大邑縣王泗鎮公立衛生院醫療質量與安全管理和持續改進實施方案醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案：一、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。1、健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能科室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制和醫務科職能，設立醫院質量與安全管理小組，科室設質控小組。2、醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理，負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作，定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理與安全、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理小組等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。二、加強全員醫療質量和醫療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。三、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。四、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。五、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。六、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。七、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。八、主要專業部門醫療質量安全管理與持續改進（一）非手術科室（二）手術科室（三）門診（四）臨床檢驗（五）醫學影像（六）藥事（七）醫院感染（八）護理（一）非手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案檢查標準1：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。檢查標準2：落實三級醫師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。檢查標準3：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，規范科室抗菌藥物的應用。檢查標準4：有危重病人搶救流程，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。檢查標準5：按手術診療管理有創診療操作。考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平。（二）手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案檢查標準1：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。考核方法及改進措施：制定手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度。檢查標準2:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。考核方法及改進措施:建立圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，建立大中型手術術前討論、醫患溝通（談話），要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。檢查標準3:麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。考核方法及改進措施：完善麻醉安全管理制度及工作程序規范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。檢查標準4:加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。檢查標準5：落實三級醫師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。檢查標準6:規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，規范科室用藥。檢查標準7:有危重病人搶救流程，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：制定危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，規范三級醫師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。檢查標準9:采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。規定住院病人三日內由主管醫師提出診斷及處理意見，積極備術。（三）門診醫療質量安全管理與持續改進方案檢查標準1:門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：(1)所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間W10分鐘；(2)門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間W30分鐘；(3)生化、凝血等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間W6小時。改進措施：(1)重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。(2)完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。(3)完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。(4)配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。檢查標準2：落實醫療文書書寫規范，有書寫質量監控措施。考核方法：查看落實醫療文書書寫質量監控措施。改進措施：完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄。檢查標準3：嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。考核方法：(1)查看傳染病預檢分診有關制度。(2)法定傳染病報告率100%。改進措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。（四）臨床檢驗質量安全管理與持續改進方案檢查標準1：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫院感染控制和生物安全要求。考核方法與改進措施：（1）實驗室布局合理，清潔區、半污染、污染區劃分明確。（2）工作流程安全合理，符合醫院感染控制的要求。（3）不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。（4）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設備。（5）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。（6）靜脈采血嚴格執行一人一針一巾一帶，質控小組不定期抽查執行情況。檢查標準3：開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。考核方法與改進措施：（1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。（2）在取得驗收和準入程序下開展HIV等特殊檢查的實驗室工作。（3）開展新項目要有審批程序和記錄。檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。考核方法與改進措施：（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務。（2）完成急癥檢驗結果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務質量指標。（3）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發揮較好的作用。檢查標準5：檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。考核方法與改進措施：（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規定要求。（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發放。檢查標準6：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。不使用未經批準的設備與試劑。考核方法與改進措施：（1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規程并嚴格遵守，并做到隨時更新。（2）儀器校準、保養要嚴格按照操作規程做好定期保養、定期校準、定期檢查并做好記錄。（3）嚴格執行儀器、試劑實行準入制度，未經批準不得使用。（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設備與試劑并做好記錄。（五）醫學影像質量安全管理與持續改進檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規定》等相關法律、法規和規章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫用設備配置許可證》等。考核方法與改進措施：（1）加強對科室工作人員各項規章制度、法律法規、業務知識的學習，建立員工培訓及教育檔案。（2）人員資質符合崗位要求，工作人員持證上崗。（3）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準2：保證醫學影像資料質量，報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。考核方法與改進措施：（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發現與陰性有上級醫師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫師的更正重新報告及簽字制度。（2）定期組織影像專業人員的業務技能的培訓和考核。保證醫學影像資料的質量。檢查標準3：環境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。考核方法與改進措施：（1）健全衛生、環保部門對環境與設備年度監測報告備案。（2）環境防護要達到標準，有明顯的射線有害標識。（3）加強影像專業人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。（六）藥事質量安全管理與持續改進方案檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。考核方法與改進措施：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執行藥品招標采購的規定，新藥臨床使用嚴格執行申請和審批的制度；落實崗位操作規程。（2）認真組織藥學人員學習相關法律、法規和規范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規知識掌握情況考核。（3）不斷完善調劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP,要求內容規范、可操作性強。(4)每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準2：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。考核方法：查看制度及點評記錄。改進措施：(1)要求處方書寫規范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。(2)根據《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結，上報醫務處，由醫務處督促整改，保障處方合格率三95%質量指標的完成。檢查標準3：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。考核方法：現場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施：(1)按國家有關規定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規范與程序，有安全保證措施。(2)每月定期檢查藥庫、調劑室、手術室等部門對特殊藥品的管理情況。(3)嚴格執行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫療管理部門做好醫院精、麻藥品培訓考核工作。檢查標準4：不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。考核方法與改進措施：（1）依法執業，禁止非藥學專業技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。（2）嚴格執行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。（3）對過期、變質、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規定；藥庫中藥飲片標識清楚。（4）加強藥事工作人員質量與安全意識的教育。（七）醫院感染質量安全管理與持續改方案檢查標準1.根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。考核方法：查閱文件及資料，現場查看。改進措施：根據《醫院感染管理辦法》及持續性發展改進措施，結合醫院感染實際工作需要，不斷修訂、補充、完善相關制度。檢查標準2.根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感染管理組織體系。考核方法：查閱文件及資料，現場考核、檢查感染知識知曉度。改進措施：健全醫院感染管理組織。兼職人員責任到位，須達培訓要求。新上崗人員、進修生、實習生培訓后上崗，醫務人員培訓按專業、層次進行院內、外醫院感染專項培訓。檢查標準3：醫院的建筑布局、設施和工作流程符合醫院感染控制要求。考核方法：現場查看布局、設施、工作流程。改進措施：根據預防醫學和衛生學要求，對本院的建筑設計重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查，針對目前布局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛生學布局列入今后醫院感染控制議題，醫院在今后基建、改建項目中，參考醫療衛生設計人員及感染管理部門意見，爭取三區劃分合理。檢查標準4：醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度。考核方法：現場檢查、考核。改進措施：督促醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。檢查標準5：對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測。考核方法：實地檢查考核。改進措施：院重復使用的醫療器械，嚴格按照《消毒技術規范》、《消毒管理辦法》進行。根據不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓。及時補充醫務人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關的知識的不足。檢查標準6：加強衛生安全防護工作，保障職工安全。考核方法：現場檢查，測試，問卷調查。改進措施：完善醫務人員職業暴露防護制度，進一步加強醫務人員手衛生規范。適時進行宣教、檢查，反饋，協助解決存在問題。根據特殊部門的防護要求配備防護用品。在院領導的統一安排下做好衛生安全的防護工作，保障職工安全。（八）護理質量與安全管理和持續改進方案護理質量是醫療質量的重要組成部分，護理質量直接關系到病人的生命和健康，關系到醫院在社會公眾中的形象。加強護理質量管理，不斷提高護理服務質量，使病人滿意是護理管理的中心任務。檢查標準1：（1）嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施。（2）根據醫院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。（3）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（4）護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。考核方法：查閱文件及資料，了解護理管理組織體系情況。改進措施：在前期工作的基礎上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程，重新修定標準護理計劃，制定各工作環節交接流程。同時督促護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標準2：護理人力資源管理：（1）有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。（2）對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。（3）有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案。（4）制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。考核方法：查閱文件及資料，了解護理人力資源管理情況。改進措施：修訂緊急狀態下護理人力資源調配制度，以確保等級護理要求和患者安全的需要。制定各護理工作崗位任務和目標，逐步實行護理人員分層次使用。護理部制定護理人員分層次培養計劃，每月堅持護理講座1次，堅持每月進行1項護理技術操作重點輔導和考試，促進護理人員的理論水平和工作能力不斷提高。各科室要根據專業特點擬定專業護士培訓計劃，并嚴格落實到位。加強年輕護士的“三基”訓練，科室要擬訂“三基”訓練計劃，每月進行理論和技能考試。做好聘用護士的輪轉工作。檢查標準3：護理質量考核標準：有護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。定期與不定期對護理質量標準進行效果評價;按照《病歷書寫基本規范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控制要求。考核方法：查閱資料，現場抽查。改進措施：在以完善各項質量考核標準的基礎上，要嚴格落實查對制度、分級護理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導管脫落上報制度，學習掌握常見應急預案。加強護理安全教育，提高風險意識，及時發現和處理一切不安全因素，確保病人就醫安全。充分發揮護理質量管理委員會的作用，定期進行護理質量監控，每月要進行質量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了