XX醫(yī)院麻醉藥品、一類精神藥品管理制度第一章總則第一條為加強麻醉藥品和精神藥品的管理，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道，根據(jù)國務院《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構麻醉、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《廣州市醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理標準操作規(guī)程》制定本制度，本制度為涉及的內(nèi)容及與法規(guī)有矛盾的地方，以法規(guī)為準。第二條本制度適用于醫(yī)院麻醉、精神藥品采購、儲存、使用管理全過程。第三條醫(yī)務科、藥學部、護理部、總務科負責本實施制度相關條款的監(jiān)督、檢查工作。第二章麻醉、精神藥品管理機構和處方權第四條設立麻醉、精神藥品管理小組（人員及職責見附件1），負責院內(nèi)麻醉、精神藥品的管理；建立麻醉、精神藥品使用專項檢查制度，每季度由麻、精一藥品管理小組對麻、精一藥品各存放點進行檢查、指導，并在《專項檢查記錄表》中做好記錄，及時糾正存在的問題和隱患。并將檢查結果列入年度責任目標考核。第五條各部門建立并嚴格執(zhí)行麻醉、精神藥品的采購、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查等制度，制定各崗位人員職責。第六條定期對我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師、護理人員及涉及麻醉、精神藥品管理工作的人員進行有關麻醉藥品和精神藥品使用知識、有關法律、法規(guī)、專業(yè)知識、職業(yè)道德的教育和培訓。第七條具備麻醉藥品和第一類精神藥品處方權的醫(yī)師名單將以文件形式公布，藥劑科在具體工作中應嚴格查對，不具備麻醉藥品和第一類精神藥品處方權的醫(yī)師開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方一律不得調(diào)配。第三章毒藥、麻醉藥品和精神藥品的儲存與基數(shù)設置第八條藥庫設有麻醉藥品、一類精神藥品專庫（專柜）。專庫（專柜）設有o（n_n）o監(jiān)控設施和報警裝置。安裝專用防盜門；具有相應的防火設施；實行專人負責、專庫（柜）加鎖（雙人雙鎖）管理。第九條根據(jù)臨床需要在門診、住院藥房、手術室設置麻醉、精一藥品周轉柜和值班柜，在病區(qū)設置值班柜；周轉柜和值班柜均實行專人負責，專柜加鎖管理；周轉柜雙人雙鎖管理，值班柜單人單鎖管理；放置專柜的房間須有防盜措施。第十條麻醉藥品、一類精神藥品專庫（專柜）平時須加強防盜門、窗的管理，定期檢查門鎖的情況，嚴格管理門鎖及專柜的鑰匙。第十^一條各麻、精一藥品存放點管理員應每天檢查專柜是否完好，晚上和節(jié)假日，值班人員應巡視專柜的安全情況。第十二條醫(yī)務科與藥學部門須根據(jù)各科麻醉藥品、第一類精神藥品的使用情況結合科室的用藥需求對各麻醉藥品、第一類精神藥品存放點設定存放基數(shù)。第十三條一般基數(shù)量：藥庫貯存專庫（專柜）：以15—30天全院常用量為宜（非出庫量）；藥房、手術室周轉柜：以3—7天常用量為宜；藥房值班柜：以一天最大用量以內(nèi)為宜，因用量少而沒設周轉柜的以一周用量內(nèi)為宜；病房值班柜：以3—7天常用量為宜。麻醉醫(yī)生藥箱以不超當天手術用量為宜。第十四條基數(shù)的調(diào)整：基數(shù)一般每年調(diào)整一次，由使用部門申請，藥房、藥庫提供數(shù)據(jù)證實后，提交藥學部門主任、醫(yī)務科長審批。遇長假期，藥房可根據(jù)情況臨時增加基數(shù)，但節(jié)后撤銷。臨床科室可根據(jù)收治病人的情況臨時調(diào)整基數(shù)。第四章藥庫毒藥、麻醉藥品和精神藥品的采購與出庫第十五條藥學部應當憑取得的《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》向定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。第十六條麻、精一藥品管理員每月末根據(jù)本月麻、精一藥品消耗及當時庫存情況制定下月麻、精一藥品采購計劃。每次采購量不能超過藥庫基數(shù)與藥庫庫存的數(shù)量差。采購計劃必須報科主任審核、主管院長批準后，由采購員實施。第十七條藥品入庫雙人驗收，出庫雙人復核，做到賬物相符。入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應當采用專簿記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字。第十八條已驗收的麻、精一藥品應立即存放于專庫（專柜）中，同時在專用帳本、實物卡（如有）上登記和簽收發(fā)票，并由管帳人員在電腦系統(tǒng)入庫。第十九條藥品入庫在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應當雙人清點登記，并立即向供貨單位查詢、處理。第二十條儲存麻醉藥品、第一類精神藥品實行專人負責、專庫（柜）儲存、雙人雙鎖。對進出專庫（柜）的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用帳冊，進出o（n_n）o逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、領用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復核人和領用簽字，做到帳、物、批號相符。第二十一條對過期、損壞的麻醉藥品、第一類精神藥品進行銷毀時，藥庫定期將本部門及各藥房交回的已報損、過期及患者剩余的麻、精一藥品列出清單，提出銷毀申請，經(jīng)藥劑科科主任、院領導審核同意后，向本地區(qū)區(qū)級衛(wèi)生局提出報廢申請。獲批準后，在區(qū)衛(wèi)生局的監(jiān)督下，將麻、精一藥品就地銷毀。銷毀方法：損毀內(nèi)、外包裝，片劑及其他劑型應該將內(nèi)容物溶于水中并倒入下水道，對有害藥品，毀形后按有害物質作醫(yī)療垃圾處理。銷毀完畢，應對銷毀情況進行登記并憑銷毀清單（有區(qū)衛(wèi)生局蓋章或簽字）出帳。第二十二條銷毀：注射劑空安甑由各藥房領藥時集中交回藥庫，藥庫定期在醫(yī)院保衛(wèi)科的監(jiān)督下將空安甑打爛。記錄銷毀情況。第二十三條建賬登記：對進、出藥庫專庫（專柜）的麻、精一藥品須建立專帳（紙質專賬，設一般專帳、回收專帳）及實物卡（如有），逐筆記錄進出情況。做到帳、物、卡的數(shù)量及批號相符。第二十四條日清點、月結賬：藥庫麻、精一藥品管理員每天清點麻、精一藥品并記錄，每月月底作月結帳，月結內(nèi)容包括上月結存、本月購入、本月發(fā)出及本月結存。檢查進、出、存數(shù)量是否平衡，在月結項內(nèi)容下劃一條紅線表示完成月結。第五章麻醉藥品、第一類精神藥品的調(diào)配和使用第二十五條已有普通藥品調(diào)劑資格的藥師，經(jīng)麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓、并考核合格后，才能取得麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)劑資格。藥師不得為本人調(diào)劑該類藥品。第二十六條已有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓、并考核合格后，才能取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方權。醫(yī)師不得為本人開具該類藥品處方。第二十七條門診藥房固定發(fā)藥窗口，有明顯標識，并由專人負責麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)劑。第二十八條根據(jù)臨床需要在門診、住院藥房、手術室設置麻醉、精一藥品周轉柜和值班柜，在病區(qū)設置麻醉、精一藥品值班柜，周轉柜和值班柜均設立一般專賬和回收專賬。一般專賬記錄進、處存情況，回收專賬記錄病人退藥時的藥品回收情況。第二十九條值班柜實行班清點、日結帳，每班檢查、清點藥品數(shù)量，使用HIS系統(tǒng)的還應與HIS系統(tǒng)統(tǒng)計的日消耗量一致，每日結帳，做到帳、物數(shù)量及批號相符。日結內(nèi)容包括上日結存、本日領入、本日發(fā)出及本日結存。檢查進、出數(shù)量是否平衡，如平衡則劃紅色在日結內(nèi)容下劃一條紅線表示完成日結。處方單獨存放，按月匯總。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。第三十條開具麻醉藥品應遵循衛(wèi)生部2005年11月頒布的《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》。具有麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應o（n_n）o按照《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》使用藥品。第三十一條麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；其他劑型處方不得超過3日用量；控緩釋制劑處方不得超過7日用量。為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；其他劑型處方不得超過7日用量。對癌痛患者確需超常用劑量使用嗎啡制劑，醫(yī)師應在患者病歷中記錄超劑量使用理由，并在處方超常用劑量處再次簽名。同時更要加強監(jiān)管，防止麻醉藥品流失。對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于院內(nèi)使用。第三十二條麻醉藥品注射劑型僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用或者由醫(yī)務人員出診至患者家中使用；第三十三條藥師調(diào)配麻醉、精神藥品時，應按照有關規(guī)定進行審方，由具有麻、精一藥品調(diào)劑資格的藥師（一般為當天的值班柜管理員）核實處方與電腦醫(yī)囑的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量是否一致，審核醫(yī)師是否具備處方資格，麻、精一藥品使用是否正確、合理等，按規(guī)定給予調(diào)配。調(diào)配完畢交另一位具有麻、精一藥品調(diào)劑資格的藥師復核，雙方均簽名。值班柜管理員在專帳作記錄。要求科室及時交回空安甑，并做好接收空安甑記錄。對不符合規(guī)定的處方應拒絕調(diào)配。發(fā)放麻醉、精神藥品應雙人復核、正楷簽署全名。第三十四條換、發(fā)基數(shù)藥：設有基數(shù)藥的科室使用麻、精一藥品后，憑請領單、處方、空安甑（注射劑）到住院藥房向值班柜換取基數(shù)藥。值班柜當班管理員憑請領單、處方、空安甑為其換發(fā)，并在請領單做好收、發(fā)記錄，最后在專帳作記錄；值班柜當班管理員每天檢查使用情況，并憑請領單、處方、空安甑向周轉柜當班管理員換取基數(shù)要；周轉柜管理員憑請領單、處方、空安甑每周一次向西藥庫換取基數(shù)藥。臨床使用基數(shù)藥應遵循先批次先使用的原則，防止藥品過期。第三十五條麻醉藥品專用處方應當專冊登記。專冊登記內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、身份證號、病歷號、臨床診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復核人。專用帳冊的保存應當在藥品有效期滿后不少于2年。第三十六條住院患者需要使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，應在普通病歷中有使用記錄。醫(yī)師開具處方，錄入出5系統(tǒng)后，由本科工作人員到藥劑科領取。特殊情況需要一次性領用多次量時，應分次發(fā)給患者，不得將麻醉和第一類精神藥品一次性發(fā)給患者。第三十七條因病情需要必須使用麻醉藥品短期鎮(zhèn)痛、或作檢查的門診患者，由具有麻醉和第一類精神藥品處方權的門診、急診醫(yī)師開具處方，患者憑處方到急診注射室或檢查室注射，嚴禁將注射劑交與此類患者。第三十八條嚴重慢性非癌痛治療若需使用麻醉藥品應遵守《強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》中的各項規(guī)定開具藥品。o（n_n）o

第三十九條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》（見附件2）。病歷中應當留存下列材料復印件：（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。第四十條患者每次開藥或復診時，醫(yī)師必須在病歷上作詳細記錄；第四十一條為院外使用麻醉藥品非注射劑型、精神藥品患者開具的處方不得在急診藥房配藥。麻醉、第一類精神藥品不受理借藥。第四十二條麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品需要帶出醫(yī)療機構外使用時，具有處方權的醫(yī)師在患者或者其代辦人出示下列材料后方可開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方：（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關身份證明；（三）代辦人員身份證明，并在患者門診病歷中留存代辦人員身份證明復印件。第四十三條對麻醉、精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實行批號管理和追蹤。必要時應能及時查找或追回。第四十四條急診、各臨床科室、手術室使用麻醉、第一類精神藥品注射劑后需將空安甑收集后交回原領藥藥房，藥房應核對批號和數(shù)量，并作記錄。第四十五條藥房收回的麻醉、第一類精神藥品注射劑空安甑、廢貼應由專人負責計數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。第四十六條回收病人退藥：收回病人未用藥品，并記錄在回收專帳中（記錄回收的進、出、存明細），并按規(guī)定進行銷毀。第四十七條值班柜班班交接：每班檢查、清點藥品數(shù)量、批號后進行交接，交接內(nèi)容：藥品、處方、空安甑、廢貼、鎖匙、專帳等。第八章麻醉藥品、第一類精神藥品的安全管理第八章麻醉藥品、第一類精神藥品的安全管理第四十八條麻醉、精神藥品庫存必須配備保險柜，門、窗有防盜設施，安裝報警裝置。門急診藥房、住院藥房設麻醉、精神藥品周轉柜，均應配備保險柜。病區(qū)、手術室存放麻醉、精神藥品均應配備必要的防盜設施。第四十九條發(fā)現(xiàn)如下情況之一，應當立即報告院保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科報告所在地公安部門、藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生主管部門。（一）麻醉、精神藥品在運輸、儲存、保管過程中發(fā)生丟失或被盜、被搶;（二）發(fā)現(xiàn)騙取或冒領麻醉、精神藥品。o（n_n）o第七章附則第五十條麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品，麻醉藥品包括：阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥類及衛(wèi)生部指定的其它易成癮的藥品、藥用原植物及其制劑。第五十一條精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。依據(jù)精神藥品使人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度，分為第一類和第二類。第五十二條我院麻醉藥品和精神藥品目錄依據(jù)國務院藥品監(jiān)督管理部門公布的目錄制定。（見附件3）第五十三條相關賬本登記格式及操作規(guī)范參照《《廣州市醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理標準操作規(guī)程》第五十四條對違反本規(guī)定的行為，醫(yī)院有義務通報藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生主管部門，按照有關法律、法規(guī)依法查處，構成犯罪的，移交司法機關追究刑事責任。第五十五條本細則的實施情況將納入院對科責任目標考核。第五十六條本細則由醫(yī)務科、藥學部負責解釋，從發(fā)布之日起執(zhí)行。o（n_n）o附件1:新塘醫(yī)院麻醉、精神藥品管理小組人員組成及職責為加強我院麻醉藥品和精神藥品的管理，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道，根據(jù)國務院《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療機構麻醉、第一類精神藥品管理規(guī)定》和《處方管理辦法》成立我院麻醉、精神藥品管理小組，管理小組辦公室設在藥學部。人員組成：組長：副組長：成員：職責：醫(yī)務處：負責對使用麻醉藥品的醫(yī)務人員。進行相關法規(guī)、條例及使用知識的培訓及執(zhí)行情況的檢查。藥劑科：負責麻醉、精神藥品在藥劑科的采購、儲存、調(diào)配管理及監(jiān)督、檢查工作。并協(xié)助醫(yī)務處，對使用麻醉藥品的醫(yī)務人員。進行相關法規(guī)、條例及使用知識的培訓。護理部：負責麻醉、精神藥品在臨床科室的領用、儲存、使用管理及監(jiān)督、檢查保衛(wèi)科：負責監(jiān)督、檢查麻醉、精神藥品安全管理工作。o（n_n）o附件2：麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關疾病患者的生