醫院感染管理總結醫院感染管理總結頁腳內容頁腳內容1醫院感染管理質量檢查及持續改進記錄本科室年度目錄TOC\o"1-5"\h\z一、科室醫院感染管理小組組織建設 1醫院感染管理小組質量控制要求 1科室醫院感染管理小組成員名單 1醫院感染管理小組職責 2二、科室醫院感染管理質量評價細則 3門診手術室醫院感染管理質量評價細則（100分） 3消毒供應中心醫院感染管理質量評價細則（100分） 4檢驗科醫院感染管理質量評價細則（100分） 6門診醫院感染管理檢查表（100分） 7彩超室醫院感染管理檢查表（100分） 8兒童保健科醫院感染管理檢查表（100分） 9兒童康復中心醫院感染管理檢查表（100分） 10婚檢科醫院感染管理檢查表（100分） 11藥劑科醫院感染管理檢查表（100分） 12醫療廢物醫院感染管理評價細則（100分） 13三、醫院感染管理科室檢查 15科室醫院感染管理自查記錄 15四、醫院感染管理知識培訓與考核 27醫院感染培訓記錄要求 27科室院感知識技能培訓考核計劃 28科室醫院感染管理培訓考核記錄 29五、醫院感染管理年度工作總結 41科室醫院感染管理年度工作總結41醫院感染管理總結醫院感染管理總結頁腳內容頁腳內容二、科室醫院感染管理質量評價細則門診手術室醫院感染管理質量評價細則（100分）項目檢查項目標分檢查方法管理制度.有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，工作流程、操作規范，并持續改進；.有無菌技術操作規程，有標準預防、個人防護工作制度措施；.有醫療設備和手術器械、物品的清潔、消毒、滅菌及存放規定；.對工作人員進行培訓、考核及監督，有記錄；.護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求；.傳染病預檢分診管理制度，發現梅毒、艾滋病病人或疑似傳染病人做好信息登記及上報，并將上述15現場核查資料及執行情況，資料一項不符合要求扣2分，現場發現一人違反操作規程扣1分。

人員轉疾控中心，及時消毒。建筑布局.建筑布局合理，三區劃分明確，標志明顯；.人流、物流、潔污分流流程合理；15布局不合理扣2分，無隔離手術間扣2分，其他一項不符合要求扣1分。環衛監測.符合衛生部《手術室醫院感染預防與控制技術規范》的要求；.定期進行控制感染監測、空氣質量監測、環境清潔監測；.消毒、滅菌效果監測有登記、監測結果符合要求，對不達標后改進措施及記錄。15現場查看、查監測資料，一項不符合要求扣1分。無菌物品使.手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品存放規范，無過期；.一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用；.接觸病人的物品一人一用一消毒或滅菌；30現場查看一項不符合要求扣2分。

用.醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；.進入無菌區域的物品、藥品，應當拆除外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理；.使用后的手術器械交由中心供應室統一處理；.吸引管等清洗、火菌設備配置符合要求，清洗和操作規范，火菌達標，記錄詳實。廢棄物處理.醫療廢棄物管理制度；.有醫務人員職業衛生安全防護制度及必要防護用品；.手術后的廢棄物嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處置；.醫療廢棄物處理符合規范，有交接記錄。10查看分類、收集情況及交接登記本。

門診手術室的管理.醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。門診手術室的管理.嚴格限制進入手術室的人員，患有上呼吸道感染及皮膚破損者嚴禁入內，參觀和帶教實習人員盡量減少。.手術室中的人員要避免不必要的流動和談話， 外出必須換衣、鞋或穿外出衣。.病人進入手術室前，應做好術前一切清潔工作，衣服、用物不應帶入室內。.手術中，醫護人員要加強協作配合，縮短手術時間，遞送器械以手語表示。.醫護人員在手術中應隨時注意自己和他人如有違反無菌操作者，及時糾正。.手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌，備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。.手術器具、物品的清潔和消毒滅菌嚴格執行消毒技術規范，加強消毒滅菌質量的檢測。.嚴格掌握各種消毒液的濃度與配制方式?，F場查看。一項不符合要求扣1.浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分鐘以上，每天檢測有效氯濃度并及而更換?，F場查看。一項不符合要求扣1消毒供應中心醫院感染管理質量評價細則（100分）項目檢查項目標分檢查方法組織制度管理.醫院消毒供應中心管理與工作質量符合WS3102009醫院消毒供應中心：管理規范，清洗消毒及火菌技術操作規范清洗？肖毒及清洗,肖毒及滅菌效果監測標準》建筑設施與本醫院規模、任務和發展規劃相適應；.根據衛生部WS310-2009完善本室制度、工作流程、評價標準。如消毒隔離制度、質量管理制度、中心監測制度、設備管理制度、器械（包括外來器械）管理制度、職業安全防護制度、突發事件的應急制度、質量控制與可追溯制度等，并實施；.建立和完善質量過程的記錄乖呵追溯制度，確定質量監測指標。20查看資料，落實不到位每項扣1-3分建筑.設施、設備完善，符合相關規范要求；.工作區域劃分符合消毒隔離要求。布局合理，規20現場查看，落實不到位每項扣

布局合理范使用，二區域間標志明確每日工作注意人流有專用通道，物流從污一凈一無菌，氣流從無菌一凈一污；不得交叉和逆行；.根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品；.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道；.護士知曉供應室潔污區分開流程規定與履職要求；.科對科室落實“感染控制制度”的成效有評價與再改進的具體措施。1-3分環境物品消毒管.每天對地面和各種設施、儀器設備等物體表面，用濕式擦拭方法進行清潔消毒，三區清潔衛生工具分開使用，標識清晰；.不同區域的清潔、消毒物品應分開使用，用于清潔、消毒的拖布、抹布當使用不易脫落纖維的材料；.各區域內/、可存留任何與治療無關的物品。地面、20現場查看，抽樣檢查，現場提問，以上每項執行不到位，扣1-3分

理物體表面，每日日常護理按潔一污程序進行；.工作區域溫度、相對濕度、照明等符合相關要求；.去污區：機械清洗消毒設備完好，并配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備；.檢查、包裝及火菌區：壓力蒸汽火茵器、低溫滅菌裝置等設備完好，并配有帶光源的放大鏡、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機、醫療熱封機及清潔物品轉載設備等；.無菌物品存放區：配有無菌物品轉載、運送、存放設施；.污染區：配備相應的個人防護用品，包括圓帽、口罩、隔離衣、防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡或防護面罩等。必要時配置洗眼裝置；.下收下送車潔、污分開，專用電梯或密閉運送，每日清洗消毒分區存放；.消毒滅菌材料、消毒劑、洗滌水、潤滑劑、清洗劑、硬質容器、皺紋紙、紙塑袋、無紡布等符合

國家相關的標準要求，質量和來源口」溯。.各種無菌包、器械包裝符合要求，標識清楚，種類數量相符，包后火菌標志、日期、啟效期及包裝人；.清洗后的器械表面及其關節、齒牙光亮無污物、血漬、水垢、銹斑等，容器及包裝布無污跡；.無菌物品放置離地20cmn離頂50cmn離墻5cm\分類放置，按滅菌先后順序擺放，無包裝破損、過期；.無菌物品儲存與發放質量管理。無菌物品發放時確認無菌物品的有效性，標識清楚。遵循先進先出的原則，發放記錄具后可追溯性；.一次性無菌物品拆除外包裝后進入無菌物品存放間；.一次性無菌物品入出庫記錄：日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、火菌日期、失效日期等；

.定期監測消毒劑的濃度，并記錄；.科室按照制度和流程要求定期進行質量檢查，對存在問題與缺陷有原因分析、改進措施、追蹤檢查改進；.有主管職能部門檢查評價，有分析、改進措施及追蹤檢查記錄。消毒滅菌效果檢測.有清洗、消毒、滅菌效果監測制度，有監測記錄；.專人負責質量監測工作；.清洗、消毒、滅菌效果監測符合監測標準要求，質量控制過程的記錄符合追溯要求；.按照“監測制度”對工作質量進行日常監測和定期監測，有記錄；.相關職能部門對科室落實”監測制度”的成效有評價與監督，體現持續改進，有記錄；.各種滅菌物品定期檢測并有記錄，合格率100%.預真空壓力蒸汽火菌：（1）工藝監測：每鍋進行，并詳細記錄。（2）化學監測：每包進行。（3）生物監30查看資料，以上每項執行不到位，酌情扣1-3分

測：每周監測一次，有陽性對照。新滅菌器使用前必須進行生物監測，合格才能使用。（4）B-D試驗：每天火菌前進行，并有結果和記錄；.紫外線監測：包括日常監測和強度監測。 （1）日常監測：包括使用時間、累計照射時間和使用人簽名。（2）強度監測：半年一次。新燈管的照射強度A90uw/cm2,使用中的燈管n70uw/cmi;.使用中消毒劑監測：（l）生物監測：滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物。消毒劑每季一次，細菌含量＜100cfu/ml,不得檢出致病微生物。（2）化學監測：含氯消毒劑、過氧乙酸等有效濃度監測每日一次，2娥一醛有效濃度監測每周一次，記錄監測結果并保存；.空氣、物體表面、醫護人員手的監測每月一次，結果符合要求；.定期對環境微生物進行監測，結果不符合要求時，應查找原因進行改進，直到合格為止。醫1.掌握并能進行正確分類；1一項不止確或回

療廢物.根據醫療廢物分類正確放置于相應包裝及容器內；.盛裝醫療廢物的包裝應嚴密并有警示標識；.包裝物外表面被污染時，應進行消毒處理或增加一層包裝。0答不全扣1分檢驗科醫院感染管理質量評價細則（100分）項目檢查項目標分檢查方法組1.制定本科室專用醫院感染管理工作制度，并實施。織2.制定本科室各種傳染病職業暴露應急處埋預案并制查看資料，提問，保證能暢通實施，并記錄處理過程。3度0一項不符合要求應3.對實驗室工作人員進行職業暴露的培訓及演練，并扣2分急作相關記錄。措4.相關人員知曉職業暴露的應急處理流程，本部門、

施本崗位的履職要求。.有職業暴露處置登記及隨訪記錄，有根據職業暴露案例分析改進的管理措施。.定期自查醫院感染存在問題，分析原因，提出改進措施，有記錄。.對主管部門的檢查反饋，有原因分析，整改措施，持續改進。消毒管理.實驗室應制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。.定期監測各種消毒用品的有效性，并記錄。.有標本溢灑處理流程。.相關人員掌握消毒辦法及消毒用品的使用。.每天對地面和各種設施、儀器設備等物體表面，用濕式擦拭方法進行清潔消毒。按潔一污的程序進行。.抹布、拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后洗凈晾干。.空氣消毒每日一次，有記錄。必要時進行空氣細30現場查看，抽查，并提問，一項不止確扣2分

菌培養。.檢驗人員在進行靜脈抽血時應嚴格遵守無菌技術操作規程。.無菌物品如棉簽、棉球等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。碘伏、酒精等消毒液容器每周更換消毒兩次，并有標志。.靜脈及末梢采血應嚴格執行消毒隔離制度，靜脈抽血做到人針?帶?消毒。手衛生.進行各種操作前后均應洗手，不方便洗手時應用快速手消毒劑；.配備足夠的快速手消毒劑及干手設施；.熟練掌握六步洗手法和洗手指征。10現場查看，并提問，一項不正確，扣2分感染監測.落實醫院《多重耐藥菌管理規章制度》有關要求。.發現醫院感染流行趨勢及醫院感染突發事件時，及時才跆醫院感染管理辦公室，并積極協助調查、執行控制措施。10一項不符合要求扣2分醫23.制定《實驗室廢棄物、廢水處理流程》，其處置2查看資料，每項

療廢物廢水處理應符合國家、地方的相關要求，以保證對人員及環境的危害降至最低。.明確處理流程責任人，并定期檢查、整改，有記錄。.醫療廢棄物管理應當按照《醫療廢物管理條例》及醫院規定進行分類、處理，有記錄。.有主管部門對醫療廢棄物、廢水處理的監管記錄，后改進措施。0執行不到位酌情扣1-3分門診醫院感染管理檢查表（100分）項目檢查項目標分檢查方法環境管理.布局合理、標識清楚；.各診室、走廊環境清潔，家具、墻壁清潔無污跡，地面無痰跡、無垃圾；洗刷間、廁所無異味；拖布、抹布分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。.物品放置整齊有序，診室不得放置私人用品；35現場查看，環境不潔或以上各項執行不到位扣2分

.婦檢室、乳腺治療室等室內清潔區、污染區劃分明確，有標記，有清潔消毒制度；.物品擺放規范，無菌、清潔物品分別放置規范；.搶救器械用后及時消毒，搶救完畢后整理環境衛生，保持整齊、清潔；消毒隔離.門診建立預檢分診制度，發現梅毒、艾滋病病人或疑似傳染病人做好信息登記及上報，并將上述人員轉疾控中心，及時消毒；.操作時衣帽整潔，操作前要洗手并將手擦干、戴口罩，診療工作流程規范；.各診室要有流動水洗手設施，備有快速手消毒劑；.門診候診區必須保持清潔，地面濕式清掃，必要時消毒處理；.婦檢室、乳腺治療室等要保持空氣新鮮，空氣消毒機及其它紫外線燈管有消毒記錄及清洗維護記錄。.彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理；.抽出的藥液、開啟的靜脈輸液注明時間在規定時35現場查看，并提問2人（醫、護各1人）無菌技術原則、消毒隔離制度；一項回答不正確或不全者，扣2分；以上各項執行不到位扣1-3分

間內應用；.碘酒、酒精密閉保存，每周更換2次，容器每周火菌2次；.治療車上物品排放有序，分區明確，配備快速手消毒劑；.一次性使用無菌醫療用品前先檢查小包裝有無破損、有效期等。.乳腺觸診前應快速手消毒，乳腺動力治療的布墊一人一用一消毒，做好電極片的清洗及機器維護。定期清洗床單、被褥、枕皮，保持清潔。.婦檢所用的毛刷、愕單、窺器、手套，做到一人一用，避免交叉感染。手衛生.進行各種操作前后均應洗手，不方便洗手時應用快速手消毒劑；.配備足夠的快速手消毒劑及干手設施；.熟練掌握六步洗手法和洗手指征。15現場抽查，查看六步洗手法，并提問手衛生指征；一項回答不止確或不全者，扣2分

醫療廢物.掌握并能進行正確分類；.根據醫療廢物分類正確放置于相應包裝及容器內；.盛裝醫療廢物的包裝應嚴密并有警示標識；.包裝物外表面被污染時，應進行消毒處理或增加一層包裝。15現場抽查2人，提問醫療廢物分哪幾類。一項回答不正確或不全者，扣2分彩超室醫院感染管理檢查表（100分）項目檢查項目標分檢查方法環境管理.布局合理、標識清楚；.各診室、走廊環境清潔，儀器設備、墻壁清潔無污跡，地向無痰跡、無垃圾；洗刷間、廁所無異味；拖布、抹布分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。.物品放置整齊有序，診室不得放置私人用品；.保持各診室內空氣新鮮流通。35現場查看，環境不潔或以上各項執行不到位扣2分

隔離.操作時衣帽整潔，操作前要洗手并將手擦干、戴口罩，診療工作流程規范；.診室要有流動水洗手設施，備有快速手消毒劑；.候診區必須保持清潔，地面濕式清掃，必要時消毒處理；.檢查室要保持空氣新鮮，空氣消毒機及其它紫外線燈管有消毒記錄及清洗維護記錄。.地面和墻面：無污染可濕式拖地1-2次/日，被患者體液、血液、分泌物、排泄物等污染的地面和墻面用500-1000mg/l的含氯消毒劑噴灑表面使充分作用5-10分鐘后清理干凈。.桌子、椅子、儀器：無污染時以清潔濕抹布抹洗，2次/日。被病原菌或病人血液、體液、分泌物、排泄物污染時按污染地面消毒方法及時處理。.門把手、水龍頭、門窗、洗手池：每天用清潔水擦抹刷洗處理，保持清潔。被污染時，按污染地面消毒方法處理。.超聲探頭：體表探頭每檢查一位病人，用消毒毛巾清潔一次，用過毛巾用含氯消毒劑消毒處理；腔35現場查看，并提問2人（醫、護各1人）無菌技術原則、消毒隔離制度；一項回答不正確或不全者，扣2分；以上各項執行不到位扣1-3分

內探頭使用時，確保一人一墊一套，用后清潔消毒。9.檢查床：每天更換一次性床罩。.進行各種操作前應洗手，不方便洗手時應用快速手消毒劑；.配備足夠的快速手消毒劑及干手設施；.熟練掌握六步洗手法和洗手指征?，F場抽查，查看六步洗手法，并手衛4.接觸傳染病病人后手的消毒：接觸傳染病病人1提問手衛生指生檢查、治療護理前，要戴手套，每接觸一個病人要更換一副手套。操作結束后按規定程序脫下手套，流動水洗手。雙手直接接觸傳染病和病人的血液、體液分泌物或排泄物后，用快速手消毒液擦雙手 2分鐘，然后用流動水沖洗。5征；一項回答不止確或不全者，扣2分醫療1.掌握并能進行正確分類；1現場抽查2人，廢物2.根據醫療廢物分類止確放置于相應包裝及容器5提問醫療廢物分哪幾類。一項回

內；.盛裝醫療廢物的包裝應嚴密并有警示標識；.包裝物外表面被污染時，應進行消毒處理或增加一層包裝。.感染性廢棄物置黃色塑料袋內密閉運送，生活垃圾置黑色塑料袋內密133運送，無害化處理.答不正確或不全者，扣2分兒童保健科醫院感染管理檢查表（100分）項目檢查項目標分檢查方法1.布局合理、標識清楚；2.各診室、走廊環境清潔，家具、墻壁清潔無污跡，環地向無痰跡、無垃圾；拖布、抹布分開使用，分開現場查看，環境境清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。3不潔或以上各項管0執行不到位扣2理3.物品放置整齊有序，診室不得放置私人用品；分4.兒童保健門診、新生兒聽力篩查室，視力篩查室等室內清潔區、污染區劃分明確，有標記，有清潔

消毒制度；.物品擺放規范，無菌、清潔物品分別放置規范；.環境衛生，保持整齊、清潔；消毒隔離.傳染病預檢分診管理制度，發現梅毒、艾滋病病人或疑似傳染病人做好信息登記及上報，并將上述信息報告疾控中心，及時消毒；.查體時衣帽整潔，操作前要洗手并將手擦干、戴口罩，工作流程規范；.各室要有流動水洗手設施，備有快速手消毒劑；.門診保持清潔，地面濕式清掃，必要時消毒處理；要保持空氣新鮮，空氣消毒機及其它紫外線燈管有消毒記錄及清洗維護記錄。.檢查器具等用后應立即消毒處理，如聽力篩查的耳塞應用75%酉精用消毒，一浸泡；.一次性使用無菌醫療用品前先檢查小包裝有無破損、有效期等。35現場查看，并提問2人（醫、護各1人）無菌技術原則、消毒隔離制度；一項回答不正確或不全者，扣2分；以上各項執行不到位扣1-3分

手衛生.進行各種操作前后均應洗手，不方便洗手時應用快速手消毒劑；.配備足夠的快速手消毒劑及干手設施；.熟練掌握六步洗手法和洗手指征。15現場抽查，查看六步洗手法，并提問手衛生指征；一項回答不止確或不全者，扣2分醫療廢物.掌握并能進行正確分類；.根據醫療廢物分類正確放置于相應包裝及容器內；.盛裝醫療廢物的包裝應嚴密并有警示標識；.包裝物外表面被污染時，應進行消毒處理或增加一層包裝。20現場抽查2人，提問醫療廢物分哪幾類。一項回答不正確或不全者，扣2分

兒童康復中心醫院感染管理檢查表（100分）項目檢查項目標分檢查方法環境管理.布局合理、標識清楚；.各治療室、走廊環境清潔，家具、墻壁清潔無污跡，地向無痰跡、無垃圾；拖布、抹布分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。.物品放置整齊啟序，治療室不得放置私人用品；.物品擺放規范，無菌、清潔物品分別放置規范；.環境衛生，保持整齊、清潔；30現場查看，環境不潔或以上各項執行不到位扣2分消毒隔離.傳染病預檢分診管理制度，發現梅毒、艾滋病病人或疑似傳染病人做好信息登記及上報，并將上述人員轉疾控中心，及時消毒；.治療室每日定時開窗通風或空氣消毒，每日地面濕式清掃，保持環境清潔；.治療師操作前要洗手或使用快速手消毒劑，工作流程規范；35現場查看，并提問2人；一項回答不正確或不全者，扣2分；以上各項執行不到位扣1-3分

.各室要備有快速手消毒劑；.治療室各種無菌物品在有效期內規范使用，消毒用碘制劑或酒精保持有效濃度。.各治療室內物品玩具定期消毒處理，儀器設備等物體表面用濕式擦拭方法進行清潔消毒：.一次性使用無菌醫療用品前先檢查小包裝有無破損、有效期等。.針灸針具必須做到一人一用一火菌或使用一次性針具；火罐用的酒精棉球每日現配現用，并注明配制時間。手衛生.進行各種操作前后均應洗手，不方便洗手時應用快速手消毒劑；.配備足夠的快速手消毒劑及干手設施；.熟練掌握六步洗手法和洗手指征。15現場抽查，查看六步洗手法，并提問手衛生指征；一項回答不止確或不全者，扣2分醫療廢.掌握并能進行正確分類；.根據醫療廢物分類正確放置于相應包裝及容器20現場抽查2人，提問醫療廢物分哪幾類。一項回

物內；.盛裝醫療廢物的包裝應嚴密并有警示標識；.包裝物外表面被污染時，應進行消毒處理或增加一層包裝。答不正確或不全者，扣2分婚檢科醫院感染管理檢查表（100分）項目檢查項目標分檢查方法1.布局合理、標識清楚；2.各診室、走廊環境清潔，家具、墻壁清潔無污跡，環地面無痰跡、無垃圾；洗刷間、廁所無異味；拖布、現場查看，環境境抹布分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后3不潔或以上各項管懸掛晾干。0執行不到位扣2理3.物品放置整齊有序，診室不得放置私人用品；分4.婚檢室、宣教室等室內清潔區、污染區劃分明確，有標記，有清潔消毒制度；

.物品擺放規范，無菌、清潔物品分別放置規范；.環境衛生，保持整齊、清潔；消毒隔離.發現梅毒、艾滋病病人或疑似傳染病人做好信息登記及上報，并將上述信息才艮告疾控中心，及時消毒；.查體時衣帽整潔，操作前要洗手并將手擦干、戴口罩，工作流程規范；.各室要有流動水洗手設施，備有快速手消毒劑；.宣教和候檢區必須保持清潔，地面濕式清掃，必要時消毒處理；.婚檢室、宣教室等要保持空氣新鮮，空氣消毒機及其它紫外線燈管后消毒記錄及清洗維護記錄。.查體器具等用后應立即消毒處理；.一次性使用無菌醫療用品前先檢查小包裝有無破損、有效期等。35現場查看，并提問2人（醫、護各1人）無菌技術原則、消毒隔離制度；一項回答不正確或不全者，扣2分；以上各項執行不到位扣1-3分手1.進行各種操作前后均應洗手，不方便洗手時應用1現場抽查，查看

衛生快速手消毒劑；.配備足夠的快速手消毒劑及干手設施；.熟練掌握六步洗手法和洗手指征。5六步洗手法，并提問手衛生指征；一項回答不止確或不全者，扣2分醫療廢物.掌握并能進行正確分類；.根據醫療廢物分類正確放置于相應包裝及容器內；.盛裝醫療廢物的包裝應嚴密并有警示標識；.包裝物外表面被污染時，應進行消毒處理或增加一層包裝。20現場抽查2人，提問醫療廢物分哪幾類。一項回答不正確或不全者，扣2分藥劑科醫院感染管理檢查表（100分）項目檢查項目標分檢查方法環1.布局合理、標識清楚；3現場查看，環境境2.藥房環境清潔，家具、墻壁清潔無污跡，地面無不潔或以上各項0管執行不到位扣2

理痰跡、無垃圾；拖布、抹布分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。.物品放置整齊有序，藥房不得放置私人用品；.藥品擺放規范，無菌、清潔物品分別放置規范；.環境衛生，保持整齊、清潔；分消毒隔離.藥房每日定時開窗通風或空氣消毒，每日地面濕式清掃，保持環境清潔；.操作時工作流程規范；.各室要備有快速手消毒劑；.藥房各種無菌物品在有效期內規范使用。.藥櫥表面保持清潔。.一次性使用無菌醫療用品前先檢查小包裝有無破損、有效期等。.嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》加強抗菌藥物的臨床使用。35現場查看，并提問2人；一項回答不正確或不全者，扣2分；以上各項執行不到位扣1-3分手衛1.進行各種操作前后均應洗手，不方便洗手時應用快速手消毒劑；15現場抽查，查看六步洗手法，并

生.配備足夠的快速手消毒劑及干手設施；.熟練掌握六步洗手法和洗手指征。提問手衛生指征；一項回答不止確或不全者，扣2分醫療廢物.掌握并能進行正確分類；.根據醫療廢物分類正確放置于相應包裝及容器內；.盛裝醫療廢物的包裝應嚴密并有警示標識；.包裝物外表面被污染時，應進行消毒處理或增加一層包裝。20現場抽查2人，提問醫療廢物分哪幾類。一項回答不正確或不全者，扣2分醫療廢物醫院感染管理評價細則（100分）項目檢查項目標分檢查方法設置要1、庫房必須遠離生活垃圾，防雨淋、防雨洪沖擊或浸泡；設各自通道。且方便醫療廢物運輸車出入。2、必須與醫療區、食品加工區和人員活動密集區分開；相距20M以上。3、有密封措施，設專人管理，防鼠、防嶂螂、40現場查看，以上每項執行不到位扣4分

求防盜竊、防兒童接觸等安全措施（加鎖）；4、地面和1.0米高的墻裙必須防滲處理（硬化或瓷瓦），有上水（室外），下水（室內通向污水處理系統）；5、照明設施（日光燈）、通風設施（百葉窗換氣扇）；6、庫房內醒目處張貼“禁止吸煙、飲食”的警示標示和“損傷性廢物”、“感染性及其它廢物”（字樣）；7、分類收集，將損傷性和感染性及其它醫療廢物分類收集，進行包裝（專用袋、銳器盒），并進行標示，入庫房時，要分類登記，醫療廢物要有代，并盛裝于周轉箱內；一一8、庫房外明顯處設置危險廢物和醫療廢物警示標?。?、庫房外張貼醫療廢物收集時間字樣；10、設置更衣室，要有專人管理的衛生和安全防護用品。衛生要求1、醫療廢物日產日清，清運后消毒沖洗進入污水處理系統；2、配有紫外線燈和消毒液噴灑設施。10一項不符合要求扣5分暫存時間1、盡量做到日產日清，防止腐敗散發惡臭；2、若做不到日產日清，貯存時間最長不超過48小時。10一項不符合要求扣5分

管理制度1、醫療廢物管理規章制度；2、醫療廢物收集分類、貯存、消毒等工作程序；上述管理制度應張貼在暫存庫房內。15查看資料，每項執行不到位酌情扣5分交