醫生臨床實習：實習工作中應注意的要點實習對于同學來說是一個全新的學習和生活環境，盡管同學們都有搞好實習的愿望，但是在實習中仍然會犯這樣或那樣的錯誤，有時甚至是好心辦不了好事，因此，有必要再此向同學們敲響警鐘。警惕虎頭蛇尾進入臨床實習，由于實習環境、學習方式都與學校都顯得迥然不同，這對于同學們來說，一切都感到新鮮，覺得有許多知識都需要學習，因此學習的勁頭特別足，學習興趣也特別濃，工作也特別主動，但隨著實習的進一步深入，同學們對臨床工作常規逐漸熟悉，自以為自己已經掌握了臨床工作方法，也能處理一些常見的疾病，因而常常會產生“不過如此”的感覺，加上對周圍的環境也逐漸熟悉，認識的人也多了，便開始將精力轉向各種社交活動，而放松了對自己的要求，甚至有些同學抱怨實習的時間太長，盼望早日結束實習，正因為如此，許多同學感到實習后期學習效率不高，這種開始緊，后來松的現象就是我們所說的“虎頭蛇尾”。造成這種現象的主要原因是由于，同學們往往過高地估計了自己的水平和能力，要知道自己的一切臨床實踐都是在教員的指導下進行的，如果離開了教員，你就會發現，自己離一名合格的醫生，仍然存在著一定的差距，關于這一點，當畢業后就會有深刻的體會的。事實上實現學生向醫生的轉變并沒有那么容易，同學們也應該明白，實習的目的不僅僅是學習臨床的工作方法，而是實現學生向醫生的轉變，使自己成為一名真正合格的醫生。要做一名合格的醫生，僅僅滿足于掌握臨床工作方法是遠遠不夠的。它需要不斷學習，并為之付出艱辛的努力，甚至是畢生的精力。因此，同學們應該明確自己肩上的重任，對自己高標準、嚴要求，對于實習，應該真正做到善始善終，而并能虎頭蛇尾。警惕把病人當實驗品實習的對象是病人，實習離不開向病人學習，盡管我們要求同學們深入病房，與病人密切接觸，從而學到更多的知識，但同學們應該注意避免走向極端一把病人當成實驗品，或者把病人當成是學習的工具。實習中，有的同學為了掌握查體方法，不顧病人的病情，在同一病人身上反復練功，致使病人感到不適；在冬季，為了查體，不注意病人對保暖，造成病人受涼；對一個較典型的陽性體征，不管病情是否容許，同學們輪番上陣，反復體會，給病人帶來極大的痛苦，甚至造成病情的惡化；為了自己學習的需要，給病人做不必要的檢查，增加病人的經濟負擔，甚至給病人帶來新的痛苦；為了觀察‘典型”的病程，有意延誤病人的治療。這種拿病人當成實驗品、把病人當成學習的工具的行為和想法，對病人是十分有害的，也是不允許的。要解決這一問題，同學們在思想上要有清醒的認識，實習中，同學與病人的關系，首先是為病人服務，然后才是向病人學習，因此，實習生的行為準則首先應該把病人的利益以及診治放在第一，一切實習的學習活動應該在這一前提下進行，否則，不僅會因為與病人關系不好而影響實習，而且違背了醫德的行為準則。警惕隨便談論病人隱私在病人的眼里，實習同學也是醫生，在接觸病人的過程中，由于病情的需要、或者病人出于對醫生的信任，因而經常會涉及病人的一些隱私，這些內容往往會使同學們感到有趣、好奇，因而這些內容往往成為同學們感興趣的話題，在同學中、醫護人員中傳播，有時甚至在病人面前談論，造成了極壞的影響。隨便談論病人的隱私，首先是一個職業道德的問題，同時也將直接影響自己的形象，如果這一問題處理得不好，會引起病人的極大不滿，甚至發生醫療糾紛，如果因為這一問題處理不好，造成了對病人的傷害，有關人員是要責任的。因此，關于病人的隱私問題，如果與病情無關，同學最好不要去詢問，如果的確因病情需要，在了解時還應該向病人講清楚詢問的理由，了解到的有關病人的隱私，最多只能向上級醫生報告，而不能隨意談論。這是對病人的尊重，也是醫德的基本要求。警惕爭搶操作臨床的一些實際操作，如腰穿、骨穿、手術對于提高同學的操作能力，是十分有用的，一些學校常常將同學們的臨床操作次數作為選擇教學點、判斷實習效果的標準之一。同學往往也津津樂道自己在某某科室做了多少操作、參加過多少手術……，的確，熟練掌握各種臨床操作，也是一名臨床醫生必須具備的素質，但由于實習期間醫院操作數量有限，如果科室的實習同學數量多，可能導致同學們在操作機會上的不平衡，因而常常出現同學們爭搶操作的現象，因為爭搶操作，影響同學之間的團結，使給病人感到拿他當試驗品，甚至造成不良的影響。因此，同學在實習中，應該避免爭搶的不良傾向。作為實習同學都希望自己有更多的操作機會，但實習醫院的臨床操作的數量有限，也不可能所有都會擁有同樣多的操作機會，要解決這一矛盾，就要求同學們在實習中遵守誰管理的病人誰作操作的基本原則，與此同時，還希望同學提倡一種發揚風格，共同進步的精神，如果自己對某些操作已經作過，而有同學還沒有作過，就應該主動讓給沒有做過的同學去做，這次你給別人一個機會，下次別人同樣會給你機會，這種共同學習、共同進步的學習風氣，對大家的學習都有利。另外，同學們進行臨床操作應該注重每次操作的質量，而不應過分地追求操作的次數，對于進行操作的同學，應該珍惜每一次操作機會，作一次就爭取做好，并注意認真體會操作的要領，及時總結經驗教訓，對于沒有操作的同學，應該爭取多看操作，看操作也是學習的機會，通過觀察，能夠學習別人的長處，吸取別人的教訓，從而提高自己的操作水平。總之，同學們應該通過自己的協調，盡量做到大家操作機會均等，而不應該爭搶操作。事實上，只要大家把問題處理得當，完成大綱要求的任務是不會成為問題的。警惕自作主張在整個實習過程中，同學們始終應該明確自己的身份——實習醫生，因此，對于關于病人的任何診治問題，都不應隨便自作主張，而對病人采取任何診治方面的措施，否則，很容易給病人的診治帶來不良后果，甚至發生醫療事故。在實習中，一些同學自以為自己已經掌握了一些疾病的治療方法，加之教員的“放手”，就迫不及待地想“露一手”，或自告奮勇地替人值班，或自以為是地對病人采取一些診治措施，甚至摹仿教員的筆跡開處方……也許替人值班一切順利，也許對病人采取的診治措施是正確的、也許摹仿教員筆跡開的處方沒有錯誤，但這卻是一個十分危險的舉動，而且是十分錯誤的，因為，實習醫生工作職責中已經明確規定，同學的一切醫療行為都必須有臨床醫生的指導。如果同學這些自以為是的行為，一旦發生出了問題，將可能導致嚴重的后果，到時后悔都來不及。為了病人的安全，為了對自己負責，同學們在實習中，千萬不要自以為是。警惕不文明醫德醫風由于種種原因，醫院總會有一些不文明的醫德醫風現象，同學們在實習中可能會或多或少地遇到這些不良傾向，如收受病人紅包、為了個人利益亂開化驗單、讓病人辦私事等等，對于這些不良傾向，同學們應該堅決抵制，至少要保證自己不在這些方面犯錯誤。良好的醫德醫風，需要長時間的努力才能形成，作為實習同學應該從實習時期開始，為營造良好的醫德醫風作出自己應有的貢獻，而不應該助長這些不良風氣。以上，我們從六個方面給實習同學敲響了警鐘，希望這些警鐘能夠時常給同學們提個醒，同時也希望同學們能夠不斷地給自己敲敲警鐘，盡量少犯錯誤或不犯錯誤，圓滿四完成實習任務。醫生臨床實習：優秀實習方法總結可以說臨床實習所涉及的內容幾乎是在校學習的所有內容，而實習的時間卻相對較短，要在較短的時間內學好這些知識，如果不采取一些有效的方法來進行學習，單靠刻苦，顯然是不行的，在前面的章節，曾經談到過有關搞好實習的經驗，本章將進一步和同學們談談有關搞好實習的方法，相信這些方法同樣能夠為同學們搞好實習起到一些啟迪作用。很抓基本技能的訓練作一名醫生首先需要掌握一些必備的基本技能，這是做好醫生的基礎，作為進入臨床實習的實習醫生來說，首先應該搞好這些基本技能的訓練，這是今后進一步發展的基礎，如果基礎打得不牢，今后的提高只能是一句空話。可以所本篇所涉及到的內容都與基本技能有關，如接觸病人、詢問病史、體格檢查、病歷書寫、申請單的書寫、處方的書寫、病史匯報、診斷分析、管理病人的方法等等。這些都是作醫生必須具備的基本技能，而且這些技能不是通過看書、或“見習”就能掌握的，必須通過不斷的鍛煉才能熟練掌握。因此，同學們應該在練好這些技能上下功夫。重視“方法”的學習實習學什么？許多大部分同學都認為是學疾病，臨床上許多同學對于遇見一個少見病，發現一個少見的臨床體征而津津樂道，而很少思考這個少見病或體征是如何診斷或發現的，這實際上是同學們實習中常常出現的誤區，關于實習學什么？教員的觀點則認為：實習學的主要是“方法”，而不是疾病。理由很簡單，熟悉和掌握了一個疾病，終究只是一個疾病，而掌握了認識疾病的方法，就可以發現更多的疾病，從而認識和掌握更多的疾病。所以說學習和掌握認識疾病的方法比認識一個或幾個疾病更為重要。因此，同學們在實習應該在學習或掌握“方法”上下功夫。找共同點法所謂找共同點，就是找具有共同性的規律。例如，對疾病的認識總是從其病因、發病機理、臨床表現、診斷標準、治療方法等幾方面進行總結，而病歷的內容，與門診病歷的內容、病史匯報的內容、以及特殊申請單的內容都有許多相同之處，只是各自的側重點不同而已，如果掌握了病歷書寫，那么其它的內容寫起來就顯得相對容易了。總之，在臨床實習中會有許多類似的共同點或者共同規律可循，因此同學們在實習中應該有意識地總結這些規律，掌握了這些規律，將會使臨床實習在有效的實習時間內學到更多的知識。找特點法世界上千差萬別的事物，都有自己的特殊性，正是因為它的特殊性才使事物間彼此區別開來，這種特殊性，也就是我們常說的特點，把握住事物的特點，就能幫助我們較好地認識世界上千差萬別的事物。臨床上同樣如此，每一疾病有其特點，每一學科有其特點，每一病人有其特點。如果能夠把握住這些特點，這對于正確認識疾病，搞好實習，將起到很大的促進作用。因此同學們在實習時應該學會善于找特點。㈠找疾病的特點，認識疾病的本質學醫的同學都有這樣的體會，醫學上需要記憶和了解的內容實在太多，且不說基礎醫學的概念、名詞解釋、人體的生理生化以及病理、病生等內容，僅教材上眾多疾病的病因、發病機理、臨床表現、診斷及治療方法就得花費相當的精力進行記憶和學習了。的確，醫學上的許多知識需要記憶，但這并不等于醫學知識都需要死記硬背，使用正確的方法將給學習帶來極大的效益。對疾病的學習和認識的較好方法就是把握疾病的特點。例如，原發性腎病綜合癥，教材上介紹將腎病綜合癥描述為：腎病綜合癥的主要臨床表現為浮腫、可出現面色蒼白、食欲不振、可有尿少、查體可見全身浮腫，可出現腹水、胸水、陰囊水腫，輔助檢查，尿蛋白呈+++?++++,血漿總蛋白降低，膽固醇增高，可出現感染、電解質紊亂的并發癥等等。事實上將該疾病的特點就是同學常說的“三高一低”，即高度水腫、高度蛋白尿、高膽固醇血癥和低蛋白血癥，而且這些特點中關鍵點在于“大量的蛋白從尿中喪失”。如果把握住了該疾病的“大量蛋白丟失”這一根本原因，再去理解該病的“三高一低”的特點，以及其它臨床表現如浮腫、腹水、胸水等等都變得很容易理解了。由此可以看出，把握疾病的本質和特點的重要性。因此同學們在認識疾病、學習疾病時，對每一疾病都要注意歸納、總結疾病的特點，找出疾病發生發展的關鍵環節或疾病的本質，這不僅能夠較好地掌握和認識疾病，而且使學習認識疾病顯得十分輕松和容易。㈡找學科的特點，把握學習方向&127;在實習中，頻繁地輪科實習是實習的特點之一，由于每一學科所研究的內容以及研究方法的不同，對于實習同學來說，每一次輪科都需要一個適應的過程，有的科室實習時間較短，一些同學還沒有或者剛剛適應科室的環境，轉科的時間又到了，這種頻繁的輪科，需要同學們不斷地適應新的環境，給同學們的實習效果造成了一定的影響，如何在較短的時間內盡快適應環境，學到更多的知識呢？要解決這一問題，也可用“找特點法”。同學們每到一個新的科室實習，就應該注意尋找該學科的特點，這包括研究內容上的特點，工作方法以及臨床思維方法上的特點。例如，在外科對需要手術病人的診治過程一般分為術前、術中及術后三個階段，在術前，特別重視手術適應癥及手術時機的選擇，術中重視醫生的操作能力，而術后則強調觀察和護理，而在內科，對病人的診斷方面注重邏輯推理，在神經內科的診斷則強調定位和定性診斷等等，這些都是各個學科的特點，如果同學們能夠對實習的每一學科的特點進行總結和歸納，并能較好地把握這些特點，就能較快地適應環境，理解和了解學科研究的內容，明確學習的重點，把握實習的方向，在有限的實習時間內學到更多的知識。本書在指南篇里，幫助同學總結了臨床各個科室的特點以及學習方法，目的就是幫助同學在有限的時間內，把握住學科的特點，學到更多的知識。㈢找病人的特點，確定診治措施在臨床診治病人的過程中，同樣可以用找特點法，找出病人的特點這有利于病人的診斷和治療。臨床上遇到的每一病人都有其臨床特點，在病歷討論及擬診分析時都要先歸納病人的臨床特點，這是因為，把握住了病人的臨床特點，就能對病人所患疾病進行較準確地分析，抓住病人所患疾病的主要矛盾，有利于正確的診斷和恰當的治療。因此，同學在管理病人時抓住病人的特點，圍繞病人的特點采取相應診斷和治療措施。寫好實習日記寫實習日記就是通過寫日記的方式，記錄自己實習的經歷。寫實習日記的內容廣泛，它可以記你每天的學習收獲以及不足，也可記對某一病人的認識，對某一癥狀體征的理解，在臨床中遇到的難以解決的問題，還可以是發生在臨床上的每一件事情，總之，實習的經歷都可以成為實習日記的內容。在臨床實習中寫實習日記的同學并不多，堅持寫的同學就更少了，也許同學們還沒有體會到寫實習日記的好處。寫實習日記至少有以下好處：第一，堅持寫實習日記使得同學每天有時間思考自己的實習收獲或不足，有利于自己不斷地改進實習方法，搞好實習；其次，寫實習日記是積累臨床經驗的一個很好的途徑；第三，經常寫日記，有利于培養自己勤于思考的好習慣，有利于提高事物觀察和分析能力，這種能力對于臨床醫生來說，將是十分重要的；第四，通過實習日記，可以看出自己成長的過程；第五，日記中的某些內容，如實習中遇到的難以解決的問題，這也許將成為自己事業成功的突破口，許多科學家的手稿成為后來重大科學發現的重要線索之類的故事就是很好的例子。因此，對于實習同學來說，應該養成寫實習日記的好習慣，相信這將會使自己受益非淺。寫診治總結寫診治總結，就是對自己管理的每一病人，特別是典型的病例，都進行總結，總結的內容包括：病人的臨床特點，診治體會，經驗教訓等方面內容。詳細的內容和方法見管理病人一章，通過這種總結，有利于加深對疾病的理解，有利于提高同學對疾病的認識能力，有利于學習和掌握臨床的思維方法，這些能力和方法都是實習的難點和重點，因此同學們應該做好這一工作。寫好科室實習小結每一科室實習結束，學校都要求寫實習小結，許多同學把這當成了一種應付差事，結果這種小結實際上成為了一種形式，并沒有起到其真正的作用，其實，總結階段的實習收獲，檢查尋找存在的問題，明確今后的努力方向。這對搞好實習有重要的意義。要寫好科室階段實習小結，應該重點放在通過學習，對那些疾病有了何種程度的了解，學到了那些知識，臨床思維能力及基本技能有那寫提高和進步，在實習中存在的不足和問題，面對這些問題應該如何解決。專題學習法所謂專題學習法就是針對某一類疾病或者某些癥狀進行集中進行學習。在實習中，同學們應該結合臨床，適時地進行專題學習，例如，遇到中樞神經系統感染的病人，就進行中樞神經系統感染疾病的診斷和鑒別診斷的學習；遇到發熱的病人，就進行發熱待查這一專題學習；遇到貧血的病人，就進行貧血的診斷鑒別診斷的學習。在專題學習的過程中，不能僅僅滿足教材上介紹的疾病內容，應該到圖書館查閱有關資料。通過這些專題學習，能夠擴大知識面，有利于對某類疾病的橫向了解，有利于對疾病診斷和鑒別診斷能力的提高。如果對某個專題感興趣，查閱的資料較全面，則可撰寫臨床綜述發表或為今后的臨床科研作準備。基礎與臨床相結合法臨床醫學離不開基礎醫學的指導，因此，同學們在臨床實習時別忘了及時地將臨床和基礎結合起來學習，這種結合學習，不僅能夠鞏固以前學到的知識，而且有利于對疾病的認識和了解。臨床和基礎相結合學習的內容，主要在以下方面：①用基礎的理論解釋疾病的發病機理上，加深對疾病的本質的認識；②用基礎理論分析解釋臨床癥狀、體征；③用基礎理論解釋輔助檢查的結果。總之，有關實習方法有許多，希望同學們在實習中不斷地總結，目的只有一個，就是搞好實習，為今后的臨床工作打好基礎醫學生臨床實習完全指南(1)病人理應指望把醫生培養成為一個專心的傾聽者、仔細的觀察者、敏銳的交談者和有效的治療者，而不再滿足于僅僅治療某些疾病。——愛丁堡宣言第一篇基礎篇導讀：本篇針對剛剛進入臨床實習的同學而寫，圍繞著如何搞好實習講方法，談經驗，這些內容往往是教材上描述較少或者沒有的，而在實習中又是經常遇到或面臨的問題，解決好這些問題，對于同學盡快適應臨床實習環境，搞好實習十分有利。第一章實習生的素質及實習應解決的問題第二章實習前的準備第三章實習醫生的醫療工作任務第四章搞好實習經驗談第五章接觸病人第六章詢問病史第七章體格檢查第八章病歷書寫第九章申請單的書寫第十章處方的書寫第十一章病史匯報第十二章診斷分析第十三章管理病人的方法第十四章重危病人的救治原則第十五章看門診病人的方法第十六章實習方法匯萃第十七章警鐘第二章實習前的準備完成了理論知識的學習，即將進入臨床，這對于大多數醫學生來說，既高興又擔心，高興的是自己即將進入臨床，將理論知識與實踐相結合，應驗在學校學到的知識，實現從學生到醫生的轉變，擔心的是實習畢竟是自己相對陌生的環境，自己能否盡快熟悉，并能夠圓滿完成實習任務。那么怎樣才能搞好實習呢？一般來說，在實習前應該作好以下幾個方面的準備。思想準備毛澤東說過：“不打無準備之仗。”“凡事預則立，不預則廢。”因此在實習之前，應該作好充分的思想準備，這主要包括以下幾個方面的內容：首先，應樹立搞好實習的信心。面對即將到來的實習生活，每一個同學都有自己的打算和希望，在這些打算和希望中，都有共同的一點就是期望，搞好實習，真正實現從學生到醫生的轉變，但實習對于一名醫學生來說，是一個全新的學習階段，自己心目中又沒有充分的把握，因此會產生這樣或那樣的畏難情緒，有的同學擔心，面對新的環境，及眾多的臨床科目，在短時間內無法適應，對于這類同學，則應充分相信自己有能力，完成好實習任務，因為絕大部分的同學都能夠圓滿完成實習任務，不能完成實習的畢竟只是個別同學。有的同學，擔心自己在校有些功課沒有學好，在實習中將會遇到困難，其實這種擔心也是多余的，雖然說，在學校學習成績的好壞對實習有一定的影響，但這不是絕對的因素，因為，實習的目的就是將理論與實踐相結合的過程，如果在學校沒有學好的功課，通過臨床實踐，發現問題，再補上這一課，而且，通過臨床實踐，能夠更清楚地了解那些知識重要，有許多問題，在課堂上覺得很難理解，通過實習，就覺得很好理解。總之，對于即將進入臨床實習的同學來說，肯定會遇到這樣或那樣的問題，但是，首先樹立必勝信心，對于今后能夠正視困難，克服困難，搞好實習是非常重要的。第二、端正學習態度。許多同學把端正學習態度，僅僅理解為認真學習，聽教員的話，這種理解是片面的，正確的學習態度不僅包括虛心向教員求學，而且包括如何對待和學習醫學這門科學的態度，以及如何對待自己的工作對象一廂人的態度。醫學是自然科學和社會科學的有機結合，作為一名實習醫生應該看到這一點，應該以嚴謹認真的態度對待這門科學，而且應該看到它研究的對象是人而不是物，因此，那種把病人當成試驗品或看成是自己學習的工具的想法是絕對錯誤的，也是決不允許的！第三、明確實習目的。前面的章節已經談到過，實習的目的是實現理論知識與臨床實踐相結合的過程，是實現從學生到醫生轉變的過程。明確了實習的目的，能使自己的實習有的放矢，知道自己應該做什么，不應該作什么。第四、對可能面臨的困難要有充分的思想準備。實習中遇到困難是不可避免的，這些困難不僅來自學習方面，而且來自生活方面，以及對環境的適應、與帶教及同學關系的處理、醫患關系的處理等等。如果實習前把問題和困難考慮充分一些，在實習中一旦遇到這些問題和困難，就不會感到束手無策，甚至影響實習。知識準備第一、醫學知識的準備實際上，在校學習期間，所有的學習科目都是為了實習以及今后工作作醫學知識的準備。可以說，在學校所學的每一門課程，對實習和今后的工作都十分重要，由于醫學知識涉及的科目繁多，學習時間相對較長，因此，有許多內容將會逐漸生疏，甚至遺忘，而進入臨床實習又需要經常應用這些知識，所以有必要對這些知識進行溫習。面對眾多的課程，要在短時間內全部溫習一遍，顯然不現實，因此，建議同學們在進入實習點之前，將所學的科目瀏覽一遍，看看自己學過那些內容，那些內容學得較好，那些內容學得不好，針對那些學得不好的內容，重點進行補救，特別要注意對與臨床密切相關的科目的溫習和補救，同時，不要忘記攜帶學過的所有教材，有了這些教材，在實習中遇到問題，可以及時溫習，并鞏固這些知識。由于進入臨床實習，大部分同學將離開學校，奔赴相應的教學醫院，有的同學為了“輕裝上陣”，而只攜帶有關臨床科目的教材，而將橋梁課程，特別是基礎部分的教材“置之高閣”，進入臨床后才感到“書到用時方恨少。”其結果直接影響實習效果。第二、對有關實習守則及職責的學習在進入臨床實習前，學校都要發有關實習守則及實習醫生工作職責的有關資料，對這些資料的學習十分重要，許多同學都忽視了這一點，通過對實習守則和職責的學習，同學們能夠明確實習任務，知道自己在臨床實習中應該干什么，不應該干什么。第三、臨床醫療制度的學習在校學習期間，同學們系統地學習了疾病的發生發展規律，對于臨床醫療制度的學習相對較少，而這些醫療制度是醫院正常運轉的法規，系統學習這些制度，對于了解醫院運行機制，盡快熟悉實習環境，搞好實習，避免發生醫療差錯和事故，將大有裨益。由于學校沒有開設有關臨床醫療制度的課程，同學們只能通過見習期間通過觀察或聽教員介紹才對此有所了解，這種了解顯然是不系統的，也是不全面的，因此，實習前補上這一課，很有必要。這些臨床醫療制度主要有：會議制度、請示報告制度、門診接診制度、值班交接班制度、入院出院轉院轉科制度、檢診制度、查房制度、病歷書寫制度、醫囑制度、處方制度、會診制度、查對制度、重危病員搶救制度、臨床病歷討論制度等。本書末尾附有有關制度的內容，供同學參考。幾點建議通過以上對實習前的準備的介紹，我們可以看出，在實習前進行充分的準備，十分有必要，因此，為了同學們能夠搞好實習，盡快地熟悉實習環境，特向同學們提出一下建議：.認真學習實習醫生守則和實習醫生職責，明確實習目的和任務，并在實習前制訂好實習計劃；.做好充分的思想準備和心理準備，端正實習態度，樹立必勝的信心；.充分考慮分析實習中可能遇到的問題和困難，針對這些問題和困難提出對策；.做好有關學習用品的準備，如實習中所需要的書籍及實習工具等；.了解和學習有關的臨床醫療制度，以利盡快適應臨床工作。第三章實習醫生的醫療工作任務進入臨床實習，對同學們來說，是一個全新的環境，特別是剛剛進入臨床的第一天，許多同學都感到茫然不知所措，不知道自己應該干些什么，有的同學到實習即將結束，還說不全實習醫生的任務，這是實習準備不充分的一種表現。那么，實習醫生的醫療工作任務是什么？其實，這一問題在實習醫生工作職責里已經十分明確了，只是許多同學認為那些都是一些條條框框，而未引起注意。這是一個較嚴重的失誤。因為實習的《醫生工作職責》，就是為了幫助同學搞好實習而制訂的，而一個實習醫生連自己的職責和任務都不清楚，怎么談得上搞好實習呢？因此，在進入臨床實習前不僅要明確實習目的，而且要清楚實習的任務。根據《實習醫生工作職責》，我們給實習同學歸納出實習醫生的醫療工作任務，它主要有以下幾方面的內容：一、在上級醫生的指導下，對新入院的病人進行詢問病史、查體，在24小時內寫好完整的病歷，急診病人的病歷應及時完成。對再入院或轉科病人，應復習以往病史，根據入院經過和檢查結果，分別完成再入院或轉科記錄。二、以“病房為家”，每天上午、下午、晚上至少各觀察一次自己所經管的病人，及時了解病情變化和病人的思想情況。對危重病人須隨時注意觀察，發現情況及時向上級醫生報告。三、每天上午必須準時參加病房醫護人員的交接班，交班前應先巡視自己經管的病人。在隨上級醫生查房時，要主動報告自己所經管病人的病史、病情變化、體檢以及化驗檢查的結果，提出自己的診療意見。查房后要在上級醫生的指導下更改有關醫囑，并及時在病歷中記錄上級醫生的指示。病程記錄原則上每天均應認真記錄。重危病人根據病情隨時記錄。對病人的出院或死亡及時完成有關的記錄。四、在上級醫生的指導下進行各項臨床工作，實習醫生無單獨處方權，所開醫囑、處方、各種檢查單、會診單、營養單及有關證明都必須經上級醫生簽字后方能生效。五、在進入新病區及轉科前后，做好有關交接班工作。轉科前寫好交班記錄，并向接班者作口頭交班，對重危病人應床頭交班。轉入新病區，應盡快熟悉經管病人情況，兩天內寫好接班記錄。六、在完成醫療工作的同時，應積極參與護理工作，學會如抽血、輸液、灌腸、導尿、插胃管、術前備皮等具體操作。七、積極參加醫院、科室的病歷分析，病例討論，死亡討論以及學術報告、業務學習等活動。八、有危重病人入院或所經管的病人病情發生變化時，應隨叫隨到，值夜班者，第二天上午查房后方能離開病區，如有急診、教學查房或工作需要，應先完成任務后再休息。以上醫療工作任務，對于實習醫生來說，是完成從學生到醫生轉變過程中必須做到的內容，因此同學們在實習前應該明確這些任務，并且牢記這些任務，在實習中自覺認真地去完成這些任務，只有這樣，才能在臨床實習中爭取主動，知道自己該做什么，那些是自己應該完成的工作，如果每一個同學都做好了以上工作，可以說是初步完成了從學生向醫生的轉變的過程。第五章接觸病人臨床實習的特點之一就是它的實踐性。通過臨床實踐，達到認識疾病、治療疾病的目的，而這一切離開了病人，臨床實踐也就成了一句空話，因此要搞好實習，首先要學會如何接觸病人。由于實習同學都很年輕，加上實習同學身份的特殊，致使相當一部分病人對實習同學有一種不信任感，甚至認為實習同學拿他做“試驗品”，常常表現出不配合或者敷衍了事的態度，由于病人的這種態度，常常致使實習同學得不到全面的病史，發現不了陽性體征，而影響了同學對疾病的正確診斷和治療，有的教員卻認為是因為實習同學的不認真所造成，并對同學進行嚴厲的批評，面對這種委屈，同學們常常是“有冤無處申”。由此看來，有必要和同學們談談關于如何接觸病人的方法問題。要解決好這一問題，首先要明確接觸病人的目的和重要性，并在思想上重視這一問題，在行動上有意識地解決好這一問題。理由很簡單，臨床上的一切實踐活動，都離不開病人，首先醫生必須通過問病史、查體等實踐活動從病人那里獲得第一手臨床資料，然后將這些資料進行歸納、分析，得出臨床診斷，再根據診斷對病人采取相應的治療措施。而這一切實踐活動的基礎是必須從病人那里獲得第一手資料，離開了這些第一手資料，其它的臨床實踐活動也就無法進行，接觸病人的目的就是為了獲得這第一手資料，而且必須是正確的資料，只有這樣臨床實踐才能正常地進行，因此，同學們應該明確接觸病人從病人那里獲得臨床資料的重要性，并要想方設法地從病人那里得到翔實、正確的第一手資料。接觸病人，不僅是為了獲得第一手臨床資料，進行臨床實踐，而且是一個向病人學習的過程，通過接觸病人，將同樣可學到許多書本上學不到的知識。談到“向病人學習”，也許同學們對此不大理解。如果說實習同學向教員、醫護人員學習，同學們會認為這是順理成章的事情，而談到向病人學習許多同學就會認為這只不過是一種謙虛的言詞而已，其實不然，從某種意義上來說，實習同學向病人學習要比向教員和醫護人員學習的意義重要得多，離開了教員和醫護人員，同學們可以通過臨床實踐與書本的知識相結合，同樣能夠達到認識疾病和了解疾病的目的，只不過是所需時間的長短的問題，而離開了病人，臨床實踐也只不過是一紙空談，即使你把書本知識背得再熟，教員再有水平，你所學到的只不過是紙上談兵，毫無實際價值，只有通過從病人那里得到有關疾病的臨床表現、體征等第一手資料，再與理論知識相結合，才能達到認識疾病了解疾病的目的，可以說每一病人對于實習同學來說，都是一本生動的教科書，都值得同學們好好學習，另外，對于病人來說，他們是疾病的直接受害者，他們對疾病所表現出的臨床癥狀、體征以及治療后反應感受最深，而同學們不可能對每一疾病的癥狀、體征以及藥物反應都去親自體驗一番，因而只有通過病人的訴說得到這些癥狀、體征以及治療反應的感受，而且這些常常是最生動的，也是書本上得不到的。所以說接觸病人的過程，也是一個向病人學習的過程。既然接觸病人對于實習同學如此重要，而病人對實習同學又存在著不信任，那么應該如何去解決這一矛盾呢？顯然，靠教員對病人講實習同學是如何如何的好，知識是如何如何的豐富，水平是如何如何的高，甚至是強迫病人必須和實習醫生配合，是達不到理想的效果的。解鈴還需系鈴人，要取得病人的配合與合作，還得靠同學們自己的言行去感染病人，去得到病人的理解，讓病人心甘情愿地配合你的臨床工作。要做好這些，可以從以下幾方面去做。首先，要爭取在病人面前“留個好印象”。這里所說的“留個好印象”，并不是要同學們去把自己打扮得如何蕭灑、漂亮，在外表上給病人福個好印象”，而是通過自己的言談舉止，在病人面前留下個，象一個醫生的”好印象，要做好這一點，在接觸病人時，應衣著整齊，舉止莊重，態度謙虛和藹，語氣柔和而堅定，表達問題慎重而清晰，敘述有條理，有分寸，遇到自己不完全懂的問題，不可想當然地隨便回答，應向上級醫生請教后再回答，這樣做，病人不僅不會責怪，相反，會對這種認真負責的態度留下深刻的印象，并得到病人的更大的信任。其次，要盡量給病人一些力所能及的幫助。身患疾病的病人都有期望得到理解和幫助的心理，這對于同學們來說，是一個極好的接近病人的機會，病人入院后，經常到病人床旁，聽聽他們對病痛的訴說，向他們介紹周圍的環境，幫助他們解決一些力所能及的困難，陪同病人去做臨床檢查，給病人講解有關防治疾病的知識，這樣會使病人感到，你在真心實意的關心他，并能給他一定的幫助，自然會對你產生好感，并積極配合你的臨床工作了，與此同時，你也從病人那里學到了許多從書本上學不到的知識。其結果自然也是皆大歡喜。總之，對于實習同學來說，接觸病人的目的一方面是為了獲得準確的臨床資料，另一方面也是向病人學習的過程，要想較好地接觸病人，關鍵在于如何通過自己的努力，取得病人的信任與合作，做好這一工作，對實習同學來說將受益非淺第六章詢問病史采集病史臨床上通常簡稱為問診，問診是醫生通過詢問病人或知情人，以了解疾病的歷史和現狀，這是認識疾病的開始，也是診斷疾病的重要方法，同時也是為病歷書寫積累素材的過程。能否通過問診從病人那里獲得準確的臨床資料，直接影響臨床診斷、治療的正確與否，以及病歷的質量，因此，問診是臨床醫生必須掌握的基本功，也是實習學員必需熟練掌握的一項基本技能，而且是一個十分重要的基本技能。臨床上經常可以遇到這樣的情況，實習同學向病人提了一個又一個的問題，結果仍然得不到需要的臨床資料，而教員三言兩語，就能問出與疾病相關的重要資料，這說明問診是有一定技巧的。本章將談談有關問診的技巧和方法。問診的一般方法與技巧關于問診的技巧與方法，同學們在學習《診斷學》時已經有了一定的了解，但由于教材的篇幅有限，有些具體的方法或經驗不可能面面俱到，在這里將介紹一些具體的有關問診方法與技巧。㈠自始至終體現鑒別診斷這一關鍵環節問診的關鍵在于“問”，對于病人來說，很少有病人能夠按照問診的內容和順序，來有條不紊地敘述病情，這就要看問診者如何提問，在有限的時間內，得到真實準確的病情。很顯然，在采集病史的過程中，不可能將《診斷學》上所有臨床癥狀都拿來向病人詢問一遍，在臨床上，也沒有什么樣的疾病、什么樣的病人應該提什么樣的問題的固定模式，這也導致了同學們在問診的過程中，常常感到不知道問什么，即使提出了問題又不能抓重點的原因。要解決這一問題，許多臨床醫學家總結了一個行之有效的方法，這就是在問診過程中，始終要體現“鑒別診斷”這一關鍵環節。也就是說，問診的提問，不是隨便的提問，而是要自始至終圍繞著“鑒別診斷”這一環節來提問，通過提問，弄清楚每一癥狀的特點，以及各個癥狀之間的相互聯系。換句話說，每當病人訴說一種癥狀時，提問者心中應該立即想到，幾種或幾十種可能引起該癥狀的病因，再通過進一步的提問，得到支持或不支持某種病的依據，并在腦海里形成一種或一些傾向：“該病人可能患的是什么病，而為什么不大象什么病”。如果做到了這一步，可以說問診基本完成，剩下的就是通過進一步查體和輔助檢查來進行核對了。與此同時，也為以后病歷的書寫準備好了充分的資料。㈡以時間順序為主線上面談到，問診時應該始終圍繞“鑒別診斷”進行提問，這不是說，問診就可以“東一榔頭，西一棒子”、“隨心所欲”地提問了，而是應該有一根“主線”，沿著這根“主線”，再圍繞“鑒別診斷”進行提問。這好比一部文學作品，光有精彩的情節，而缺乏“主線”連接，給人留下的是一個，支離破碎”的印象。臨床問診同樣如此，它的“主線”就是：時間順序。之所以選擇時間順序為主線，是因為它有利于認識和了解疾病的發生發展的過程；有利于全面系統地問診而不至于遺漏重要的臨床癥狀和重要的疾病過程；從病人的角度上來說，可以保證病人思維的連續性，而有利于對病情的訴說。所以說：問診的提問過程是以時間順序為主線，自始至終圍繞鑒別診斷這一環節進行提問的過程。㈢恰當使用不同類型的提問有人將臨床問診的提問分為兩大類，即一般性提問和具體性提問（有人也稱為特殊性提問）。所謂一般性提問，就是通過一般的問話，引導病人象講故事一樣敘述自己的病情，一般性提問多用于問診的開始或者希望獲得某一方面的大量的資料，一般性提問得到的信息通常是廣泛而又表淺的，也就是上面提到的反映故事的“主線”。如“你今天來，有那里不舒服？”，“你能告訴我，你近來的健康狀況嗎？”等問題，都屬于一般性問題。而具體性提問，是根據病人對一般性提問的回答，而進一步提出的具有針對性的問題，也就是上面所說的圍繞“鑒別診斷”這一環節所提的問題，特殊性提問多用于對某一癥狀的進一步了解以及對某些細節的重復和證實，它得到的信息通常是具體而又詳細的。具體性提問方式常常是直截了當的，而且需要病人作詳細的回答，如：“你說你拉肚子，那么每天拉多少次，每次量多不多，有沒有濃血及粘液，是否總有解不干凈的感覺？……”就屬于這種提問。一般性提問與具體性提問方法各有利弊。通常情況下，一般性提問能夠充分發揮病人的主觀能動性，能夠保證病人的思維的連續性，從而獲得較廣泛的臨床資料，不足之處是由于病人醫學知識的不足，提供的信息常常是表淺的，不能體現重點，而且常常偏離主題。而具體提問正好能夠彌補一般性提問的不足，可以充分發揮醫生的主觀能動性，提出的問題具有明顯的針對性，故常常可得到具體的有利于臨床診斷的臨床資料，但由于具體提問是醫生根據自己的思維，考慮病人有可能的疾病，圍繞著診斷、鑒別診斷向病人提問，因此常常會誘導病人按照醫生的思維，提供臨床資料，從而導致其它臨床癥狀的遺漏，甚至造成漏診或誤診，而且這種直接提問的方式，使病人有一種被法官“審訊”的感覺，引起內心的不滿。由此看來，恰當地使用不同類型的提問，對搞好臨床問診有重要的意義。如何正確地、恰當地使用好一般性提問與具體性提問呢？一般來說，在臨床上首先是以一般性提問作為問診的開始，讓病人訴說自己的感受，遇到需要進一步了解的問題，或者病人的訴說偏離主題，則適時地插入具體提問，得到有關具體的有關資料后，再通過恰當的轉折或一般性提問，讓病人繼續訴說，必要時再插入具體提問，直到得到充分的臨床治療為止。這種由一般提問作為開始，然后一般提問與具體提問交替進行，既能彌補兩者的不足，又能充分發揮它們的優點，有利于得到廣泛、翔實的臨床資料，有利于臨床診斷。㈣避免使用醫學術語在書寫病歷時，要求準確地使用醫學術語，這是由于病歷的作用與其閱讀的對象所決定，而在問診時，要求避免使用醫學術語，這同樣是由于問診的目的和問診的對象所決定。問診的目的是為了從病人那里了解疾病發生、發展的過程，從而獲得準確的臨床資料，以利正確的臨床診斷與治療，而不是向病人顯示你醫學知識的淵博、也不是顯示你醫學術語使用得如何準確，如果不管問診對象是誰，大量使用醫學術語，勢必造成病人對所提的問題不理解或錯誤的理解，自然會對獲得臨床資料造成影響，因此，問診時應該盡量使用通俗的語言，避免使用醫學術語，從而達到獲得準確的臨床資料的目的。談到使用通俗性的語言，并不是說越“通俗”越好，這里所說的通俗的語言是指病人能夠聽懂并能正確理解的語言。因此，在詢問病史時，應該根據病人的文化程度盡量采用他們易于聽懂的語言（包括方言）進行提問，這樣才能順利得到需要的臨床資料。例如：關于腹瀉的問診，一般的老百姓都稱為‘拉肚子”，而有的地區，特別是在農村，則稱為“冒肚”、“跑肚”，還有的簡稱為“泄”、“竄”，如果問病人“你腹瀉了幾天？”，也許大部分病人能夠聽懂，但總讓人覺得別扭，如果問“你拉肚子幾天了？”，就顯得比較得體，而對于有些地區的農村病人，可能連“拉肚子”都聽不懂，此時倒不如問“你跑肚（或泄）幾天了”，通過這個例子，我們可以理解何為“通俗語言”了。值得注意的是，通過這些通俗語言獲得的臨床資料，在病歷書寫時，應將這些語言轉換為醫學術語，否則同樣會讓人覺得別扭，甚至造成同行的不理解，而失去病歷作為臨床資料的價值，同樣是以上的例子，如果在病歷里記載成“拉肚子幾天”、“跑肚幾天”之類的言語，便成了貽笑大方的笑料。㈤善用過渡性的語言問診的過程通常包括引言、問診的主體（主訴、現病史、過去史、系統回顧、個人史、家族史）和結束語。在問診的過程的項目之間轉換時，如果缺乏過渡性語言，常常使病人一時難以適應問診內容的轉變，特別是在詢問病人的過去史、個人史以及家族史時，病人常常不能理解問診的目的，因此在問診的項目轉換時，應該注意使用過渡性的語言。使用過渡性語言的目的，就是讓病人跟上詢問者的思路，明確下面將進行問診的內容以及問診的目的，從而使病人更好的配合。常用的過渡性語言有：①從現病史過渡到過去史：“剛才我們一直在談論你這次發病的情況，現在我想問問你的健康情況，以便了解與你目前的疾病的關系……”，②過渡到家族史：“現在我想和你談談你的家族史，你也知道，有些疾病在有血緣關系的親屬中有遺傳傾向，因此我們需要了解這方面的情況……”，③過渡到系統回顧：“我已經問了你許多問題，感謝你的配合，不過我還想問問你全身各個系統的情況，以免遺漏，這對我了解你的整個健康狀況非常重要……”。使用好過渡性語言并不困難，關鍵是要明確使用過渡語言的目的，在問診項目轉換時，注意有意識地使用。問診的注意事項關于問診包括的具體內容及項目，教科書上已經寫得十分清楚了，在此不準備重復，如果有不明白的地方，應該好好看看教科書，本章節主要談談各個項目的有關注意事項。㈠一般項目有關一般項目的內容，在病人入院的有關手續中已經記載的十分詳細了，正因為如此，同學們常常忽視了這一項的問診，這是不對的。主要原因是由于同學們對這些項目的重要性認識不夠。其實，只要對一般項目的內容，稍加分析，就會發現這些項目缺一不可，如果這些項目內容的錯誤都將影響對病人的診治，因此，在問診時應該重新詢問或者一一核對。㈡主訴主訴是病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的最主要的原因。其實在問診中，病人并不會告訴你他的主訴是什么，而是通過詢問病史后總結出來的，它相當于一篇文章的題目或一份立案的“事由”。關于如何歸納主訴，將在病歷書寫的有關章節中介紹。㈢現病史現病史問診中最重要的部分，也是病史的主要組成部分，對現病史采集的成功與否，直接關系的對病人的診治，因此，對現病史的詢問應該是整個問診過程中的重點。關于現病史問診的內容，教材上寫了許多，歸納成一句話就是：詳細了解病人從發病到就診（入院）時疾病發生、發展及其變化的全過程。對于這句話的理解，關鍵是要抓住“詳細”和“全過程”這兩個詞，對現病史采集的成敗都體現在這兩個詞上。下面將就如何體現“詳細”和“全過程”這兩個詞，談談現病史問診的具體內容需要注意的事項，這些內容常常是同學們容易出問題的部分。關于起病時的情況問題：首先要注意病人敘述的發病時間與實際發病的時間的差別，一般來說病人敘述的發病時間常常是疾病出現明顯癥狀的時間，真正發病的時間應在病人敘述的時間之前，有時可能要將發病時間提前到數年，因此，問診時應該問明真正的發病時間。其次，要特別注意臨床癥狀出現的先后順序，這對疾病的診斷與鑒別診斷十分重要。第三，關于發病的誘因，有些疾病可能有明顯的誘因，有些疾病可能就沒有明顯的誘因，病人提供的誘因可能有多種，有時可能還是錯誤的誘因，因此，問診時應該注意仔細詢問，以發現真正的誘因。關于對癥狀詢問的問題：臨床上同學們常常滿足于病人有什么癥狀，而不對這些癥狀進一步的詢問和了解，這也成了不能把握疾病的特點，以及病歷書寫時現病史過于簡單的主要原因，因此，對于病人敘述的每一癥狀，都應該一一地、進一步地詳細詢問，詢問的內容應包括癥狀出現的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加重的各種因素。關于體現鑒別診斷的問題：前面談到問診的整個過程，應該充分體現鑒別診斷這一問題，在現病史的問診過程中，是最能體現鑒別診斷這一問題的過程，同學們在這個問題上，容易出現的問題是：常常只重視對陽性癥狀的詢問，而忽視了對有關陰性癥狀的詢問，事實上，許多陰性癥狀正是體現鑒別診斷的關鍵。發生這一類問題的原因，一方面是由于病人常常只訴說自己能夠感到的不適，而不會主動訴說關于鑒別診斷的陰性癥狀，另一方面是同學們的“問診思維”存在一些問題，從而導致不知道如何在問診中體現鑒別診斷，還有一部分是由于醫學知識的不足，不知道病人訴說的癥狀要和那些疾病相鑒別。解決這一問題的辦法是，在問診前，只要時間允許，最好先看看書，對你將要問診的疾病有可能出現哪些臨床癥狀，應該和那些疾病相鑒別，做到心中有數，這樣問診時就可以有意識地詢問病人沒有敘述的以及需要鑒別診斷的癥狀，在問診的過程中，不要光注意聽病人敘述了哪些癥狀，而且要在腦子里時刻想著這樣一個問題:病人所敘述的癥狀，是那些疾病所表現出來的癥狀？還有那些癥狀可以支持或排除我所想到的疾病？再通過適時地插入直接提問，而得到支持或不支持某個疾病的依據，最后形成“該病人可能患的是什么疾病，而不象什么疾病，還需要那些體征及輔助檢查的支持或排除”的總體印象。如果做好了這些，也就基本上解決了現病史的鑒別診斷的問題。關于把握病情演變的關鍵環節的問題：事物的發生、發展的過程，是一個量變到質變的相互演變過程，病人的病情演變過程也是如此。在問診的過程中，特別是對那些病程長，病情復雜的病例，同學們往往問了半天還不能把握不住病情演變的過程，搞不清楚病人的病情到底發展的了什么環節，主要原因是因為沒有把握住疾病演變的關鍵環節，所謂疾病的演變的關鍵環節就是疾病發生“質變”的環節，而這些慚變”發生，常常是通過臨床癥狀表現出來，因此，要把握住疾病的演變關鍵環節，就要特別注意病人的臨床癥狀的演變，這些臨床癥狀的演變過程就構成了病情的演變過程，疾病過程中出現新的臨床癥狀，往往提示疾病“質變”的發生，例如：慢性支氣管炎的病人，出現勞力后呼吸困難，則是合并肺心病的征兆，而一旦出現夜間陣發性呼吸困難及下肢浮腫，則說明病人已經出現了心力衰竭。所以說，把握住了疾病演變的關鍵環節，就能較好地把握疾病的演變過程。關于詢問診治情況的意義的問題：許多書上提到詢問診治情況要簡明扼要，這并不是說，對診治情況的了解意義不大，主要是怕同學們過于相信這些資料，而人云亦云，造成誤診誤治，其實，病人既往的診治情況，對于病人的診治同樣有較大的參考價值，關鍵是這些資料只能作為參考，而不能作為對病人診治的依據。關于對病人一般情況的了解的問題：由于這部分內容在教材中占的比例小，加上病人往往只注意敘述主要的臨床癥狀，因而同學們也常常忽視了這部分內容的問診，其實這部分的內容，無論是對于全面綜合分析病人的病情，以及制訂診療措施，乃至觀察病情的轉歸及預后，都是十分有用的，這是因為絕大多數病人的起病以及病情發生（好的或壞的）變化，都首先是通過病人的這些一般的情況表現出來的。因此隨時（不僅僅是在問病史時）了解病人的一般情況是十分重要的，同學們應該對這一問題引起足夠的重視。㈣過去史、個人史、家族史與現病史相比，過去史、個人史、家族史，一般來說出于相對次要的地位，但這不等于是過去更不重要，相當一部分同學有這樣一個觀點，認為對這“三史”的詢問，只不過是走走形式而已，這個觀點是不對的，事實上，臨床上許多疾病都或多或少地與這“三史”有一定的聯系，有的甚至是密切的聯系，特別是隨著醫學模式有單純的生物學模式向“生物-一心理——社會”模式的轉變，人們發現這“三史”與疾病發生發展的關系更為密切，因此，應該重視對這“三史”的詢問。在詢問這“三史”的過程中，同學們最容易犯的錯誤就是走兩個極端，一個極端是三言兩語，一筆帶過，另一個極端是面面俱到，毫無重點。對'三史”的詢問，并不是讓同學們胡子眉毛一把抓，把每一項內容都搞個清清楚楚，弄個明明白白，而是每一項內容都有所側重，重點抓住與現患疾病有關的內容，例如，懷疑傳染病則應重點了解傳染病接觸史、預防接種史，對于高血壓、冠心病患者要注意對生活環境、飲食習慣、個人嗜好以及職業等方面的了解，如懷疑有遺傳傾向的病人，則應該注重對家族史的了解。總之，了解，三史”的目的，是為了了解病人的過去與現患疾病的關系，為疾病的診斷治療提供進一步的依據。在詢問過去史時，不要只滿足于病人敘述的疾病名稱，而應該詳細詢問病人，是因為有那些癥狀、體征以及做了那些檢查，診斷為什么疾病，治療的結果如何，這些問題要一一問清，否則，很可能得到‘名不副實”的錯誤信息。系統回顧的目的不是為了在寫病歷時羅列一大堆癥狀，而是通過系統回顧，對病人的健康狀況進行全面的了解，防止遺漏既往疾病。在詢問個人史時，除了了解出生地、生活及飲食習慣、個人嗜好、毒物及放射線接觸史等一般的內容外，對女性要注意詢問月經史、生育史，對嬰幼兒要注意了解妊娠史、出生史、喂養史以及生長發育史。家族史部分，主要是詢問病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，如病人患有傳染病、先天性疾病或有遺傳傾向的疾病時，應該特別主要詢問有關的家族史，必要時還應擴大詢問范圍。值得注意的是，在詢問這“三史”的過程中，常常會涉及到病人的隱私或一般不愿提起的事情，如果這些與疾病的關系不大，就不必深究，如懷疑有致病誘因，應向病人或家屬解釋后再詢問。對于這類問題，無論是病人自己說出，還是通過詢問得到，都只能作為與疾病有關的情節向上級醫生匯報，不得任意擴散，隨便泄露病人的隱私，不僅是不道德的行為，而且是一種違法行為。小結問診是實習醫生必須熟練掌握的一項基本技能，要掌握好這一基本技能，光靠熟記有關問診的內容是遠遠不夠的，必須有一套正確的方法，本章節就是針對同學們在實踐之中可能遇到的問題以及容易出現的錯誤，重點地介紹了有關問診的一般技巧和方法，以及問診過程中應該注意的事項，通過對這些內容的學習，有利于同學們在臨床實踐中，少走彎路，少犯錯誤，并能夠盡快掌握問診這一基本技能。醫學生臨床實習完全指南（2）第七章體格檢查體格檢查是醫生運用自己的感官（眼、耳、鼻、手）或借助診斷工具（聽診器、叩診棰）來了解身體狀況的一組最基本的檢查方法。和問診一樣，體格檢查也是實習醫生必須熟練掌握的基本技能之一。與問診不同的是，問診體現的是一個“問”字，問診的過程注重語言的表達能力，它獲得的資料或多或少地夾雜了病人的主觀感覺，而體格檢查體現的則是一個“查”字，它的操作性或者說實踐性更強，通過體格檢查獲得的資料則更具客觀性，因此，從某種意義上來說，通過查體獲得的資料，對于臨床診斷和治療價值更大。如何做好體格檢查有關體格檢查的具體內容以及方法，教材上已經寫得很多，在此不重復，下面大體上談談如何做好體格檢查。㈠基本前提——認識體征體格檢查的目的就是發現臨床體征，為臨床診斷提供依據，要發現這些臨床體征，其基本前提就是要認識體征，否則，也就談不上發現體征了。那么如何才能夠做好認識體征這一基本前提呢？一般來說臨床體征分為兩類，一類是正常的，一類是異常的，異常是相對正常來說的，因此首先必須認識和了解正常的體征，只有了解什么是正常的體征，然后才能發現什么是異常的體征。所以，在實習的過程中，同學們應該多在認識正常的體征上下功夫，關于這一點在肺部及心臟的聽診時顯得更為重要，只有在了解了正常的呼吸音及心音的基礎上，才能夠判斷，什么是呼吸音粗、什么是異常心音，什么是心臟雜音等等。在臨床的上，有許多的異常體征，教材上花了很大的篇幅描寫，看后還是不明白怎么回事，在查體時同學們往往是“有眼不識泰山”，而經過教員的指點，只要見過一次就能夠很快地認識甚至是終生難忘，而且這些體征常常是一些疾病的顯著特征，例如：滿月臉，二尖瓣面容等等，對于這類體征的認識，沒有什么捷徑可走，只有多深入臨床，去發現、去認識，只有見多才能識廣，為了認識好這類體征，就要求同學們，在臨床上不僅要管好自己的病人，而且要全面了解熟悉整個病房的病人，有意識地去發現那些典型的異常體征，對于那些少見的體征，還要通知同學們，讓大家都認識認識，這樣相互交流又可以認識更多的體征。臨床上還有一類體征，僅憑看或是教員的指點是發現不了的，必須通過親自動手“查”，才能夠發現或認識，例如，肝脾及腹部包塊的觸診，心臟濁音界的叩診，異常心音的聽診，能否發現這類體征，是衡量同學查體能力及水平的標準，這也最能夠體現一名醫生查體的水平，要認識好這類體征只有通過反復的臨床實踐，認真地體會，才能夠實現，即“熟能生巧”。總之，查體的目的就是要發現異常的體征，為臨床診斷及資料提供準確的資料，而要想很好地發現體征的基本前提就是，首先必須認識體征，那么怎樣才能較好地發現體征呢？㈡掌握好查體的基本方法做任何事情都有個方法，掌握了方法往往可以起到事半功倍的效果。查體同樣如此，查體也有基本的方法，這就是視、觸、叩、聽、嗅。這些基本的方法，看起來很簡單，而且教材上也只用了短短的幾頁紙介紹，但它的確十分重要，有了這些基本的方法，就可以發現幾乎所有的體征，因此，要想搞好體格檢查，就應該首先熟悉和掌握這些基本方法。熟悉和掌握了這些基本方法后，剩下來的就是，在查體的過程中如何正確、適時地運用這些方法，可以說整個查體的過程，就是視、觸、叩、聽、嗅這些基本方法的綜合應用，因此，在學習和掌握查體的方法時，應該特別注意每一部位應該視什么、觸什么、叩什么、聽什么及嗅什么，熟悉了這些內容也就等于掌握了查體的內容，掌握了這些內容的檢查方法，也就等于掌握了查體的方法，簡言之，查體的方法就是“從頭到腳的視、觸、叩、聽、嗅”㈢全面查體無論是教材，還是教員都無一例外地要求查體應該全面，這是因為全面查體不僅能夠很好地發現現患疾病的全部體征，以利臨床診斷治療，而且通過全面的查體，還能發現那些沒有明顯臨床表現的疾病，發現這些疾病，對于這些疾病的早期診斷和治療意義重大。因為查體不全面、不仔細而造成誤診漏診的例子，在臨床上可以說是舉不勝舉，所以說全面查體十分重要。然而，事實上同學們往往做不好這一點，在剛剛進入臨床，由于不熟悉體格檢查的內容，而漏掉一些部位的檢查，而當熟悉了查體的內容后，又覺得全面查體麻煩，甚至覺得多此一舉，就自以為是地“重點查體”，其結果都是一樣：遺漏臨床體征，影響診斷，造成誤診、漏診等嚴重后果，因此，同學們在學習查體的過程中，應該重視全面查體的重要性，養成良好的習慣，全面仔細地查好體。㈣按順序查體應該說查體的順序，對于查體的結果影響不大，因而沒有強求的固定順序，事實上，臨床的查體是有一定的實用順序的，之所以要求按順序查體，主要有兩方面的理由，一方面，對于查體者來說，養成按順序查體的習慣，有利于避免不必要的重復或遺漏查體內容，而漏掉臨床體征，對于病人來說，可以盡量減少病人的來回地改變體位，有利于病人的配合，也是關心病人良好醫德的體現。在此向同學們推薦一個實用的查體順序：讓病人先取臥位或坐位，進行生命體征、和發育、營養、意識狀態等一般檢查，然后按頭部一頸部一前、側胸部一后胸部一脊柱一腹部一上肢一下肢一神經反射一外生殖器、肛門、直腸這一順序進行，按此順序，臥位的病人只需坐一次，坐位的病人只需臥位一次。㈤專科的體檢臨床上專科查體的內容和方法，都有一定的特殊性和相應的要求，關于這些專科的查體的內容和方法，同學們可在各個專科實習時進行學習，但是有一點應當注意，專科的查體一定是在全面查體的基礎上進行的，不能只檢查專科情況，而忽視或漏掉一般查體的項目。體格檢查的基本內容應該說，《診斷學》上講的體格檢查的內容都是需要檢查的內容，但如果要求對教材上的每一內容都面面俱到，顯然是不現實的，但是對于每一病人的查體，以下的項目是不能缺少的，這些項目包括以下方面的內容。㈠一般檢查1.觀察發育、營養、意識狀態、面容與表情、體位、皮膚、表淺淋巴結；2.測量體溫、觸診脈搏并計數、觀察并計數呼吸、測血壓（一般測二次）。㈡頭部和頸部1.檢查頭顱大小、外形，觀察頭皮、頭發；2.眼：視診雙側眉毛、眼瞼，分別檢查左右眼球外型及運動、左右角膜及角膜反射；視診雙側虹膜、鞏膜、瞳孔大小，檢查直接與間接對光反射、輻輳反射；3.耳：檢查耳廓外形，外耳道、乳突、聽力；4.鼻：檢查鼻外形、鼻翼扇動、鼻前庭、鼻道通氣狀態、鼻竇（上頜竇、額竇、篩竇）；5.□:檢查口唇、口腔粘膜、牙齒、牙齦、舌（舌質、舌苔、舌運動）、咽部及扁桃體；6.腮腺：檢查腮腺是否腫大，開口有無異常分泌物；7.頸部：視診頸部外形及姿勢、皮膚、靜脈充盈、頸靜脈、頸動脈搏動情況，檢查有無頸項強直，觸診甲狀腺、氣管位置。㈢胸部1.胸壁、胸廓與乳房：觀察胸壁有無靜脈曲張，檢查胸壁有無壓痛、皮下氣腫，觀察胸廓外形及皮膚有無異常，女性病人檢查有乳房無異常；2.肺部：視診呼吸運動、呼吸頻率、節律，觸診雙側呼吸動度、語顫、觸診有無胸膜摩擦感，叩診對比雙側肺部、雙側肺上下界，肺下界移動度，聽診呼吸音、羅音、語音、胸膜摩擦音；3.心臟：視診心前區有無隆起、異常搏動及心尖搏動的位置，觸診心尖搏動，心前區異常搏動、震顫、心包摩擦感，叩診心臟相對濁音界，聽診心率、心律、心音、心臟雜音、心包摩擦音；㈣血管檢查1.觀察手臂淺靜脈充盈度；2.檢查肝頸靜脈回流征；3.檢查毛細血管搏動征；4.檢查脈搏緊張度、動脈壁的情況、檢查有無水沖脈、奇脈、交替脈及槍擊音；㈤腹部1.視診腹部外形、呼吸運動、腹壁皮膚、腹壁靜脈、腸蠕動波；2.觸診腹壁緊張度、腹部壓痛及反跳痛、腹部包塊、腹部液波感；觸診肝、膽、脾、腎；3.叩診全腹部、肝脾濁音界、肝膽脾區叩擊痛，檢查有關腹水征；4.聽診腸鳴音、振水音、血管雜音；5.檢查腹壁反射及腹股溝淋巴結。㈥外生殖器、肛門、直腸1.男性生殖器：**、陰囊、前列腺；2.女性生殖器：內生殖器、外生殖器；3.肛門與直腸：視診：肛門閉鎖或狹窄、感染與外傷、肛門裂、痔、屢、直腸脫垂，觸診：觸摸肛門口及直腸的四壁，注意有無觸痛、腫塊、波動感等。(七)脊柱與四肢1.脊柱：檢查脊柱的彎曲度、活動度、壓痛、叩擊痛2.四肢：檢查四肢形態、各關節運動功能、浮髕試驗；㈧神經系統1.淺反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射；2.深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射；3.病理反射：巴彬斯基氏征(Babinski,ssing)、奧本海姆氏征(Oppenheim,ssing)、戈登氏征(Gordon,ssing)、查多克氏征(Chaddock’s$皿8)、霍夫曼氏征、踝陣攣、髕陣攣；4.腦膜刺激征：頸項強直、克匿格氏征(Kernig,ssing)、布魯金斯基氏(Brudzinski,ssing)、拉賽格氏征(Lasegue,ssing)。在檢查了以上的項目及內容后，對于有關的疾病涉及的特殊體征或陰性，以及有關的專科情況還應該進行重點的檢查，從而充分體現鑒別診斷。查體有關注意事項本章節已經談了有關查體的方法、查體的內容，按理講可以結束本章的內容了，但是，在本章結束之前，還必須強調：體格檢查的成功與否雖然與檢查者的檢查方法與技巧有關，但取得病人的配合同樣十分重要，在臨床上由于病人不信任實習同學，而不配合查體，甚至拒絕查體的事情時有發生，因此，取得病人的信任和配合對實習同學來說顯得更為重要。要做到這一點，首先應該保持良好的儀表和舉止，取得病人的信任，在查體時應處處關心病人體貼病人，查體的動作努力做到輕柔、準確，經常問問病人感覺如何？痛不痛？不能把病人當實驗品，為學會一個體征的檢查方法，而不顧病人能否接受而在病人某個檢查部位長時間的檢查，甚至是幾個同學輪番檢查；對于有生理缺陷的病人，不能有任何歧視或言行上的侮辱之舉，更不能作為笑料傳播；對于女病人的檢查應有第三者在場，查體時不能有任何不禮貌的言行；查體過程中，應做到依次正確地暴露檢查部位，不要暴露與檢查無關的部位；寒冷季節要注意保暖，保證檢查者的手和聽診器的溫暖；對于惡性疾病或預后不良的病人應該嚴格執行保護性醫療制度，嚴禁向病人透露不應讓病人知道的病情及預后。總之，要想做好體格檢查，不僅要掌握查體的方法和技巧，熟悉查體的內容，而且要有良好的醫德，要取得病人的良好配合。第八章病歷書寫病歷是最重要的醫療文書，也是臨床醫生寫得最多的醫療文書，對于實習同學來說，學會書寫完整、準確的病歷既是實習大綱的要求實習醫生必須掌握的一項基本功，也是一名臨床醫生學會臨床思維和診病技術的必由之路，在臨床實習的學習內容中，花時間最多、挨批評最多的要數病歷書寫了這一內容了，因此有必要談談關于病歷的書寫方法。病歷的臨床價值及意義關于病歷的臨床價值及意義，相當一部分同學甚至是一些低年資的醫生并沒有真正認識，把寫病歷當成是一種負擔，甚至產生厭煩情緒，這勢必影響病歷的質量，因此，要想寫好病歷首先要了解病歷的臨床價值及意義。病歷的臨床價值及意義可以從以下幾方面來描述，從醫學的角度上看，病歷不僅是人類認識疾病、研究疾病的重要原始資料，甚至是研究人類歷史、社會發展史及醫學發展史的重要資料。同時，病歷還是處理醫療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據。對于醫院來說，病歷是醫院醫療信息管理水平和醫護質量的客觀憑證，是衡量醫療水平的重要資料，擁有一大批高質量病歷組成的病案庫和相應的檢索系統是醫院的重要優勢，也是醫院最寶貴的財富之一。這是因為，創建一個醫院，只要有錢，房子、儀器設備乃至圖書都可以買到，只有病歷和與之相關的輔助檢查圖片資料，病理標本切片就是再多的金錢也買不到的，它只有通過一代又一代人的不懈的努力，才能一點一點地積累起來，所以說病歷和這些資料是醫院的“無價之寶”。因此，作為一名醫生，包括實習醫生，都應該寫好病歷，不斷地為醫院的這一寶貴財富添磚加瓦。對病人來說，病歷是病人的健康檔案，一份完整的病歷可能記載了一個病人的大半身的病情發生、發展、轉歸的過程，這不僅有利于對病人的病情觀察和治療的連續性，而且其本身就是一份很好的臨床教學和科研素材。對于醫生本人來說，病歷書寫是鍛煉和培養思維能力和診治能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫生的必由之路，對于臨床醫生來說，進行經驗總結以及臨床科研，更是離不開病歷。另一方面，病歷質量的高低直接反映醫生的水平，是上級醫生考察醫生基本功的重要指標。由此看來，病歷無論是對醫院、病人還是對醫生都有重要的意義和價值，因此，作為實習同學，在實習的一開始就要下決心、花功夫，寫好病歷。。病歷書寫的基本要求一、病歷書寫必須具備三性（即真實性、系統性和完整性）所謂真實性，就是要求病歷的記載必須反映真實的病情，病歷如果離開了真實性，即使寫得再好，也毫無價值;系統性指疾病的發生必然會引起機體一系列的改變，必然會出現相應的臨床癥狀、體征，這就要求描述主要癥狀時，按正規要求收集并注意描述有意義的陰性癥狀和體征;病歷的完整性，體現在病歷的項目的完整，以及各項資料的完整等方面。在病歷的這“三性”方面，同學最容易發生的問題是：在真實性方面，同學們常常因為詢問病史和查體不仔細，或因書面表達能力較差，致使不能客觀地反映病情，而造成'失真"；在系統性方面，常常因為同學們不能很好地把握疾病的特點，以及描述能力的欠缺，而造成臨床癥狀、體征的描述不準確或是缺乏對重要的陰性癥狀、體征的描述；在整體性方面，在剛剛學寫病歷時，由于病歷的內容及項目多，不知什么該寫，什么不需要寫，把握不住重點，而造成項目不全，致使病歷失去完整性，當同學們初步掌握了病歷的書寫內容后，自以為病歷的某些內容意義不大，寫起來麻煩，因而自作主張，刪去一些內容，而造成病歷完整性的破壞。事實上，關于病歷書寫的內容，是前人通過長期實踐，才得出的經驗總結，可以說，病歷的每一項內容都是必不可少的，如果去掉其中任何一項，就會導致其整體性遭到破壞，因此，同學們應該深刻地認識到這一點二、必須按時按質完成病歷的書寫關于這一點，同學們應該養成一個好的習慣，哪怕是不吃飯、不睡覺也要按時完成病歷的書寫，因為這本身是病歷書寫的基本要求，也是學習態度和工作責任心的體現。第三，必須符合統一的格式。關于這一問題，不僅是病歷要求符合統一的格式，各類醫用文書，如各類申請單、醫學論文等，都有慣用的格式，通常是約定俗成，甚至是國際通用的，這種統一的格式帶來的直接好處是書寫和閱讀都十分方便，無論是書寫者還是閱讀者無需將過多的精力用于分析文書的結構，而將主要的精力用于文書的內容。另外統一的格式有利于信息的進一步處理，這一點在當今“知識爆炸”的年代里其意義就顯得尤其重大。第四，文筆精練，術語準確，字跡整潔，簡化字及外文縮寫一律按國家規定或世界慣例格式書寫。這是因為，寫病歷就是為了給人看的，如果別人看不懂，那病歷的也就失去了其意義和價值。三、病歷的內容及注意事項嚴格地講，一份完整的病歷應包括：病案首頁、入院記錄（病歷）、病程記錄、輔助檢查資料、護理記錄、醫囑單、體溫單等內容。由于入院病歷是所有病歷文書的基礎，其內容相對較重要，而且書寫較復雜，因此，這里我們所說的病歷的內容指的是入院病歷的內容。一份完整的入院病歷應包括：一般項目、主訴、現病史、過去史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查資料、摘要、初步診斷及簽名等內容。這些內容中，對于同學們來說，并不陌生，大部分同學甚至能夠倒背如流，但這不等于了解了病歷書寫的內容，就能夠寫好病歷，要想寫好病歷，還必須了解和掌握一些病歷書寫的有關技巧。㈠一般項目一般項目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業、籍貫、民族、住址（或工作單位）、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等項目，關于這些項目，看似簡單平常，但缺一不可，因此應該逐項填寫。另外還要注意病歷眉篇上的項目及頁底頁碼的填寫。㈡主訴主訴指病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續時間，雖然主訴一般是病人首先訴說的情況，如“發熱、咳黃痰伴右胸痛5天”，但有時卻完全是一種客觀事實，如“查體發現肺門團塊狀影”，而更多的情況下是醫生綜合概括出來的，如“漸進性吞咽困難3月”所以從某種意義上說“主訴”相當于一篇文章的題目或一份立案的“事由”。因此，主訴應該突出特點，讓人看后能夠導致診斷，如“轉移性右下腹痛1天”，讓人看后很容易想到“急性闌尾炎”的診斷。&127;寫主訴時應該注意：①要體現癥狀或體征、部位、時間三要素；②盡量不用診斷或檢驗結果作為主訴；③主訴多于一項時，應按發生時間先后順序連續書寫；④主訴一般不超過20個字。㈢現病史現病史是病歷中最重要而且是同學們感到最難寫的部分，也是病歷書寫中出問題最多的部分。現病史難寫，主要難在要寫的內容不象病歷其它部分內容相對固定，而是不同的疾病要敘述的內容不同，即使是同一疾病在不同的病人表現也是不同的，對于復雜的病例寫現病史還需要有一定的綜合能力和書面