常見癥狀與疾病第二講咳嗽呼吸困難第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日

一、咳嗽的發生機理咳嗽是一種反射動作。咳嗽中樞位于延腦，接受來自迷走神經與舌咽神經感覺纖維分枝傳入的刺激，再將沖動傳向喉下神經、膈神經和脊髓神經等運動神經支配的咽肌、膈肌和其他呼吸肌；通過短促的深吸氣后，聲門關閉，接著呼氣肌和膈肌快速收縮，使肺內壓力增高，然后聲門突然開張，肺內高壓的空氣沖出狹窄的聲門裂隙發出聲音產生咳嗽。第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日在耳、鼻、咽喉、支氣管、肺、胸膜、內臟、體表等許多部位都有迷走神經的分布。引起咳嗽的刺激大部分來自呼吸器官的粘膜，有些刺激來自呼吸器官以外。從鼻咽部至小支氣管整個呼吸道粘膜受到分泌物、滲出物、化學的、物理的刺激時，均可引起咳嗽。第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日

二、咳嗽的利和弊適度咳嗽是一種對機體有益的保護性的反射動作。幫助下呼吸道清除外界侵入的異物，將存留在呼吸道內的分泌物、滲出物排出體外。具有清除呼吸道刺激因子，抵御感染的作用。同時咳嗽也是呼吸系統疾病最常見的癥狀之一。劇烈的咳嗽可使氣道內病變向小支氣管擴散，加重感染；可引起嘔吐、呼吸道出血，自發性氣胸等。頻繁咳嗽消耗體力，影響睡眠。長期咳嗽促進形成肺氣腫。對有心力衰竭者，可使肺動脈壓增高，加重心臟負擔。第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日

三、咳痰與咳嗽痰液通過咳嗽動作排出呼吸道即為咳痰。咳痰是一種病理狀態的現象。正常支氣管粘膜腺體和杯狀細胞只分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜的濕潤。當呼吸道發生病變如炎癥、肺瘀血和肺氣腫等，粘液分泌增多、漿液滲出；含紅細胞、白細胞、巨噬細胞、纖維蛋白的滲出物混合吸入的塵埃和某些組織破壞物等而形成痰液。對痰液作細胞學、細菌學、病理學等檢查，有助于相應疾病的診斷，如炎癥、結核、寄生蟲、腫瘤等。第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日

四、咳嗽的發病原因

1、呼吸道疾病：a、感染

是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。細菌、病毒、結核菌、真菌、支原體或寄生蟲感染均可引起咳嗽和（或）咳痰。如咽喉炎、氣管-支氣管炎、肺炎。b、物理因素

如各種異物、鼻腔分泌物突然吸入呼吸道，粉塵、濃煙、冷熱空氣對呼吸道粘膜的刺激。c、化學因素

如吸入二氧化硫，氯氣，臭氧等，還有吸煙，可能是化學性刺激使氣道充血所致。d、過敏因素

對香煙、煙霧、花粉、冷空氣等刺激因過敏體質或呼吸道發炎而過度敏感。e、腫瘤性疾病

如肺部腫瘤、縱隔腫瘤、主動脈瘤、縱隔淋巴結腫大等使呼吸道受牽引或擠壓而引起咳嗽。第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日

2、胸膜疾病：

如各種原因所致的胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發性氣胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。3、心血管疾病：左心衰竭引起肺瘀血或肺水腫時，因肺泡及支氣管內有漿液性或血性滲出物，可引起咳嗽。另外，右心或體循環靜脈栓子脫落造成肺栓塞時也可引起咳嗽。4、全身性疾病

在疾病病程中如累及到呼吸道時，均可引起咳嗽，如敗血癥。5.藥物

某些藥物可引起咳嗽，如開搏通、洛丁新等，可出現夜間干咳。

第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日

6.神經精神因素：咽峽部粘膜的舌咽神經、鼻粘膜的三叉神經、皮膚的迷走神經受刺激，膈下膿腫、肝膿腫刺激膈神經，反應性胸膜炎、胃食管返流、胃炎，外耳道內的異物或炎癥等，都可刺激神經引起咳嗽。大腦病變如腦炎、腦膜炎，從大腦皮質發出沖動傳至延髓的咳嗽中樞也可出現咳嗽。癔病性咳嗽則屬于神經官能癥性咳嗽。第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日

五、咳嗽的臨床表現

1、咳嗽的性質：

干性咳嗽

咳嗽無痰或痰量極少。常見于急性支氣管炎初期、急性或慢性咽喉炎、氣管受壓、支氣管異物、喉癌、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發性肺動脈高壓以及二尖瓣狹窄等。濕性咳嗽

咳嗽伴有咳痰。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結核等。

第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日

2、咳嗽的時間與規律：晨間咳嗽

多見于上呼吸道炎癥、煙癮者；晝間咳嗽

見于支氣管和肺部炎癥、心力衰竭者；夜間咳嗽

多見于慢性左心衰竭、肺結核、肺癌、百日咳等。引起夜間咳嗽的原因，可能與夜間肺瘀血加重及迷走神經興奮性增高有關。突發性咳嗽

常由于吸入刺激性氣體或異物。陣發性咳嗽

多見于異物吸入、百日咳、支氣管結核、支氣管肺癌、支氣管淋巴轉移癌；

長期慢性連續性咳嗽

多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫及肺結核。第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日

3、咳嗽的聲音特點：

聲音嘶啞

多為聲帶的炎癥、喉炎、喉結核、喉癌、或腫瘤壓迫喉返神經所致；

雞鳴樣咳嗽

表現為連續陣發性劇咳伴有高調吸氣回聲，多見于百日咳、會厭、喉部疾患或氣管受壓；金屬音咳嗽

常見于因縱膈腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致的咳嗽；

聲音低微無力

見于嚴重肺氣腫、聲帶水腫及麻痹、高度全身衰竭的患者、喉返神經麻痹者；

犬吠樣咳嗽多見于百日咳、喉炎、癔病等。第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日4、痰的性質和痰量：血性痰

呼吸道粘膜毛細血管受損害或血液滲入肺泡，痰液均可帶血。粉紅色泡沫狀痰

見于左心衰竭引起的肺水腫、肺淤血；粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征，紅色或棕色痰

見于肺結核、肺膿腫、肺炎、支氣管擴張、肺癌、肺梗死、心臟病引起的慢性肺淤血；鐵銹色痰

見于大葉性肺炎、肺梗死及肺壞疽；鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征；黑紅色痰

見于肺梗塞；豬肝色膿痰見于阿米巴原蟲感染；

第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日泡沫狀痰見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫漿液性痰見于肺水腫；粘液性痰多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、肺結核，也可見于慢性支氣管炎等；痰白粘稠且牽連成絲難以咳出，提示有真菌感染；黃色或淡黃色痰

提示有化膿性細菌感染；大量膿痰常見于支氣管擴張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染。黃綠色痰見于肺部綠膿桿菌感染；黑色痰見于煤礦工人、鍋爐工人、過量吸煙者；惡臭痰提示有厭氧菌感染，如肺膿腫、支氣管擴張。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日

5、伴隨癥狀：是鑒別診斷的主要依據發熱

常表示呼吸系統的各類感染：見于上呼吸道感染、急性氣管炎、肺炎、肺結核等；胸痛

見于肺炎、胸膜炎、縱膈腫瘤、肺癌等呼吸困難

見于喉炎、喉腫瘤，肺氣腫、肺炎、胸腔積液、肺水腫、支氣管哮喘、左心衰竭、氣胸等；嘔吐

見于氣管內異物、慢性咽炎、哮喘、百日咳等。咯血

見于支氣管擴張、肺結核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結石等。哮鳴音

見于各種哮喘、彌漫性泛細支氣管炎、氣管與支氣管異物等。第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日6、發病與年齡：

疾病的發生與性別和年齡有一定的關系。如異物吸入或支氣管淋巴結腫大是致兒童嗆咳的主要原因：長期咳嗽對青壯年來說首先須考慮的是肺結核、支氣管擴張癥，對男性40以上吸煙者則須考慮慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺癌。

第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日

六、咳嗽的檢查

（一）一般檢查常規檢查

體溫、脈搏、呼吸、血壓皮膚、口唇粘膜發紺

重癥哮喘、心功能不全頸部和鎖骨上淺表淋巴結腫大：見于肺結核、鼻咽癌和肺癌的轉移以及惡性淋巴瘤、結節病等。咽喉部充血、扁桃體腫大：多為咽及扁桃體疾病。杵狀指、趾：提示肺膿腫、支氣管擴張等。心肺檢查：肺部干性或濕性羅音，提示支氣管、肺部疾病；心臟增大、心臟雜音、心力衰竭，提示心臟疾病；呼吸困難、哮鳴音者，提示支氣管哮喘。第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日

（二）診斷性檢查血常規：白細胞升高見于呼吸道感染性疾病，嗜酸細胞增多見于嗜酸粒細胞增多癥肺浸潤和過敏性肺炎。胸部X線檢查：對咳嗽患者常規做胸部X透視或攝片檢查，有助于確定肺部病變的部位、范圍、形態和性質。特殊檢查：根據病情可做胸部CT、核磁共振和纖維支氣管鏡檢查。第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日痰液檢查：顯微鏡：如見中性粒細胞及膿細胞，多為支氣管擴張、肺膿腫；如見嗜酸粒細胞，見于支氣管哮喘；如見淋巴細胞，見于肺結核；如找到肺吸蟲卵、溶組織阿米巴滋養體或包囊、蛔蟲卵等，有助于相應疾病的診斷。細菌學（涂片、培養、動物接種等）發現致病菌，有助于感染性疾病的診斷。病理學：找到癌細胞有助于肺癌的診斷。第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日

七、咳嗽的常見疾病1、急性支氣管炎

是一種以咳嗽為特征的疾病，常發低熱，持續時間較短，退熱效果較明顯，常有膿性或黏液性痰，一般精神狀態較好，飲食睡眠尚正常。咳嗽或喘息一般較輕，不會引起呼吸困難。2、肺炎

有高熱、寒戰，咳嗽、胸痛、呼吸喘促應考慮患肺炎的可能。發熱大多在38℃以上，常持續數日不退。精神狀態多不佳，常煩躁不安，或昏睡、抽風等，食欲顯著下降，聽診常有水泡音、喘息音、呼吸音降低等異常。老年人肺炎癥狀和體征不明顯。65歲以上30天死亡率超過10%，及時診斷非常重要。第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日3、慢性支氣管炎

咳嗽，咳痰或伴喘息，每年發病持續3個月，連續兩年或以上，并排除其它心、肺疾患。可因大氣污染，吸煙、感染等對支氣管粘膜造成損傷引起支氣管粘膜充血，水腫，粘液積聚，引起咳嗽，支氣管痙攣。多見于老年人。4、肺結核

低熱、乏力、盜汗、食少、咳嗽、痰多或干咳、咯血等。癥狀不具典型性和特異性，容易誤診、漏診。凡感冒發熱、咳嗽、乏力、食欲不振者，經用抗病毒及抗生素藥物一周以上，不見明顯好轉，或是用藥后發燒基本消失，其它癥狀（特別是咳嗽吐痰、疲乏食少）依舊時，應作胸部X片檢查、痰培養或結核抗體檢測。第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日5、慢性阻塞性肺疾病

“慢阻肺”定義為：具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。其主要特征是慢性進行性氣流阻塞。包括粘膜纖毛功能失調、氣道結構改變、氣道炎癥，氣道阻塞等諸多病理生理改變。慢性阻塞性肺疾病表現為：慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、氣短、呼吸因難，晚期有體重下降、食欲減退及精神癥狀。主要癥狀為呼吸困難和進行性心肺功能下降，最終導致死亡。它是目前世界上造成人類死亡的第五大疾病。第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日導致慢性阻塞性肺疾病的高危因素有：吸煙、空氣污染、職業性粉塵及化學物質、感染、社會經濟不發達以及患者本身的因素等。小氣道病變是氣流阻塞的主要原因。正常的小氣道在很大程度上是靠肺組織的彈性回縮力維持其開放狀態。患“慢阻肺”時，肺泡壁破壞，失去了對小氣道的牽引支持作用，導致細支氣管塌陷，增加了氣流阻力，同時加劇了肺臟的過度膨脹，使通氣／血流比例失調。

第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日第二節呼吸困難

第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日

一、呼吸困難的概念呼吸困難是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現為呼吸輔助肌參與呼吸運動，嚴重時可出現張口呼吸、鼻翼煽動、端坐呼吸、甚至發紺，并且可有呼吸頻率、深度、節律的改變。如果人體氣體交換的某些環節出現異常使氣體交換能力下降，以致不能滿足人體氣體交換量的需要，則引起呼吸困難。第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日

二、影響人體氣體交換的主要因素氣體交換活動是呼吸道與肺、心臟與血液循環、呼吸運動與神經調節等共同配合協調的結果。呼吸道：包括鼻腔、咽、喉、氣管和支氣管，呼吸道的管壁內有骨或軟骨支持以保證氣流的暢通。肺：由支氣管反復分支及其末端形成的肺泡共同構成，氣體交換在肺泡周圍的毛細血管中的血液里進行。心臟血液：攜帶氧氣的血液，在心臟的推動下，流經全身供氧化過程所需，代謝產物CO2再經過血液循環運送到肺，然后經呼吸道呼出體外。呼吸肌：受大腦皮質支配及各種神經反射的調節。第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日

三、呼吸困難的發生機制及臨床表現

可分為肺原性、心源性、血源性、中毒性、神經精神性與胸壁肌病性五個類型：1、肺原性呼吸困難：主要是呼吸系統疾病引起的通氣、換氣功能障礙導致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。分為三種情況：（1）吸氣性呼吸困難：常見于氣道的狹窄與阻塞。表現為吸氣顯著費力，嚴重者吸氣時可見胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷的“三凹癥”，亦可伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。

三凹癥的出現主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增加所致。第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日（2）呼氣性呼吸困難：主要是肺泡彈性減弱和（或）小支氣管的痙攣或炎癥所致。表現為呼氣費力、呼氣延長而緩慢，常伴有呼氣期哮鳴音，腹肌參與呼吸動作。（3）混合性呼吸困難：主要是肺有效呼吸面積減少導致換氣功能障礙所致。表現為吸氣呼氣均感費力、呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異常或病理性呼吸音。第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日

2、心源性呼吸困難

有心臟病史，因病情加重，主要是左心和（或）右心衰竭引起。表現為混合性呼吸困難，少尿及水腫等。兩肺底部或全肺可出現中、小濕羅音，并隨體位而變化。呼吸困難的出現或加重與活動或體位有關；

一般臥位及夜間明顯，坐位或立位時減輕，當病情較重時，被迫采取半坐位或端坐體位呼吸。

左心衰竭時呼吸困難更為嚴重。第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日

3、血源性呼吸困難

由于嚴重貧血、大出血或休克時，因血氧含量降低而出現代償性呼吸困難，同時缺氧和血壓下降，也可刺激呼吸中樞，使呼吸加快而引起呼吸困難。

表現為呼吸淺，心率快，尤以活動后加劇。

第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日

4、中毒性呼吸困難

a、代謝性酸中毒如尿毒癥等由于血中代謝產物增多，刺激神經感受器或直接興奮呼吸中樞引起呼吸困難。其主要表現為：出現深長而規律的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸。呼吸有氨氣味、爛蘋果味等伴隨癥狀。b、藥物中毒

如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機磷殺蟲藥，抑制呼吸中樞引起呼吸困難。其主要特點為：呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節律異常的改變如潮式呼吸或間停呼吸。第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日

c、化學毒物中毒因機體缺氧引起呼吸困難，嚴重時引起腦水腫抑制呼吸中樞。常見于一氧化碳、亞硝酸鹽、苯胺類中毒和氰化物中毒。發生機制為：前三種使血紅蛋白失去攜帶氧的能力導致缺氧；氰化物中毒時，影響細胞呼吸作用，導致組織缺氧引起呼吸困難。第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日

5、神經精神性與胸壁肌病性呼吸困難：a、神經性呼吸困難由于顱內壓增高和供血減少刺激呼吸中樞。表現為呼吸變為慢而深，并常伴有異常的呼吸節律，如抽泣樣吸氣、吸氣突然停止等。常見于顱腦疾患，如腦出血、外傷、腫瘤、炎癥等。b、精神性呼吸困難多為過度通氣而發生呼吸性堿中毒所致，嚴重時也可出現意識障礙。主要表現為呼吸頻率快而淺，呼吸短促，伴有嘆息樣呼吸或出現手足搐搦。常見于癔癥患者，還有些焦慮或抑郁的病人，第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日

c、胸壁肌病性呼吸困難由于胸壁肌功能障礙，肺膨脹受阻降低了肺的正常通氣能力。如胸壁肌肉粘連增厚，肋骨骨折導致胸壁軟化，重癥肌無力等導致呼吸困難發作。第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日

四、呼吸困難的常見病因

1、呼吸系統疾病

（1）氣道阻塞：炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；（2）肺部疾病：肺炎、結核、膿腫、水腫、瘀血、肺不張、彌漫性肺間質疾病、細支氣管肺泡癌等；2、循環系統疾病：常見于各種心臟病所致的左心和（或）右心衰竭、心包疾病引起的心包積液、肺栓塞和原發性肺動脈高壓等。3、血液性疾病：常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。

第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日

4、呼吸肌運動障礙

a、胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎癥、胸廓畸形、胸腔積液、氣胸、胸膜粘連、結核、外傷等b、神經肌肉疾病：如脊髓灰質炎病變累及頸髓、急性多發性神經根炎和重癥肌無力累及呼吸肌、藥物導致呼吸肌麻痹等；c、膈運動障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴張和妊娠末期。

第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日

5、呼吸中樞功能障礙

a、各種中毒：如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物、有機磷殺蟲藥、氰化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。b、神經精神性疾病：

顱腦疾病如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等引起呼吸中樞功能障礙和精神因素如癔病所致的呼吸困難。第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日

五、呼吸困難的診斷

（一）采集病史

1、起病急緩：

突然發生的呼吸困難見于喉、氣管內異物及過敏性哮喘、急性左心衰竭、肺栓塞、自發性氣胸；緩慢發生的呼吸困難見于慢性氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性充血性心力衰竭等。2、既往病史：心、肺和腎臟病史、哮喘發作史、粉塵和異物吸入史、過敏史、大量失血史以及服藥史等，對鑒別診斷可提供線索。第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日

3、伴隨癥狀高熱

急性肺炎、胸膜炎、化膿性縱隔炎、心包炎、咽后壁或扁桃體周圍膿腫及中樞神經系統病變；一側胸痛

見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發性氣胸、心肌梗死、支氣管肺癌等。咳嗽、咳痰或咯血

考慮支氣管、肺部疾