女性生殖系統解剖女性生殖系統:內生殖器官internalgenit外生殖器官externalgenitalia相關組織骨盆(pelvis)陰阜：維持骨聯合前方的皮膚隆起，皮下脂肪組織豐富。青春期該部開始生長呈倒三角分布的陰毛。小陰唇：系位于兩側大陰唇內側的一對薄皮膚皺襞。表面濕潤、色褐、無毛，富含神經末梢。大陰唇皮下脂肪厚，富含血管、神經、淋巴，外傷易致血腫。前庭大腺分泌粘液，如感染，腺管口閉塞，可形成膿腫或囊腫。陰蒂：位于兩小陰唇頂端下方，部分被陰蒂包皮圍繞，與男性陰莖同源，由海綿體構成，在性興奮是勃起。陰蒂分為三部分，前為陰蒂頭，暴露于外陰，富含神經末梢，對性刺激敏感；中為陰蒂體；后為兩陰蒂腳，附著于兩側恥骨支上。陰道前庭：為一菱形區域，前為陰蒂，后為陰唇系帶，兩側為小陰唇。陰道口與陰唇系帶之間有一淺窩，稱為舟狀窩（又稱陰道前庭窩），經產婦受分娩影響，此窩消失。包括：前庭球前庭大腺若腺管口閉塞，可形成前庭大腺囊腫或前庭大腺膿腫。尿道外口陰道口及處女膜陰道vagina宮頸與陰道間的圓周狀隱窩稱為陰道穹隆vaginalfornix，分為前后左右四部分，后穹隆較深與子宮直腸陷凹相貼，腹腔最低處-可經此穿刺或引流。陰道富靜脈叢，易出血形成血腫。子宮uterus上部較寬稱為宮體，宮體頂部稱為宮底。宮底兩側稱為宮角。子宮下部較狹窄呈圓柱狀稱為宮頸cervixuteri宮體與宮頸的比例因年齡而異，女童期1:2，成年婦女2:1，老年期1：1。宮頸管宮頸腔內呈梭型，稱為宮頸管，成年婦女長2.5到3cm。子宮峽部(isthmusuteri）宮體與宮頸之間形成最狹窄的部分稱為子宮峽部，非孕期長1cm。其上端因解剖上狹窄稱為解剖學內口。其下端因在此處子宮內膜轉變為宮頸粘膜，稱為組織學內口。妊娠期子宮峽部逐漸變長，妊娠末期可達7-10cm，形成子宮下段。宮體分為3層漿膜層(臟腹膜):形成兩個陷凹膀胱子宮陷凹直腸子宮陷凹（又稱道格拉斯陷凹）肌層:分3層-內環外縱中交叉。子宮收縮時內壓迫血管，有效的控制子宮出血。子宮內膜:分為功能層（致密層、海綿層）和基底層子宮形態：有腔壁厚的肌性器官，前后略扁梨形。重50-70g，長7-8cm，寬4-5cm，容量5ml。上部較寬稱子宮體，子宮體頂部為子宮底。宮底兩側成為子宮角。子宮下部較窄呈圓柱狀，稱子宮頸。子宮體：子宮頸，青春期1：2育齡期婦女2：1絕經后1：1子宮峽部：子宮體與子宮頸之間最狹窄的部分，在非孕期長約1cm，上端因解剖上狹窄稱解剖學內口，下端因在此處子宮內膜轉變為子宮頸黏膜，成為組織學內口。子宮體：宮體壁由三層組織構成，由內向外分為子宮內膜層、肌層和漿膜層。子宮頸：子宮頸管黏膜為單層高柱狀上皮，黏膜內腺體分泌堿性黏液，形成黏液栓堵塞子宮頸管。子宮頸陰道部由復層鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。子宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處是子宮頸癌的好發部位。子宮韌帶：作用！（1）圓韌帶：（2）闊韌帶：主韌帶：宮骶韌帶：輸卵管：全長8-14cm由內向外分為4部分：間質部峽部壺腹部④傘部壺腹部最易發生宮外孕。血管、淋巴及神經卵巢動脈：由腹主動脈發出子宮動脈：為髂內動脈前干分支陰道動脈：為髂內動脈前干分支陰部內動脈：為髂內動脈前干分支骨盆：骨盆的骨骼：骶骨，尾骨及左右兩塊髖骨組成。髖骨由髂骨，坐骨和恥骨融合而成。骶骨由5~6塊骶椎融合而成，呈楔形，其上緣明顯向前突出，稱骶岬。鄰近器官：輸尿管：（橋下流水）宮頸以陰道為界分為上部的宮頸陰道上部(宮頸上2/3)，宮頸陰道部（宮頸下1/3）.頸管黏膜為單層柱狀上皮，宮頸陰道部為復層鱗狀上皮，鱗柱交界部-癌好發部位。骨盆pelvis坐骨坐骨結節坐骨大切跡骶尾關節髂前上棘髂后上棘髂嵴理解見手機骨盆的類型分為女型扁平型類人猿型男型女型骨盆入口呈橫橢圓型，入口橫徑較前后徑稍長，坐骨棘不突出，恥骨弓較寬。最常見扁平型骨盆入口呈扁橢圓型，入口橫徑大于前后徑。恥骨弓寬類人猿型骨盆入口呈長橢圓型，入口前后徑大于橫徑。坐骨棘較突出，恥骨弓較窄男型骨盆入口略呈三角形，坐骨棘突出，恥骨弓較窄。假骨盆-大骨盆真骨盆-小骨盆-骨產道第三章女性生殖系統生理月經來潮：是青春期(adolescence)開始的標志初潮(menarche)：第一次月經。初潮說明體內雌激素水平能達到一定高度并下降引起子宮內膜增殖、脫落、出血。（此時中樞系統對雌激素的正反饋系統尚未成熟，常發生無排卵性功能失調性子宮出血，此時月經周期不規則）絕經menopause圍絕經期perimenopausalperiod卵巢功能開始衰退至絕經后1年絕經綜合征由于性激素缺乏引起的植物神經功能紊亂表現的一組癥候群。圍絕經期卵巢功能開始衰退至絕經后一年內的時期稱為圍絕經期。月經(menstruation)隨卵巢的周期性變化，子宮內膜周期性脫落出血。周期出血第一天為周期第一天兩次月經第一天的間隔時間稱一個月經周期。一般21—35天，有自己的規律性。持續時間一般2—7天流血量30—50ml超過80ml為月經過多。月經血特點不凝固：因為內膜碎片含有活化物激活經血中纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白降解。卵巢在形態和功能上發生周期變化稱為-卵巢周期(ovariancycle)卵泡分為始基卵泡（primordialfollicle）竇前卵泡(preantralfollicle)竇狀卵泡(antralfollicle)排卵前卵泡(preovulatoryfollicle)竇前卵泡(preantralfollicle)卵泡細胞出現三種受體：FSH受體、E受體、T受體（FSH為卵泡刺激素，E為雌激素T為雄激素），卵泡內膜上出現LH（黃體生成素）受體。卵泡內膜細胞產生雄激素進入顆粒細胞轉換成雌激素。自月經第一日至卵泡發育成熟，稱為卵泡期，一般需10-14天。導致排卵的內分泌調節為排卵前的LH/FSH峰出現卵巢分泌的甾體激素(steroidhormone)主要是雌激素（estrogen 孕激素（progesterone)雄激素（testosterone）性激素產生的部位: 雌激素(E):排卵前-顆粒細胞 排卵后-泡膜黃體細胞 孕激素(P):-顆粒黃體細胞 雄激素(T):-卵泡膜細胞卵巢間質腎上腺排卵為成熟卵泡分泌的雌激素高峰對下丘腦產生正反饋調節月經周期中的激素水平變化排卵前出現FSHLH雌激素峰（正反饋調節），黃體生成后7-8天黃體功能成熟再次出現雌激素峰，此時FSHLH分泌被抑制，孕激素也處于峰值作用器官雌激素孕激素關系子宮肌層肌細胞增生、肥大、收縮力增加、對縮宮素敏感性增加肌纖維松弛、興奮性下降、對縮宮素敏感性下降拮抗子宮內膜子宮內膜增生 增生內膜轉化為分泌期協同子宮頸宮頸口松弛、粘液分泌增加、稀薄宮頸口閉、粘液分泌下降、粘稠拮抗陰道上皮細胞增生、角化上皮細胞脫落加快拮抗輸卵管促進肌層發育及上皮活動增強輸卵管肌節律性收縮的振幅一直輸卵管肌節律性收縮的振幅拮抗雌激素的生理作用外生殖器：是陰唇發育、豐滿、色素加深第二性征：促使乳腺增生，乳頭、乳暈著色，促使其他第二性征發育。卵巢：協同FSH促使卵泡發育。下丘腦、垂體：正負反饋調節，控制促性腺激素的分泌。代謝作用：促水鈉潴留；促進肝臟高密度脂蛋白合成，一直低密度脂蛋白合成，降低循環中膽固醇水平；維持和促進骨基質代謝。孕激素的生理作用乳房：促進乳腺腺泡發育下丘腦垂體：在月經中期，增強雌激素對垂體LH排卵峰釋放的正反饋作用在黃體期：對下丘腦和垂體有負反饋作用，抑制促性腺激素分泌。體溫：興奮下丘腦體溫調節中樞，可是基礎體溫在排卵后升高0.3~0.5℃代謝作用：促水鈉排泄PS陰道鱗狀上皮細胞各層比例可反映體內雌激素水平子宮內膜周期分為增殖期5-14分泌期15-28（相當于黃體期，內膜增殖且分泌糖原，內膜間質水腫）月經期1-4雄激素的生理作用卵巢分泌少量雄激素腎上腺分泌雄激素對雌激素的拮抗作用：減緩子宮內膜增殖；對代謝功能影響：促進蛋白合成；增加基礎代謝率；長骨骨基質生長和鈣的保留；生殖器其他部位的周期性變化陰道黏膜的周期性變化排卵前：雌激素作用下，底層細胞增生，逐漸演變成中層和表層細胞，使陰道上皮增厚；表層細胞出現角化。（排卵期前最明顯）排卵后：孕激素作用下，表層細胞脫落。宮頸黏液的周期性變化若進行黏液涂片，干燥后可見羊齒植物狀結晶，在月經周期第6~7日開始出現，排卵期最為清晰而典型。LH黃體生成素：生理作用：1.在卵泡期刺激卵泡膜細胞合成雄激素2.排卵前促使卵母細胞最終成熟及排卵3.黃體期維持黃體功能，促進孕激素、雌二醇和抑制素A的合成和分泌。卵巢性激素的反饋作用：雌激素：卵泡期早期：負反饋卵泡期晚期：正反饋黃體期：負反饋孕激素排卵前：正反饋排卵后：負反饋下丘腦垂體卵巢軸—HPOA了解2個概念下丘腦分泌催乳激素抑制激素（PIH）GnRH促性腺激素釋放激素當GnRH抑制時Gn下降PIH抑制時 PRL升高出現閉經泌乳綜合癥下丘腦分泌促甲狀腺激素釋放激素（TRH） 垂體促甲狀腺激素升高 垂體催乳激素升高所以甲狀腺功能低下 TRH分泌增加時 PRL（催乳素）分泌增加，泌乳妊娠生理妊娠(pregnancy)：胚胎和胎兒在母體內發育成長的過程。妊娠全過程平均38周（排卵算起）臨床是以未次月經的第1日作為妊娠的開始。全過程10個妊娠月，40周，280天。受精卵著床（imbed）必須具備的條件：1透明帶消失2胚泡細胞滋養細胞分化出合體滋養細胞3胚泡和子宮內膜同步發育且功能協調4孕婦體內有足夠數量的孕酮，子宮有一個極短的敏感期允許著床受精、受精卵發育、輸送、著床著床過程定位黏附和侵入著床后子宮內膜發生蛻膜變，蛻膜分為底蛻膜，包蛻膜真蛻膜胚胎胎兒發育特征受精后的8周人胚稱為胚胎，受精后9周起稱為胎兒。臨床常用新生兒身長作為判斷胎兒妊娠月數的依據。妊娠前5月為月數的平方，后5月為月數乘以5.胎兒附屬物的形成與功能附屬物分為胎盤胎膜臍帶羊水胎盤(placenta)由羊膜葉狀絨毛膜和底蛻膜組成。羊膜：為附著在胎兒面的半透明薄膜，位于胎盤最內層，半透明，無血管、神經及淋巴管的光滑薄膜。葉狀絨毛膜是胎盤的胎兒部分，占胎盤主要部分。與底蛻膜相接觸的絨毛發育良好稱葉狀絨毛膜。絨毛膜分為初級絨毛干，次級絨毛干和三級絨毛干，向絨毛間隙伸展形成終末絨毛網。懸浮于母體血中的稱為游離絨毛，長入底蛻膜中的絨毛稱為固定絨毛。一個初級絨毛干及其分支形成胎兒葉，一個次級絨毛干形成胎兒小葉。（了解）胎盤的血循環胎兒血臍動脈—絨毛動脈—絨毛毛細血管網—絨毛間隙進行交換—臍靜脈—胎兒體內母體血底蛻膜的螺旋小動脈—絨毛間隙(交換)底蛻膜小靜脈—回母血循環胎兒血與母血間隔：母血與胎血不直接相通，中間隔著絨毛中的毛細血管壁、絨毛間質、絨毛表面細胞層。胎盤的功能1.物質交換2.防御功能3.合成功能合成hCG（人絨毛膜促性腺激素）HPL（人胎盤生乳素）4.免疫功能hCG（人絨毛膜促性腺激素）：受精后第六日滋養細胞開始分泌微量hCG，受精后10日可自母體血清中測出，成為診斷早孕的最敏感方法。胎膜(fetalmembrane)由羊膜、平滑絨毛膜與底蛻膜組成。有防止病原體進入宮腔，避免感染的作用。PS胎膜和胎盤的具體關系見手機。臍帶(umbilicalcord)平均長約50cm,外層為羊膜，其中有一條臍靜脈，兩條臍動脈。臍帶是母兒循環重要通道，受壓可危及胎兒的生命。羊水(amnioticfluid)充滿羊膜腔內的液體。不斷進行交換而保持動態平衡。來源：孕早期主要為母血漿透析液，孕中期胎兒尿液為重要來源，孕晚期胎兒肺參與羊水生成，羊膜、臍帶華通膠及胎兒皮膚滲出液體（少）。吸收：約50%由胎膜完成，胎兒吞咽羊水500~700ml/d，臍帶每小時吸收羊水40~50ml，20孕周前角化前皮膚吸收性狀：足月時約800–1000ml，弱堿性，略混濁。妊娠40周羊水量約800ML，過期妊娠羊水量明顯減少。功能：保護胎兒：恒溫，緩沖作用，避免胎兒受到擠壓，防止胎肢粘連，避免子宮壁或胎兒對期待直接壓迫所致的胎兒窘迫，胎兒吞咽和吸入羊水促進胎兒消化道和肺的發育，孕期羊水過少可引起胎兒肺發育不良。保護母體：減少胎動所致的不適感；臨產后，前羊水囊借助楔形水壓擴張子宮和陰道；破膜后羊水沖洗陰道，減少感染機會。妊娠診斷早期妊娠的診斷【癥狀與體征】停經2.早孕反應3.尿頻（前傾增大的子宮在盆腔內壓迫膀胱）4.乳房變化：脹痛，乳頭乳暈著色加深。出現蒙氏結節。5.婦科檢查：停經6~8周，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸和宮體之間似不相連，稱黑加征。【輔助檢查】妊娠試驗：放射免疫法測出hCG升高超聲檢查宮頸粘液檢查基礎體溫不同妊娠周期的子宮底高度以及子宮長度妊娠周期手測子宮底高度尺側子宮長度（cm）12周末恥骨聯合上2~3橫指16周末臍齒之間20周末臍下1橫指18（15.3~21.8）24周末臍上1橫指24（22.0~25.1）28周末臍上3橫指26（22.4~29.0）32周末臍與劍突之間29（25.3~32.0）36周末劍突下2橫指32（29.8~34.5）40周末臍與劍突之間或略高33（30.0~35.3）胎頭結構枕下前囟徑（小斜徑）－－胎頭通過產道的徑線雙頂徑（橫徑）－－B超測此徑可估計胎兒大小矢狀縫－－兩頂骨之間，前后方向，是確定胎位的重要標志。前囪，后囪見手機妊娠期母體變化子宮體12周后進入腹腔，孕晚期呈右旋。泌尿：孕早期與孕末期出現尿頻；易患急性腎盂腎炎，右側多見（右旋子宮壓迫）。體重：孕晚期每周體重增加不應超過500g，至妊足月時體重共約增加12.5Kg母體血液高凝，高血容量，生理性貧血妊娠診斷妊娠分期早期妊娠firsttrimester孕12周末以前中期妊娠secondtrimester孕13-27周末晚期妊娠thirdtrimester孕28周及以后早期妊娠的主要自覺癥狀有停經停經10日以上高度懷疑妊娠早孕反應停經6周后出現，一般停經12周后消失尿頻乳房增大輕度脹痛妊娠試驗hCG（pregnancytest）中晚期妊娠主要臨床表現子宮增大子宮底高度與妊娠周數關系了解見手機胎動妊娠18－20周時孕婦自覺有胎動，每小時3－5次胎體胎心音妊娠18－20周時正常120－160次/分胎產式(Fetallie)胎體縱軸與母體縱軸的關系。分為縱產式橫產式斜產式，斜產式多轉為縱產式。胎體縱軸與母體縱軸平行者，縱產式胎體縱軸與母體縱軸垂直者，橫產式胎先露(Fetalpresentation)最先進入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露。縱產式分為臀先露和頭先露，橫產式為肩先露。胎方位(Fetalposition)胎兒先露部的指示點與母體骨盆前后左右橫的關系稱胎方位。簡稱胎位。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點。枕前位(枕左前LOA、枕右前ROA)為正常胎方位。第六章異常妊娠流產abortion妊娠不足28周，胎兒體重不足1000克而終止者。早期流產孕周<12w晚期流產孕周12-28w在早期流產中，約2/3為隱性流產，即發生在月經期前的流產，又稱為生化流產。病因胚胎因素染色體異常（早期流產最常見病因）（染色體數目異常和結構異常）母體因素全身性疾病生殖器官疾病內分泌異常強烈應激與不良習慣免疫功能異常父親因素環境因素臨床表現symptoms停經陰道流血腹痛早期流產絨毛蛻膜分離血竇開放出血，胎盤分離及血塊引起宮縮腹痛晚期流產陣發性子宮收縮腹痛胎兒娩出，陰道流血胎盤娩出輔助檢查insistedexam.B超檢查對疑為先兆流產者可協助判斷胎兒是否存活。不全和稽留流產都可以依靠它來協助診斷妊娠試驗血孕酮可協助判斷先兆流產預后臨床類型先兆流產threatenedabortion妊娠28周前，先出現少量陰道流血，繼之常出現陣發性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產物未排出，子宮大小與停經周數相符。難免流產流產不可避免。在先兆流產的基礎上，陰道流血量增多。陣發性下腹痛加劇，或出現陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查宮頸口已擴張，又是可見胚胎組織或胎囊堵塞與宮頸口內，子宮大小與停經周數基本相符或略小。不全流產難免流產繼續發展，部分妊娠物排出宮腔，還有部分殘留于宮腔內或者嵌頓于宮頸口處，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響子宮收縮，導致大量出血，甚至發生休克。婦科檢查見宮頸口已擴張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續性血液流出，子宮小于停經周數。完全流產指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關閉，子宮接近正常大小。特殊情況稽留流產，又稱為過期流產。指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內未能及時自然排出者。復發性流產指同一性伴侶連續發生3次及三次以上的自然流產。流產合并感染處理臥床休息，禁性生活。補充vitE黃體功能不足，每日肌注黃體酮20mg。治療2周，流血停止，B超提示胚胎存活，繼續妊娠。癥狀加重，B超提示胎兒發育不良，?-HCG下降或不升，提示流產不可避免，終止妊娠。難免流產inevitableabortion流產已不可避免。陰道流血量增多，陣發性下腹痛加重或出現陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查宮頸口已擴張,胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內，子宮大小與停經周數相符或略小。處理一旦確診，應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。不全流產incompleteabortion妊娠產物部分排出體外，部分殘留于宮腔內。殘留組織影響子宮收縮，出血持續不止失血性休克婦科檢查宮頸口已擴張，不斷有血液自宮頸口內流出，可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產物已排出于陰道內，部分留在宮腔內，子宮小于停經周數。處理一經確診，應及時行吸宮術或鉗刮術，清除殘留組織。完全流產completeabortion妊娠產物已全部排出，陰道流血停止，腹痛消失。婦科檢查宮頸口已關閉，子宮接近正常大小。處理如無感染，無特殊處理。稽留流產missedabortion胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出者。胎盤組織機化，與子宮壁粘連，刮宮困難。凝血功能異常，DIC，嚴重出血。習慣性流產habitualabortion自然流產連續發生3次或以上者。流產后感染septicabortion積極控制感染流血少，先抗炎治療，再刮宮。流血多，抗炎輸血同時，卵圓鉗將宮腔內殘留組織夾出。不可全面刮宮，以免炎癥擴散，術后繼續抗炎治療。第六章第二節異位妊娠Ectopicpregnancy受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。輸卵管妊娠（tubalpregnancy）占異位妊娠的95%左右，以壺腹部最多見輸卵管炎癥是異位妊娠的主要病因。輸卵管妊娠史或手術史輸卵管發育不良或功能異常輔助生殖技術避孕失敗其他子宮肌瘤或者卵巢腫瘤壓迫輸卵管受精卵運輸受阻。輸卵管子宮內膜異位【病理】輸卵管結局（3）陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產或破裂，若長期反復內出血形成盆腔血腫不消散，血腫機化變硬并于周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。機化性包塊可存在多年，甚至鈣化形成石胎。癥狀典型癥狀為停經后腹痛與陰道流血+暈厥與休克，腹部包塊（輸卵管妊娠流產或破裂時所形成的血腫時間較久者，由于血液凝固并與周圍組織或器官發生粘連形成包塊）體征腹腔內出血較多時，患者呈貧血貌。可出現面色蒼白，脈快而細弱，血壓下降等休克表現下腹部有明顯壓痛反跳痛但肌緊張較輕微。將宮頸輕輕上抬或左右擺動時引起劇烈疼痛，稱為宮頸舉痛或搖擺痛，是輸卵管妊娠主要體征。診斷血β-hCG測定和超聲診斷有助于診斷早期異位妊娠hCG水平較宮內妊娠低。孕酮測定血清孕酮水平偏低陰道后穹窿穿刺適用于疑有腹腔內出血的患者，抽出暗紅色不凝血液說明血腹癥的存在。陳舊性宮外孕時，可抽出小塊或者不凝固的陳舊血液。若針頭誤入靜脈則血液較紅，將標本放置10分鐘左右即可凝結。腹腔鏡檢查金標準治療異位妊娠的治療包括期待療法，藥物療法和手術治療期待治療少數輸卵管妊娠可能發生自然流產或者被吸收，癥狀較輕而無需手術或藥物治療指征1疼痛輕微，出血少2隨診可靠3無輸卵管妊娠破裂證據4血β-hCG＜1000U/L且繼續下降4輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm或未探及6無腹腔內出血若在觀察中發現患者血β-hCG水平下降不明顯或又升高者，或患者出現內出血征象，均應及時改行藥物治療或手術治療化學藥物療法主要用于早期輸卵管妊娠要求保存生育能力的年輕患者指征1無藥物治療的禁忌癥2輸卵管妊娠未發生破裂或流產3輸卵管妊娠直徑≤4cm4血β-hCG＜2000IU/L5無明顯內出血手術治療指征1手術指征不穩定或有腹腔內出血征象者2診斷不明確3異位妊娠有進展4隨診不可靠5期待療法或藥物治療禁忌者包括保守手術根治手術腹腔鏡手術早產早產：指妊娠滿28周至不足37周（196~258日）間分娩者。此時娩出新生兒稱為早產兒，體重為1000~2499g。治療治療原則：若胎膜完整，在母體情況允許時盡量保胎至34周。臥床休息促胎肺成熟：糖皮質激素抑制宮縮：（1）β-腎上腺素能受體激動劑（利托君）（2）硫酸鎂：拮抗鈣離子（中毒，鈣劑解救）（3）阿托西班（4）鈣通道阻滯劑（5）前列腺素合成酶抑制劑控制感染終止早產的指征：（1）宮縮進行性增強（2）衡量母胎利弊（3）孕周已達34周分娩處理臨產后慎用嗎啡、哌替啶等第七章妊娠特有疾病妊娠期高血壓病（hypertensivedisorderinpregnancy）它不是一種疾病，而是妊娠期特有的一組(5種)疾病的總稱.高危因素初產、孕婦年齡（<18OR>35y）、多胎、妊娠高血壓病史和家族史、慢性高血壓病理生理變化★基本病變：全身小血管痙攣血壓↑、蛋白尿、水腫、血液濃縮腦：小血管痙攣導致抽搐、昏迷、腦水腫、腦出血心腎肝功能損害蛋白尿低排高阻心力衰竭血液（1）容量：血細胞比容下降，多合并貧血或紅細胞受損或溶血。（2）凝血：內分泌及代謝：胎盤灌流下降，影響胎盤功能，致FGR、胎兒窘迫。嚴重時發生螺旋動脈栓塞、蛻膜壞死出血，導致胎盤早剝臨床表現妊娠期高血壓GestationalhypertensionBP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現；于產后12周恢復正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少；產后方可確診子癇前期輕度（MildPreeclampsia）BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現；尿蛋白≥300mg/24h或（＋）；可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度（SeverePreeclampsia）BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（＋＋）；子癇預測平均動脈壓（收縮壓＋2×舒張壓）÷3≥85mmHg子癇前期傾向≥140mmHg腦血管意外翻身試驗rollovertestROT：左側臥位測血壓，翻身仰臥測血壓≥20mmHg子癇前期傾向血液動力學：血細胞比容≥0.35全血粘度＞3.6血漿粘度＞1.6子癇前期傾向尿鈣：≤0.04預測子癇前期妊娠期高血壓的治療休息：10h睡眠，左側臥位鎮靜：地西泮、苯巴比妥密切監護母兒狀態飲食、營養蛋白,鐵、鈣(1000mg),VitaminE&C,微量元素間斷吸氧子癇前期的治療原則★大題解痙為主輔以鎮靜酌情降壓合理擴容必要時利尿適時終止妊娠解痙*首選藥物：硫酸鎂MgSO4使用MgSO4注意事項定期檢查膝反射，膝反射必須存在；呼吸每分鐘不少于16次；尿量應＞600ml/24h，＞25ml/h；備鈣劑解毒（10%葡萄糖酸鈣10mliv）指征：嚴重的低蛋白血癥和貧血擴容劑：人血白蛋白、血漿、全血等利尿指征：全身性水腫、急性心衰、肺水腫、血容量過多且伴有潛在肺水腫者終止妊娠—最根本的治療指征妊娠高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月重度子癇前期患者：1.妊娠28~34周子癇前期患者經積極治療24～48h仍無明顯好轉者；2.子癇前期患者孕周≥34周3.子癇前期患者孕周<34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者4.子癇前期患者孕周<34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，經促胎肺成熟后5.子癇控制后2h子癇的處理一般處理：保持氣道通暢，維持呼吸、循環功能穩定，密切觀察生命體征、尿量等。控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后2小時終止妊娠HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，以溶血、肝酶升高、血小板減少為特點。妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）以皮膚瘙癢和黃疸為主要臨床表現出現在妊娠中晚期特有的并發癥。ICP對母兒的影響對孕婦的影響：患者伴發明顯得只放痢時，脂溶性維生素K的吸收減少，只是凝血功能異常，導致產后出血。對胎兒的影響由于膽汁酸毒性作用使圍產兒發病率和死亡率明顯升高。可發生胎兒窘迫、早產、羊水胎盤胎糞污染。不可預測的胎兒死亡、新生兒顱內出血等。【臨床表現】1.瘙癢2.黃疸3.皮膚抓痕4.上腹部不適，輕度脂肪痢實驗室檢查血清膽汁酸測定TBA>10μml可作ICP，血清TBA≥40μml提示病情較重。肝功能測定：門冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）輕至中度升高病理檢查膽紅素輕度淤積分娩后瘙癢癥狀消失，肝功能恢復正常糖尿病DiabetesMellitus妊娠期間的糖尿病有兩種情況，一種為妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又稱糖尿病合并妊娠。另一種為妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現或者發現糖尿病，又稱為妊娠期糖尿病（GDM）

妊娠期糖代謝特點（熟悉）早期孕婦血糖水平下降1胎兒從母體獲取葡萄糖增加2孕婦排糖量增加3雌激素和孕激素增加母體對糖的運用妊娠中晚期胰島素抵抗物質分泌增加使孕婦對胰島素敏感性降低如胰島素分泌受限則會出現GDM糖尿病對孕婦的影響1高血糖使胎兒發育異常甚至死亡，流產發生率15%~30%2發生妊娠期高血壓可能性增高3感染4羊水過多發生率較非糖尿病孕婦多10倍5巨大胎兒發生率明顯升高6糖尿病酮癥酸中毒7再次妊娠復發率高達33%~69%對胎兒的影響巨大胎兒胎兒生長受限（FGR）易發生流產和早產胎兒畸形對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖臨床表現3多（多飲多食多尿），或外陰陰道假絲酵母菌感染反復發作，孕婦體重＞90kg妊娠并發羊水過多或巨大胎兒的應警惕。尿糖測定陽性不僅要考慮生理性糖尿，應進一步做空腹血糖檢查和糖篩查試驗。75gOGTT診斷標準空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。達到或超過即可診斷建議妊娠24~28周首先檢查FPG。糖篩查試驗50g糖溶于100ml水中5min內喝完，其后一小時血糖值≥7.8mmol/l為陽性，應檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷糖尿病，正常再進行糖耐量試驗。糖尿病患者處理糖尿病患者于妊娠前應確定嚴重程度。嚴重患者不宜妊娠。器質性病變較輕，血糖控制良好者可在嚴密監控下繼續妊娠從孕前開始嚴格控制血糖第八章妊娠合并內科疾病（選擇）心臟病妊娠32~34周后、分娩期和產后3日是心臟負擔較重時期，應加強江湖，警惕心力衰竭發生。【妊娠合并心臟病種類和對妊娠的影響】先天性心臟病風濕性心臟病【心臟病孕婦心功能分級】可以妊娠心臟病變較輕，心功能Ⅰ-Ⅱ級，既往無心力衰竭史，無其他并發癥不宜妊娠心臟病變較重，心功能Ⅲ-Ⅳ級，既往有心力衰竭史，有其他并發癥。年齡35歲以上，心臟病病史較長亦不宜。心力衰竭容易發生在孕32-34周，分娩期及產褥期。常見并發癥：1心力衰竭2亞急性心內膜炎3缺氧發紺4靜脈栓塞和肺栓塞早期心力衰竭1輕微活動后出現胸悶，心悸，氣短。2休息時心率＞110/Min，呼吸＞20次/Min3夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣4肺底部出現少量濕啰音，咳嗽后不消失。處理1妊娠期決定能否繼續妊娠凡不宜妊娠的在12周以前終止妊娠定期產檢妊娠20周以前每兩周一次產檢，妊娠20周以后1周一次。發現心力衰竭征象立即住院。防治心力衰竭2分娩期選擇合適的分娩方式心功能Ⅰ-Ⅱ級，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者可在嚴密監護下經陰道分娩對有產科指征及心功能Ⅲ-Ⅳ級者應剖宮產3產褥期產后3天尤其是24小時內應充分休息嚴密監護4一般不主張孕期手術如妊娠早期出現循環障礙的心瓣膜病患者可酌情手術。乙肝最易通過母嬰傳播第四節【胎兒窘迫】胎兒窘迫胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。急性胎窘多發生于分娩期；慢性胎窘多發生于妊娠晚期。【臨床表現及診斷】急性胎兒窘迫分娩期多因臍帶異常、胎盤早剝、宮縮過強、產程延長及休克（1）產時胎心異常（2）羊水胎糞污染（3）胎動異常：缺氧初期胎動頻繁，繼而減弱及次數減少，進而減少（4）酸中毒2.慢性胎兒窘迫妊娠晚期多因妊娠期高血壓疾病、慢性腎病、糖尿病。（1）胎動減少或消失（2）產前胎心電子監護異常（3）胎兒生物物理評分低：≤4分提示胎兒窘迫，6分胎兒缺氧第十章巨大胎兒與多胎妊娠胎兒體重≥4000g,稱巨大胎兒。常有巨大兒分娩史、糖尿病史第二節胎兒生長受限（fetalgrowthrestrictionFGR）足月胎兒出生體重<2500g，或低于同孕齡平均體重的兩個標準差，或低于同孕齡正常體重的第10百分位數。1.內因性均稱型FGR—原發性體重頭圍身長均少，器官細胞數均減少（相當于少長了幾個月）外因性不均稱型FGR—繼發性身長、頭徑與孕齡相符，體重低，細胞數正常但體積小（瘦）3外因性均稱型FGR—混合型篩選指標宮高、腹圍連續三周在第10百分位數下胎兒發育指數=宮高（cm)-3x（月份+1）正常-3~+3<-3FGR孕晚期每周增加體重<0.5kg彩色多普勒超聲檢查臍動脈舒張期末波缺失或倒置，對診斷FGR意義大。妊娠晚期臍動脈S/D比值≤3為正常，比值升高考慮FGR。治療治療越早，效果越好，孕32周前開始療效佳，孕36周后療效差。繼續妊娠指征：宮內監護良好；胎盤功能好；未足月；終止妊娠指征：治療FGR無好轉，胎兒停止生長三周胎盤功能低下NST，胎兒生物物理評分，臍動脈S/D比值測定提示胎兒缺氧妊娠合并癥、并發癥加重。一般應在孕34周左右考慮終止妊娠胎盤和胎膜異常前置胎盤Placentaprevia妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部稱為前置胎盤Placentaprevia。正常妊娠時胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或者側壁。【分類】完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤【臨床表現】癥狀典型癥狀為妊娠晚期或臨產時，發生無誘因、無痛性反復陰道流血。2.體征與出血量有關，大量出血面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現。腹部檢查：子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數相符。【對母兒影響】產時產后出血植入性胎盤：子宮下段蛻膜發育不良，胎盤絨毛穿透底蛻膜，侵入子宮肌層，形成植入性胎盤，使胎盤剝離不全而發生產后出血，量多且難于控制。產褥感染：前置胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易經陰道上行侵入胎盤剝離面，加之多數產婦因反復失血而致貧血、體質虛弱，容易產生產褥期感染。圍產兒發育不良：胎窘，缺氧死亡。胎盤早剝（placentalabruption）妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。【病因】孕婦血管病變妊娠期高血壓疾病尤其是重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變孕婦宮腔內壓力驟減胎膜早破；雙胎妊娠分娩時，第一胎娩出過快；羊水過多時，人工破膜后羊水流出過快，宮腔內壓力驟減，子宮驟然收縮，胎盤與子宮壁發生錯位而剝離。機械性因素其他該外因素【病理及病理生理改變】顯性剝離隱形剝離混合型出血胎盤早剝內出血急劇增多，可發生子宮胎盤卒中（庫弗萊爾子宮）血液積聚于胎盤與子宮壁之間，胎盤后血腫壓力增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現紫藍色瘀斑。子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，造成產后出血。【臨床表現及分類】Ⅰ度：以外出血為主Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右，常有突然發生的持續性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比。Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2，臨床表現度較Ⅱ度加重。可出現惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與母血丟失成比例。腹部探查子宮硬如板狀，宮縮間歇時不能松弛，胎位們不清，胎心消失。無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙者屬Ⅲb。胎盤早剝主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。分為顯性剝離（外出血）隱性剝離（內出血），混合性出血。子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy）又稱庫弗萊爾子宮couvelaireuterus胎盤早剝發生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現紫藍色瘀斑。胎盤早剝是妊娠期發生DIC最常見原因。高齡，多胎多產為高危因素。根據胎盤下緣與宮頸內口的關系分為完全性前置胎盤，部分性前置胎盤，邊緣性前置胎盤。癥狀前置胎盤的主要癥狀是妊娠晚期或臨產時發生無誘因無痛性或反復陰道流血。（主要是因為子宮下段牽拉胎盤導致出血）完全性前置胎盤初次出血時間早，多在妊娠28周左右，稱為警戒性出血。對母兒影響產后出血植入性胎盤產褥感染早產及圍產兒死亡率高并發癥：胎兒宮內死亡彌散性血管內凝血（DIC）產后出血急性腎衰竭羊水栓塞處理原則是抑制宮縮，止血，糾正貧血和預防感染。期待療法應在保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周，以提高圍生兒存活率。適用于妊娠＜34周，胎兒體重＜2000克，胎兒存活，陰道流血量不多，一般情況良好。禁止陰道檢查及肛查應用縮宮素抑制劑孕36周后主動結束妊娠終止妊娠剖宮產和陰道分娩指征1孕婦反復發生多量出血甚至休克者2孕齡達36周以上3胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者4胎齡未達孕36周，出現胎兒窘迫或胎心異常5出血量多，危及胎兒6胎兒已死亡或出現難以存活的畸形剖宮產主要手段指征1完全性前置胎盤，持續大量陰道流血2部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，短時間內不能結束分娩3胎心異常患者陰道流血而當地無醫療條件處理，先輸血輸液，在消毒條件下用無菌紗布進行陰道填塞，腹部加壓包扎以暫時壓迫止血，迅速轉移到上級醫院。胎膜早破臨產前發生胎膜破裂未足月胎膜早破：指在妊娠20周以后、未滿37周胎膜在臨產前發生的胎膜破裂。【病因】生殖道感染羊膜腔壓力增高雙胎妊娠、羊水過多、巨大兒胎膜受力不均頭盆不稱、胎位異常營養因素缺乏維生素C、鋅及銅其他【治療】處理原則：妊娠＜24周孕婦應終止妊娠；妊娠28~35周的孕婦若胎肺不成熟，無感染征象、無胎兒窘迫可期待治療，但必須排除絨毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或明顯感染時，應立即終止妊娠；對胎兒窘迫的孕婦，妊娠＞36周，終止妊娠。足月胎膜早破的處理破膜12小時內臨產，為臨產可藥物引產。未足月胎膜早破的處理1.期待療法適用于妊娠28~35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者（1）一般處理：絕對臥床，外陰清潔，避免不必要的肛門及陰道檢查，密切監測。（2）預防感染：破膜超過12小時，給予抗生素預防感染（3）抑制宮縮（4）促胎肺成熟（5）糾正羊水過少2.終止妊娠（1）經陰道分娩，妊娠35周后，胎肺成熟，宮頸成熟，無禁忌癥（2）剖宮產：胎頭高浮，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒窘迫。羊水量與臍帶異常羊水過多羊水過多：妊娠期間羊水量超過2000ml，稱為羊水過多。發生率為0.5%~1%羊水量在數日內急劇增多，稱為急性羊水過多。羊水量在數周內緩慢增多，稱為慢性羊水過多。【臨床表現】急性羊水過多：多發生于妊娠20~24周，子宮于數日內明顯增大。孕婦自覺腹部脹痛，行動不便，表情痛苦，橫膈抬高，出現呼吸困難甚至發紺，不能平臥。檢查：腹壁皮膚緊繃發亮，嚴重者皮膚變薄，皮下靜脈清晰可見。巨大子宮壓迫下腔靜脈，影響靜脈回流，出現下肢或外陰部水腫或靜脈曲張。子宮明顯大于妊娠月份，胎位不清，胎心遙遠或聽不清。慢性羊水過多：較多見，多發生于妊娠晚期。癥狀緩和，孕婦多能適應，僅感覺腹部增大較快，臨床上無明顯不適或僅出現輕微壓迫癥狀，如胸悶、氣急，但能忍受。子宮底高度及腹圍大于同期孕周，腹壁皮膚發亮、變薄。觸診時感覺子宮張力大，有液體震顫感，胎心遙遠。【輔助檢查】B型超聲檢查：羊水最大暗區垂直深度（AFV）≥8cm輕度：8~11cm中度：12~15cm重度：>15cm羊水指數（AFI）：≥25cm輕度：25~35cm中度：36~45cm重度：>45cm羊水過少妊娠晚期羊水量少于300ml者。AFV：≤2cm，≤1cm為嚴重AFI：≤5cm，≤8cm為羊水偏少第十三章產前檢查與孕期保健時間首次產檢未發現異常者，應于妊娠10-36周每4周檢查一次，36周后每周檢查一次。推算預產期（expecteddateofconfinementEDC）按末次月經（lastmenstrualperiodLMP）第一日算起，月份減3或加9，日期加7觸診：軟尺測子宮高度及腹圍子宮長度：宮底到恥骨聯合上緣的距離。腹圍：平臍繞腹一周的數值。四步觸診（檢查子宮大小、胎產式、胎方位及胎先露是否銜接）：醫生站患者右側第一步：第二部：第三部：第四部：骨盆測量：分為骨盆外測量和骨盆內測量骨盆外測量（externalpelvimetry）髂棘間徑兩側髂前上棘外緣距離23-26cm髂嵴間徑（25-28cm）骶恥外徑（18-20cm）減去1/2尺橈周徑相當于骨盆入口前后徑臨床上用來代表入口平面坐骨結節間徑（8.5-9.5cm）（出口橫徑）臨床上用來代表中骨盆平面出口后矢狀徑（8-9cm）坐骨結節中點至骶骨尖端長度恥骨弓角度正常90°骨盆內測量對角徑（12.5-13cm）為骶岬上緣中點到恥骨聯合下緣的距離，正常值為12.5-12cm減去1.5-2cm為骨盆入口前后徑長度，稱為真結合徑，正常值為11cm坐骨棘間徑（10cm）臨床上用來代表出口平面坐骨切跡寬度（約5.5-6cm）評測胎兒健康胎動計數＞6次/2小時為正常，＜6次/2小時或減少50%者提示胎兒缺氧監測胎心率胎心率基線是指在無胎動和無子宮收縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值正常120-160bmp(beatperminute),1分鐘內波動次數≥6次胎心率一過性變化分為加速和減速。加速：指宮縮時胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續時間＞15秒，是胎兒良好的表現。減速deceleration分為早期減速，變異減速，晚期減速。早晚是胎心率下降相對宮縮的時間。晚期減速是胎盤功能不良，胎兒缺氧的表現。預測胎兒宮內儲備能力無應激試驗（non-stresstestNST）是指在無宮縮無外界負荷刺激下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。本試驗以胎動時伴有一過性心率加快為基礎，故又稱為胎兒加速acceleration試驗。一般認為20分鐘至少有3次以上胎動伴胎心率加速＞15bmp，持續時間＞15秒為正常，稱為反應型。少于或者無反應稱為無反應型。縮宮素激惹試驗（oxytocinchallengetestOCT）又稱為宮縮應激試驗（contractionstresstestCST）,其原理為誘發宮縮，并用胎兒監護儀記錄胎心變化，陽性提示胎盤功能減退。胎盤功能檢查胎動孕婦尿雌三醇值孕婦血清人胎盤生乳素（hPL）胎兒成熟度檢查羊水卵磷脂/鞘磷脂羊水泡沫試驗或震蕩實驗第十五章正常分娩分娩（delivery):妊娠滿28周（196天）及以上的胎兒及其附屬物從臨產發動至從母體排出的過程稱為分娩。早產：妊娠滿28周至不滿37足周（196~258日）足月產：妊娠滿37周至不滿42足周（259~293日）過期產：妊娠滿42周（294日）及以上決定分娩四大因素：產力，產道，胎兒，精神心理因素。產力（thepowers）產力：將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量。包括子宮收縮力（簡稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力，肛提肌收縮力。子宮收縮力：臨產后的主要產力貫穿于整個分娩中。子宮收縮力特點1.節律性節律性宮縮是臨產的標志，2.對稱性3.極性收縮由兩側宮角（起搏點）-宮底中線-宮體-下段，宮縮以宮底最強下段減弱。4.縮復作用。子宮肌纖維反復收縮變短，迫使胎兒下降宮頸管縮短產道(thepassage):是胎兒娩出的通道包括骨產道（真骨盆)bonybirthcanal軟產道softpassage。軟產道(softpassage)包括子宮下段(lowersegmentofuterus)宮頸(cervix)陰道(vagina)骨盆底軟組織(pelvicfloor)。生理性縮復環：由于子宮肌纖維的縮復作用，子宮上段肌壁越來越厚，而下段肌壁被牽拉越來越薄，由于子宮上下段肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內面形成一環狀隆起，稱為生理性縮復環。宮頸管消失（effacementofcervix）初產婦多是宮頸管先縮短消失，宮口后擴張經產婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進行宮口擴張(dilatationofcervix)臨產前，初產婦的宮頸外口僅容一指尖，經產婦能容一指宮口開全時達10cm。胎兒雙頂徑（BPD）臨床常用B超檢查此值判斷胎兒大小足月平均9.3cm枕額徑鼻根上方至枕骨隆突11.3cm枕下前囟徑胎頭俯屈時以此徑通過產道9.5cm枕頦徑大斜徑頦骨下方中央至后囟頂部13.3cm枕先露的分娩機制(Mechanismoflabor)胎兒先露部為適應骨盆各個平面的不同形態，被動地進行一系列適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程。銜接(engagement)胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接。下降俯屈內旋轉仰伸復位及外旋轉胎肩及胎兒娩出先兆臨產（threatenedlabor)出現預示不久將臨產的癥狀假臨產(falselabor)胎兒下降感（lightening）見紅（show）。臨產（inlabor)規律宮縮(regularuterinecontractions,“pains”)進行性宮頸管消失宮口擴張(dilatationofcervix)胎先露部下降(descentofpresentingpart)總產程（totalstageoflabor）即分娩全過程。第一產程(firststageoflabor)：宮頸擴張期。初產婦11～12小時，經產婦6～8小時。第二產程(secondstageoflabor)：胎兒娩出期。初產婦不超過2小時，經產婦不超過1小時。第三產程(thirdstageoflabor)：胎盤娩出期，不超過30分鐘。第一產程臨床表現及處理1.規律宮縮regularcontraction

2.宮口擴張cervicaldilation3.胎頭下降descent4.胎膜破裂ruptureofmembranes產程觀察與處理觀察子宮收縮2.觀察胎心3.宮口擴張及胎頭下降——產程圖4.胎膜破裂5、母體情況觀察將第一產程分為潛伏期和活躍期：潛伏期latentphase：出現規律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時活躍期(activephase)宮口擴張3cm～10cm。需4小時，最大時限為8小時。活躍期又分為3期：加速期(accelerationphase)最大加速期(maximumaccelerationphase)減速期(decelerationphase)胎頭下降曲線以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關系標明胎頭下降程度。第二產程臨床表現及處理

未破膜者人工破膜產婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露headvisibleonvulvalgapping宮縮時胎頭露出陰道部分不斷增大，宮縮間歇期胎頭又縮回陰道內。胎頭著冠crowningofhead當胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不回縮。胎頭、肩和胎體相繼娩出正確運用腹壓是縮短第二產程的關鍵。會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結束分娩者第三產程！！！胎盤剝離征象：極其重要宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血手掌尺側在恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮新生兒處理：清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分該評分以出生后一分鐘內的心率，呼吸，肌張力，喉反射及皮膚顏色為依據。一分鐘評分反映在宮內的情況；5分鐘及以后評分是反映復蘇效果，與預后關系密切新生兒阿普加評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標體征012心率無<100次/分≥100次/分呼吸無慢、不規律規律、啼哭肌張力癱軟四肢稍屈活動活躍反射無反應皺眉哭聲響亮皮膚顏色青紫、蒼白軀體紅潤，四肢青紫全身紅潤第十六章異常分娩（除宮縮外基本都考選擇）異常分娩abnormallabor又稱難產，任何一個影響分娩的因素發生異常而使分娩進展受到阻礙稱為異常分娩產力異常（abnormaluterineaction）分為子宮收縮乏力和過強，每類又分為協調性和不協調性。原發性協調性（低張性）子宮收縮乏力繼發性不協調性（高張性）子宮收縮力異常急產（無阻力時）協調性病理縮復環時子宮收縮過強強直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）不協調性子宮痙攣性狹窄環（局部子宮肌收縮）子宮收縮乏力（uterineinertia）原因重點頭盆不稱或胎位因素由于胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸內口，不能引起反射性子宮收縮子宮局部因素子宮纖維過度伸展，子宮發育不良等精神因素產婦恐懼及精神過度緊張內分泌失調藥物因素臨產后使用大劑量鎮靜劑，鎮痛劑及麻醉藥，可以使宮縮抑制

協調性宮縮乏力其特點為子宮收縮具有正常的節律性，對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔內壓力低于15mmHg，持續時間短，間歇期長且不規律，宮縮＜2次/10MIN。不協調性宮縮乏力子宮收縮的極性倒置，宮縮的興奮點不是起自兩側宮角部，而是來自子宮下段的一處或多處沖動，宮縮壓力高但不能是宮口擴張，不能使先露下降，屬無效宮縮。潛伏期延長從規律宮縮開始至宮口擴張3cm為潛伏期。初產婦潛伏期約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱為潛伏期長。活躍期延長從宮口擴張3cm開始至宮口開全稱為活躍期。初產婦活躍期正常約需4小時，最大時限8小時，若超過8小時，而宮口擴張速度初產婦＜1.2cm/h，經產婦＜1.5cm/h，稱為活躍期延長活躍期停滯進入活躍期后宮口不再擴張達2小時第二產程延長第二產程初產婦超過2小時，經產婦超過1小時未分娩第二產程停滯第二產程達1小時胎頭下降無進展、處理！協調性宮縮乏力處理第一產程一般處理消除精神緊張，鼓勵多進食，注意營養與水分的補充。（二）加強子宮收縮經上述處理，子宮收縮力仍弱的可用下列方法加強宮縮人工破膜宮口擴張≥3cm，無頭盆不稱，胎頭已銜接者，可行人工破膜縮宮素靜脈滴注適用于協調性宮縮乏力，宮口擴張3cm,胎心良好，胎位正常，頭盆相稱者。注意若10分鐘內宮縮超過5次，宮縮持續1分鐘以上或聽胎心率有變化，應停止使用地西泮靜脈推注能軟化宮頸，促進宮口擴張。經上述處理產程任無進展或出現胎兒窘迫，應立即行剖宮產（名解）子宮痙攣性狹窄環：其特點是子宮局部平滑肌成痙攣性不協調性收縮形成的環狀狹窄，持續不放松。發生在宮頸、宮體的任何部位，多在子宮上下段交界處，也可在胎體的某一處狹窄部，以胎頸、胎腰處常見，多因精神緊張、過度疲勞以及不適當地應用縮宮素藥物或粗暴地進行陰道內操作所致。胎位異常不能經陰道試產持續性枕后位、枕橫位異常分娩的診治要點產程曲線異常1.潛伏期延長超過16小時2.活躍期延長超過8小時3.活躍期停滯4.第二產程延長5.胎頭下降延緩6.胎頭下降停滯7.滯產【處理】P209第八章產褥期從胎盤娩出至全身各器官除乳腺外恢復至正常未孕狀態所需的一段時間。過期妊娠（PosttermPregnancy凡平時月經周期規則，妊娠達到或超過42周尚未分娩者。羊水—減少、糞染E/C是尿雌激素與肌酐比值，過小提示胎盤功能減退。終止妊娠指征1宮頸條件已經成熟2胎兒體重≥4000g或胎兒生長受限312小時內胎動＜10次或NST為無反應型OCT陽性或可以者4尿E/C比值持續低值5羊水過少和羊水糞染6并發重度子癇前期或子癇第十七章分娩期并發癥產后出血重點（名解/填空/選擇）PPH：胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml，為分娩期嚴重并發癥，居我國產婦死亡首位。病因：子宮收縮乏力：約占80%胎盤因素：占產后出血致死病例的1/3~1/2，包括胎盤滯留、粘連、植入、殘留軟產道裂傷：如宮頸3、9點處；陰道5、7點處常見凝血機制障礙：見于DIC、血液病等【臨床表現】陰道流血宮縮乏力 胎盤娩出后陰道出血陣發性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出（有時陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內）胎盤因素 胎兒娩出后數分鐘，色暗紅，胎盤胎膜不能娩出或不完整產道損傷 活動性出血，色鮮紅，子宮收縮好，胎盤胎膜完整凝血障礙 血不凝固低血壓癥狀：頭暈、面色蒼白、出現煩躁、皮膚濕冷、脈搏細數、脈壓縮小時已處于休克早期。【診斷】稱重法處理原則：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染子宮收縮乏力1.按摩子宮2.應用縮宮劑3.宮腔紗條填塞法4.子宮壓縮縫合術5.結扎盆腔血管6.髂內動脈或子宮動脈栓塞7.切除子宮胎盤因素立即取出已剝離胎盤，若為胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出，剝離困難懷疑有胎盤植入者，以手術切除子宮為宜。胎盤和胎膜殘留，可行鉗刮術或刮宮術凝血障礙應盡快輸新鮮全血，補充血小板，纖維蛋白原或凝血酶原復合物，凝血因子，并發DIC按DIC處理出血性休克處理1正確估計出血量，判斷休克程度2針對出血原因進行止血同時，積極搶救休克3建立有效靜脈通道4給氧，糾正酸中毒5應用廣譜抗生素防治感染。（名解）羊水栓塞Amnioticfluidembolism在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環引起的急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血、腎衰竭或猝死的嚴重分娩并發癥。病理生理（Pathophysiology)肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內凝血（DIC）急性腎功能衰竭發病時期：90%以上的病例發生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強典型臨床經過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期。（也是臨床表現）（選/填）1.心肺功能衰竭和休克2.DIC引起的出血3.急性腎功衰竭少尿無尿和尿毒癥書上：1.血壓驟降或心臟驟停2.急性缺氧（呼吸困難、發紺或呼吸停止）3.凝血機制障礙或無法解釋的嚴重出血處理主要原則：1.抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥2.抗休克3.防治DIC4.防治腎功能衰竭5.預防感染子宮破裂子宮破裂：指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發生裂開，是直接危及產婦及胎兒生命生命的嚴重并發癥。子宮破裂的發生率隨著剖宮產率增加有上升趨勢。病理性縮復環：因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者之間形成環形凹陷。子宮病理縮復環形成下腹部壓痛，胎心率異常和血尿是先兆子宮破裂的四大表現。正常產褥產褥期：從胎盤娩出至產婦全身各器官除乳腺外恢復至正常未孕狀態下所需的一段時期。產褥期母體變化生殖系統變化子宮子宮體肌纖維縮復子宮內膜再生子宮血管變化子宮下段及子宮頸變化：產后子宮下段肌纖維縮復，逐漸恢復為未孕時的子宮峽部。產后2~3日宮口可容2值，一周后宮頸內口關閉，宮頸管復原。產后四周宮頸恢復至非孕時形態。產后“一”字型。第十九章產褥感染：產褥感染：指分娩及產褥生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染。【病理及臨床表現】發熱、疼痛、異常惡露。急性外陰、陰道、宮頸炎子宮感染：子宮內膜炎、子宮肌炎急性盆腔結締組織炎和急性輸軟管炎急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎血栓靜脈炎膿毒血癥及敗血癥第二十二章外陰及陰道炎癥 在維持陰道生態平衡中，乳桿菌、陰道pH及雌激素起重要作用。生理情況下，雌激素使陰道上皮增生變厚并增加細胞內糖原含量，陰道上皮細胞分解糖原為單糖，陰道乳桿菌將單糖轉化為乳酸，維持陰道正常的酸性環境（pH≤4.5，多在3.3~4.4），抑制其他病原體生長，稱為引導自凈作用。滴蟲性陰道炎的傳染途徑直接傳染和間接傳染。主要治療藥物是甲硝銼。分泌物典型特點為稀薄膿性，黃綠色，泡沫狀，有果味，Ph＞5外陰道假絲酵母菌病（vvc白色念球菌）常見于孕婦和糖尿病病人，接受大量雌激素治療或長期使用抗生素者。陰道分泌物特征為白色稠厚凝乳狀或豆腐渣樣。Ph＜4.5第六節細菌性陰道病細菌性陰道病以厭氧菌感染居多細菌性陰道炎診斷1均勻，稀薄，白色陰道分泌物，常黏附于陰道壁細菌性陰道病與其他陰道炎的鑒別診斷細菌性陰道病外陰陰道假絲酵母菌病滴蟲陰道炎癥狀分泌物增多，無或輕度瘙癢重度瘙癢、燒灼感分泌物增多，輕度瘙癢分泌物特點白色，勻質，腥臭味白色，豆腐渣樣稀薄、膿性，泡沫狀陰道粘膜正常水腫、紅斑散在出血點陰道pH>4.5>4.5>4.5胺試驗陽性陰性可為陽性顯微鏡檢查線索細胞，極少白細胞芽生孢子及假菌絲陰道毛滴蟲，少量白少量白細胞細胞2線索細胞（cluecell）陽性線索細胞即陰道脫落的表層細胞于細胞邊緣黏附顆粒狀物，即各種厭氧菌，尤其是加德納菌，細胞邊緣不清。3陰道分泌物Ph＞4.54胺臭味試驗（whifftest）陽性陰道分泌物加氫氧化鉀，產生爛魚肉樣腥臭味。第二十三章宮頸炎癥cervicitis特征性體征1子宮頸管或宮頸管棉拭子標本上，肉眼見到膿性或黏液膿性分泌物2用棉拭子擦拭宮頸管時，容易誘發宮頸管內出血出現兩個特征性體征，顯微鏡檢查陰道分泌物白細胞增多，即可診斷。第二十四章盆腔炎性疾病及生殖器結核女性生殖道的自然防御功能兩側大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口。陰道口閉合，乳桿菌，陰道分泌物維持巨噬細胞活性，防止細菌侵入陰道黏膜。宮頸內口緊閉，粘液栓。子宮內膜周期性剝脫輸卵管黏膜上皮細胞的纖毛向宮腔方向擺動以及輸卵管蠕動，有利于阻止病原體侵入。輸卵管也與子宮內膜分泌液一樣生殖道免疫系統【感染途徑】沿生殖道黏膜上行淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及葡萄球菌經淋巴系統蔓延經血循環傳播結核主要途徑直接蔓延【病理及發病機制】急性子宮內膜炎及子宮肌炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性盆腔腹膜炎急性盆腔結締組織炎敗血癥及膿毒血癥肝周圍炎大題！！盆腔炎性疾病的診斷標準最低標準宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區壓痛附加標準體溫超過38.3℃（口表）宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物濕片出現大量白細胞紅細胞沉降率升高血-C反應蛋白升高實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性特意標準子宮內膜活檢組織學證實子宮內膜炎陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊，或腹腔鏡檢查發現盆腔炎性疾病征象。生殖器結核【傳染途徑】血行傳播直接蔓延淋巴傳播性交傳播【臨床表現】不孕月經失調下腹墜痛全身癥狀：發熱、盜汗、乏力、食欲缺乏、體重減輕等。全身及婦科檢查【診斷】子宮內膜病理檢查X線檢查（標準）腹腔鏡檢查結核菌檢查結核菌素試驗第二十五章Endometriosis子宮內膜異位癥（EMT）與子宮腺肌病

子宮內膜異位癥：具有活性的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮內膜以外部位時稱子宮內膜異位癥。雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的惡性行為：增生、浸潤、轉移和復發等。內異癥是激素依賴性疾病。卵巢子宮內膜異位囊腫，又稱卵巢巧克力囊腫。（因囊內含有似巧克力樣糊狀陳舊血性液體）囊腫在月經期內出血增多，腔內壓力大，特別是囊壁近卵巢表面時易反復破裂，破裂后囊內容物刺激局部腹膜發生局部炎性反應和組織纖維化，導致卵巢與鄰近器官粘連，致使卵巢固定在盆腔內，活動度差。ClinicalFeatures1下腹痛和痛經Menstrualpainorlowerabdominalpain（Secondarydysmenorrheathatworsensovertime痛經進行性加重）2不孕Infertility3月經異常Abnormaluterinebleeding4Dyspareunia性交痛5其他特殊癥狀Symptomsandsignsinothersystemscausedbyendometriosis6子宮內膜破裂導致的疼痛Paincausedbyruptureofendometrioma診斷：育齡婦女漸進性痛經、不孕，有觸痛結節或宮旁有不活動囊性包塊，可初步診斷。B超常用檢出率高腹腔鏡檢查：是診斷內異癥的金標準。治療（選/問答）治療內異癥的根本目的縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進生育，預防和減少復發癥狀輕或無癥狀的輕微病選用期待治療有生育要求的輕度患者先行藥物治療口服避孕藥孕激素孕激素受體拮抗劑：米非司酮孕三烯酮達那唑促性腺激素釋放激素激動劑重者行保留生育功能手術年輕無生育要求的中度患者可行保留卵巢功能手術并輔以激素治療癥狀及病變均嚴重的無生育要求患者考慮行根治性手術第二十九子宮頸腫瘤宮頸上