本部分是中央電大課程負責教師所做的課程輔導可結合每部分后面的練習題學習一下第2章外科體液失衡病人的護理【學習規定】 重點掌握：等滲性缺水、低鉀血癥、代謝性酸中毒的病因、臨床表現及護理。掌握:等滲性缺水、低鉀血癥、代謝性酸中毒的解決原則;高滲性缺水、低滲性缺水、水中毒、高鉀血癥、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現、解決原則及護理。【知識結構圖】水和鈉代謝異常水和鈉代謝異常酸堿平衡失調鉀代謝異常代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒鈣、鎂和磷代謝異常代謝性酸中毒高鉀血癥低鉀血癥等滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水水中毒【相關概念】1．等滲性缺水：水和鈉成比例喪失，血清鈉和細胞外液滲透壓維持在正常范圍;因細胞外液量迅速減少，故又稱急性缺水或混合性缺水。為外科病人最常見的缺水類型。常見因素：①消化液急性喪失;②體液喪失于第三腔隙。2．低滲性缺水:系水和鈉同時丟失，但失水少于失鈉，血清鈉低于135mmol/L,細胞外液呈低滲狀態,又稱慢性或繼發性缺水。常見因素有:①消化液呈連續性喪失,致大量鈉鹽丟失；②大面積創面的慢性滲液;③排鈉過多;④鈉補充局限性。３．高滲性缺水:水和鈉同時缺失，但失水多于失鈉，血清鈉高于正常范圍,細胞外液呈高滲狀態，又稱原發性缺水。常見因素有:①攝入水分局限性；②水分喪失過多。４.水中毒：總入水量超過排出量,水潴留體內致血漿滲透壓下降和循環血量增多,又稱水潴留性低鈉血癥或稀釋性低鈉血癥。５.低鉀血癥：是血清鉀濃度低于３.5mｍol/L。常見因素有：①鉀攝入局限性，如長期禁食;②鉀喪失增長，如嘔吐、腹瀉、胃腸道引流、應用促使排鉀的利尿劑等；③鉀向細胞內轉移，如合成代謝增長或代謝性堿中毒等。6．高鉀血癥:是血清鉀濃度大于5.5mｍol/Ｌ。常見因素有：①鉀攝入過多如口服或靜脈補鉀過多,大量輸庫存血;②腎排泄功能減退：是高鉀血癥的重要因素;③細胞內鉀外逸。７.低鈣血癥：血清鈣濃度低于2.25mmol／L。可發生于急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺、甲狀旁腺功能受損的病人。8．高鈣血癥:血清鈣濃度高于2.75mｍｏl/L。重要見于甲狀旁腺功能亢進癥，另一方面是骨轉移性癌等。9.代謝性酸中毒：體內酸性物質積聚或產生過多,或［HCＯ３－]丟失過多。10．代謝性堿中毒：為體內H＋丟失或[ＨＣO3-]增多。１１.呼吸性酸中毒:指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充足排出體內生成的CO２,致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血癥。12．呼吸性堿中毒:是由于肺泡通氣過度、體內ＣO２排出過多,致PａCO2減少而引起的低碳酸血癥。【重點內容】第一節水和鈉代謝異常一、等滲性缺水１.臨床表現:病人出現惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性減少和少尿等癥狀，但不口渴。當短期內體液喪失達體重的5％時,可表現為心率加快、脈搏減弱、血壓不穩定或減少、肢端濕冷和組織灌注不良等血容量局限性的癥狀;當體液繼續喪失達體重的6％～７%時，休克表現明顯，常伴代謝性酸中毒;若因大量胃液喪失所致的等滲性缺水，可并發代謝性堿中毒。2.相關檢查：實驗室檢查可見紅細胞計數、血紅蛋白和血細胞比容均明顯增高的血液濃縮現象。血清Nａ+、Cl－?等含量一般無明顯減少。尿比重增高。動脈血氣分析可判別是否同時伴有酸(堿)中毒。3.解決原則去除病因,根據失衡的類型作相應解決。一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補充血容量，常用的有乳酸鈉和復方氯化鈉溶液。二、低滲性缺水1．臨床表現（1)輕度缺鈉：血清鈉為13０mmｏl/L左右,感疲乏、頭暈、軟弱無力；尿中Na+含量減少。(2)中度缺鈉:血清鈉為12０mmoｌ/L左右,除上述臨床表現外，還伴惡心、嘔吐，脈搏細速、視物模糊、血壓不穩定或下降、脈壓變小;淺靜脈癟陷，站立性暈厥。尿量減少，尿中幾乎不含鈉和氯。(3)重度缺鈉：血清鈉低于110mmｏl/L，常伴休克;病人神志不清，四肢發涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛,腱反射減弱或消失,可出現陽性病理體征。2.相關檢查尿比重<１．01０,尿Na＋、Ｃｌ-含量常明顯減少。血清鈉<1３5mmｏｌ/L。紅細胞計數、血紅蛋白量、血細胞比容及血尿素氮值均有增高。３.解決原則去除病因,根據失衡的類型作相應解決，靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液。三、高滲性缺水1．臨床表現高滲性缺水最突出的表現是口渴。（1)輕度缺水:缺水量占體重的2%～4％。除口渴外，無其他臨床癥狀。（2)中度缺水:缺水量占體重的4％~6％,除極度口渴外,常伴煩躁、乏力、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少和尿比重增高。（3）重度缺水：缺水量大于體重的６％，除上述癥狀外，可出現躁狂、幻覺、譫妄甚２.相關檢查尿比重增高。紅細胞計數、血紅蛋白量、血細胞比容輕度升高。血清鈉＞150mmoｌ/L。3．解決原則去除病因,根據失衡的類型作相應解決。鼓勵病人飲水及經靜脈補充非電解質溶液,如5%葡萄糖溶液或０.45％的低滲鹽水。四、常見的護理診斷/問題1．體液局限性與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、大面積燒傷等導致的大量體液丟失有關。2.潛在并發癥休克,酸堿平衡失調,低鉀血癥、意識障礙等。五、護理措施1.遵醫囑治療原發病。2．遵醫囑注補液，糾正體液容量局限性（1)補液種類：遵醫囑給予等滲溶液，以糾正細胞外液量的局限性，并適當補充鉀鹽。(2）補液量：涉及三個部分，即生理需要量、已經損失量和繼續損失量。1）生理需要量：一般成人日需要水分20０0~２500mｌ，氯化鈉４～５ｇ，氯化鉀3~4g,葡萄糖100～150g以上，故可補給5％葡萄糖生理鹽水500～１００0ml,5%～10%葡萄糖溶液１5０0ｍl，酌情補給10%氯化鉀20~3０ml。２）已經損失量：或稱累積失衡量,根據缺水或缺鈉的限度估計失水量或失鈉量,一般將估計量分兩日補足。３)繼續損失量:或稱額外損失量,原則是“丟多少、補多少”。故應嚴格觀測和記錄每日出入液量,如成人氣管切開時每日增長水分補充500~700mｌ，大汗濕透一身衣褲約需水1０00mｌ，體溫每升高１℃，每日每公斤體重增長水分補充3～5ｍｌ。此部分的損失量通常安排在次日補給。（3)補液原則:通常的補液原則為①先晶后膠,即應先輸注晶體液,后輸注膠體液。②先鹽后糖，即先輸注鹽水，后輸注葡萄糖水。③先快后慢，即輸液速度應先快后慢，將補液總量分次完畢。④見尿補鉀,即每小時尿量大于30ｍl時才干經靜脈補鉀。3．病情觀測密切觀測生命體征、神志和感覺情況、尿量、皮膚黏膜狀況、周邊靜脈充盈情況，記錄2４小時出入量,并了解血常規、血氣分析、血清電解質等實驗室檢查結果，必要時監測中心靜脈壓(cｅｎtralvenｏuｓpreｓsuｒe，CVP)。第二節鉀代謝異常一、低鉀血癥(一）臨床表現1．肌無力為最早的臨床表現,一般先出現四肢肌軟弱無力;后延及呼吸肌和軀干肌,可出現吞咽困難、甚至食物或飲水嗆入呼吸道；累及呼吸肌時出現呼吸困難甚至窒息；嚴重者可有腱反射減弱、消失或軟癱。2.消化道功能障礙胃腸道蠕動緩慢,有惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等癥。3．心臟功能異常重要為傳導阻滯和節律異常。（二)相關檢查1．血清鉀<３.5mmｏl/L。2．典型心電圖改變為初期T波減少、變平或倒置,隨后出現ＳT段減少、ＱT延長和U波。（三)解決原則尋找和去除引起低鉀血癥的因素,減少或中止鉀的繼續喪失；根據缺鉀的限度制定補鉀計劃。（四)護理措施1．補鉀的護理(1)口服補鉀：能口服者,遵醫囑給予鉀制劑（常用1０％氯化鉀）分次口服。口服氯化鉀會出現胃腸道刺激,矚病人用水或果汁充足稀釋后服用,或飯后服用或與飯同吃,不可含化、咀嚼或干咽;指導病人攝取含鉀豐富的食品,如綠豆、菠菜、黑木耳、香蕉、橘子、香果汁等。(2)靜脈補鉀:應注意濃度、速度、用量等規定。=1＼*GB3①掌握總量,一般每日補鉀4０~８0mmmｏl,相稱于氯化鉀3~6g；=２\*GＢ3②控制濃度，每升液體含鉀量不超過4０ｍｍol（相稱于氯化鉀3g);=３\*GＢ3③限定速度，輸注含鉀溶液每小時不超過20mmｏl(相稱于含０.3％氯化鉀溶液5００ml)；＝４\*ＧＢ３④尿暢補鉀,成人尿量超過每小時４０ｍl后，才可輸注含鉀溶液。2．監測病人的血鉀情況、心率、心律、心電圖以及意識狀況,及時發現并發癥發生。二、高鉀血癥(一)臨床表現因神經、肌應激性改變，病人不久由興奮轉入克制狀態，表現為神志淡漠、感覺異常、乏力、四肢軟癱、腹脹和腹瀉等；嚴重者有微循環障礙的表現，如皮膚蒼白、濕冷、青紫,低血壓等；亦可有心動過緩、心律不齊，甚全心跳驟停。（二)相關檢查１.血清鉀＞5.5mmol/L。2.血清鉀大于7mmol／L者，幾乎都有異常心電圖的表現。即初期T波高而尖和QT間期延長，隨后出現ＱRＳ波增寬和PＲ間期延長。（三)解決原則1．去除誘發高血鉀的因素。2．禁鉀停止使用一切含鉀藥物和食物。3.抗鉀心律失常者，使用10％葡萄糖酸鈣靜脈推注。４.轉鉀靜脈注射乳酸鈉或碳酸氫鈉，或靜脈輸注高滲葡萄糖及胰島素（以每５ｇ葡萄糖加入胰島素1單位）,使鉀進入細胞內。5.排鉀（四）護理措施１．降鉀的護理遵醫囑實行降鉀措施。靜脈使用葡萄糖酸鈣時可出現全身發熱,靜注過快可產生惡心、嘔吐、心律失常甚至心跳停止,若出現外滲應及時解決,以免局部組織壞死。聚磺苯乙烯鈉（降鉀樹脂)可有惡心、嘔吐、胃痛、便秘、食欲不振、心律失常、肌無力等不良反映。2．監測病人的血鉀情況、心率、心律、心電圖以及意識狀況，及時發現并發癥發生。第四節酸堿平衡失調一、代謝性酸中毒是臨床最常見的一種酸堿平衡失調,重要因素有:①酸性物質攝入過多;②代謝產生的酸性物質過多；③氫離子排出減少;④堿性物質丟失過多。（一）臨床表現呼吸深快是病人最突出的表現，病人面色潮紅、心率加快、血壓偏低；嚴重者可昏迷、神志不清，伴對稱性肌張力、腱反射減弱或消失;病人往往伴有不同限度的缺水癥狀。（二)相關檢查代償期血pH、[HCO3-]和PａCO2有一定限度減少;失代償期血pH和[HCO３－]明顯下降,PaCO2正常;可伴有血清鉀的升高。（三)解決原則積極解決原發病和消除誘因，逐步糾正代謝性酸中毒。血漿[ＨＣO3-]為1６~18mmoｌ/Ｌ者,經消除病因和補液糾正缺水后,基本無需堿劑治療。血漿[HCＯ3－］低于ｌ０mmol/Ｌ者,需立即輸液和用堿劑治療。(四)護理措施1.病情觀測與監測定期測量并記錄病人的生命體征、記錄24小時出入量和意識變化。治療期間密切監測病人血液及尿液中電解質的變化。評估病人的酸堿失衡糾正情況,避免矯正過度。２．藥物治療的護理糾正酸中毒藥物治療的護理：注意不可過提高HCO3-,以免發生低鈣血癥、低鉀血癥。5%NaHCO3是高滲液，過快輸入可導致高鈉血癥。使用氨丁三醇時注意量及速度，大量快速滴注可引起呼吸克制、低血壓、低血糖、低血鈣等，且因對組織刺激大,可致血栓性靜脈炎，同時因生成碳酸氫鹽,經腎排出可加重腎臟承擔，應給予重視。3.長期二氧化碳滯留又伴有慢性阻塞性肺疾病者,應低流量吸氧由于高濃度吸氧可減弱呼吸中樞對缺氧的敏感性，使呼吸更克制,故吸入的氧濃度不可過高。二、呼吸性酸中毒凡能引起肺泡通氣局限性的疾病均可導致呼吸性酸中毒。①全身麻醉過深、鎮靜劑過量、呼吸機管理不妥、喉或支氣管痙攣、急性肺氣腫、嚴重氣胸、胸腔積液和心跳驟停等可致急性、暫時性高碳酸血癥。②慢性阻塞性肺疾病，如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等可引起連續性高碳酸血癥。（一）臨床表現1.胸悶、氣促和呼吸困難等,因缺氧病人可出現發紺和頭痛。嚴重者可伴血壓下降、譫妄、昏迷等。2.連續性頭痛,系ＣO2潴留引起腦血管擴張、顱內壓增高所致;嚴重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停。3.突發性心室纖顫,重要與嚴重酸中毒導致的高鉀血癥有關，血鉀濃度的急劇升高有致心肌應激性改變、心律失常和心室顫動的危險。（二)相關檢查血pＨ減少、PaCO2增高,血漿［HCO3-]正常。（三)解決原則積極治療原發疾病和改善通氣功能，必要時行氣管插管或氣管切開術。（四）護理措施1．病情觀測與監測定期測量并記錄病人的生命體征、記錄２4小時出入量和意識變化。治療期間密切監測病人血液及尿液中電解質的變化。評估病人的酸堿失衡糾正情況,避免矯正過度。2．藥物治療的護理糾正酸中毒藥物治療的護理：注意不可過提高HCO3-,以免發生低鈣血癥、低鉀血癥。5%NaHCＯ3是高滲液,過快輸入可導致高鈉血癥。使用氨丁三醇時注意量及速度,大量快速滴注可引起呼吸克制、低血壓、低血糖、低血鈣等,且因對組織刺激大,可致血栓性靜脈炎,同時因生成碳酸氫鹽，經腎排出可加重腎臟承擔，應給予重視。3.長期二氧化碳滯留又伴有慢性阻塞性肺疾病者,應低流量吸氧由于高濃度吸氧可減弱呼吸中樞對缺氧的敏感性,使呼吸更克制，故吸入的氧濃度不可過高。【病例分析】１.某5歲患兒，腹瀉3天,10余次／天，也許會發生何種水、電解質代謝紊亂？為什么?提醒：(1)要了解消化液基本為等滲液，其中有各種電解質,比如鈉離子、鉀離子等。(2)要考慮患者在腹瀉過程中給予的解決，比如有無補液,補液同時有無補鈉等。２.某慢性支氣管炎、肺氣腫病人，近日因受涼后肺部感染而入院。血ＰＨ7.3３，ＰａCO29.46ｋｐa（71mmHｇ)，ＳB36mmol/L。請分析其酸堿平衡紊亂的類型并說明診斷的依據。提醒:（1）pH減少為失代償性酸中毒的重要指標。(２)判斷呼吸性酸堿失衡的唯一指標是PaCO2。（３)分析ＰaCO2明顯升高，但血ｐH的下降并不很顯著的因素。【建議】1.認真完畢作業（一）。2．通過面授、網絡等形式與輔導教師及同學們建立聯系，互相幫助，共同解決學習上的問題。第３章外科營養支持病人的護理【學習規定】重點掌握：腸內、腸外營養支持病人的護理;營養狀況的評估。掌握:腸內、腸外營養支持常見并發癥。了解:外科營養不良的類型、營養支持的適應證。【相關概念】1.腸內營養支持:是指經口或各種胃腸內置管將維持人體代謝所需的營養物質供應病人的一種方式。2.腸外營養：將營養物質經靜脈途徑供應病人,則稱腸外營養。3.完全胃腸外營養:若病人所需的營養物質所有經靜脈途徑供應病人，則稱完全胃腸外營養。【重點內容】營養狀況的評估一、人體測量指標1．體重測量非因體液丟失的體重下降反映了體內蛋白質作為代謝能量而消耗。標準體重（kg）的計算方式為身高（cm)-105。實際體重為標準體重的８0%~90％為輕度營養不良；實際體重為標準體重的60%~８0%為中度營養不良;實際體重低于標準體重的６0%為重度營養不良。２．近期體重變化原體重與測量體重的差占原體重的百分數，即:原體重－測量體重×1００％原體重1周內體重下降>1％～2%，１月內下降>5%或３個月內下降>7.５％或半年內下降>１0%，都具有臨床意義。３．體質指數（BMI)計算公式為：BMI＝體重（kg)÷身高（m）２BMＩ抱負值界于18.5~24之間,大于２4為肥胖,小于18.5為營養不良。4.皮褶厚度(SＦＴ)測量人體脂肪儲存的指標，常用三頭肌皮褶厚度(trｉcｅpｓsｋｉn－foｌd,TSF）測定。正常值參考男性為8.３mm，女性為15.3mｍ。輕度營養不良者為標準值的80%~9０％,中度營養不良為60%～80%，嚴重營養不良者,小于標準的6０%。5.上臂周徑(MAC)抱負值：女23.2mm,男２５.3mm。輕度營養不良者其上臂肌圍為標準值的8０％～90%，中度營養不良為６0%~80%,嚴重營養不良者，小于標準的60%。二、實驗室監測指標1.內臟蛋白質狀況（1）血清白蛋白量：正常值為>35g/L。(2)血清轉鐵蛋白量：正常值為2.0~3.0g/L。(3)其他：視黃醇結合蛋白和甲狀腺素結合前清蛋白，兩者都由肝制造,嚴重肝病使其減少；纖維連接蛋白系α2-糖蛋白，對免疫抗體甚為重要,在饑餓、創傷及腫瘤病人中均有下降，半衰期２天,可作為短期營養支持的監測指標;前清蛋白半衰期短,特異性高,與病人的營養狀態及預后明顯相關。2．淋巴細胞計數淋巴細胞計數可以反映機體的營養狀態。正常值應>2.0×1０９/L。3.氮平衡(nitｒogeｎbalaｎce）的估算常用于營養治療過程中觀測病人的營養攝入是否足夠和了解病人分解代謝的演變。正常值為±1g。營養支持的實行與護理一、腸內營養支持(一)適應證與禁忌證適應證:食物通過不引起腹瀉、不發生梗阻、無消化道出血、腸道保存了足夠有功能的吸取面積。臨床上常用于神經系統或精神疾患病人、口咽部或食道疾患病人、消化道瘺的病人等。禁忌癥：腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、腹瀉及休克等。(二)腸內營養制劑1.非要素制劑合用于胃腸功能較好的病人。２．要素制劑又稱為化學成分明確制劑，是由氨基酸或蛋白水解物、葡萄糖、脂肪、多種微生素和礦物質、微量元素等單體物質組成，營養成分較為全面,無需消化。3.組件制劑也稱為不完全制劑,是僅以某種或某類營養素為主的腸內營養制劑，重要涉及蛋白質組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質組件。4．特殊治療用制劑高支鏈氨基酸(ＢCＡA）配方合用于肝功能異常的病人。必需氨基酸配方具有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質,合用于腎衰竭病人。(三)輸入途徑除口服外，常見的營養輸入途徑有以下幾種：1.經鼻放置營養管（1)鼻胃管（２）鼻十二指腸空腸管2．經手術置管（１)胃造口(2)空腸造口(四）腸內營養的輸注1．輸注時病人體位經鼻胃管或胃造瘺輸注時,取半臥位，頭部抬高至少30°。2．輸注方式（1)間歇性注入法:用注射器或漏斗,在5～１０分鐘內緩慢注入,每次2０0~4００ml，每日４~6次。重要合用于非危重病人,經鼻胃管或胃造瘺管行胃內喂養者。(2)連續注入法：指運用重力或腸內營養輸液泵連續2４小時滴注。以后者為佳。此法常用于經空腸喂養的危重病人,或者對間歇性注入法不能耐受的病人。(3)循環間歇性注入法:介于以上兩者之間,運用重力或腸內營養輸液泵滴注，但每日僅連續1０余小時。（五）并發癥１．機械性并發癥鼻咽食管損傷是長期經鼻咽食管進行腸內營養的機械性并發癥。２.胃腸道并發癥重要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。3．代謝并發癥涉及水、電解質、糖、維生素和蛋白質代謝的異常。常見有高血糖、水過多、脫水、低血糖、低/高血鈉、低/高血鉀及脂肪酸缺少。４．感染性并發癥重要有由于誤吸引起的吸入性肺炎。誤吸是腸內營養支持最嚴重和致命的并發癥。(六）護理1．常見護理診斷/問題（1）營養失調（低于機體需要量):與喂食過程中管道堵塞、流速不妥、輸液泵功能失調、腹瀉等有關。(2）有誤吸的危險:與病人咽反射消失、管道位置不好、一次喂入過多等有關。（3)潛在并發癥:腹瀉。(4)有口腔粘膜改變的危險:與胃管刺激、粘膜干燥等有關。2.護理措施(１）營養液的配置與保存。1）營養液配制要保持清潔無菌，操作前要洗手戴口罩。2)營養液最佳現配現用，啟動的液體應放入冰箱內保存，時間不超過2４小時。營養液輸注時應適當加溫,一般保持3７～３8℃為宜,特別在冬季,避免刺激胃腸道引起腹瀉。（2)喂養管的護理1)妥善固定。２)保持營養液輸入通路通暢:嚴禁輸入有渣溶液或藥物，經喂養管注入藥物時,必須碾碎,徹底溶解后方可注入。鼻飼前后用50ml溫開水沖洗管道，以免管道堵塞。3)定期更換管道。4）注意保持喂養管外端的清潔。（3)輸注護理1）每4～６h檢查患者的耐受性,調整輸注速度，速度可從慢到快。2)輸注過程中要定期監測胃內殘留量。３）腸內營養液的濃度與總量應逐漸增長。4）采用半臥位，床頭應抬高3０o~45o，盡量減少誤吸的也許性。5)連續滴注1次用量不超過8小時，盡也許采用勻速連續滴注的方式。（４）并發癥的防止護理１)機械性并發癥:鼻咽食管損傷是長期經鼻咽食管進行腸內營養的并發癥。2)胃腸道并發癥如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。應根據不同情況進行解決。腹瀉時應記錄大便性質、排便次數和量。注意肛周皮膚的清潔。輸注營養液時注意輸注速度，腸內營養液新鮮配制和低溫保存，一旦腹瀉應減少營養液濃度，減慢輸注速度,在飲食中加入抗痙攣或收斂藥物以控制腹瀉。3)代謝性并發癥：應每日記錄出入量,定期監測全血細胞計數、凝血酶原時間;監測血糖、尿素、肌酐、電解質；測定血清膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等；監測氮平衡。4)吸入性肺炎:防止：①每次喂食前評估病人的意識狀態，有無咽反射；輸入食物前評估管道位置是否對的。②評估病人的基礎呼吸狀態,在喂食過程中,監測呼吸狀態；咳嗽、呼吸短促都是誤吸的指征。③喂食期間或喂食后半小時抬高床頭30°,以促進食物借重力通過胃十二指腸括約肌,減少誤吸的危險。監測胃潴留情況,假如潴留量≥200ml,應暫時停止輸注或減少輸注速度。呼吸道原有病變時,應考慮行空腸造瘺。必要時選用滲透壓低的營養液。④假如病人有氣管內插管或氣管切開插管,在喂食時應保持氣囊膨脹。⑤一旦誤吸發生，可采用以下措施：停止輸注食物；告知醫師;抬高床頭30°;將胃內容物吸凈。即使小量誤吸,也應鼓勵患者咳嗽，咳出氣管內液體。如有食物顆粒進入氣管,應立即行氣管鏡檢查并清除。應用抗生素治療肺內感染，行靜脈輸液及皮質激素消除肺水腫。＝6\*GB3⑥記錄喂食停止時間,病人的表情以及呼吸狀態的改變。解決：一旦誤吸發生,停止輸注食物；告知醫師；抬高床頭30°;將胃內容物吸凈。即使小量誤吸,也應鼓勵患者咳嗽,咳出氣管內液體。如有食物顆粒進入氣管,應立即行氣管鏡檢查并清除。應用抗生素治療肺內感染，行靜脈輸液及皮質激素消除肺水腫。二、腸外營養(一)適應證1．不能從胃腸道正常進食者。２．大面積燒傷患者。3.潰瘍性結腸炎、放射性腸炎、腫瘤化療藥物的急性胃腸道反映等。4．特殊病情,如急性腎衰、肝衰竭、重癥胰腺炎、呼衰需長期行輔助呼吸的病人。(二）腸外營養制劑１．葡萄糖是腸外營養的重要能源物質。葡萄糖外加胰島素是腸外營養常用的能量供應方式。2.脂肪乳劑是腸外營養的另一種重要能源。對靜脈壁無刺激,可經周邊靜脈輸入。脂肪與葡萄糖共同供能，更符合生理。3.復方氨基酸溶液可分為兩類,平衡型與特殊型。4．電解質、維生素和微量元素。(三)腸外營養液的配制全營養混合液（ＴNＡ),又稱“全合一”營養液。（四）腸外營養液的輸入途徑1.周邊靜脈營養目前已占腸外營養的８０％。重要合用于營養支持在兩周以內,治療劑量不大，或因單純腸內營養不能滿足需要而需同時輔以靜脈營養的病人。２.中心靜脈營養超過２周的胃腸外營養,必須從中心靜脈24小時滴注。(五)并發癥1．代謝并發癥（１)低血糖癥（2）高滲性非酮性昏迷：重要是由于給隱性糖尿病病人和嚴重應激的病人短時間內輸入大量高張糖所致。由于血糖過高,血漿滲透壓顯著升高，導致滲透性利尿。病人表現為多尿、口渴、頭痛甚至昏迷。此時,應立即停止營養液的輸入,用1/２濃度的生理鹽水，加用胰島素,糾正脫水，并監測血糖變化，直至正常。防止高滲性非酮性昏迷，應控制輸液速度。開始時以60mｌ／h速度輸入,次日增至80ml/h,第三日增至1００ml/h。并且應根據病人年齡與耐受限度調節速度并決定是否需要外源性胰島素。相應激病人還應每４小時監測尿糖。(3)氨基酸水平不正常（4)低磷血癥:磷在葡萄糖和胰島素存在的條件下向細胞內轉移。（5）肝功能損害:使用全腸外營養超過2周，部分病人出現轉氨酶升高、脂肪肝、淤膽、甚至黃疸。這是目前全腸外營養尚不能克服的缺陷。多在停用后數周內恢復正常。（6）其他電解質失衡、微量元素缺少、代謝性酸中毒等。2.中心靜脈插管的并發癥插管的重要并發癥有水胸、氣胸、血胸、空氣栓塞、導管位置不妥、靜脈血栓形成等。3．導管并發癥。（六)護理1．常見的護理診斷／問題（1）營養失調（低于機體需要量):與長期禁食、胃腸功能紊亂、代謝增長等有關。（２)有體液局限性的危險:與高血糖、血蛋白水平低有關。（3）有體液過多的危險:與腸外營養液輸入過量、血管負荷太高導致靜脈回流受阻有關。(4）有感染的危險：與中心靜脈連續輸入腸外營養液、病人防御功能下降有關。（5)潛在并發癥：高血糖、低血糖、電解質失衡、空氣栓塞。2．護理措施(1)營養液的配置與保存：營養液應現配現用，24小時內輸完，應放置于4℃冰箱內保存,最長不超過48小時。維生素類不穩定,在配制和保存過程中應注意避光。(２）中心靜脈導管的護理:=１\*GＢ3①穿刺后觀測患者有無憋氣、呼吸困難、穿刺側呼吸音減弱、肢體活動障礙等。=２\*GB3②穿刺成功后常規拍攝胸片。＝3\*ＧB3③每班記錄導管刻度，出現移位或脫出應拔除。=4＼*GB3④監測病人有無感染的癥狀／體征。=5＼*GB３⑤每日更換輸入管道及靜脈營養袋，透明敷料3~5天更換，紗布敷料１～2天更換。各項操作嚴格執行無菌技術原則。=6\*GB3⑥不要通過靜脈營養液輸入管道輸入其他藥物、輸血或測中心靜脈壓。=7\*GB３⑦不要在配好的靜脈營養液中添加任何成分。=8\*GB3⑧假如可疑有與管道有關的感染發生，協助醫師在新的部位重新進行靜脈穿刺，使用新的靜脈營養液、管道和濾器。(3）保證病人獲得足夠的營養。（４)維持病人體液平衡。（5）代謝性并發癥的防止和護理。（6）防止發生空氣栓塞:假如疑有空氣栓子,應立即讓病人采用左側臥位,吸氧,取頭低腳高位(可使空氣貼附在右心房或右心室的右側，不會進入肺動脈);告知醫師并協助其從靜脈管道中吸出空氣，同時讓病人屏氣。【練習題】一、名詞解釋１.腸內營養支持２.腸外營養支持3．完全胃腸外營養支持二、簡答題１．簡述腸內營養支持病人誤吸的防止措施和發生誤吸后的緊急解決措施。２．簡述經中心靜脈導管輸注腸外營養液時，中心靜脈導管的護理措施。【建議】1．認真完畢作業（一）。2．通過面授、網絡等形式與輔導教師及同學們建立聯系,互相幫助，共同解決學習上的問題。第４章多器官功能障礙綜合征病人的護理【學習規定】重點掌握：多器官功能障礙綜合征的概念;急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現及護理。掌握:急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征的解決原則;多器官功能障礙綜合征的病因及護理。了解：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征的病因。【相關概念】1.多器官功能障礙綜合征（MODＳ）：是急性疾病過程中同時或序貫繼發兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。2．急性腎衰竭(ＡFR)：是指由各種因素引起的腎實質損害，在數小時到數周內是腎臟排泄功能迅速減退,從而出現血中氮質代謝產物積聚、水電解質和酸堿平衡失調及全身并發癥，是一種嚴重的臨床綜合征。3.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS):是指嚴重創傷、感染等危重病癥時，因肺實質發生急性彌漫性損傷而導致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床上以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特性。【重點內容】一、急性腎衰竭(一)病因1.腎前性重要是腎血灌入量減少所致，如出血、脫水、休克等病因引起血容量局限性；心臟疾病、肺動脈高壓、肺栓塞等所致心排出量減少;全身性疾病，如肝腎綜合征、嚴重膿毒癥、過敏反映和藥物等引起有效血容量減少以及腎血管病變。2．腎性重要是由腎缺血和腎毒素導致腎臟實質病變。=1＼＊ＧB3①各種因素引起腎小管壞死,如腎毒物，如重金屬（鉛、汞）、抗生素（新霉素、卡那霉素、等）、磺胺類藥物、某些有機化合物、蛇毒、碘造影劑、肌紅蛋白和血紅蛋白及內毒素等。②腎臟自身疾患，例如,急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等。3.腎后性指由于下泌尿道（從腎盞到尿道口）的堵塞引起的急性腎功能衰竭。常見于雙側尿路結石、前列腺肥大引起的尿路梗阻。(二）臨床表現非少尿型ARＦ少尿型ARF：較多見,臨床病程分為少尿(或無尿)期和多尿期。１.少尿(或無尿)期出現三高(高鉀、高磷、高鎂）;二低(低鈉、低鈣)；二中毒(水中毒和代謝性酸中毒)及氮質血癥，其中高鉀血癥、酸中毒、水中毒是少尿期的重要致死因素。高血鉀癥是少尿期最危急的電解質失調,可引起心律失常、心跳驟停。２．多尿期初期氮質血癥及高鉀血癥仍然存在，后階段可出現低血鈉、低血鉀和脫水癥狀。（三）相關檢查1．尿量及尿液檢查2．血液檢查:每日血尿素氮升高3.6~7.１mmｏl/L，血肌酐升高4４.２～88.4mmｏl／Ｌ，則表達有進行性AＲＦ，或有高分解代謝存在。血清電解質測定、血氣分析可反映病人的內環境狀況。3．影像學檢查4．腎穿刺活檢(四）解決原則1．少尿期治療原則是維持內環境的穩定。涉及維持水、電解質、酸堿平衡，保證營養供應,防止和控制感染，血液凈化。２．多尿期的治療重點是維持水、電解質和酸堿平衡,控制氮質血癥,增進營養,補充蛋白質，治療原發病和防止各種并發癥。

(五)護理要點1.病情觀測觀測生命體征、出入量及體重變化、意識狀況，了解檢查結果的變化。2.防止控制感染。3．保證營養和熱量的攝入。4.透析病人護理透析療法可使病人血中的代謝產物、過多的水分、電解質及尿素氮通過透析膜進入透析液而排出體外。透析前應向病人說明透析的目的和過程，避免緊張;同時做好透析前準備工作。透析過程中注意觀測病人的生命體征和透析設備的運營情況，腹膜透析透析中注意觀測有無發熱、腹痛。對血液透析病人應注意有無熱源反映、失衡綜合征和癥狀性低血壓。二、急性呼吸窘迫綜合征(一)病因重要涉及:1.嚴重感染是導致ＡＲDS的最常見病因。2.損傷涉及肺內損傷、肺外損傷等。3．肺外器官系統病變如急性腎衰竭、急性肝衰竭。4.其它疾病如休克和彌散性血管內凝血等。（二)臨床表現1.初期呈“三無”特點，即無明顯低氧和發紺,無明顯肺部體征,無胸部X線陽性可見。2．進展期出現典型的進行性呼吸困難。X線胸片有廣泛的點、片狀陰影。出現意識障礙,體溫升高,白細胞增多。此期必須行氣管插管輔助機械通氣。3．終末期病人深昏迷,心律失常，心跳緩慢乃至停止。（三）相關檢查1.血氣分析血氣分析對ARDS診斷和病情判斷有重要意義。ARDS初期臨床癥狀不嚴重時，ＰaO2就可減少至60mｍHg。但ＰaCＯ2可正常或減少。后期PａCＯ２增高，提醒病情加重。2.呼吸功能監測3.血流動力學監測4.X線檢查(四)解決原則進展期解決關鍵在于迅速糾正缺氧、消除肺水腫和積極解決原發病。重要方法是機械通氣，選擇呼氣末正壓通氣(PＥEP）。初期主張積極補充血容量，保證組織的灌流和氧供,促進受損組織的恢復。但在晚期應限制入水量并適當用利尿劑,以減少肺毛細血管內靜水壓。（五)護理重點應加強呼吸功能及循環功能的監護，監測血氣分析和肺功能;強化呼吸道護理；相應用呼吸機的病人，做好氣管插管、氣管切開的護理。【練習題】一、名詞解釋１．ARDＳ2．AFＲ二、簡答題１.簡述急性腎衰竭的臨床表現及護理重點。２.說明急性呼吸窘迫綜合征的典型臨床特性。3．說明血氣分析對AＲDＳ診斷和病情判斷的重要意義。4．簡述急性呼吸窘迫綜合征的護理重點。外科重癥病人的監護【學習規定】1.重點掌握：重要臟器功能監測的重要指標、臨床意義及護理。2．掌握:重癥監護病房的感染控制、收治標準、病情評估、質量控制與管理。【相關概念】１.重癥監護病房(ＩCU)：是由訓練有素的專業人員集中各有關專業知識和技術,對重癥病人的生理功能進行嚴密監測以及積極治療和護理的專門單位。ＩＣU是一個性質特殊的加強護理單位，除了需要先進的儀器來幫助觀測及支持危重病人外，還需要有大量高素質、有經驗的醫護人員去醫治及護理危重癥病人，逆轉病人嚴重的生理功能衰竭,挽救他們的生命。2.動脈壓(ＡＢP)是衡量循環功能狀態的基本參數,是ICU監測的基本指標之一。其中，平均動脈壓(ＭAＰ)指心動周期的平均血壓。計算公式為MＡP=舒張壓+1/3(收縮壓－舒張壓）。正常值70～1０5mｍHg。MAＰ結合其他血流動力學指標，能評估左心室泵血功能、器官和組織血流情況。３.中心靜脈壓(CＶP)是指胸腔內上、下腔靜脈或右心房內的壓力,重要反映右心功能與靜脈回心血量之間的平衡關系。4.肺動脈壓（PAP）PAP分為收縮壓、舒張壓和平均壓。正常值收縮壓＜４kPａ(3０mmHg)，舒張壓<1.６ｋPa(1２ｍｍHｇ），平均壓<2.13kPａ（１6mmHg)。該指標能比較準確地反映整個循環情況,有助于鑒定左心室功能，反映血容量是否充足。５．肺毛細血管楔壓（ＰＣＷＰ)可用于評估肺循環狀態和左心室功能。PCWP＜0．8kPa，表達體循環血容量局限性;若＞2．4kPa,提醒即將或已出現肺淤血;若＞4.0kPa,則出現肺水腫。6．心排血量(CＯ)指每分鐘心臟的射血量,是心率和每搏輸出量的乘積。CO是監測左心功能的最重要指標，成人CO的正常值為５～６Ｌ/min。7.動脈血氧飽和度（SaＯ2):是動脈血中血紅蛋白實際結合的氧量與所能結合的最大氧量之比，可反映組織氧合狀況。正常值為96%~1００%。8.動脈血氧分壓(PaO2）:表達動脈血漿中物理溶解的Ｏ2分子所產生的壓力。正常值為１0.7～1３．０kPa（８0～100mｍHg)。ＰaO２是決定血氧飽和度的重要因素，能較敏感地反映血氧合狀態,故常以PａＯ2減少限度作為低氧血癥的分級依據。9．動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）:指血漿中以物理形式溶解的ＣO2所產生的壓力，是臨床判斷呼吸性酸堿紊亂的指標，用于判斷肺泡的通氣狀態。正常值為4.6~6kPａ(34~45mｍHg)。升高提醒通氣局限性,減少提醒通氣過度。PａCO２50mmHｇ表達存在II型呼吸衰竭。PaCO2增高表達呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒時呼吸代償;ＰaCO2減少表達呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒時呼吸代償。10．標準碳酸氫鹽(SB）和實際碳酸氫鹽(AB)：是臨床判斷代謝性酸堿紊亂的指標ＳＢ指全血在標準條件（血氧飽和度１00％，體溫3７℃,PaCO240mｍHg下測得的血漿HＣO３-。AB指在隔絕空氣狀態下，血標本中ＨCO3-的真實含量。ＳB和AB的正常值均為22～27mmHg。AＢ增高表達代謝性堿中毒或代償性呼吸性酸中毒;AＢ減少表達代謝性酸中毒或代償性呼吸性堿中毒。若AB＞SＢ，即PaCO2>5．33kPa,提醒有CO2潴留;若AB＜ＳB，即ＰaCO２<５.3３kPａ,提醒有過度換氣。１1.緩沖堿（BＢ):血液中緩沖堿的總和。正常值為45～55mmHg。判斷酸堿紊亂的指標。BB增高表達代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒腎臟代償;ＢB減少表達代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒腎臟代償。１2.剩余堿(BE)：標準條件下，將1L全血滴定至pＨ為7．４０所消耗酸或堿的量,正常值為±３mmol/L。代謝性酸中毒時，BE負值增長;代謝性堿中毒時，BE正值增長。判斷代謝性酸堿紊亂的指標。１3.壓力支持通氣（PＳＶ）：常用的機械通氣模式之一,用于有自主呼吸的病人，預設氣道正壓，以減少病人自主呼吸時的呼吸做功。可作為呼吸機脫機的手段。1４．呼吸末正壓(ＰEEP）：是指呼氣末借助呼氣端的阻力閥等裝置使氣道的壓力高于大氣壓。可以增長功能殘氣量和肺順應性,減少氣道阻力，使萎陷的肺泡擴張,改善通氣和氧合,并減輕對循環功能的影響。目的是減少肺內分流量,糾正低氧血癥。【重點內容】一、IＣU感染控制ＩCU獲得性感染是威脅重危病人生命的重要因素之一。感染的危險因素涉及兩方面:一是機體因素，涉及原有疾病(如免疫缺損或缺陷、糖尿病、腎衰竭）、各種體內置管、不能移動等；二是環境因素，涉及空氣及各種裝置的污染、無菌操作不嚴、病人之間的交叉感染等。ICＵ病房的感染控制與管理直接關系到危重病人救治監護的質量。院內感染通常是可以防止的,有效的規章制度可限制感染在IＣＵ病人和醫護人員之間的傳播。1.探視管理制度為了減少人流,避免交叉感染,ＩCU原則上取消陪同。2．病室環境的清潔和消毒3．各種污染物品的解決４．其他嚴格執行無菌操作程序，作各項操作前后均要流動水或快速手消毒劑洗手。二、ICＵ的收治標準1．嚴反復合創傷，或大手術后需監測治療者；嚴重水電解質、酸堿平衡或其他代謝紊亂者。各類休克、循環衰竭的病人;嚴重的全身性感染（如敗血癥)病人;彌漫性血管內凝血(ＤＩC）的病人。2．需行呼吸管理和機械通氣支持的病人、急性肺水腫或肺栓塞、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、重癥肌無力等。3．嚴重心律紊亂,心功能不全或急性心肌梗死病人;腦血管意外病人。4．各種因素所致的急性腎小管壞死病人；器官移植病人；各類意外傷害者。5．其他經短期強化治療可望恢復的多系統、器官功能不全的病人等。慢性消耗性疾病的終末狀態、不可逆性疾病和不能從ICＵ的監護治療中獲得益處的病人(如：腦死亡、晚期腫瘤或無治愈也許的病人），一般不屬于IＣU的收治范圍。三、血流動力學監護(一）重要指標：涉及動脈壓(是衡量循環功能狀態的基本參數，平均動脈壓結合其他血流動力學指標,能評估左心室泵血功能、器官和組織血流情況)、中心靜脈壓(反映右心功能與靜脈回心血量之間的平衡關系)、肺動脈壓(反映整個循環情況，有助于鑒定左心室功能,反映血容量是否充足）、肺毛細血管楔壓(用于評估肺循環狀態和左心室功能)、心排出量(是監測左心功能的最重要指標)。（二)護理:重點掌握插管、管道留置及拔管的護理，同時留意測壓時的注意事項。四、呼吸系統監護(一）重要監測指標:動脈血氧飽和度（反映組織氧合狀況)、血pH(血漿酸堿度的指標）、ＰaO2(反映血氧合狀態)、ＰａCO２(判斷肺泡的通氣狀態)、標準碳酸氫鹽（ＳB)和實際碳酸氫鹽(AB）（判斷代謝性酸堿紊亂的指標)、緩沖堿（BＢ)（判斷酸堿紊亂的指標)、剩余堿(BE)(判斷代謝性酸堿紊亂的指標）、陰離子間隙（AG）（判斷體內酸性物質堆積情況）、經皮血氧飽和度（SＰO２）（用于監測組織氧合功能，初期發現低氧血癥及間接反映循環功能)、呼吸末二氧化碳監測(PＥTＣO2）（反映肺泡通氣水平)。(二)呼吸支持的監護重點掌握機械通氣中通氣模式的選擇、機械通氣過程中的監護,特別是異常報警的因素辨認和解決。１.常用的機械通氣模式（1）控制通氣（CMＶ）:不允許病人自主呼吸，呼吸機完全替代自主呼吸的通氣方式。分容量控制通氣和壓力控制通氣兩種。（２）輔助/控制通氣(A/Ｃ):病人的吸氣力量可觸發呼吸機產生同步正壓通氣。當自主呼吸頻率超過預置頻率時，為輔助通氣；而當自主呼吸頻率低于預置頻率時,轉為控制通氣。既允許病人建立自主呼吸，又可在自主呼吸暫停或通氣局限性時保證必要的通氣量。(3)間歇指令通氣（IMＶ):控制呼吸與自主呼吸相結合。預置較低的指令通氣頻率，在呼吸機兩次指令通氣之間，病人可自由地進行自主呼吸。(４)同步間歇指令通氣(ＳＩMV):是指在同步觸發窗內由自主呼吸觸發間歇指令通氣，若在同步觸發窗內無觸發,呼吸機按預設參數送氣,以避免人機對抗。間歇指令通氣之外的時間允許自主呼吸。（5)壓力支持通氣(PSV)：用于有自主呼吸的病人，預設氣道正壓,以減少病人自主呼吸時的呼吸做功。可作為脫機的手段。（6）呼吸末正壓（ＰEＥP）：是指呼氣末借助呼氣端的阻力閥等裝置使氣道的壓力高于大氣壓。可以增長功能殘氣量和肺順應性，減少氣道阻力，使萎陷的肺泡擴張，改善通氣和氧合，并減輕對循環功能的影響。目的是減少肺內分流量，糾正低氧血癥。2．護理(1）保證呼吸機的正常運轉，以維持病人安全、有效的通氣和充足的氧合。擬定呼吸機報警系統保持開放，任何時候都應有護士監護病人，以便及時發現各種異常情況。床邊須常備簡易呼吸器，負壓吸引器及氧氣裝置等。（2）隨時檢查氣管導管位置、固定及氣囊充氣情況,保持呼吸道的通暢，及時清除氣道分泌物。加強胸部物理治療，定期為病人更換體位,促進痰液排出。根據痰液的量、顏色、性質等判斷病情變化。(3)監測病人生命體征，意識狀態、瞳孔，體溫，皮膚顏色,血氣分析等變化；對通氣方式、潮氣量（TV)、呼吸頻率、每分通氣量（MＶ)、吸入氧濃度、SｐO2、氣道峰壓、平臺壓等進行動態分析，及時調整呼吸機參數。(4）氣道壓力監測：①高壓報警常見因素：呼吸道分泌物增多;濕化效果不好刺激呼吸道；呼吸機管道受壓或打折,管道內積水過多;病人氣道痙攣或有病情變化(氣胸、支氣管痙攣、肺水腫等)；病人激動、煩躁;氣道內痰堵、異物堵塞或氣囊脫落堵塞氣管插管（后者見于老式氣管插管)。②低壓報警常見因素:氣囊漏氣、充氣局限性或破裂導致；呼吸機管路（涉及接水瓶、濕化罐等）破裂、斷開或接頭銜接不緊導致漏氣；氣源局限性導致通氣量下降；病人通氣量局限性時，設立方式參數不對的。(5）人機呼吸對抗:因素:開始用機不適應;自主呼吸過強、煩躁不配合；咳嗽、疼痛;通氣局限性或通氣過度；出現氣胸、肺不張、氣管痙攣、循環功能異常等并發癥;呼吸機故障。對策：適當解釋，爭取配合使用簡易呼吸器過度;加大呼吸流量，吸純氧克制自主呼吸,如不奏效,在排除機械因素后，可使用嗎啡、地西泮等中樞克制劑;適當使用鎮咳、止痛劑;調整呼吸參數；積極矯治并發癥，必要時經胸腔閉式引流或漂浮導管監測血流動力學；更換呼吸機或停機檢修。【練習題】一、名詞解釋1.重癥監護病房2．中心靜脈壓３．心排出量4.呼吸末正壓二、簡答題1．簡述ＩCU收治的標準。2.列舉ICＵ獲得性感染的相關危險因素。3．列舉使用呼吸機過程中出現人機對抗的因素。第6章動物咬傷病人的護理【學習規定】１.掌握毒蛇咬傷的臨床表現、解決原則及護理;犬咬傷的解決原則及護理。【重點內容】一、毒蛇咬傷（一)臨床表現:蛇毒重要有神經毒素和血毒素2種。前者以肌肉癱瘓為特點,搶救不及時可出現呼吸及循環衰竭而死亡，治愈后一般不留后遺癥;后者以溶血、出血、休克、心衰為特點。治愈后常留有局部及內臟的后遺癥。(二）解決原則:HYPERLＩNK""\ｔ"_ｂlanｋ"現場急救很重要,應采用各種措施,迅速排出毒并防止毒液的吸取與擴散。之后，應繼續采用綜合措施,如徹底清創，內服及外敷有效的蛇藥片，抗蛇毒血清的應用及全身的支持療法。1．阻止毒液吸取(１)縛扎法是一種簡便而有效的方法，傷后立即用布條類、手巾、繃帶或橡皮條等物，在傷口近心端５~10厘米處或傷指(趾）根部縛扎，以減少靜脈、淋巴回流,從而暫時阻止蛇毒吸取。注意松緊度適宜,15~30分鐘放松1~2分鐘。在局部傷口采用有效排毒或全身應用抗蛇毒血清后方可解除縛扎。咬傷超過1２小時后則不需要縛扎。（2）冰敷法有條件時，在綁扎的同時局部冰敷。也可將傷肢或傷指浸入4~7℃的冷水３~4小時,后再改用冰袋冷敷，連續24~3６小時。(3）傷肢制動：宜將傷肢制動且低位。2.促進蛇毒排出（1)擠壓向肢體遠端方向擠壓傷口。(2)吸吮完整的口腔黏膜不會吸取毒素，稍有咽下也會被消化液中和。若口腔黏膜有破損、炎癥或潰瘍,則不能吸吮。（３）吸引用各型拔火罐、竹筒、小口杯或吸奶器等吸引。注射器吸引,以負壓反復抽吸,效果很好。（４）擴創排毒３．促進蛇毒破壞胰蛋白酶或糜蛋白酶能直接破壞蛇毒。4.克制蛇毒作用各種蛇藥片、中草藥單方和抗蛇毒血清。5.全身支持療法(三）護理措施1．心理護理2．病情觀測3．局部傷口的護理４．抗蛇毒血清應用注射前行過敏實驗。在應用抗蛇毒血清時,護士應密切觀測有無過敏反映。５．體位受傷后前兩日患肢應取低位制動，注意保持傷口清潔、引流通暢,協助病人作好生活護理；待病情好轉時,可適當抬高患肢，以利消腫。６.健康教育二、犬咬傷(一)解決原則狂犬病對人的危害很大,一旦發作,ＨYPERLIＮK""\ｔ＂_blａnｋ"病死率是１００%。故防止是關鍵。1.傷口解決（1）徹底沖洗用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少１5分鐘。(2)消毒解決徹底沖洗后用２%~３%碘酒或75%乙醇涂擦傷口。（3)沖洗和消毒后傷口解決傷口應敞開，不宜一期縫合,也不應包扎。確需縫合的,在做完清創消毒后，應先用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周邊的浸潤注射,2小時后方可縫合和包扎;傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除。傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風解決和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。2．免疫治療（1)狂犬病疫苗接種初次被傷后:原則上是越早越好。一般咬傷者于0(注射當天）、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1個劑量(兒童用量相同)。注射部位為上臂三角肌肌內注射。嬰幼兒可在大腿前外側肌肉內注射。嚴禁臀部注射。（2)被動免疫制劑使用傷后應以狂犬疫苗免疫球蛋白行傷口周邊浸潤注射。注射動物源性抗血清前必須嚴格進行過敏實驗。若為陽性,可逐步加量脫敏注射,用完全量或改用人源免疫球蛋白。應與首針狂犬疫苗接種同時進行(暴露后盡早實行)。7天內注射血清仍有效。盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清。3．對癥支持治療（二)護理要點做好人群健康教育，指導養犬者為愛犬行免疫接種,避免犬患病;經常與犬接觸者,可先打３針狂犬疫苗進行防止，之后若被咬傷再2針可獲得免疫。被犬咬傷后，若不能擬定傷人犬是否健康,應盡早進行受傷部位的徹底清洗和消毒解決。同時按規定行免疫治療。【練習題】一、簡答題1．被毒蛇咬傷后應如何自救?２.簡述犬咬傷后創面的解決方法及免疫治療方法。第7章器官移植病人的護理【學習規定】１.掌握排斥反映的類型及表現；腎移植、肝移植的護理。２.了解器官移植的分類、常用的免疫克制劑。【相關概念】１．移植將身體的某一部分如細胞、組織或器官,用手術或其他措施移到自己體內或另一個體的特定部位，而使其繼續存活的方法，稱為移植。２．同質移植供者和受者雖然不是同一個體,但有著完全相同的基因，如同卵雙生子之間的移植,稱為同質移植，移植后不會發生排斥反映。3.同種移植或同種異體移植供者和受者屬于同一種屬,但不是同一個體,如人與人、狗與狗之間的移植,稱為同種移植或同種異體移植,移植后會發生排斥反映。是當今醫學界應用最多的移植。4．異種移植不同種屬之間的移植,如人與狒狒之間的移植,稱為異種移植,移植后會引起強烈的排斥反映。【重點內容】一、排斥反映移植后的排斥反映是影響移植物長期存活的一個重要因素,是長期以來移植醫學的難點和熱點。目前臨床所開展的器官移植絕大多數是無血緣關系供受者之間的移植，供受者之間組織相容性抗原存在差異,因此，移植后容易發生排斥反映。依據排斥反映發生的時間、發病機制、臨床表現及病理形態學改變將其分為超急性排斥、加速性排斥、急性排斥和慢性排斥４種類型。1．超急性排斥反映是指發生在移植物血管吻合、血液循環恢復后幾分鐘至術后４8h內的不可逆性體液排斥反映，一般在術后２4h內發生。臨床表現為血供恢復后移植物色澤由鮮紅色變為暗紅和青紫,質地逐漸變軟,失去飽脹感，同時移植物功能喪失。假如在術后２4~4８h內發生HAR,受者移植區出現劇烈疼痛、高熱、寒戰，移植物功能完全喪失,任何免疫克制劑治療均無效。２．加速性排斥反映是發生于移植術后3~5d的劇烈排斥反映。病程進展比較快，移植物功能可迅速喪失。在臨床上表現為術后移植物功能逐漸恢復，甚至移植物功能完全恢復正常，但在術后３~5d時忽然出現體溫上升、移植物腫脹、壓痛,移植器官功能迅速減退甚至完全喪失。３．急性排斥反映是同種異體器官移植時最常見的一種排斥反映,常發生于移植術后幾天至數月內。急性排斥反映發生時可出現特異性地針對移植物抗原的一切免疫反映現象，是一種細胞介導的遲發型超敏反映。移植物腫大和疼痛是較為常見的初期癥狀。移植物局部壓痛明顯，質地變硬,體積增大。也有移植物腫大而不伴自覺疼痛,或僅有局部疼痛而腫大不明顯者,同時移植物功能會忽然減退。除局部癥狀外,病人還會出現不明因素的發熱以及不同限度的全身不適如乏力、腹脹、食欲減退、心動過速、頭痛、關節酸痛、煩躁不安等全身癥狀。大部分急性排斥反映經積極治療可以逆轉,關鍵是盡早發現,及時治療，并調整常規免疫克制劑的劑量。常采用甲潑尼龍沖擊治療，可使7５%的急性排斥反映得到逆轉,對于激素治療效果不佳的可采用抗淋巴細胞抗體治療等方法。4．慢性排斥反映大多數在術后幾個月至1年以后出現,重要由宿主抗移植物的免疫應答機制介導移植物慢性損傷而引起。病程進展緩慢,重要表現為無特殊因素的移植物功能逐漸減退,臨床癥狀不明顯，往往呈隱匿性。對于慢性排斥反映目前尚沒有非常有效的治療措施,大劑量的激素沖擊和抗淋巴細胞抗體制劑治療均難奏效。應采用綜合性治療措施,盡量延緩移植物功能損害的發展速度。如合理調整免疫克制治療方案；積極解決高尿酸血癥、高血脂、高血糖;積極治療高血壓;適當選用抗凝劑；積極防治各種感染；指導病人合理飲食、并有良好的遵醫行為,以便較長時間保存殘余移植物功能。二、腎移植腎移植是治療終末期腎病最重要的手段，在臨床各類器官移植中,腎移植是開展最多、成功率最高的大器官移植。隨著各種新型免疫克制劑的推出，腎臟移植的適應癥已非常廣泛。（一）常見的護理診斷／問題1．營養失調（低于機體需要量)與食欲減退、胃腸道吸取不良及長期低蛋白飲食有關。2．潛在并發癥排斥反映、出血、感染等。(二)護理措施1.非手術治療及術前護理非手術治療及術前護理涉及心理護理、營養支持、完善術前檢查、防止感染、加強透析的護理、免疫克制劑的應用、胃腸道準備、保證睡眠。重點是加強營養支持和防止感染2．術后護理術后護理重點是尿量的觀測、排斥反映的觀測、并發癥的觀測與解決。（1）嚴格消毒隔離。(２)一般護理術后病人取平臥位,嚴禁忽然變化體位;監測生命體征；監測體重；引流管的護理；飲食護理。（3)尿量的觀測:約60％的病人在移植腎血循環建立后出現多尿現象，每小時尿量可達80０~1０00ml或以上。多尿一般發生在術后２4小時內,若解決不妥，會引起水、電解質紊亂。一般輸液的原則是“量出為入”。若病人每小時尿量少于3０ml，一方面考慮血容量局限性的問題,調整輸液速度，補足血容量后再應用利尿劑，尿量即可明顯增長。若經上述解決后尿量仍不增長，而血壓有上升趨勢,則應減慢輸液速度，進一步查找少尿或無尿的因素，如腎后性梗阻、移植腎動、靜脈栓塞、急性腎小管壞死、急性排斥反映等。(４)排斥反映的觀測和護理:臨床上最常見的是急性排斥反映，病人的重要臨床表現有:①不明因素的發熱，體溫多在３8~3９℃；②病人尿量忽然減少至本來尿量的1/3;③體重增長;④血壓增高；⑤移植腎區悶脹感,移植腎腫大、變硬、壓痛；⑥無明顯誘因的乏力、頭痛、食欲減退或情緒變化;⑦血肌酐、尿素氮升高。一旦發生上述征象,應及時向醫師報告以采用積極措施,可靜脈快速滴注甲潑尼龍以減少不良反映,應用抗胸腺細胞球蛋白等生物制劑，并注意觀測和監測藥物不良反映。(5）并發癥的觀測和護理１)感染：是導致腎移植者死亡的重要因素之一。2）消化道出血:多發生在急性排斥反映、應用大劑量激素“沖擊”治療后。３）尿瘺和尿路梗阻。4）移植腎或血管吻合口處血腫或破裂。5）蛋白尿。６)高血壓。7)精神方面。【練習題】一、名詞解釋１．同質移植２．同種移植二、單項選擇題1．慢性排斥反映的特點是A．突發寒戰高熱B.術后1～2周發生C．術后２4小時內發生?Ｄ.移植器官功能逐漸減退E．移植器官腫大,局部疼痛２.女性，３5歲，腎移植術，術中腎血循環恢復30分鐘后,移植的腎臟由紅轉為暗紅,出現青紫,壞死,該病人出現的是A．失血性休克B．超急排異反映C．加速性排異反映D.急性排異反映Ｅ.慢性排異反映３.急性排斥反映的敘述,錯誤的是A．是同種異體器官移植時最常見的一種排斥反映B.是發生于移植術后3～5d的劇烈排斥反映C.是一種細胞介導的遲發型超敏反映 D.移植物腫大和疼痛是較為常見的初期癥狀E．移植物局部壓痛明顯,質地變硬,體積增大三、簡答題1．簡述器官移植術后病人急性排斥反映的重要臨床表現。2．簡述器官移植術后病人慢性排斥反映的重要臨床表現。四、病例分析題男性,50歲,因慢性腎功能不全尿毒癥期行同種異體腎臟移植術，手術順利。術后第６天,病人出現發熱,體溫達３8.７℃，病人訴移植腎區脹痛感，并感頭痛、乏力及食欲減退。查體示病人血壓１６0/10０ｍmHg，移植腎區有明顯壓痛,實驗室檢查示血肌酐升高，達7３5ｍｍol／L。問:①該病人出現了哪種并發癥？依據是什么?②為及早發現該并發癥，護士在護理中應注意觀測哪些?【參考答案】二、單項選擇題１.C2．B3.B四、病例分析題該病人出現了急性排斥反映。依據：發熱、血壓升高、血肌酐升高，且病人感移植腎區脹痛,并感頭痛、乏力及食欲減退,這些均提醒病人出現了急性排斥反映。為及早發現該并發癥,護士在護理中應注意觀測:體溫、尿量、體重、血壓、血肌酐、尿素氮、病人的不適主訴涉及移植腎區脹痛及其他不適。第8章腫瘤病人的護理【學習規定】1.掌握腫瘤的臨床表現、解決原則及護理。2.了解腫瘤的防止、相關檢查、腫瘤的病因、病理。【重點內容】1．臨床表現局部表現有腫塊、疼痛、潰瘍、出血、梗阻和轉移癥狀。全初期全身癥狀不明顯，惡性腫瘤中晚期病人有乏力、食欲缺少、消瘦、體重下降、貧血、低熱等,至晚期病人全身衰竭,呈現惡病質。病理學檢查為腫瘤定性診斷的最可靠依據。２.解決原則良性腫瘤及臨界性腫瘤以手術切除為主,惡性腫瘤是一種全身性疾病,治療原則是以手術為主的綜合治療。除手術外常見的惡性腫瘤治療方法有化療、放療、生物治療、中醫中藥治療和內分泌治療。３．防止一級防止為病因防止,目的是消除或減少可致癌的因素,減少癌癥發病率,防止癌癥發生。二級防止指腫瘤的初期發現、初期診斷和初期治療，其目的是減少癌癥死亡率。三級防止為腫瘤診斷及治療后的康復,目的在于提高病人生存質量、減輕痛苦、延長生命,如癌痛的管理等４．護理腫瘤病人的心理反映涉及震驚否認期、憤怒期、磋商期、抑郁期、接受期。腫瘤護理中較重要的內容是化療和放療毒性反映的護理。(1)化療常見毒副反映及護理1)組織壞死和栓塞性靜脈炎：對強刺激性藥物如氮芥、阿霉素、長春新堿、絲裂霉素等，不慎注入皮下可引起組織壞死,甚至經久不愈。注射方法不妥常引起靜脈炎，甚至閉塞。防止組織壞死:應了解藥物的刺激性，并純熟掌握靜脈穿刺和注射刺激性藥物的技術。如不慎藥液溢出需立即:①停止注藥或輸液，保存針頭接注射器回抽后，注入解毒藥再拔針;②皮下注入解毒藥；③局部涂氫化可的松,冰敷24小時;④報告醫師并記錄。常用解毒藥有硫代硫酸鈉用于氮芥、絲裂霉素和放線菌素D,碳酸氫鈉用于阿霉素和長春新堿。保護靜脈：藥物適當稀釋,一般用20ml化療藥物，以減輕對血管壁的刺激;長期治療需制定靜脈使用計劃,左右臂交替使用,使損傷的靜脈得以修復。如出現靜脈炎停止滴注，熱敷,硫酸鎂濕敷或理療。２）胃腸道反映：化療的病人常有惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道反映,抗代謝藥大劑量應用時可出現腹痛、腹瀉、甚至黏膜壞死脫落、穿孔。反映較重者可安排在晚飯后給藥,并服鎮靜止吐藥,避免影響病人進食。3）骨髓克制:是最嚴重的化療反映。由于抗腫瘤藥物對骨髓的克制，病人常有白細胞下降,血小板減少。每周查血常規1～2次，白細胞低于3.5×10９/L時,可給予升白細胞藥物，并做好病室空氣消毒、減少探視，以防止院內感染;白細胞低于1.０×１０９/L時，應實行保護性隔離或將病人置于層流室;對重度骨髓克制者，置病人于無菌室或層流無菌室內，嚴密保護和精心護理。血小板低于８0×１０9/L時,應避免肌內注射,并指導病人做好自身防護，以防受傷，使用軟毛刷刷牙；血小板低于50×１09/L時,應規定病人絕對臥床休息,限制活動,以防止出血。４)口腔黏膜反映:抗代謝藥特別是大劑量應用時，常引起嚴重的口腔炎、潰瘍形成。保持口腔清潔,必要時做細菌培養及藥敏實驗，如合并真菌感染，用3%蘇打水漱口,并用制霉菌素１0萬U/ml含漱。5）皮膚反映：氨甲蝶呤常引起不同限度的皮膚反映，表現為皮膚干燥,色素沉著，有時全身瘙癢，可用爐甘石洗劑止癢。如出現斑丘疹,涂甲紫防止潰瘍破潰感染。全身呈剝脫性皮炎需保護隔離，用無菌布單。６)脫發:因毛囊上皮生長迅速，對藥物敏感。脫發常見于阿霉素、氨甲蝶呤、環磷酰胺的應用。可用頭皮降溫方法,于注藥前5～10分鐘,頭部放置冰帽,注藥后維持３0～４0分鐘,可防止藥物對毛囊的刺激。(2）放療常見毒副反映及護理１）全身反映的護理：由于射線對瘤細胞的殺滅，以及對正常組織的損害,釋放的毒素被吸取,在照射數小時或1~2天開始，病人常出現全身反映,如虛弱、乏力、頭暈、頭痛、厭食,個別有惡心、嘔吐等。反映的輕重與照射部位、照射野的大小和每周照射劑量有關。一般來說，上腹部照射較頭頸、胸部和四肢照射全身反映大；大面積照射，如全肺、全腹照射全身反映大。每次照射后病人靜臥半小時對防止全身反映有一定幫助；應加強營養，并補充大量維生素。骨髓克制常見于大面積照射時。每周應檢查一次白細胞和血小板,如白細胞降至3×1０９/L；或血小板降至8０×1０９/L時，應暫停放療，給予維生素B4、利血生等生血藥，嚴重時應少量多次輸鮮血，注意消毒隔離。２)皮膚反映的護理：皮膚對射線的耐受量與所用放射源、照射面積和照射部位有關。例如γ射線和高能Ｘ線（直線加速器)穿透力強，皮膚受量小,反映輕；深部X線和電子束皮膚受量大，反映重。皮膚反映分為３度：①一度反映：紅斑、有燒灼和刺癢感,繼續照射由鮮紅漸變為暗紅色，以后有脫屑，稱為干反映;②二度反映：高度充血、水腫,水皰形成,有滲出液、糜爛，稱為濕反映;③三度反映：潰瘍形成或壞死,侵犯到真皮導致放射性損傷，難以愈合。放射治療中允許一、二度反映出現,但不可出現三度反映。皮膚護理：①保護皮膚:教育病人選擇寬松、柔軟、吸濕性強的內衣；照射部位保持干燥，清洗時應輕柔，勿用力擦洗和使用肥皂;避免照射部位冷、熱刺激和日光直射；②促進皮膚反映修復:干反映可涂０.2％薄荷淀粉或羊毛脂止癢。濕反映可涂2%甲紫或氫化可的松霜,不必包扎；有水皰時,涂硼酸軟膏,包扎1~2天，待滲出吸取后改用暴露療法。3）口腔黏膜反映的護理：口腔照射10天左右，黏膜水腫，呈灰色、光澤消失;照射１５天左右，黏膜充血、疼痛，唾液分泌減少，出現口干；照射20天左右,出現假膜,味覺消失，治療后約需3周左右恢復正常。頭頸部照射前需清潔牙齒，并將短期難以愈合的壞牙拔除,以免放療后機體抵抗力減少，如再拔牙可導致骨髓炎和骨壞死。護理措施:①保持口腔清潔，用軟毛牙刷刷牙，每日４次用漱口水含漱,出現假膜時改用１．5%過氧化氫（雙氧水）；②避免進過熱過冷的食物；③口干可用1%甘草水漱口;④鼻咽、上頜竇照射需行鼻咽或上頜竇沖洗,以保持局部清潔，提高放射敏感性。4）食管反映的護理：應保持口腔清潔，每次飯后飲水沖洗食管。對食管高度梗阻者,需行胃造瘺或胃腸外營養。中晚期食管癌尤以潰瘍型為主,有食管黏膜潰瘍壞死，易出現食管穿孔。中段食管癌有穿入積極脈引起大出血的也許,應密切觀測疼痛的性質，有無嗆咳及脈搏的變化。5）小腸反映的護理:密切觀測病人有無腹痛、腹瀉,出現腸痙攣及休克。【練習題】一、單項選擇題1．在腫瘤病人化療或放療期間,最重要的觀測項目是A．血象Ｂ．食欲不振C．惡心嘔吐D.皮膚損害E．脫發限度2．放療引起局部皮膚紅斑、灼痛時，錯誤的護理措施是Ａ.保持清潔干燥B．避免內衣摩擦C．不宜日光直射D．嚴禁熱敷、冷敷E.局部外涂碘酊二、簡答題1．簡述放療病人放射區局部皮膚護理。2．簡述化療常見的毒副反映及其護理要點。第9章腦血管疾病病人的護理【學習規定】１.重點掌握:顱內動脈瘤、顱內動靜脈畸形、腦卒中的臨床表現及護理。2.掌握:顱內動脈瘤、顱內動靜脈畸形、腦卒中的相關檢查和解決原則。3.了解：腦卒中的病因和病理。【相關概念】1.顱內動脈瘤是因顱內局部血管壁異常所致的局部腦血管擴大形成的腦血管瘤樣突起。顱內動脈瘤不僅可以引起局部壓迫癥狀,若破裂常引起蛛網膜下腔出血。2．顱內動靜脈畸形(AVM）是先天性腦血管發育異常,是最常見的腦血管畸形。發病年齡多在2０~30歲，男性稍多于女性。動靜脈畸形是由一團動脈、靜脈及動脈化的靜脈樣血管組成,動脈直接與靜脈交通,其間無毛細血管網,畸形周邊的腦組織因缺血而萎縮。有時在大腦表面即可看到粗大蜿蜒的血管團,呈楔形，其尖端伸向腦白質深部。3．腦卒中是一種急性腦血管疾病,指腦血管疾病急性發作,導致腦的供應動脈狹窄或閉塞以及非外傷性的腦實質性出血,引起相應臨床癥狀及體征。涉及缺血性腦卒中（腦梗死)及出血性腦卒中兩大類,以前者最為常見。部分腦卒中病人需要外科治療。【重點內容】一、顱內動脈瘤(一）臨床表現：小的動脈瘤未破前多無癥狀,較大的動脈瘤可壓迫鄰近結構出現相應的局灶癥狀；最重要的臨床表現是動脈瘤突發破裂出血,可出現劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等，重者可因急性顱內壓增高而引發腦疝,病人也許出現腦動脈痙攣。（二）相關檢查：腦血管造影是確診顱內動脈瘤所必須的檢查方法,對診斷和治療有決定性意義。（三）解決原則:非手術治療的重要是防止出血或再出血、血管痙攣引起腦缺血和腦梗死、腦水腫及其他全身癥狀。手術治療目的是防止出血或再出血,開顱夾閉動脈瘤蒂是首選方法。也可采用血管內栓塞術。（四）護理要點:１.告知顱內動脈瘤破裂的相關知識（１)避免誘因：血壓應控制在穩定狀態,避免血壓劇烈波動導致動脈瘤破裂；保持大便通暢，必要時使用緩瀉劑;避免情緒激動和劇烈運動。（2)注意安全:盡量不要單獨外出活動或鎖上門洗澡,以免發生意外影響搶救。(3)及時就診：發現動脈瘤破裂出血表現,及時診治。2.防止再次出血（1)休息:出血發生后，應臥床休息,保持安靜，避免情緒激動,保持大便通暢。(2)藥物治療：遵醫囑給予止血劑、鎮靜劑、脫水劑,維持正常血壓,減少顱內壓。3．防止和解決并發癥①密切觀測生命體征、神志、瞳孔、傷口及引流情況等變化,注意有無顱內壓增高跡象。②遵醫囑使用藥物防止感染、減少顱內壓。③使用藥物減少血壓時，注意觀測有無頭暈、意識改變等腦缺血癥狀,及時告知醫師解決。④使用氨基己酸時,應注意觀測血栓形成跡象。⑤動脈瘤栓塞治療后應注意腦缺血并發癥。4．其他顱內動脈瘤位于Wilｌis環前部的病人,應在術前進行頸動脈壓迫實驗及練習,以建立側支循環。二、顱內動靜脈畸形(一）臨床表現:最常見的表現有顱內出血、癲癇、頭痛和神經功能障礙。１．出血是最常見的首發癥狀。多為蛛網膜下腔出血,也有腦內、硬膜外、腦室內出血。常在用力或情緒激動情況下忽然發病,出現意識障礙、頭痛、嘔吐等癥狀。2.癲癇是較常見的首發癥狀,可在顱內出血時發生，也可單獨出現。3.頭痛。4．神經功能障礙及其他癥狀。（二)相關檢查：腦血管造影是確診本病的必須手段。頭部ＭRI掃描及ＣT檢查也有助于診斷。(三)解決原則：目前治療AVM的方法有內科治療、手術治療、血管內栓塞治療、放射治療等。手術切除是最主線的治療方法。(四)護理要點：重點防止出血及出血后的急救護理。規律生活，避免用力、激動、暴飲暴食和酗酒，以防蛛網膜下腔出血或腦出血。對高血壓和癲癇發作者，可遵醫囑給予降壓藥以及抗癲癇藥。（其他護理措施參見顱內動脈瘤)。三、腦卒中（一）病因1.缺血性腦卒中是指由于腦的供血動脈(頸動脈和椎動脈）狹窄或閉塞、腦供血局限性導致的腦區域壞死的總稱。重要因素是在動脈粥樣硬化基礎上血栓形成，某些使血流緩慢和血壓下降的因素是本病的誘因,故病人常在睡眠中發作。2.出血性腦卒中多發生于50歲以上高血壓動脈硬化病人,男性多見，是高血壓病死亡的重要因素，常因劇烈活動或情緒激動而引發。出血是因粟粒狀微動脈瘤破裂所致。(二）病理1．缺血性腦卒中腦動脈閉塞后,該動脈供血區的腦組織可發生缺血性壞死，同時出現相應的神經功能障礙及意識改變。２.出血性腦卒中出血多位于基底節殼部,可向內擴展至內囊部。大的出血可形成血腫,壓迫腦組織,導致顱內壓增高甚至腦疝；血腫也可沿其周邊神經纖維束擴散，致神經功能障礙，但在初期清除血腫后可恢復;腦干內出血或血腫可破入相鄰腦室,后果嚴重。（三)臨床表現1．缺血性腦卒中根據腦動脈狹窄和閉塞后神經功能障礙的輕重