麻醉前會診記錄單體重：Kg體溫：—°C 血壓：mmHg心率：—次/分呼吸：次/分術前診斷：擬施手術：系統情況（體征及體檢結果）：個人史：無抽煙飲酒吸毒 麻醉史：無有藥物過敏史：無有既往病史：無高血壓冠心病肺結核慢性支氣管炎哮喘精神性疾病癲癇風濕病腦血管意外腦外傷肝炎腎病糖尿病過敏性疾病消化道潰瘍病甲亢鼾癥出血性疾病心力衰竭肌無力其他治療用藥史：無降壓藥B-阻滯劑鈣通道阻滯劑皮質激素洋地黃類利尿藥抗癌藥降糖藥安眠藥單胺氧化酶抑制藥三環抗抑郁藥抗凝藥其他對麻醉的顧慮：無疼痛危險意外花費其他女性患者：月經期：是否 對麻醉的顧慮：無疼痛危險意外花費其他女性患者：月經期：是否 懷孕：是否精神行為：正常異常一般狀況：差尚可一般好氣道異常情況：無張口<3m喉結高下頜短小牙齒：正常脫落義齒松動畸形胸部：正常桶狀胸漏斗胸雞胸心肺聽診：正常雜音（SD—級）呼吸音粗脊柱：正常側彎強直駝背疼痛其他穿刺部位皮膚：正常感染其他異常心電圖：正常ST-T異常心律失常傳導阻滯預激綜合癥其他胸片：正常異常無 血常規：正常異常無電解質：正常異常無 腎功能：正常異常無心臟彩超：正常異常無 肺功能：正常異常無其他異常情況： ASA分級：IIImWV急 麻醉風險評估：1.一般風險2.高度風險3.極高度風險麻醉計劃：1.擬在麻醉下行手術治療監測項目：ECG、NBP、Sp。、P/O2、ABP、CVP、T、R、血氣分析、腦電監測按照擬行麻醉方案準備麻醉藥物和設備意識：清醒體態：消瘦氣管壓迫氣管腫瘤頸部：正常腹部：一般嗜睡模糊昏睡昏迷瘦中等肥胖粗短頭后仰受限膨隆蛙狀腹啰音痰鳴音哮鳴音其他四肢：正常畸形水腫功能障礙肝功能：正常異常無凝血功能：正常異常無麻醉中可能出現的問題：1.低血壓、高血壓2.心律失常3.呼吸抑制4.氣道梗阻5.返流誤吸過敏反應7.電解質紊亂、酸堿平衡失調8.其它：處理措施：1.查明并去除原因，必要時應用血管活性藥物；嚴密監測心電圖，影響循環穩定時進行抗心律失常治療；保持呼吸道通暢，吸氧，輔助或控制通氣；面罩加壓給氧，去除梗阻因素，應用解痙藥物，必要時氣管插管；留置胃管，應用抑酸藥、激素，必要時行肺灌洗；停用可疑藥物，應用抗過敏藥物；監測血氣分析，及時糾正酸堿失衡、電解質紊亂；其他：會診醫師簽字： 日期：年月日手術部位識別標示制度與工作流程為了確保手術患者的醫療安全，防止手術過程中患者及手術部位出現識別差錯。特制定本制度與流程。一、 涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。二、 臨床醫生在醫療活動中要嚴格執行《術前討論制度》及《手術過程管理規范》。三、 經治醫生在術前要明確手術切口位谿、手術方式及手術目的。四、 手術患者在離開病區到手術室前，經治醫生必須在即將手術的患者身體切口位谿用黑色油彩筆對患者手術部位書寫“+”圖形體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。五、 手術室工作人員到病區接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位谿是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標示，若無標示，禁止將患者接到手術室。六、 麻醉醫生在為手術患者進行麻醉術前，嚴格遵守《查對制度》同時必須查看即將手術的患者身體切口位谿是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標示，并查對術前切口標示是否和患者即將的手術部位一致。若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫生拒絕為患者進行麻醉手術，直至經治醫生標示清楚方可進行麻醉。附：手術部位識別、標識工作流程圖術前視訪單2/6日期科室姓名性別年齡—住院號一、 健康教育：為了您更好地配合醫務人員順利完成手術，請您仔細閱讀視訪單，如有不明之處或有什么要求，請告訴您的探視護士，在要求合理及條件允許的情況下，我們將全力滿足您的要求。手術過程中的注意事項：1術前一日注意保暖，不要著涼。如果您發燒或來月經，請告訴探視護士。2禁飲食：術前8小時禁水，8-12小時禁食固體物質。3取下所有貴重物品、各種活動性人工彌補物，如假牙、義肢、義眼、發卡、假發、手表、首飾等。如果您裝有心臟或帶有金屬假牙，請告訴探視護士，因為術中使用電刀會影響您的安全。4禁止化妝，不涂唇膏、指甲油，以免病情變化，影響觀察。5保持手術部位皮膚完整清潔。6手術日晨，更換清潔病號服（禁穿毛衣等），排凈大小便，手術室護理員會在8:00左右到您的床前接您。7介紹手術室環境及麻醉體位的配合及重要性。8因手術床較窄，請您在床上不要隨意翻身，以免墜床。9手術室護士為您實施的技術操作有：靜脈輸液、擺手術體位、放置電刀負極板等。10手術間內的各種手術儀器、監護器會發出聲響，請不要緊張。11在麻醉過程中如出現頭暈、心慌、惡心、口周麻木，請及時告訴醫生和護士。二、 術前評估：意識：清醒嗜睡昏迷活動：自主自如被動心理：平靜緊張恐懼血管：充盈較硬摸不到手術區皮膚情況 備注 患者簽名探視護士簽名麻醉知情同意書醫療機構名稱姓名性別年齡病區床號 住院號可選擇麻醉方式：1.全身麻醉2.椎管內麻醉3.神經阻滯麻醉4.基礎麻醉擬行麻醉方式:麻醉與術后鎮痛對患者的益處：術中消除疼痛、監測和調控生理功能，保障生命安全，為手術創造良好的條件。術后鎮痛能有效減輕疼痛引起的心血管意外；改善呼吸、減少肺部并發癥；促進胃腸功能恢復；利于早期活動和功能鍛煉，減少下肢血栓形成；改善睡眠，促進病情康復，節約住院費用。臨床麻醉是一項高風險工作，在麻醉狀態下，患者的諸多生理反射受到抑制，麻醉藥物本身的特性以及患者個體差異對麻醉藥物反應的差別會很大，加之麻醉的許多操作屬于盲探性操作，患者個體的解剖差異會使操作變得困難，故麻醉中的不可預知性導致麻醉風險顯著增高。雖然麻醉醫師會盡力采取各種積極防范措施，仍有可能發生以下意外或并發癥：（1） 因患者個體差異，對藥物異常反應可能導致呼吸、循環功能嚴重抑制及惡性高熱等，嚴重者可危及生命；（2） 麻醉手術期間因各種不良反射誘發心腦血管意外或心跳呼吸驟停，導致死亡；（3） 輸血、輸液反應；（4） 有創檢測時，可能發生血氣胸、肺功能危象、各種栓塞、脈管炎甚至肢體壞死；（5） 困難氣管插管操作可引起聲嘶、聲帶麻痹、喉頭水腫、氣道痙攣、胃返流物誤吸及插管造成牙齒脫落和關節脫位等，甚至插管失敗；（6） 椎管內麻醉屬盲探操作，可出現硬膜外腔出血、硬膜穿破后頭痛、神經根或脊髓損傷所致肢體麻木甚至截癱、全脊麻所致呼吸心跳驟停、導管拔出困難或折斷體內、椎管內麻醉后頭痛、腰疼等；（7） 局部麻醉藥有可能引起神經毒性反應，導致神經功能障礙；（8） 神經阻滯可引起神經、血管或組織損傷，致神經支配區域麻木、疼痛或活動受限、偶可發生氣胸；（9） 術后轉運患者過程中，因搬動和體位驟變引起呼吸和循環抑制，嚴重者可危及生命；（10） 術后認知功能障礙；（11） 術后鎮痛可能引起惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、鎮痛不全；（12） 由于病情變化可能需要隨時調整麻醉方式；（13） 急危重癥等特殊病情無論實行何種麻醉，其風險顯著增高。上述意外或并發癥雖發生率很低，但不能完全避免，請患者或被委托人慎重考慮是否接受麻醉。如果同意麻醉，請予以簽字。麻醉醫師：年月日我已閱讀以上（ ）條款，同意實施麻醉，若發生以上情況表示理解。患者或被委托人：年月日1.同意使用：①術后鎮痛泵 ②喉罩~~2.特殊情況下同意使用自費藥品。患者或被委托人簽字：年月日附：危急值報告制度及流程圖報告者電話報告者姓名檢查結果手術護理記錄單

住院號科別床姓名性別年齡體重手術間手術類別：口擇期□急診手術日期年月日術前診斷手術名稱麻醉方式主刀醫師手術開始時間手術結束時間手術器械物品滅菌是否達標:□是□否患者出手術