醫療質量管理委員會職責及工作制度一、協助院長建立和完善質量保證體系，制定質量教學計劃，搞好全員質量教育。二、依照國家有關法律法規審定全院質量目標、規章制度、管理方案、操作標準等，負責對醫療質量進行監督管理和考評。三、依據醫療衛生法律法規、診療護理規范、常規以及醫院業務發展情況，及時修訂完善醫療質量標準并組織實施。討論和和決定醫療新技術項目和大型醫療設備的準入管理。四、對全院醫療質量和醫療安全問題定期進行分析評價，針對反復出現的質量缺陷及不安全隱患，追根溯源，制定切實可行的改進措施及方案。五、總結質量管理經驗，不斷改進和創新質量管理方法，組織協調重大質量問題，提出階段性質控目標，實現醫療質量的持續改進。六、健全三級質量管理網絡體系，經常深入各醫療業務科室，監督檢查醫療質量醫療安全情況，指導科室工作。七、每季度第一個月召開一次全體委員例會，遇特殊情況或重大質量問題隨時召開。附：組織機構護理管理委員會職責及工作制度一、認真貫徹醫療衛生法律、法規、規章及技術規范，結合醫院實際情況制定全院護理質量指標體系，建立質量控制組織網絡，確立質量控制方法，確保護理質量的穩定與持續改進。二、定期對全院護理質量體系運行的有效性和服務成績及效果進行評審，對質量體系及其運行中存在的問題及時予以修正。三、研究制定全院護理工作各種管理方案和預案，對護理工作中存在的問題、缺陷和事故進行分析與研究，提出針對性改進措施和處理意見，督促落實。四、每季度對全院護理質量進行全面綜合檢查，嚴格掌握質量標準，正確評價護理工作，認真總結并量化檢查結果。五、對全院各科護士長工作績效進行定期評估。附：組織機構藥事管理委員會職責及工作制度一、根據國家《中華人民共和國藥品管理法》等有關法規負責制定本院藥學發展規劃、目標、管理辦法及實施細則，組織制訂本院相應的規章制度，并監督執行。二、根據“醫院用藥品種目錄”，檢查審定各科用藥計劃，制訂調整本院“基本用藥目錄”和處方手冊，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種。三、審定年度用藥計劃，審查藥品采購計劃及實際執行情況，審核各科中購新藥和新制劑，決定特殊緊缺藥品分配使用方案并按有關規定報上級備案或批準。四、定期組織檢查全院各科藥品使用、管理情況及自配制劑的質量。指導監督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應，研究防止用藥事故、藥物不良反應和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥。及時處理用藥重大問題。五、定期組織檢查各科毒、麻、精神及放射性等特殊藥品使用和管理情況，發現問題及時糾正。對違規者嚴肅處理，并及時上報。六、藥事管理委員會每季度召開一次例會，研究決定醫院藥事工作。七、藥學部門（藥劑科）為藥事管理委員會的常設辦事機構，負責藥事管理委員會的日常工作。附：組織機構主任委員：XX副主任委員：XX委 員：XXXXXXXXXX秘 書：XX醫院感染管理委員會職責及工作制度一、認真貫徹國家醫院感染管理方面的法律、法規、規章及技術規范、標準，結合醫院實際情況制定本院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。二、根據醫院感染控制和衛生學要求，對全院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行論證審查并提出意見。三、研究并確定全院的醫院感染管理工作計劃，對計劃的實施進行考核和評價。四、研究并確定醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。五、研究并制定發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。六、根據病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。七、定期召開會議，研究討論分析醫院感染管理工作現狀，針對存在問題提出改進措施并監督落實。附：組織機構主任委員：秦鳴鴿副主任委員：XX委員：溫省敏王洪舉李琪XXXX顧振華李建惠XX陳偉XX史菊芳張培新韓廠生王振香韓應征輸血管理委員會職責及工作制度一、負責全院臨床輸血工作的檢查和指導，嚴格按照衛生部《臨床輸血技術規范》的要求規范臨床輸血工作，實現安全用血，合理用血，節約血源。二、檢查督導全院及輸血科用血管理工作，對重點工作環節進行定期檢查并將檢查結果及時反饋到輸血科，及時指導、改進工作，杜絕差錯和事故的發生。三、評估全院用血情況，對成份血、全血使用情況進行分析，對輸血環節進行監督管理。四、廣泛宣傳輸血知識，大力推廣使用成分輸血，使臨床輸血更科學、合理、安全。五、組織全院輸血業務學習和技術革新，不斷提高業務水平。六、每季召開一次例會，分析和總結全院用血管理情況、輸血不良反應、并發癥及事故原因，及時總結經驗教訓，改進輸血管理，提高輸血質量。附：組織機構主任委員：XX副主任委員：史菊芳王洪舉委 員：XX孫秋月XX顧振華XX王陸中XX秘 書：劉蘭穎病案管理委員會職責及工作制度一、負責全院病案管理業務建設，依照國家《醫療機構病歷管理規定》等有關法規制訂并完善本院病歷書寫質量、安全保管、科學利用等病案管理制度。二、審定和批準全院病案書寫標準和醫用表格的式樣，并監督實施。三、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。四、每季度召開一次會議，了解病案管理和病案質量有關情況和存在問題，研究提出改進措施，密切配合臨床教學和科研工作。五、委員會成員在力所能及的范圍內，及時對病案建設和有關業務技術進行指導，保證充分發揮病案的作用和效率。六、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。附：組織機構主任委員：秦鳴鴿副主任委員：XX李連貴王洪舉委員：黃繼忠孫秋月XXXXXX李建惠溫省敏苗津生馬紅心秘書：黃繼忠藥品質量管理小組工作制度一、日常工作由藥劑科負責安排并組織實施。二、檢查處方制度的執行情況。三、嚴把進貨渠道，嚴格按照河北省藥品購進檢查驗收記錄表有關項目進行檢查，驗收，登記，不符合規定的藥品不予入庫。四、藥品質量主要由質量藥師負責，加強麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、貴重藥品的管理，掌握藥品的使用情況，發現問題及時處理，并向上級報告。五、加強藥品效期管理：（一）注意藥品效期，嚴禁過期藥品售出窗口，對于到期限六個月內的藥品做好登記并通知有關人員，三個月內的藥品除特殊原因外原則上退庫，一個月內藥品原則上不得銷售。（二）藥品進藥庫后，應嚴格按照效期的遠近，按批號分別存放，嚴格執行“近期先出，易變先出”的原則，防止過期失效。（三）嚴格遵守貯存條件，保管好藥品。根據藥品性質做到密閉、低溫、避光保存，以保證貯存期藥品質量。。（四）經常對藥品進行檢查，發現異常，應停止使用，并報告科室，確認合格后方可繼續使用。（五）做好藥品衛生工作，保證藥品整潔有序，每周至少進行一次大掃除。六、每月下旬藥品質量管理小組對全院各科室用藥進行檢查。重點是特殊藥品的使用管理，有無過期失效藥品，急救備用藥品的貯備。附：組織機構組長：XX（業務副院長）副組長：張培新（藥劑科主任）王洪舉（醫務科主任）組員：袁曉麗王金宏宮永宏XX崔麗華孟曉文張鵬李海州溫省敏（總護士長）辦公室設在藥劑科，由藥劑科主任張培新負責日常工作。醫療質量管理方案一、宗旨為加強醫院醫療質量管理，促進醫院管理向法制化、規范化、科學化、標準化方向邁進，為公眾提供優質、高效、安全、便捷和經濟的醫療服務，不斷持續提高醫療質量，確保醫療安全，根據《河北省醫院管理評價實施細則》（以下簡稱細則）的要求，制定本方案。二、建立健全質量管理組織（一）院級質量監控委員會主任委員：秦鳴鴿陳超副主任委員：XX李連貴侯慶田秘書長：王洪舉黃繼忠委員：張煊溫省敏史菊芳劉武杰胡凱馬紅心（二）建立科級質控組織各科室應建立建全科級質控小組，以科主任、首席、護士長等3-5人組成，認真履行質控職能，全面落實《細則》各項要求，積極認真開展質控工作。三、質量管理目標（一）醫務人員對醫療核心制度知曉率100%；（二）病歷甲級率三90%；（三）“三基”達標率100%；（四）擇期手術前平均住院日W3天；（五）門診處方、病歷合格率三95%；（六）各種報告單、申請單書寫合格率三95%。項目齊全，描述清楚；（七）危重疾患者搶救成功率三80%；（八）急救設備完好率100%;（九）CT、MRI、大型X光檢查陽性率三70%。診斷報告及時、準確，項目完整、描述規范；（十）嚴格掌握輸血適應證，科學、合理用血，全血和成份輸血適應癥合格率三90%；（十一）住院患者抗菌藥物使用率或50%；（十二）麻醉效果優良率三98%。麻醉記錄單記錄合格率三98%；（十三）護理文書書寫合格率三95%；（十四）藥品收入占業務收入的比例＜50%；（十五）醫療事故發生數0。四、醫療質量管理措施（一）以患者為中心，以提高醫療服務質量為重點，按照《細則》要求，充實完善各項規章制度，修訂臨床醫技、藥學質量評價考核標準。（二）進一步健全院科兩級質量管理組織，強化質量管理職能，定期或不定期開展質量管理活動，依據質量評價考核標準，加強對臨床、醫技、藥學質量的檢查、監督、評價、考核等工作，按要求完善質量管理資料。（三）加強醫療環節質量管理，確保終末質量，積極落實首診負責制度、三級查房制度等十三項核心制度，將制度落實情況作為質量檢查的重點內容;嚴格按《病歷書寫基本規范》等要求規范醫療文書書寫，注重內在質量的評定（試行）；強化圍手術期管理，把好術前、術中、術后關；強調合理用藥、合理檢查、合理治療，加強監督檢查及考核、評價；切實抓好重點部門，重點崗位的質量控制，如ICU、CCU、急診科、手術室、供應室，做到重點強化，重點管理，確保醫療安全。（四）切實搞好醫療質量缺陷信息的反饋工作，定期召開質量分析會及醫療質量講評會，做到全員懂規范，人人知缺陷，通過質量分析、總結經驗教訓，追溯產生原因，制定有效對策，提出改進建議，切實抓好落實，防范缺陷重復發生，確保醫療安全。（五）實施質量責任追究制度1、實行院、科、個人逐級負責制，依據考核標準及相關指標進行檢查考核，對發現的質量缺陷及相關責任，落實到科室和個人，做到權責一致，責任明確。2、對各項醫療質量檢查結果、統計指標等質量信息經整理、評價、分析后，形成書面質控資料，交考核辦，按規定納入科室考核，對重大質量責任者，予以重罰，直至行政處罰。3、對質控活動開展得較好，整改到位，進步明顯，表現突出的科室及個人予以專門表揚和物質獎勵。4、對質量問題或缺陷進行公示。醫療質量督查結果以質量管理《簡報》形式定期進行全院公布，重點問題在醫院例會上通報。五、本方案自2006年8月1日開始執行。醫療質量持續改進方案為有效貫徹落實《醫療質量管理方案》（以下簡稱《方案》），強化院科兩級質量管理效能，順利完成預期的管理目標，使醫療質量得以持續改進，不斷消除醫療缺陷，確保醫患安全，特制定本方案：一、強化質量意識，全員學習貫徹《方案》各臨床、醫技科室應組織本科醫務人員認真學習醫院《方案》，進一步強化全員質量安全意識及醫護人員自身崗位質量控制，達到人人知目標，懂要求，重落實，為全面貫徹落實《方案》奠定思想及組織基礎。二、建章立制，完善醫療質量管理資料以《細則》為準則，全面修訂、起草各項規章制度、各診療環節管理規范、診療流程、質量標準等，搶抓貫徹落實；進一步完善質量監督檢查、評價反饋、考核整改等質控資料或臺帳，從中定期分析評價質量管理效果，為全面落實《方案》奠定制度及評價基礎。三、夯實質量管理，確保質量持續改進（一）院級質量管理組織應依據衛生部關于開展醫院管理年活動的45項重點要求以及《河北省醫院管理評價實施細則（試行）》的要求，全面修訂《醫療質量評價考核標準》，加強對臨床醫技科室醫療環節質量、終末質量監督檢查，及時開展質量講評，全面進行醫療缺陷信息反饋，客觀分析缺陷成因，制定切實可行的整改措施，適時調整質控方針或重點，不斷消滅各種質量缺陷，確保醫院醫療質量持續改進。（二）科級質量控制小組須按照《方案》要求，結合本科質量實際制定階段性質控計劃，提出質控目標；定期進行質量監督檢查，尤其要加強規章制度執行情況、醫療護理操作規程遵守情況、醫療文書書寫、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理用血、醫患溝通以及缺陷整改情況等檢查，做到有記錄、有分析、有反饋、有整改、有考核；按要求定期召開質量安全會議，通報本科缺陷情況，提出規范要求，吸取經驗教訓，確保本科室質量持續改進工作。四、獎懲結合，建立約束有力、激勵有效的考核機制依據《方案》落實情況及各項質量檢查評分情況，每季度分別對臨床、醫技科室醫療質量進行排序，對前三名給予重獎，對后兩名給予重罰，年底與科室效益獎掛鉤，使醫院真正重安全、抓質量、創出突出成績者“唱主角”、“坐正席”，在全院上下營造出重質量、促安全、人人自主參與質控的良好局面，使醫院整體醫療質量得以持續改進。五、本方案自2006年8月1日開始執行。醫療質量講評制度醫院存在的諸多醫療缺陷與缺位，是造成醫療糾紛，釀成事故隱患的主要原因。只有不斷加強質量檢控，實施嚴格、科學、精細的醫療缺陷控制與管理，及時發現并消滅各種醫療質量缺陷，才能確保醫療安全，使醫療質量得到持續改進。為此，特制定醫療缺陷講評制度。一、定期質檢，深挖缺陷醫務科或醫院質控辦定期組織人員深入臨床、醫技科室一線，按照質量標準對其工作質量、規章制度、醫療操作規程執行情況等進行檢查，深挖醫療質量缺陷，認真查找糾紛或事故隱患。二、缺陷講評，督促整改（一）醫務科質控人員每月下旬及時收集質檢結果，匯總各科質量缺陷信息，認真做好質量講評會前期準備工作。（二）如期召開由醫院醫療質量管理委員會成員及各科室質量管理小組成員參加的醫療質量講評會，醫務科主持，院領導參加，每1—2月召開一次。對臨床、醫技科室存在的醫療質量缺陷進行通報、評價，提出指導性整改意見，同時對每科質量管理小組活動情況及質量缺陷整改情況進行通報。（三）質量缺陷講評應遵循事實求是、有錯必糾的原則，做到嚴肅、嚴謹、客觀、公正、公開、及時、有效。三、全員重視，逐級質控院、科兩級控管組織依據存在的醫療缺陷，制訂針對性整改措施，狠抓內在質量，切實加強各級各類人員自主崗位的質量控制，不斷糾正醫療缺陷，提高醫療質量。醫療質量全程監控實施方案為了搞好醫療質量全程監控，確保醫療質量和醫療安全，促進醫院穩步持續發展，依據《中華人民共和國執業醫師法》、國務院《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》、衛生部《醫療機構醫院管理評價指南（試行）》、河北省《醫院管理評價實施細則（試行）》等法律法規和部門規章，結合本院實際，制定本方案。一、推行全面質量管理，實施醫療質量全程監控和持續改進按照全面質量管理模式，建立健全質量管理體系，對基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量開展全面、全程、全員參加、形式多樣的質量管理，對醫療質量實行全程監控和持續改進，確保全院醫、藥、護、技各項診療工作達到科學、高效、安全、節約、符合倫理等原則要求。二、健全醫療質量四級監控網絡，明確各級監控責任根據醫療質量形成的特點、規律和制約因素，構筑起層次清楚、責任明確的四級質量監控網絡，明確各級監控責任，實施全程監控。一級質量監控：一線醫務人員個人自主監控一各級各類醫務人員在各自診療工作中，嚴格遵守法律法規、規章制度、操作規程和診療流程，操作前充分準備，操作中嚴守規程，操作后認真自檢，確保各個環節和每項操作都經得起質量檢查、醫療鑒定和司法質證。二級質量監控：科主任和科室質量管理小組監控一通過發動全員參加質量監控、嚴格查對、上下工序互相把關、分組互檢、小組專檢、逐級嚴格審簽、質量管理小組管理活動、科室質量安全例會、TQC小組PDCA循環專項質量攻關等措施，以診療環節質量為重點全面搞好實時監控和動態監控，發現問題及時糾正，并保證原始質量信息準確、及時。三級質量監控：機關職能管理部門監控一醫務科、護理部、藥劑科和機關其他職能科室隨時掌握全院醫療質量動態，收集科室意見并協調處理全院各科與質量安全有關的具體問題；定期抽檢考核全院各科醫療質量，及時反饋并通報質量信息，指導科室制定改進措施，督促落實并追蹤整改效果；匯總、分析全院終末醫療質量信息，適時提出改進方案和計劃，供醫院醫療質量管理委員會決策參考。四級質量監控：醫院質量管理委員會監控一以基礎醫療質量為重點，對全院醫療質量進行宏觀監控，對全院質量目標、質量管理方案、計劃、教育、獎懲等重大問題進行全面領導與決策，定期分析、研究、調控、解決人員質量（結構合理性與水平）、醫療技術（結構合理性與水平）、藥品物資（保障程度與水平）、儀器設備（保障程度與水平）、時間（合理性、及時性）等質量保障方面的重大問題，保證全院質量管理和持續改進順利進行。三、普及法律法規，增強全員法制觀念加強法制教育，醫療衛生相關重要法律法規和條例規章印發到科室，達到人人知法守法，杜絕診療過程中的違法違規行為。四、加強制度建設，提高制度執行力（一）以增強實用性和可操作性為重點，全面修訂并完善全院規章制度、崗位職責與操作規程。科室和班組可根據需要進一步細化、量化落實措施，并報醫院醫療質量控制辦公室（設在醫務科）審核備案。（二）加強制度管理，提高制度執行力。各級各類醫務人員在所有診療活動中，都必須認真執行相關規章制度特別是核心醫療制度和操作規程。加強“無后果的違規行為”的管理，凡是違反規章制度和操作規程的行為，不論是否造成不良后果，都作為質量缺陷進行管理，規章制度和操作規程執行情況和執行水平將作為全院質量監控的重要內容。（三）加強科室管理責任，明確科主任為質控第一責任人。科室是落實質控方案最直接、最有效的一級管理組織，質控結果最終反映了科室的管理效能。科主任作為第一責任人，必須切實重視質量管理，把質量管理作為科室生命線緊抓不放，努力提高科室醫療技術和管理水平。五、制定診療工作流程，規范環節質量要求為使醫護人員便于操作、便于自我監控和逐級監控，有效地規范診療環節的執業行為，提高環節質量和保證全程醫療質量與醫療安全，按照患者在門診、急診、住院就診的流程，將有關法律法規、規章制度、操作規范和質量要求融合于具體的工作程序之中，分別制定醫、藥、護、技各診療流程的質量要求，作為環節質量和全程醫療質量監控的執行標準。門診醫療質量管理方案一、宗旨以患者為中心，加強門診科學管理，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，為患者提供優質、高效、安全、便捷和經濟的醫療服務。二、門診醫療質量內涵門診醫療質量首先是門診診療質量。門診診療質量主要反映在對疾病的診斷治療質量上，診斷是否正確、及時、全面；治療是否正確、有效、徹底;工作效率和經濟效益高低；在診療過程中有無事故發生等。其二是門診服務質量。門診服務質量它在很大程度上反映在醫療作風、服務態度、團結協作精神、執行規章制度等各個服務環節上。門診服務質量還包括設備、設施完好程度、環境衛生狀況等。門診醫療質量是診療效果與服務效率的統一，患者滿意是門診醫療質量的唯一標準。在門診醫療質量管理過程中，除醫務人員自身技術水平外，還必須重視人員思想道德素質培養和行為規范教育，重視門診的窗口作用，強調門診診療過程的連續性、及時性、準確性、完整性、協調性以及強化門診管理部門對各科室的協調指揮能力，做好質量評價和質量控制，這是提高門診醫療質量的基本途徑。三、質量管理目標（一）門診診斷與出院診斷符合率（二）CT、MRI、大型X光檢查陽性率三70%。（三）危重疾患者搶救成功率三80%；（四）院內急會診到位時間W10分鐘（五）急診留觀時間W72小時（六）門診差錯事故發生率0（七）門診手術感染率0（八）急救設備完好率100%;（九）醫療事故發生數0。（十）門診處方合格率三95%（十^一）門診病歷合格率三95%（十二）各種報告單、申請單書寫合格率三95%。（十三）疫情報告率100%;（十四）門診登記率100%;（十五）醫務人員對醫療核心制度知曉率100%；（十六）患者投訴率0（十七）患者滿意度三96%四、保障措施（一）加強領導，健全院科兩級質量管理組織1、建立健全由主管院領導和醫務科、護理部、優服辦、門診部等相關職能科室和醫技科室負責人組成的院級質量監控委員會，負責制訂門診醫療質量管理方案、制訂質量與安全教育培訓計劃，發揮監控作用，定期檢查督導，確保質量管理方案的持續運行。2、建立建全科級質控小組，科主任任組長，定期開展門診質量控制活動，全面落實有關質量管理各項規定、要求和辦法，把好質量關口，積極地、創造性地完成醫院和科室為質量管理制定的各項工作任務和管理目標。科室質控組織要根據本科特點制訂和完善科室質量管理方案和質量保障措施，確保門診醫療服務質量的持續改進。（二）建立健全各項規章制度，嚴格遵守操作規程建立和完善并嚴格執行各項規章制度是加強門急診質量管理工作的基本內容和方法。門診質量管理必須以規章制度、診療規范、操作規程的執行情況為切入點和落腳點，加強監控，確保門急診醫療安全。主要規章制度包括:首診負責制度、疑難危重患者討論制度、轉診會診制度、診療查對制度、危重患者搶救工作制度、高峰時段醫師隊伍調劑制度、請示報告制度、疫情報告制度、交接班制度等，要求嚴格遵守，認真履行。在此基礎上，結合醫院和科室實際情況制定各個環節醫療工作操作標準和規范，使各項規章制度落到實處。（三）強化環節管理，不斷完善醫療工作流程首先要把環節控制作為質量管理的關鍵要素來抓，認真分析和對待每一項工作環節缺陷和每一次工作失誤、差錯，及時整改，杜絕反復。其次以患者為中心，根據不斷變化的形勢需要，積極適時地調整工作程序和服務方式，改變原工作流程中不合理的環節和過程，通過流程再造使之成為既符合醫院服務理念，又符合醫院實際情況的新的醫療工作流程，以滿足醫療技術發展和患者需求。（四）重視基礎管理，規范醫療文件書寫建立門診各種醫療文件書寫標準和規范，并將其列入質量考核范圍。門診醫療文書主要包括各種檢查中請、診斷、會診轉診手續、住院手續、門診處方書寫、門診手術搶救記錄、門診病歷、門診工作記錄等。（五）規范服務行為，改善服務態度規范服務行為，改善服務態度，塑造良好形象，是門診服務工作的基本要求，也是門診服務質量中心內容。要通過開展專家門診、限制門診醫師資質、適情調換門診醫師、開展學術活動等措施，不斷提高診療水平；通過開展醫德醫風教育、培養醫務人員職業素養和敬業精神、規范醫務人員行為、改善服務態度；通過加強門診導診管理和鮮明的特色服務，為患者提供方便、快捷、周到、高效的服務，進而塑造門診良好形象，吸引更多患者前來就醫。（六）以人為本，改善服務環境通過醒目的標識、良好的秩序、溫馨的醫療環境，統一而規范的宣傳、充滿人性化的咨詢服務以及各種體貼周到的服務設施，努力減輕患者的心理壓力和心情負擔，縮短醫患距離，營造和諧氛圍，提高患者滿意度。五、考核辦法（一）在醫院質量監控委員會領導下，組織專門人員根據門診質量管理方案要求，制定醫療質量和服務質量評價標準和考核細則，定期進行檢查考核。（二）考核采取公開測評、明察暗訪、調查問卷、統計核查等形式進行。通過不同考核方式和考核途徑，對門診質量工作進行全面評估。（三）對發現的問題和存在的缺陷進行認真分析，查找原因，研究解決方法和途徑，并將結果及時反饋到科室和當事人，促進醫療質量的持續改進。（四）適時調整考核方案和考核辦法，不斷完善考核機制。（五）對考核結果進行測評并進行公示，考核結果與科室獎金掛鉤，獎優罰劣，表彰先進，激勵落后。（六）對在醫療質量和服務工作中出現嚴重錯誤和醫療事故的科室和個人按規定嚴肅處理，對屢犯屢錯的人員調離工作崗位，直至下崗。六、本方案自2007年5月1日起執行。關于進一步建立健全科室質控組織，強化質量控制的若干規定為了加強醫院各科室質量控制職能，持續改進各部門、各環節醫療質量，減少醫療缺陷，構建全院“講醫療質量、講醫療安全、講醫患溝通”的良好氛圍，各科室應進一步建立健全科室質控組織，以科主任、首席醫師、護士長為主由3-5名成員等組成，認真履行質控職責，全面落實《河北省醫院管理評價實施細則》各項要求，積極認真開展質控工作。一、科室質控小組的職責：（一）負責科室員工質量教育及培訓；（二）負責組織本科室醫護人員學醫療法律、法規、醫院的各項規章制度及醫院質控目標，并監督落實、實施。（三）制訂并按時完成本科室醫療質量自查方案。（四）分析院質控小組醫療質量缺陷反饋意見，查找原因，制定整改措施，防止類似問題再次發生。（五）定期（至少每月一次）對醫療質量，醫療安全進行自查，認真查找并消除安全隱患，并將檢查情況在科會上通報。質控小組每次活動應有記錄、有分析、有整改措施、有落實情況、有考核結果。并將科室例會情況于每月25日前以書面形式上報醫務科。二、科室質量控制是全面質量管理的重要環節，是醫療質量取得持續改進的基本保證，為此，醫院將把各科室質量控制開展情況作為醫院質量管理的重要內容常抓不懈。醫院質控小組每月對各科室質控小組活動情況進行監督、檢查、評價，并列入相關科室考核，檢查結果在《醫療質量簡訊》上公布。三、各科質控小組人員名單務必于2006年4月15日前報醫務科備案。科室質量安全例會基本要求一、開會時間：每月一次，最好安排在每月第一周的一天下午。二、參加人員：除值班、缺勤人員外，全科人員都應當參加，科主任、護士長、首席醫師、科室質管小組成員必須到會。三、召集和主持：例會應由科主任召集并主持，科主任外出時間，由授權代行科主任職責的人員召集并主持。四、例會內容：以科室質量和安全問題為中心，包括以下各項內容，各次例會可有不同的重點，根據情況和需要確定。（一）總結上月質量與安全情況。（二）傳達上級有關質量與安全問題的指示、文件、檢查通報等。（三）檢查上次例會議決事項落實情況。（四）針對對本科定質量與安全狀況，"發現問題，提出問題，解決問題”。以下為例會經常性的主要內容：1、發現和提出科室存在的質量缺陷及安全隱患，提出問題要客觀、中肯、明確、具體，防止避重就輕、含糊其辭、泛泛之談。“問題”的來源包括科室人員平時察覺到的、科室質量管理小組檢查出來的，醫院質量管理檢查小組查反饋的、上級機關檢查出來的、患者反映的等。2、討論并確定整改措施，包括查清問題成因，明確整改的目標、方法、步驟、分期分批安排、分工、完成時限等。3、科室存在的主要質量和安全問題都應當“上會”，進入科室質量管理程序實行集體管理，防止質量與安全管理的個人隨意性；凡是上了例會的質量和安全問題，如何對待，如何解決，解決到什么程度，應當條條有下文，有著落，防止同類質量缺陷及安全隱患長期存在或重復出現。（五）討論、修訂科內質量管理方案，具體辦法。（六）討論科內發生的質量與安全事件獎懲問題。（七）科室質量管理小組通報監督檢查情況。（八）討論并向醫院提出科室質量安全方面存在的困難和解決問題的建議。（九）結合本科室質量安全問題，專題學習質量與安全方面的專項知識或相關法律、法規、規章等。（十）討論和審定科室全面質量管理小組開展TQC（全面質量管理）的活動項目等。科室質量安全例會記錄基本要求一、例會記錄用《科室質量與安全例會記錄簿》，避免與《科室質量管理小組活動記錄》混記。二、每次例會要記錄開會日期、地點、到會人員、主持人姓名。三、記錄內容要真實、具體、確切，避免穿靴戴帽，空洞說教。四、記錄質量與安全問題、原因、數據、目標、措施、分工、時間等內容要真實、確切，防止空洞無物，含糊其辭或編造記錄。科室質量管理小組活動基本要求一、活動次數根據需要每月活動若干次，至少二次。二、活動內容可包括下列各項，每次活動根據需要可安排不同的重點，科室質量自查應當列為經常性的重點活動內容：（一）根據科室質量與安全狀況，分次分別進行不同的專項檢查（如查房、會診、手術與技術操作、護理、搶救、合理用藥、醫院感染、消毒與無菌操作、醫療文書書寫與保管、規章制度執行情況、科室安全隱患、設備完好情況、告知與患者知情同意情況、服務質量、科室噪音、科室人員有關法律法規、規章制度、操作常規的知曉情況和執行情況、科室人員操作設備儀器的熟練程度、各種診斷符合率、醫療護理差錯情況、科室質量缺陷重復出現情況等，都可作為小組專項檢查活動內容）。（二）針對查出或存在的質量缺陷或安全隱患，初步制定改進措施或方案，提交科室例會討論議決。（三）對院質量檢查小組反饋的問題進行核實，制定措施，明確分工，改進落實。（四）小范圍分析本科存在的質量缺陷及其形成因素，包括人員、技術、操作、環節、設備、藥械、服務、協調等諸方面存在的問題，初步提出整改意見。（五）搜集意見，了解情況，作好科室質量安全例會的重點準備工作。（六）分析科室質量現狀，從科室現存質量問題中初步篩選重點項目作為科室TQC小組活動課題。（七）分析研究與不斷改進科室質量管理方法，總結經驗，加以推廣。科室質量小組活動記錄基本要求一、記錄每次活動日期和參加人員。二、記錄活動內容要具體、明確，避免標語口號，空洞說教。嚴禁編造活動記錄。三、小組每次檢查活動都要有原始記錄，要有情況，有數字，有比較，整改要有目標、措施、分工、完成時間等明確內容，防止出現含糊不清、模棱兩可的文字。總之，小組活動和記錄都必須針對質量與安全具體問題，活動記錄要如實反映科室質量管理小組活動情況，整改動態和解決問題的情況。關于單病種質量費用綜合管理實施方案為進一步規范醫療服務行為，促進因病施治、合理檢查和合理用藥，有效控制醫療費用不合理增長，切實解決人民群眾關心的“看病難，看病貴”等熱點問題，根據邯鄲市衛生局[2006]100號文件規定，結合醫院實際，特制訂本實施方案。一、組織領導與職責為切實做好單病種質量費用綜合管理工作，確保其有效實施，醫院成立單病種質量費用綜合管理工作領導小組，負責制訂實施方案，監督檢查工作落實，對診療計劃、出院、療效以及費用等進行監督評價。組長：XX副組長：王洪舉陳桂芝成員：XX顧振華溫省敏黃繼忠榮捷財務科具體負責單病種費用管理的監督評價工作；醫務科、護理部具體負責單病種質量管理的監督評價工作，相關部門密切配合，共同抓好落實。二、單病種管理范圍按照市衛生局要求，我院確定對以下8個病種實行單病種質量費用綜合管理：1、急性單純性闌尾炎；2、鞘膜積液；3、單純甲狀腺瘤(全麻除外)4、疝修補術；5、正常分娩；6、剖宮產；7、宮外孕(輸血費除外)；8、子宮肌瘤(輸血費除外)。三、單病種管理內容1、急性單純性闌尾炎(1)診斷依據：病史：有腹痛病史，可伴惡心、嘔吐、發燒史。癥狀：腹痛，表現為典型的轉移性右下腹疼痛，一部分患者可以開始就表現為右下腹痛，也可表現為輕度隱痛，胃腸道癥狀，惡心，嘔吐。體征：右下腹壓痛，無腹膜炎體征。實驗室檢查：血白細胞升高。(2)診療計劃常規患者：①常規術前準備；②擇期手術；③術后常規處理1周。急診患者：①術前準備1—2小時；②急診手術；③術后常規處理1周。主要檢查項目：血、尿、便三大常規；肝功、凝血四項、血糖、B超；心電圖；胸透等。術前準備：備皮等。主要藥物：頭抱類抗生素、替硝唑等抗菌藥物。(3)治愈標準：腹部無異常體征，切口甲級愈合，血象正常。(4)出院標準：具備治愈標準。(5)臨床評定指標：治愈率95%,平均住院日9天(6)最高限價3000元2、鞘膜積液(1)診斷依據：病史：陰囊或腹股溝腫物史癥狀：鞘膜積液量少時無不適，積液較多者于直立時牽引精囊引起鈍痛和牽扯感，巨大鞘膜積液，陰莖流入包皮內，影響排尿、行走、活動。體征：表現為陰囊或精索腫物，透光試驗陽性。(2)診療計劃常規患者：①常規術前準備；②擇期手術；③術后常規處理1周。主要檢查項目：血、尿、便三大常規；凝血四項、血糖、B超、心電圖、胸透等。術前準備：備皮等。主要藥物：頭抱類抗生素、替硝唑等抗菌藥物。(3)治愈標準：腫物消失，切口愈合。(4)出院標準：同治愈標準(5)臨床評定指標：療效：治愈率99%平均住院日：9天(6)最高限價2500元3、單純甲狀腺腺瘤(1)診斷依據病史：頸部腫物史癥狀：大部分患者無任何癥狀，如急劇增大，有脹痛。體征：腺瘤多為單發，呈圓形、橢圓形，質地較周圍甲狀腺組織硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽動作上下活動。輔助檢查：同位素呈溫結節。(2)治療計劃常規患者：①常規術前準備；②擇期手術；③術后常規處理1—2周。主要檢查項目：血、尿、便三大常規；甲狀腺功能化驗、肝功、凝血四項、血糖、B超；心電圖；胸透等。術前準備：備皮等。主要藥物：頭抱類抗生素、替硝唑等抗菌藥物。(3)治愈標準：腫物消失切口愈合，病理檢驗證實為腺瘤。(4)出院標準：同治愈標準。(5)臨床評定指標療效：治愈率95%平均住院日：9天(6)醫療最高限價3000元4、腹股溝疝(1)診斷依據病史：腹股溝腫物史，可降入陰囊。癥狀：站立或咳嗽時腹股溝區陰囊出現腫塊，呈橢圓形，平臥時用手推進，可縮小或消失，但難復性疝不消失。體征：觸診外環，寬大松馳，沖擊試驗陽性，腫物透光試驗陰性，如嵌頓可表現為嵌頓疝癥狀。(2)治療計劃常規患者：①常規術前準備；②擇期手術；③術后常規處理1—2周。急診患者：①搶救術前準備1—2小時；②急診手術；③術后常規處理1—2周。主要檢查項目：血、尿、便三大常規：肝功、凝血四項、血糖、B超；心電圖；胸透等。術前準備：備皮，巨大疝術前護理3天等。主要藥物：頭抱類抗生素、替硝唑等抗菌藥物。(3)治愈標準：腫塊消失，切口甲級愈合。(4)出院標準：同治愈標準。(5)臨床評定標準：療效：治愈率95%平均住院日：9天(6)醫療最高限價3000元5、子宮肌瘤(1)診斷依據發病年齡：多發生于30—50歲。癥狀：子宮肌瘤的臨床表現于肌瘤生長部位有關，主要癥狀是子宮出血及以壓迫癥狀。體征：婦檢宮體增大，表面不平。B超：可見子宮肌瘤回聲。(2)治療計劃常規患者：①常規術前準備；②擇期手術；③術后常規處理2周。主要檢查項目：血、尿、便三大常規；肝功、腎功、凝血四項、血生化、B超；心電圖；胸透等。術前準備：備皮、備血、插尿管等。主要藥物：頭抱睡肟鈉、替硝唑等抗菌藥物。(3)療效標準：子宮切除，癥狀緩解。(4)出院標準：體溫正常，血常規正常，切口愈合佳。(5)臨床評定指標：療效：治愈率100%平均住院日：10—15天(6)最高限價4500元(輸血費除外)6、正常分娩(母嬰無異常)(1)診斷依據：病史：確定懷孕周數，月經史、腹圍與子宮底高度測定。B超檢查：胎兒體重的估計。(2)治療計劃常規患者：①常規產前準備；②陰道分娩；③產后常規處理2—3天。急診患者：①急診產前準備；②陰道分娩；③產后常規處理3-5天。主要檢查項目：血、尿、便三大常規；肝功、腎功、凝血四項、血生化、B超；心電圖；胸透等。術前準備：備皮、備血、插尿管等。主要藥物：頭抱睡肟鈉、替硝唑等抗菌藥物。(3)療效標準：正常分娩產后，子宮收縮正常。(4)出院標準：子宮收縮正常，惡露少、無味。體溫、血常規、化驗正常。新生兒體溫、吸吮正常。(5)臨床評定指標：療效：治愈率100%平均住院日：5日(6)醫療費：最高限價1500元說明：正常分娩不包括在分娩過程出現的下列情況①持續性枕后位、枕橫位。②胎兒宮內窘迫、窒息以及其他新生兒疾病發生的費用。③宮縮乏力需產鉗助娩。④產后子宮出血等。7、剖宮產(1)診斷依據：絕對指征：骨盆狹窄、骨盆畸形、陰道閉鎖、橫位和臍帶脫垂。相對指征：①母體方面有妊娠合并心臟病、糖尿病、腎病、肝病等疾患。②重度子癇前期。③前置胎盤。④瘢痕子宮。⑤過期妊娠。⑥引產失敗。⑦高齡孕婦。⑧胎兒宮內窘迫。(2)治療計劃常規患者：①常規術前準備；②擇期手術；③術后常規處理一周。急診患者：①搶救術前準備1-2小時；②急診手術；③術后常規處理一周。主要檢查項目：血、尿、便三大常規；肝功、腎功、凝血四項、血生化、B超；心電圖；胸透等。術前準備：備皮、備血、插尿管等。主要藥物：頭抱睡肟鈉、替硝唑等抗菌藥物。(3)療效標準：并發癥有所緩解，妊娠中止。(4)出院標準：子宮收縮正常；體溫、血常規正常；切口愈合佳。(5)臨床評定指標：療效：治愈率100%平均住院日：5-8日(6)最高限價3500元8、異位妊娠(輸卵管妊娠)(1)診斷依據停經史：為生育年齡婦女，少數患者也可無停經史下腹痛：輸卵管妊娠未破裂者多為一側隱痛或墜痛，輸卵管妊娠流產或破裂者，下腹一側可突然出現絞痛或撕裂樣痛。陰道出血：有時出現少量陰道出血，呈點滴狀、暗紅色或褐色。（2）治療計劃常規患者：①常規術前準備；②擇期手術；③術后常規處理1—2周。急診患者：①搶救術前準備1—2小時；②急診手術；③術后常規處理1—2周。主要檢查項目：血、尿、便三大常規；肝功、腎功、凝血四項、血生化、B超；心電圖；胸透等。術前準備：備皮、備血、插尿管、后穹隆穿刺等。主要藥物：頭抱睡肟鈉、替硝唑等抗菌藥物。（3）療效標準尿妊娠度驗轉陰、血B—HGG<3.1ug/ml。（4）出院標準：癥狀緩解，胚胎死亡、尿妊娠試驗轉陰、血0—HGG<3.1ug/ml（該治療范圍不包括異位妊娠破裂大出血，失血性休克及子宮殘角妊娠和子宮間質部妊娠、宮頸妊娠）。（5）臨床評定指標：療效：治愈率100%。平均住院日：10日（6）最高限價3500元（腹腔鏡、輸血費除外）四、工作要求（一）各有關科室醫護人員要在患者入院3天內，及時向患者或其家屬告知是否屬于“單病種質量費用綜合管理”對象。對確定為“單病種質量費用綜合管理”對象的，應按照該病種病例分型的費用限額標準進行收費，并告知患者診療護理方案、檢查檢驗項目、術前準備內容、藥物使用種類、住院時限和療效判定等。（二）在對患者實施治療過程中，所用費用低于最高限價的，按實際費用結算；診治過程中未合并其它疾病或因醫療過失而超出限價的費用，由科室承擔；診療過程中發現合并其它疾病或發生無醫療過失的并發癥時，應及時告知患者，說明另行收費的理由，并得到患者的簽字認可，病程記錄中予以記載。（三）對納入病種質量費用綜合管理的患者，要采取適宜、合理、有效的治療方案，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥，嚴格執行相關病種的診療護理方案，加強環節質量控制，提高疾病治愈率，確保患者醫療安全，嚴禁推諉、拒收患者和住院費用向門診轉移。（四）對不認真執行本規定的相關科室予以通報批評，并責令整改；因拒不執行而造成的不良后果由科室承擔。（五）因控制成本費用，應檢查的基本項目未做或因病情變化而需要做的有關診療項目未落實，又未向患者或其家屬交待，病程記錄中又無記載，造成醫療差錯、事故或醫患糾紛的，后果由科室承擔。（六）醫院單病種質量費用綜合管理工作領導小組和醫院職能部門，應定期對執行情況進行監督和評價，保證醫療服務質量和安全，保證單病種質量費用綜合管理的有效實施。五、本方案自2006年11月30日起執行。手術麻醉后患者轉出手術室標準一旦手術結束，麻醉醫師應依據手術麻醉期間患者總體情況的評判，參考麻醉前評估以及手術結束時患者實際所處狀態優劣，特別是呼吸，循環、意識水平等要素觀測結果，迅速對患者能否轉出手術室及其去向（如送運原病房、麻醉后恢復室或重癥監測治療室）做出客觀、正確的決斷，使得患者能安全度過手術麻醉后恢復期。其標準可參考生命體征穩定程度和病情總體狀況兩方面加以評判：.根據生命體征穩定程度評定可將患者術后生命體征（血壓、心率、呼吸）穩定程度大致分成四級，粗略衡量麻醉患者是否達到轉送普通病房的標準：1I級一一生命體征穩定，無需經常觀察病情或麻醉恢復情況，也不需要進行有創監測的患者；2II級一一術后生命體征穩定，但為防止意外而須予以某些必要監測（如脈搏氧飽和度監測）和治療（如吸氧）的患者；3III級一一生命體征雖穩定，但仍需進行有創監測（如中心靜脈壓、撓動脈測壓等），且麻醉處于較深狀態需加強護理的患者；4W級一一生命體征明顯紊亂（如低血壓，心律失常等）和/或受麻醉藥殘余作用影響較明顯，必須嚴密監測和治療的患者。I?I級患者可送回普通病房，對于ni級患者普通病房難以滿足其監測及嚴密觀察病情變化的要求，w級患者切勿送原病房。2.根據病情總體情況評定手術結束時麻醉患者若總體情況能達到下述標準，即可直接送返普通病房：1一般情況：神志清楚，定向力恢復，能辨認時間和地點。能接受指令性動作。肌張力恢復/接近正常。平臥位抬頭能持續5秒鐘以上。無急性麻醉和/或手術并發癥，如呼吸道水腫、神經損傷、內出血、惡心和嘔吐等;2循環：血壓、心率穩定，末梢循環良好。心電圖無明顯心律失常和/或ST-T改變；呼吸：呼吸道通暢。保護性吞咽及咳嗽反射恢復，無需安放口咽或鼻咽通氣道，通氣功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2在正常范圍或達到術前水平，PaO2不低丁70mmHg,SpO2〉95%；

3其他方面：胸/肺X線片無特殊異常，尿量在25ml/h以上，血漿電解質及血球壓積(HcT)測定值在正常范圍內。術中最后一次應用麻醉性鎮痛藥或鎮靜/催眠藥無異常發觀。且已觀察30min以上。手術麻畢后轉送麻醉后恢復室標準手術麻畢后轉送麻醉后恢復室標準.原則上麻醉后恢復室(RecoveryRoom)是所有麻醉患者術后轉出手術室的第一站。.在恢復室中麻醉醫師經過一段時間觀察，根據患者麻醉恢復情況和病情的輕、重程度，再決斷患者的去向，即直接送返普通病房或轉送ICU。.限于現有的醫療設施條件，對既達不到ICU收治標準且回普通病房又有一定危險的手術后麻醉患者，術后的直接送至ICU病房。待患者完全脫離麻醉狀態且整體情況穩定后，再轉回普通病房：1麻醉藥、肌松藥和神經阻滯藥作用尚未完全消失、易發生呼吸道阻塞，通氣不足，嘔吐、誤吸或循環功能不穩定等并發癥者；2全麻氣管導管尚未拔除，呼吸功能恢復不良及小兒全麻尚未完全蘇醒者，需在麻醉恢復室進行監測和處理的。手術麻醉后轉送重癥監護室標準手術后的麻醉患者鑒于手術、麻醉及病情等諸多因素，須直接送往重癥監護室(IntensiveCareUnitICU)進行嚴密監測和治療，主要涉及到：手術復雜且時間冗長，病情較重且麻醉管理困難的患者；手術麻醉中或術后有嚴重并發癥者；術后患者全身情況不穩定，需嚴密觀察的患者；嚴重創傷或大手術后需要監測重要器官功能者；克或心衰患者需行心血管功能支持療法者：性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差術后需予以機械通氣呼吸支持者；血癥/中毒、水/電解質及酸堿平衡嚴重失衡的患者；肢(趾)再植手術麻醉后的患者；9、手術麻醉期間曾發生嚴重心律失常或心搏驟停的患者。麻醉后ICU常規能提供的監測和治療措施包括:1、鼻導管或面罩吸氧；2、短時間輔助呼吸或機械通氣呼吸支持；3、脈搏氧飽和度(SpO2)監測；4、心電圖(ECG)監測；5、開放多條靜脈通路，輸血/輸液；6、糾正水、電酸堿平衡失調；7、尿量監測；

8、體溫監測；9、呼末二氧化碳檢測；10、中心靜脈壓監測；11、至少每隔10?15min測定并記錄一次生命體征（包括：血壓、脈搏、心律、呼吸頻率和神志）恢復情況；12、胸腔引流；13、連續應用血管活性藥和/或抗心律失常藥；14、氣管插管/拔管或更換氣管導管；15、深靜脈（頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）穿刺置管；16、周圍動脈（橈動脈、足背動脈）置管測壓；17、術后鎮痛。手術患者術后麻醉蘇!評價標準手術患者術后麻醉蘇!評價標準判斷手術后患者麻醉恢復是否良好，這對患者術后下一步應做哪些處理，是否留住ICU、麻醉恢復室或送回病房的多向選擇，以助其及早康復，都有密切關系。評斷標準采用計分法。.計分主要觀察5個方面，逐一加入計分，各分相加，即可作出患者麻醉恢復是否良好的結論：具體內容是：1肌活動：包括自主活動及指令性活動。四肢有活動能力……2分只有兩個肢體活動……1分無一肢體都不能活動……0分1.2呼吸：從運行正常的一般呼吸監測裝置或精密呼吸監測儀做出的測定。患者能作深呼吸，也能咳嗽……2分用力呼吸受腺或出現呼吸困難……1分無自主呼吸活動……0分3循環：一般選用血壓作測定內容，既簡便，又可靠。血壓的基準值，以麻醉前的血壓為準。收縮壓=20%土麻醉前作為基準值的收縮壓……2分收縮壓=20%?50%收縮壓……1分收縮壓=50%土收縮壓……0分須注意一點，如患者舒張壓亦可顯著改變，應引起重視，必要時應做出處理。4意識狀態：能回答簡單的問題，或能按指令做出行動，此項測定只用語言，不作疼痛刺激以觀察患者意識狀態。意識完全清楚，能回答問題……2分呼患者名字，患者始有醒意……1分大聲呼喚，毫無反應……0分5色澤：以皮膚色澤觀察為主要指標。皮色正常或紅潤……2分皮色有變，出現蒼白、發灰、黃染（黃疸），但無紫紺……1分指甲、嘴唇、皮色出現紫紺……0分如懷疑患者因寒冷或體溫稍低而有皮色改變，以觀察口內粘膜為準。.判定1總分10分為滿分。患者如能得到8?10分，即可返回病室。2如患者術前上述計分為10分，術后都在8分以下，或更低，患者須加強監護，留住麻醉復蘇室或送ICU監護。.3慢性危重患者、精神病或癱瘓病患者，上述測定計分可能無法精確，患者有必要在ICU做過度治療。.總結凡手術結束麻醉患者能達到：①醒覺和警覺狀態，能辨認時間、人物和地點；②血壓、脈搏平穩，或血壓雖比麻醉前低，但不超過20mmHg；③能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常；④能自動或按指令活動四肢/抬頭；⑤末梢循環良好，皮膚紅潤、溫暖等，皆可直接送返原病房。ICU接收患者程序及要求一、用平車將患者送至床旁，并選擇合適的臥位，搬動過程中，注意觀察病情變化，保持各種管道的正常位置，并防止脫落。二、需進行人工呼吸者應在患者到達后立即連接準備好的呼吸機，同時注意觀察患者的呼吸情況，并及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道的通暢。其他患者應根據臨床癥狀及血氣分析結果選擇合適的給氧濃度和給氧方法。三、根據病情連接所需監測系統，包括多功能監測儀，氧飽和度監測儀，血流動力學測量裝置等。設定各種參數的上下報警限，其設定范圍要根據患者的具體情況進行調整。一般情況下，成人平均動脈壓的上下報警限設定在68—113mmHg（9-15融@）,心率設定在60—120次/min。小兒的平均動脈壓的上下報警限設定在60—90mmHg（8—12通@）心率在70—120次/min。動脈血氧飽和度一般設定在94%以上。四、準確接通連接并管理好各種監測及輸液管道，連接導尿管，保持各管道通暢。五、向護送患者的醫生及護士詳細了解病情，進行基本的交接體檢，包括：（一）意識狀態，瞳孔直徑及對光反射，肢體活動狀況等；（二）體溫、血壓、脈搏、心電圖、周圍循環、皮膚色澤、溫度及完整度;（三）呼吸狀態，吸入氧條件，呼吸頻率，血氣分析；（四）血糖及電解質最近一次檢查結果，現有靜脈通路及輸入液體種類，滴入速度，治療藥物；（五）各種引流管（尿管、胃管、胸腹腔引流管等）是否通暢，量及顏色，注意單位時間內的明顯改變；（六）藥物過敏史、專科護理要求。六、根據病情需要準備所需記錄單，并將上述入室檢查逐一做詳細記錄。妥善安置患者后，與家屬交待ICU病室監護特點，探視制度，留下聯系電話及住址。七、及時準確地處理醫囑，并做好用藥觀察，原病室醫囑在ICU無效。臨床藥師技術操作規程.目的規范入院患者的服藥指導，藥歷管理，病房藥房藥品管理，為醫生提供藥物信息，參加病房急危重病例會診搶救，促進藥品的合理使用，提高醫療服務水平服務。.工作內容1藥品的正確合理使用。根據患者的癥狀，體征及臨床和實驗室檢查結果確定的疾病診斷，臨床藥師協助醫生選出最合理的藥物，適用的劑型，用法，用量。2在上級藥師的指導下書寫患者的用藥藥歷并管理。3為患者提供服藥教育與指導，并給予監護。4為醫生護士提供藥物信息及治療藥物監測（TDM）意見。5參與急、重癥患者的搶救。3.服務流程1與患者接觸，收集整理患者提供的信息，把從患者那里收集的資料作為藥歷的一部分加以記載。2填寫藥歷表，包括使用的藥品及其評價，副作用（肝功能變化，血液變化，消化系統變化及血壓脈搏變化等）。3觀察患者用藥后療效，副作用評價及患者服藥的指導。4向醫生，護師提供患者有關信息及藥物信息。解答有關藥物的難，疑點問題。5患者退院后的用藥指導，臨床藥師在下病房具體工作中，主要是對患者進行服藥指導，增加依從性；與醫師，護師進行交流與溝通，其內容如下：5.1對醫師提供藥物信息（選藥）5.2對護士提供藥物信息。5.3對患者交待的問題：（1）使用本藥對治療患者疾病的重要性；（2）嚴格按醫師指導的藥量及服用方法實施的必要性；（3）藥物藥效評價；（4）藥物安全性評價：防止副作用，相互作用；（5）哪些情況需要檢查；（6）藥物與飲食，社會生活的關系；（7）藥物保存方法。與患者接觸時要注意對患者熱情，關懷及回答問題時嚴肅、準確，以解除疑慮，增加治療的信心。4.藥歷及其內容藥歷是臨床藥師下臨床的重要檔案文件，具有法律依據。藥歷的正文中以藥物治療設計與依據及所產生的后果分析、疾病診斷、治療意見或建議為主要內容。主要是藥物治療，內容包括：（1）摘錄與藥物治療相關的疾病診斷；（2）整體分析，選藥及理由；（3）提示注意藥物與藥物相互間及藥物與食物間可發生的作用與影響；（4）制定藥物治療程序和操作方法；（5）建議進行與藥物治療相關的檢驗、檢測等。藥物不良反應管理程序一、藥物不良反應的定義：主要指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。（根據國家藥品監督管理局、衛生部文件——關于發布《藥品不良反應監測管理辦法（試行）的通知》）。二、建立醫院藥品不良反應監測領導機構。醫療副院長任組長、醫務科科長、藥劑科主任、護理部主任任副組長，小組成員有醫生、護士和臨床藥師等。三、建立骨干隊伍。由臨床藥師、科室負責人、總住院醫生、護士長、責任護士等組成。四、護士、醫生或臨床藥師等一旦發現可疑的藥物不良反應相互作用，應立即采取以下措施：（一）報告患者的主管醫生及其它相關部門。（二）打任何一個藥劑科電話，并在班內填寫完畢“邯鋼醫院藥品不良反應速報表”送到本院病區藥房或臨床藥學室。（三）在病歷上記錄發生的不良藥物反應及采取的措施。五、藥劑科在收到藥物不良反應速報表或報告電話后，在24小時內前往相關樓層調查，詳細記錄，分析因果，填寫“藥物不良反應報告表”。六、臨床藥師跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況。七、臨床藥師與藥品不良反應小組成員及時回顧，評價所報藥品不良反應或藥物相互作用，如有重要發現及時通知主管醫生。八、按國家要求，將下列藥物不良反應上報省藥品不良反應監測小組：（一）上市五年以內藥品，主要報告該藥品引起的所有可疑不良反應。（二）上市五年以上藥品，主要報告該藥品引起的嚴重、罕見或新的不良反應。CT檢查技術質量控制標準.圖像技術質量控制標準技術操作人員應嚴格按照檢查技術操作規范，掃描圖像。解剖結構、組織結構、可見度和清晰度滿足臨床診斷要求：1掃描范圍，要完全包括所申請的器官和部位。2技術參數值（FOVKVMAPitchRottimematrixfitler等）完全按各部位掃描程序設定的值。1.3對較小的病灶要及時加掃薄層，設備滿足的情況下，層厚選擇一般是病變直徑的1/3。1.4對病灶要按要求進行大小、CT值測量、對微小病變適當放大處理。1.5按要求對病變進行多方位重建及其它的后處理。1.6照相排版要選擇合適規格，圖像大小適中，整齊美觀。2.診斷技術質量控制標準（主要是診斷報告）2.1要詳細填寫患者的信息資料（姓名、性別、年齡、檢查號、住院號等）不得錯寫，漏寫。2.2要詳細填寫檢查方法或技術。2.3醫學影像學表現描述標準：2.3.1臨床對醫學影像學診斷所要求的內容：即闡明有無臨床疑似疾病的表現或征象，如有，則應對所出現的病變、大小、范圍、形態及其與周圍組織的關系等加以描述，并對該疾病應該或可能出現而未出現的表現說明“未見”。2.3.2臨床所疑疾病以外的陽性發現：（a）意外或偶然發現“臨床所疑疾病”以外疾病的征象；（b）正常變異的表現；（c）成像偽影；（d）難以定性的或可疑的征象。2.3.3對有鑒別診斷意義的陰性征象應加以描述。2.4醫學影像學診斷標準2.4.1醫學影像學診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現，同一疾病又可有不同表現，而且隨時間改變，病變可以發生變化。醫學影像學診斷要密切結合臨床資料，必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。恰如其分地做出診斷結論。診斷結論一般分為四種情況：2.4.1.1正常或未見異常；2.4.1.2病變肯定，性質肯定；2.4.1.3病變肯定，性質不肯定，這種結論又可分兩種情況：（a）以某一疾病為主但不典型；(b)病變表現無特征性。可有多種可能性，依次說明可能的疾病。2.4.1.4可疑病變，所見表現不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成假象。需要病員補充檢查，可在診斷結論后提出建議，如補加增強CT掃描或加做MRI其它序列檢查等。2.4.1.5診斷報告要如實反映影像學改變，重點突出，條理清楚，術語準確，字跡清晰。若重要字句修改后，報告則應重抄。若近期檢查同一部位，則應與老片對照。診斷報告留底存檔，簽名字跡清晰。磁共振檢查技術質量控制標準.圖像技術質量控制標準技術操作人員應嚴格按照檢查技術操作規范，操作掃描圖像，解剖結構，組織結構，可見度和清晰度滿足臨床診斷要求：1掃描范圍，要完全包括所申請的器官和部位。2技術參數值(包括FovTRTEFrq#NSAMatrix等)完全按各部位掃描程序設定的值。3對較小的病灶要及時加掃薄層，設備滿足定片的情況下，層厚選擇一般按病變的直徑1/3或加掃特殊掃描序列。4對病灶要進行大小測量、微小病變適當放大處理。5按要求對病變進行多方位重建及其它的后處理。6照相排版要選擇合適規格，圖像大小適中，整齊美觀。2.診斷技術質量控制標準1要詳細填寫患者的信息資料(姓名、性別、年齡、檢查號、住院號)不得錯寫，漏寫。2要詳細填寫檢查方法技術參數(成像序列TR/TE值)。3醫學影像學表現描述標準：3.1臨床對醫學影像學診斷所要求的內容：即闡明有無臨床疑似疾病的表現或征象，如有，則應對所出現的病變、大小、范圍、形態及其與周圍組織的關系等加以描述，并對該疾病應該或可能出現而未出現的表現說明“未見”。3.2臨床所疑疾病以外的陽性發現：(a)意外或偶然發現“臨床所疑疾病”以外疾病的征象；(b)正常變異的表現；(c)成像偽影；(d)難以定性的或可疑的征象。2.3.3對有鑒別診斷意義的陰性征象應加以描述。2.4醫學影像學診斷標準醫學影像學診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現，同一疾病又可有不同表現，而且隨時間改變，病變可以發生變化。醫學影像學診斷要密切結合臨床資料，必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。恰如其分地做出診斷結論。診斷結論一般分為四種情況：2.4.1正常或未見異常；2.4.2病變肯定，性質肯定；2.4.3病變肯定，性質不肯定，這種結論又可分兩種情況：（a）以某一疾病為主但不典型。（b）病變表現無特征性。可有多種可能性，依次說明可能的疾病。2.4.4可疑病變，所見表現不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成假象。需要病員補充檢查，可在診斷結論后提出建議，如補加增強CT掃描或加做MRI其它序列檢查等。2.5診斷報告要如實反映影像學改變，重點突出，條理清楚，術語準確，字跡清晰。若重要字句修改后，報告則應重抄。若近期檢查同一部位，則應與老片對照。診斷報告留底存檔。簽名字跡清晰。CT檢查技術操作規程.檢查前先確認機器處于正常工作準備狀態，按規定進行球管預熱。.檢查前詳細閱讀申請單，仔細核對患者姓名、性別、年齡、檢查部位，應除去患者身上金屬飾物、膏藥等物品，對檢查不明處及時請示上級技師、本科技師或與臨床醫生取得聯系明確掃描部位，做好掃描前準備工作（如口服對比劑等），急危重患者檢查應有臨床醫生陪同觀察。.正確輸入患者的相關信息。.正確使用各部位及檢查項目的掃描程序。.按照申請項目要求，正確為患者擺放體位，并向患者解釋掃描方法、注意事項，訓練患者按指令屏氣。.掃描完畢，觀察掃描圖像，確認每幅圖像清晰、無移動偽影。.對掃描過程中發現的較小病變，及時加掃薄層。.對病灶要標注大小、CT值，同時要標注對稱組織或正常組織的CT值做參照，并按要求對圖像進行后處理（如三維重建）。.照相排版，根據圖像多少，選合適的多幅格式，按順照相，圖像大小合適，窗寬窗位合適。.檢查完畢，檢查者在申請單簽字，保存好患者資料。MRI檢查技術操作規程.檢查前確認機器處于正常工作準備狀態。.檢查前詳細閱讀申請單，仔細核對患者姓名、性別、年齡、檢查部位，應除去患者身上金屬飾物、膏藥等物品。對檢查不明處應及時請示本科醫師或上級技師，或與臨床醫生取得聯系，急危重患者，必須做MRI時，應有臨床醫生陪同觀察。.詳細詢問病史，請患者或家屬填寫患者安全調查表，磁共振檢查禁忌癥患，嚴禁進入磁體間。.正確輸入患者相關信息。.按照中清單項目要求正確為患者擺放體位。.掃描完畢，觀察圖像，確診每幅圖像清晰，無移動偽影。.對掃描過程中發現的較小的病變，及時掃特殊序列或加掃薄層。.對病灶要標注大小，特殊掃描，按要求進行后處理。.照相排版，根據圖像多少選擇合適的多幅格式按順序照相，圖像大小合適，窗寬窗位合適。.檢查完畢，檢查者在申請單簽字，保存好患者資料。ECT質量控制標準.均勻性測試1固有泛源均勻性測試1.1按NEMA標準測試。1.2取99mTcO4-,強度為：925?1295kBq（25?35〃Ci）點源置探頭前2.2?3.5m處，取下準直器，使計數率在40k左右。1.3設置窗寬20%,能峰140kev,矩陣256X256,Zoom=1.預置計數15,000k,靜態采集。1.4調用均勻度測試程序，觀察泛源圖像明暗區域，定量檢查UFOV積分均勻性＜=5%,微分均勻性＜=3%。如果沒有該程序可用圖像法進行。1.5如果以上參數達不到預期指標，重新進行尋能峰和調諧，完成后攝片存檔。1.6期望值不應大于廠家指標10%。2.系統泛源均勻性測試1按NEMA標準測試。2采用57Co面源或99mTcO4-液體面源，強度約為185Mbq（5mCi）,確定計數率低于40k,死時間低于10%. 一3窗寬20%,矩陣256X256,Zoom=1.預置靜態采集3,000K計數。4若用99mTcO4-液體面源，先將探頭置為0°（Home位置），配準直器，再將探頭旋轉180°,各方向調整水平，將液體面源輕放在準直器上，操作時要防止核素污染探頭。5采集的數據存入數據庫，并進行記錄。6各種準直器（不包括針孔準直器）應有相同的系統泛源均勻性。3.固有計數率特性測試1取99mTcO4-50mCi點源兩個（強度相差小于10%）。2設置窗寬20%,卸去準直器，點源距探頭表面中心軸一米左右，先記錄一個源采集計數1,000k的時間，求出計數率R1。。3加上第2個源，注意勿讓兩個源對探頭相互遮擋，采集同樣時間，求出計數率R12,。4單獨測第2個源采集同樣時間，算出計數率R2。，再移出第2個源，采集同樣時間的本底計數，算出本底計數率B。5進行本底修正：R1=R10-B；R12=R12,-B；R2=R20-B。6計算分辨時間T(死時間)：T(S)=[2R12/(R1+R(2)2]*Ln(R1+R(2)/R12]o7分別計算20%損失時的輸入計數率R_20%和測量計數率C_20%：R_20%(cps)=0.2231/tC_20%(cps)=0.1785/T8期望值不應低于廠方給出值的10%o4.測量尋峰和增益調諧1取99mTcO4-925?1295kBq(25?25PCi)點源，將其據探頭2.5?3m附近無其它物體處放置，使計數率在35k至40k最理想，死時間在6%?10%o2按操作手冊進行，取準直器時要注意室溫變化和保護晶體安全。3檢查能量峰漂移要小于±2%,完成后進行結果記錄。4若參數達不到要求指標，按手冊步驟進行調整。5進行增益調諧，先進行微調，點源與尋峰條件相同。6系統調諧啟動后，如果調諧成功顯示相應信息。7檢查調諧值范圍應小于等于廠家給出值。若達不到指標要進行粗調，然后再微調。8該項工作每周進行一次，將結果記錄。ECT旋轉中心漂移測試5.1取99mTcO4-點源，強度9.25MBq(250pci),裝上平行孔準直器，調整探頭水平，與旋轉軸平行。5.2點源置于視野中心，距旋轉軸約2cm,設探頭旋轉半徑為25mm,預置計數10k,用512X512矩陣，Zoom=1,在0°和180°分別采集點源圖像。5.3確定兩幅圖像中點源中心位置(X軸坐標)X0和X180o5.4計算旋轉中心漂移量：△=(N+1-X0-X180)/2,N為圖像矩陣的滿標值。5.5旋轉中心漂移應小于2mm記錄結果。6.系統靈敏度測試6.1用直經10cm的圓盤，內裝99mTcO4-液體30ml,源強不超過20kcps。6.2測試注射器內剩余的放射性強度，準確確定盤內放射性強度。設置窗寬20%,圓盤放置在探頭視野中心處，距準直器表面10cm,要用實心物體墊高。3采集一分鐘計數，計算出每分鐘每微居的計數：counts/(min/pCi)。7.最大計數率測試1取99mTcO4?3.7MBq(100pCi)點源，卸去準直器，設置窗寬20%。2將點源放置垂直于探頭表面中心軸上，沿中心軸向探頭由遠至近移，此時計數率應先增大，后逐漸減少。3記錄下源至探頭表面距離和對應計數率，測出最大計數率。4最大計數率不應低于廠家給出值的10%,結果作記錄。SPECT斷層均勻性測試8.1用SPECT圓柱形測試模型，模型內充滿99mTcO4-溶液，強度約為3.7X100?7.4X100Mbq(10?20mCi),模型內溶液必須充分混勻。8.2模型置于旋轉中心，圓柱中心與旋轉中心平行。按臨床常用條件進行斷層采集，240K/幀進行360°采集。8.3用RAMP濾波函數重建橫斷圖像，并進行散射和衰減校正。8.4對中心橫斷面作剖面曲線，確定偽影環最高計數Cmax。確定偽影環邊沿計數，外沿計數記為5,內沿計數記為C2,Cave=(C1+C2)/2。求得斷層均勻性Uc=(Cmax-Cave)/(Cmax+Cave)。8.5期望值為偽影環與背景對比不超過10%,中心橫斷面與邊沿橫斷面對比相差應小于10%。9.SPECT斷層總體性能測試9.1用SPECT斷層專用(Jaszczak)模型，內裝不同粗細的多個直經不等的有機玻璃棒和空圓柱腔(陰陽模)，模型內充滿鹽水溶液，在一側加99mTcO4-溶液，放射性強度為3.7X100?7.4X100Mbq(10?20mCi,溶液充分混勻，排出氣泡。9.2模型置于旋轉中心，探頭置最小旋轉半徑(繞過模型)，與旋轉中心平行，使用低能同用準直器。 一9.3矩陣為128X128,Zoom=1.78,圓軌道每幀采集20s64幀，360°。9.4用RAMP濾波函數重建橫斷圖像，取不同fc值和n值，并進行衰減校正。觀察不同濾波函數獲得重建圖像的分辨率，記錄各參數，并與以前同條件圖像進行比較。放射免疫室內質控(IQC)標準.目的通過對結果的分析，對每次測定的質量作出評價，并按照規定的指標決定結果的取舍(個別測定數據的取舍，或整個試驗結果的取舍)，以保證測定結果的質量，最終目的為提高及保證測定結果的可信性，發現及消除誤差的原因。.要求2.1標本的正確采集、處理與保存。2.1.1密切與臨床科室聯系，指導其正確采集及送檢各種標本。2.1.2及時正確的處理送檢標本，包括選擇分離方法及合適的貯存條件。2.1.3試劑與儀器的保證：試劑及測定方法應相對穩定，妥善保存各種試劑。如更換試劑來源，應由主管質量的主任認可。2.1.3.1試劑不隨意更換；2.1.3.2Y免疫計數器：儀器效率每年測定一次（1251效率應三55%）,本底每月測定一次（本底應＜80cpm）,多探討儀器每月校正一次（CVW⑶5%）；2.1.3.3標準曲線應做復管，不可任意取舍各標準點（包括T及NBS管）；2.1.3.4每批實驗必需帶做質控血清（試劑盒或室內的參考血清2-3個）。3.指標各項指標應有詳細記錄。3.1批內質量控制主要參數為：3.1.1最大結合率B0應控制在30-50%3