呼吸過速>24次/分發熱、疼痛、甲亢T每升高1℃，R增加3~4次/分呼吸過緩<12次/分顱內高壓、巴比妥藥物中毒正常過快過慢二、呼吸評估——異常呼吸深度異常深度呼吸Kussmaul’s呼吸，深而規則，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等淺快呼吸淺表而不規則，有時呈嘆息樣，見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病及瀕死患者二、呼吸評估——異常呼吸節律異常潮式呼吸（陳-施呼吸）呼吸由淺慢逐漸變為深快，然后由深快轉為淺慢，再經一段呼吸暫停（5~20s）后，重復以上的周期性變化，周期可長達30s至2min。見于中樞神經系統疾病PaCO2上升刺激化學感受器呼吸中樞興奮PaCO2濃度回復化學感受器刺激漸弱呼吸中樞興奮漸弱PaCO2濃度正常化學感受器刺激消失呼吸中樞興奮性暫停二、呼吸評估——異常呼吸節律異常間斷呼吸（畢奧呼吸）有規律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復交替。即呼吸和呼吸暫停現象交替出現。常見于臨終前二、呼吸評估——異常呼吸聲音異常蟬鳴樣呼吸吸氣時發出高音調的音響見于喉頭水腫痙攣、喉頭異物等病人鼾聲呼氣時發出粗糙的鼾聲，見于深昏迷等病人。形態異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強：見于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強：見于腹膜炎、大量腹水等。呼吸困難吸氣性呼吸困難：見于上呼吸道部分堵塞。呼氣性呼吸困難：見于下呼吸道部分堵塞所致。混合性呼吸困難：見于廣泛性肺部病變。

（1）吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困難，吸氣時間延長，有明顯的三凹癥（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現凹陷）。原因：呼吸道部分阻塞氣流入肺不暢吸氣時呼吸肌收縮肺內負壓極度增高三凹癥常見病：氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。5.呼吸困難

（1）吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困難，吸氣時間延長，有明顯的三凹癥（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現凹陷）。原因：呼吸道部分阻塞氣流入肺不暢吸氣時呼吸肌收縮肺內負壓極度增高三凹癥常見病：氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。（2）呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力，呼氣時間延長。原因：下呼吸道部分梗阻氣流呼出不暢所致。常見病：常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。5.呼吸困難（3）混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費力，呼吸頻率增加。原因：廣泛性肺部病變使呼吸面積換氣功能呼吸困難常見病：常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等。5.呼吸困難準備病人取合適體位，情緒穩定，保持呼吸的自然狀態。時間正常呼吸測30s，乘以2，異常呼吸或嬰兒測1min觀察方法部位：胸部或腹部一起一伏為一次呼吸呼吸微弱：棉花放鼻孔前，1min三、呼吸測量三、呼吸測量技術測量呼吸安置體位備物檢查備齊用物，攜至床旁，核對解釋。

協助病人取舒適體位。?

護士保持診脈手勢，觀察病人胸部或腹部的起伏，一起一伏為1次呼吸。?

計數：①正常情況下測30s。②異常呼吸或嬰幼兒測1min。③呼吸微弱或危重者，可用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，計數1min。先記錄于記錄本上，再繪制在體溫單上。記錄繪制〖操作規程〗2.注意事項（1）測呼吸前如有運動、情緒激動等，應休息30min后再測。（2）由于呼吸受意識控制，所以，數呼吸應不使患者察覺。呼吸微弱或危重者，可用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，數1min。異常呼吸的護理1．病情觀察2.生活護理3.保持呼吸道通暢4.治療配合5．心理護理1．病情觀察異常呼吸的護理

監測呼吸頻率、節律與深淺度變化；密切觀察病人有無咳嗽、咳痰、咯血、發紺癥狀與體征；密切觀察病人呼吸困難的程度及病情變化，隨時監測血氣分析的結果，以便早期發現，及時處理。2.生活護理①保持環境安靜、舒適，溫、濕度適宜，避免刺激性氣體的吸入。②依據病情安置合適體位，減輕呼吸困難。③保證每日足夠的熱量，宜進富含維生素、易消化食物，進餐不宜過飽，避免產氣食物，以免膈肌上抬，影響呼吸。④保證睡眠和休息，必要時要按醫囑應用鎮靜劑，呼吸衰竭的病人慎用，禁忌用嗎啡。異常呼吸的護理3.保持呼吸道通暢氣道分泌物較多時，應協助病人翻身拍背，充分排出痰液，以增加肺泡通氣量，必要時可吸痰或按醫囑給予支氣管舒張劑，以緩解呼吸困難。4.治療配合按醫囑合理用藥，給予氧氣吸入，必要時應用呼吸機改善呼吸困難。5．心理護理消除病人緊張、恐懼心理，主動配合治療和護理。

1.屬于節律異常的脈搏是

A.緩脈

B.絲脈

C.絀脈

D.洪脈

E.速脈2.測量脈搏，不符合要求的是

A.患者情緒激動時，休息20分鐘再測

B.不用拇指診脈

C.異常脈搏須測30秒鐘

D.脈搏細弱不清，可聽心率

E.有絀脈者，二人同時測量，一人聽心率，一人測脈率3.正確測量、記錄心臟病病人脈搏的方法是

A.每次記數半分鐘

B.脈搏短絀應先測脈率后聽心率

C.用拇指診脈

D.記錄脈率符號用紅點

E.絀脈記錄為脈率/心率4.混合性呼吸困難多見于

A.喉頭水腫

B.哮喘

C.喉頭異物

D.肺部感染

E.呼吸中樞衰竭

5.昏迷患者呼吸道有較多分泌物蓄積時可出現

A.庫斯莫呼吸

B.嘆息樣呼吸

C.蟬鳴樣呼吸

D.鼾聲呼吸

E.潮式呼吸感謝聆聽四、促進呼吸功能的護理技術清除呼吸道分泌物有效咳嗽叩擊體位引流吸痰法吸痰法

(aspirationofsputum)吸痰間歇簡易呼吸器給氧兩人配合吸痰氧氣療法（oxygenictherapy）缺氧程度判斷及氧療的指征PaO2正常值：80-100mmHg輕度低氧血癥：PaO2＞6.67kPa（50mmHg）；SaO2＞80％，無紫紺，一般不需氧療，如有呼吸困難，可低流量吸氧（1~2L/min）中度低氧血癥：PaO24~6.67kPa（30~50mmHg）；SaO260%~80%，有紫紺、呼吸困難，需氧療（2~4L/min）重度低氧血癥：PaO2<4kPa（30mmHg）；SaO2<60％，顯著紫紺、呼吸極度困難、出現三凹癥，氧療的絕對適應證（4~6L/min）給氧方法單側鼻導管給氧長度：鼻尖至耳垂的2/3給氧方法雙側鼻導管給氧長度：插入鼻孔內約1cm給氧方法氧氣罩法頭罩給氧給氧方法氧氣帳氧療的注意事項用氧“四防”，即防震、防熱、防火、防油不在病人身上調節流量：氧氣筒內氧氣不可用盡，應保留筒內壓5Kg/cm2，以防再次充氣引起爆炸對未用或已用空的氧氣筒，應分別懸掛“滿”或“空”的標志。氧療的副作用氧中毒肺不張呼吸道分泌物干燥晶體后纖維組織增生呼吸抑制氧濃度>60%，持續時間>24h出現痰標本的采集常規痰標本檢查痰中的細菌、寄生蟲卵和肺癌癌細胞痰培養標本檢查痰液中的致病菌24h痰標本檢查24h痰液的量及性狀或濃縮查結核菌收集痰標本用物準備常規痰標本病人可自行留取者清晨醒來未進食前先漱口，數次深呼吸后用力咳出氣管深處的痰液（晨起后第一口痰液）無法咳痰或不合作者協助患者取合適的臥位，自下而上叩擊患者背部，按吸痰法吸取收集痰標本24h痰標本廣口集痰器加少量清水，注明起止時間，作好交接班從清晨醒來（7am）未進食前漱口后的第一口痰開始，次日晨（7pm）未進食前漱口后第一口痰作為結束不可將唾液、漱口水、鼻涕混入痰標本中集痰器放于陰涼處洗手，記錄痰的外觀、性狀和總量送檢收集痰標本咽拭子標本采集目的從咽部和扁桃體取分泌物做細菌培養或病毒分離實施要點點燃酒精燈囑病人發“啊”音用培養管內的無菌長棉簽擦拭腭弓兩側，咽、扁桃體的分泌物消毒瓶口，將長棉撿插入試管，塞緊洗手、記錄、送檢咽拭子標本采集【注意事項】作真菌培養時，須在口腔潰瘍面采集分泌物避免交叉感染注意棉簽不要觸及其他部位，防止污染標本，影響檢驗結果避免在進食后2小時內留取標本，以防嘔吐第三節

血壓的評估與護理血壓（bloodpressure）血管內流動的血液對血管壁的側壓力收縮壓：心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值舒張壓：心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值脈壓：收縮壓與舒張壓之間的差值平均動脈壓＝舒張壓+1/3脈壓血壓單位：KPa或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa一、正常血壓及生理變化血壓的形成足夠的血液充盈心臟射血、外周阻力影響因素收縮壓舒張壓脈壓每搏輸出量↑↑↑↑↑心率↑↑↑↑↓外周阻力↑↑↑↑↓大動脈彈性↓↑↑↓↑血容量↓↓↓↓↓各種因素對血壓的影響正常血壓：收縮壓90~140mmHg，舒張壓60~90mmHg，脈壓30~40mmHg生理變化年齡：隨年齡增長，血壓增高性別：更年期前，低于男性；更年期后，差別不大晝夜和睡眠：清晨低，傍晚高環境：寒冷環境，血壓↑；高溫環境，血壓↓體形：高大、肥胖者血壓較高體位：立位>坐位>臥位身體不同部位：右上肢>左上肢，下肢>上肢正常值及其生理變化二、血壓評估高血壓（hypertension）未服用抗高血壓藥物的情況下，成人收縮壓≥

140mmHg和（或）舒張壓≥

90mmHg。低血壓（hypotension）血壓低于90／60~50mmHg稱為低血壓。常伴明顯的血容量不足的表現：如脈搏細速、心悸、頭