2023/2/5提高護理質量

保障護理安全

2023/2/5內容摘要護理質量和護理安全管理概況第一部分：護理安全管理1第二部分：護理質量管理重點與質量持續改進22023/2/5基本概念護理質量是指護理人員為病人提供護理技術和生活服務的效果和程度。護理質量的高低即護理效果的高低。護理工作服務效果優劣程度，是護理過程中形成的客觀表現。護理質量標準：依據護理工作內容、特點、流程、管理要求、護理人員及服務對象特點、需求而制訂的護理人員應遵守的準則、規定、程序和方法。重要性：依據，準則，指南。2023/2/5護理質量持續改進護理質量的核心——保障病人安全；護理質量不是一個固定的目標，而是持續改進的過程。（隨著醫學科學及社會科學的發展，護理質量也在不斷地提升發展）

2023/2/5對護理工作質量的評價：評價標準評價方法等級醫院評審醫院管理年督導檢查百姓放心醫院檢查醫院護理部護理質量檢查科室護理工作質量日常檢查2023/2/5等級醫院評審的主題質量安全服務管理績效2023/2/5判定原則判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

B良好檔A優秀檔

C合格檔2023/2/5

意義持續改進ABcA檔B檔C檔持續改進落實、考核基本要求2023/2/5山西省三級綜合醫院評審細則

（2012修訂版）框架

第一章堅持醫院公益性第二章醫院服務

第三章患者安全第四章醫療質量安全管理與持續改進第五章護理管理與質量持續改進第六章醫院管理第七章日常統計學評價2023/2/5第一篇護理安全管理2023/2/5護理安全管理基本概念安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故。護理安全指患者在接受護理的全過程中，不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護理安全管理指運用技術、教育、管理三大對策，從根本上采取有效的預防措施，把差錯事故減少到最低限度，確保病人安全，防范意外事故，把隱患消滅在萌芽狀態，創造一個安全高效的醫療護理環境。2023/2/5護理安全的內涵包含兩層含義:（護士安全，患者才能安全）一是護理人員需嚴格按照操作規程操作，避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的傷害，保證身體安全;二是護理人員在護理工作中遵守法律法規,嚴格執行各項規章制度和工作質量標準，從而避免來自于患者的醫療糾紛，保障法律安全。2023/2/5護理安全管理基本概念護理風險管理

是指在護理服務過程中，對可能導致病人傷害的、潛在的不安全因素加強防范和管理，并對可能存在的護理風險事件（問題）制定防范措施。

2023/2/5護理風險與護理安全關系因果關系：護理風險系數高，護理安全系數低，反之，護理安全系數就高，護理安全保障可靠性大。

2023/2/5護理安全管理基本概念護理不良事件:是指患者在醫院診療護理活動中任何可能影響病人的診療護理結果，增加病人痛苦和負擔，并可能引發醫療護理糾紛或事故的事件。例如，患者跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。2023/2/5發生護理不良事件的類別給藥錯誤12007年對全國696所醫院的調查操作失誤2發生壓瘡3管路脫出4病人跌倒墜床5服務態度不好引發糾紛等62023/2/5患者安全國內外現狀近年來關于患者安全問題已成為世界各國醫院質量管理主要關注的焦點，患者安全是全世界醫院共同面對的問題，受到各個國家與世界衛生組織的廣泛關注。

2023/2/5患者安全國外現狀據文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發生醫療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應該可以預防的。2023/2/5患者安全國外現狀據美國哈佛大學研究發現：

4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導致暫時性功能失能，14%的異常事件導致死亡。2023/2/5國外的研究顯示,平均每10個住院病人中有1人遭受可預防的能致殘甚至致死的傷害。美國每年死于可以預防的醫療差錯者9800人。加拿大：住院病人每年發生有害事件18.5萬起國內外安全管理概況2023/2/5患者安全國外現狀澳大利亞衛生保健質量研究1995年報告，住院患者不良事件發生率約16.6%。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發生率也高達10%。總之，1999年至2004年間美國、英國、澳州、新西蘭及日本等國家、對于病人安全的問題，陸續規劃相關措施與政策，以保障病人的就醫安全，已成為近年來歐美國家最重視的議題。2023/2/5患者安全國內現狀隨著我國社會主義市場經濟的發展，醫療風險事件、患者不安全的因素在不斷增加，已經引起了社會的普遍關注。據不完全統計，我國每年因藥物不良反應而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡，構成嚴重的不良反應者占13%。2023/2/5國內外安全管理概況2002年WHO提出：患者安全需要受到所有國家的重視。2004年WHO成立了患者安全世界聯盟。2005年衛生部醫院管理年核心內容：保障醫療安全。

2006年國際護士節主題：保證安全的護士配置，保障患者的生命安全。

病人安全問題巳引起世界范圍的高度重視。

千里之堤潰于蟻穴

100－1＝02023/2/5患者安全8大目標(2005年WHO世界患者安全聯盟提出)

①提高醫務人員對患者識別的警惕性②提高病房與門診用藥的安全性③建立完善醫務人員與患者的有效溝通④嚴格防止手術患者手術部位錯誤發生⑤遵循感染的發生與醫療廢棄物的規定⑥鼓勵主動報告醫療不良事件⑦建立實驗室“急危值”報告制度⑧防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發生

－－都與護士相關2023/2/5衛生部患者安全十大目標2012★目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。（嚴格執行查對制度至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者，實施正確的操作。1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據。開展請病人說出自己名字后，再次核對的確認病人姓名的方法。2、在實施任何介入或有創高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。2023/2/5衛生部患者安全十大目標2012目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。3、完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、建立使用“腕帶”作為識別標識制度，在診療活動中使用“腕帶”作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。2023/2/5衛生部患者安全十大目標目標二：嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執行醫囑。

1、正確執行醫囑，不使用口頭或打電話通知的醫囑。2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查。3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規范，完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。2023/2/5衛生部患者安全十大目標★目標三：嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。（要求有手術安全核查與手術風險評估制度與流程）

實施“三步安全核查”，（麻醉實施前，手術開始前，患者離開手術室前，詳見標準。）并正確記錄。1、建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術中特殊用藥等）均已備妥。2、建立術前由手術醫師在手術部位作標識的制度與規范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。2023/2/5衛生部患者安全十大目標目標四：嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。（醫院全員手衛生依從性≥95%，洗手正確率≥95%）1、制定并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施。為執行手部衛生提供必要的保障。2、制定并落實醫護人員手術操作過程中使用無菌醫療器械規范，手術后的廢棄物應當遵循醫院感染控制的基本要求。2023/2/5衛生部患者安全十大目標目標五：提高用藥安全。1、建立病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規要求。2、病房存放高危藥品有規范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標志。（對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物做到全院統一的“警示標識”，符合率100%）3、病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。2023/2/5衛生部患者安全十大目標目標五：提高用藥安全。4、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。5、在下達與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。6、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。7、藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。8、進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸液流速，執行對輸液病人最高滴數限定告知程序，預防輸液反應。2023/2/5衛生部患者安全十大目標★目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度（嚴格執行“危急值”報告制度與流程。接獲“危急值”報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄）1、“危急值”項目至少應包括有：血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數，白細胞計數，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等。2、“危急值”報告重點對象是急診科、手術室，各類重癥監護病房等部門的急、危重癥患者。3、對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定。2023/2/5衛生部患者安全十大目標目標七：防范與減少患者跌倒事件發生。（高危患者入院時的跌倒墜床風險評估率≥90%-100%主動告知患者跌倒墜床風險及防范措施，并有記錄）

1、對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生。2、認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。3、做好基礎護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房上崗護士配比為1：0.4。如果人力配備不足，管理者應及時執行人力危機值報告制度。2023/2/5衛生部患者安全十大目標目標八：防范與減少患者壓瘡發生。

（有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程；有壓瘡診療與護理規范；高危患者入院時風險評估率≥90%-100%。對發生壓瘡案例有分析及改進措施，持續改進有效）1、認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。2、落實壓瘡診療與護理規范實施措施。2023/2/5衛生部患者安全十大目標★目標九：主動報告醫療安全（不良）事件。（有主動報告不良事件的制度與流程;有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓，有途徑便于醫務人員報告醫療安全不良事件，重大醫療不良事件報告率為100%，醫療事件漏報率為10%-5%-3%；全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%）

醫療不良事件報告對于發現不良因素、防范醫療事故、保證醫療安全，促進醫學發展和保護患者利益是有益的；可有效的避免醫療缺陷；可增加醫療水平和服務的透明度。1、醫院要倡導主動報告不良事件。有鼓勵醫務人員報告的機制。2、積極參加中國醫院協會自愿、非處罰性的不良事件報告系統，為行業的醫療安全提供信息。3、形成良好的醫療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。4、醫院能夠將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系上，從運行機制上、從規章制度上進行有針對性的持續改進，醫院每年至少有兩件系統改進方案。2023/2/5衛生部患者安全十大目標目標十：鼓勵患者參與醫療安全。

1、主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創操作前告知其目的和風險，并請患者參與手術部位的確認。2、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，邀請患者參與用藥時的查對。3、告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。4、護士在進行護理和心理服務時，應告知如何配合及配合治療的重要性。2023/2/5護理工作與病人安全關系密切有研究表明，臨床護理工作與病人安全相關性指標

如：搶救成功率并發癥發生率（臥床病人壓瘡等）給藥錯誤

……

美國相關調查表明：

在醫療差錯、事故的發生率統計中，醫生占38%、藥師占11%、護士占38%，同時，在其他人員的差錯、事故中,2%源于護士。

2023/2/5護理工作領域中與患者安全相關的因素

導致原因？

人員因素技術因素

患者因素管理因素設備和環境因素2023/2/5護理安全防范措施一、堅持預防為主，建立健全各項規章制度二、開發人力資源，打造質量體系三、完善有效溝通機制，正確執行醫囑四、提高風險意識，加強關鍵問題的管理五、樹立法律意識,強化法制觀念六、規范護理文書管理，提供有力信息七、加強高難有創技術的準入管理八、建立不良事件通報系統九、應用醫療不良事件分析工具加強護理安全管理十、接受定期檢查與考評2023/2/5堅持預防為主，確保安全質量流程管理關鍵環節管理細節管理安全管理2023/2/5護理安全管理監督關鍵點重點部門

ICU、CCU、急診科、手術室、消毒供應室、新生兒、血透室等危重病人多，工作忙，護士心理壓力大，護理安全比較突出。

2023/2/5護理安全管理監督關鍵點重點制度

護理查對制度、分級護理制度、交接班制度、醫囑執行制度、危重患者搶救制度、病歷書寫規范及管理制度、護理新技術新業務準入制度、護患溝通制度等護理核心制度。2023/2/5護理安全管理監督關鍵點重點環節

搶救工作流程、突發事件應對能力(強化緊急意外情況的應急預案及演練，每半年演練1次）、危重患者的觀察及交接、消毒隔離落實、壓瘡預防和管理、落實臨床護理技術操作常見并發癥的預防和處理規范、護理文件記錄真實客觀

這些環節應有具體的防范措施2023/2/5重點時段夜班中班節假日雙休日

在崗護士相對較少的時段。護理安全管理監督關鍵點2023/2/5護理安全管理監督關鍵點重點病人

大手術病人、危重病人、疑難病人、特殊治療病人、老年病人等，這類病人病情相對復雜，應密切觀察，做好交接。

2023/2/5護理安全管理監督關鍵點重點員工護士長新畢業護士新調入護士進修實習護士2023/2/5建立不良事件通報系統

有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。有主動報告護理安全（不良）事件制度與激勵措施。C：1、實行非懲罰性護理安全（不良）事件制度，有護理人員主動報告的激勵機制。2、有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓3、有多種途徑便于護理人員報告護理安全（不良）事件。科室及護理部至少有3中途徑（電話、書面、醫院內網絡）報告護理安全（不良）事件B：1、護理安全（不良）事件統一報告網絡，統一管理（醫院每年至少每百張床位報告≥10件）2、護理人員對護理安全（不良）事件報告制度的知曉率100%。A：符合B，并提高護理安全（不良）事件報告系統的敏感性。（查看護理安全（不良）事件報告的及時性，分析、評價，改進措施有效。）2023/2/5不良事件的管理流程提出防范措施

總結分析整改效果提出并落實整改措施分析討論原因

填寫護理不良事件上報表24小時內及時逐級上報封存有關物品、送檢及時糾正，將危害降到最小密切觀察患者病情變化發生護理不良事件后跟蹤觀察效果

修訂護理流程，完善規章制度落實安全培訓2023/2/5

第二篇

護理管理重點與質量持續改進2023/2/5等級醫院評審護理核心條款★

開展優質護理，落實分級護理。★

實施以“病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。2023/2/5優質護理服務優質護理服務落實到位。根據各專業特點有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施定期聽取患者及醫護人員等多方面的意見和建議，持續改進優質護理服務。考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優等相結合。2023/2/5優質護理服務4.優質護理服務措施落實有效，效果明顯；三甲醫院優質護理病房覆蓋率要達100%，二級醫院達60%。5、患者與醫護人員滿意度高。2023/2/5落實分級護理1.制定符合醫院實際的分級護理制度。2.護理級別與患者病情相符，有相應級別標識3.護士掌握分級護理內容4.主管部門對分級護理執行情況進行定期檢查、評價、分析，反饋，提出整改建議。5、對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。1、查看分級護理制度2、抽查5-10名患者，查看護理級別標識，了解分級護理落實情況。3、抽查3-5名護士對分級護理知曉情況4、查看科室每月檢查分級護理落實情況的記錄和改進措施。5、查看護理部每季度對分級護理落實情況的檢查評價、分析，反饋，整改建議。6、查看對分級護理落實情況的追蹤、評價、持續改進有效。2023/2/5實施以“