泌尿系統損傷患者護理番禺區第二人民醫院外科李紹華泌尿系統的功能產生并排出尿液男性與生育有關泌尿系統解剖圖腎上腺

腎臟膀胱輸尿管前列腺外生殖器泌尿系統損傷泌尿系統損傷以男性尿道損傷多見，腎、膀脹次之，輸尿管損傷最少見。泌尿系統損傷的主要表現為出血和尿外滲。腎損傷病因、病理1．開放性損傷2．閉合性損傷臨床最多見為閉合性腎損傷，病理類型1．腎挫傷損傷僅局限于部分腎實質，形成腎淤斑和(或)包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整。2．腎部分裂傷腎實質部分裂傷伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。3．腎全層裂傷腎實質探度裂傷，外及腎包膜，內達腎盂腎盞粘膜，此時常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。4．腎蒂損傷可發生大出血和休克導致死亡-高處摔下臨床表現

腎損傷的臨床表現與損傷程度有關，常不相同，尤其在合并其他器官損傷時，腎損傷的癥狀不易被察覺。其主要癥狀有休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發熱等。診斷1．病史及體格檢查任何腹部、背部、下腰部外傷均要考慮腎損傷的可能。損傷的嚴重程度有時與癥狀不成比例。必須注意嚴重的胸、腹部損傷時，往往容易忽視泌尿系統損傷的臨床表現。

2．化驗尿中含多量紅細胞。血紅蛋白與血細胞比容持續降低提示有活動性出血。白細胞數增多應注意是否存在感染。泌尿系損傷的特殊檢查(1)B型超聲檢查：能提示腎損害的程度，包膜下和腎周血腫及尿外滲情況。(2)CT：可清晰顯示腎皮質裂傷、尿外滲和血腫范圍，顯示無活力的腎組織，并可了解與周圍組織和腹腔內其他臟器的關系，為首選檢查。(3)排泄性尿路造影：可評價腎損傷范圍和程度。（4)動脈造影：適宜于尿路造影未能提供腎損傷的部位和程度、尤其是傷側腎未顯影，作選擇性腎動脈造影可顯示腎動脈和腎實質損傷情況。腎損傷的治療1．緊急治療有大出血、休克的患者需迅速給以搶救措施，觀察生命體征，進行輸血、復蘇，同時明確有無合并其他器官損傷、作好手術探查的準備腎損傷的治療2．保守治療(1)絕對臥床休息2－4周，病情穩定，血尿消失后才可以允許病人離床活動(2)密切觀察(3)及時補充血容量和熱量．維持水、電解質平衡。保持足夠尿量(4)應用廣譜抗生素以預防感染。(5)使用止痛、鎮靜劑和止血藥物。泌尿系損傷的手術治療(1)開放性腎損傷：幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術探查(2)閉合性腎損傷：一旦確定為嚴重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早手術若腎損傷病人在保守治療期間發生以下情況，需施行手術治療：①經積極抗休克后生命體征仍未見改善，提示有內出血；②血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細胞比容繼續降低。③腰、腹部腫塊明顯增大。④有腹腔臟器損傷可能。輸尿管損傷病因1．開放性手術損傷常發生在骨盆、后腹膜廣泛解剖的手術直腸2．腔內器械損傷如輸尿管鏡3．放射性損傷放療4．外傷因此輸尿管損傷以醫源性多見輸尿管損傷的臨床表現根據損傷的性質和類型，其臨床表現不盡相同，如有其他重要臟器同時損傷，常可掩蓋輸尿管損傷的癥狀。1血尿常見于器械損傷輸尿管粘膜，一般血尿會自身緩解和消失

2．尿外滲可發生于損傷時或數日后，尿液由輸尿管損傷處滲入后腹膜間隙，引起腰痛、腹痛、腹脹、局部腫脹、包塊及觸痛。輸尿管損傷的臨床表現3．尿瘺如尿液與腹壁創口或與陰道、腸道創口相通，形成尿瘺經久不愈。

4．梗阻癥狀輸尿管被縫扎、結扎后可引起完全性梗阻．因腎孟壓力增高．可有患側腰部脹痛、腰肌緊張、腎區叩痛及發熱

輸尿管損傷的診斷及鑒別診斷輸尿管損傷的早期診斷十分重要，在處理外傷或施行腹部、盆腔手術時，注意檢查有無尿外溢、外傷創口是否經過輸尿管行徑、手術野有無滲尿，或直接見到輸尿管損傷的情況。及時明確診斷并作正確處理，后果多良好。

輸尿管損傷的治療1．外傷性輸尿管損傷的處理原則應先抗休克、抗感染

2手術治療：雙J管內引流、對端吻合等

：膀胱損傷病因與病理1．開放性損傷

2．閉合性損傷直接暴力引起膀胱挫傷，局部出血或形成血腫。病理類型分為:(1)膀胱挫傷僅有膀胱粘膜或肌層損傷（2）膀胱破裂（2）膀胱破裂腹膜內型:膀胱內充滿尿液，下腹部暴力打擊，伴有腹膜的破裂，常于膀胱頂部與后壁向腹腔內破裂。膀胱內壓急劇增高腹膜外型：骨盆擠壓傷時骨折片穿破膀胱，無腹膜破裂，膀胱前側壁、膀胱頸部引起，腹膜外膀胱破裂。

膀胱損傷臨床表現

1．休克骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外滲及腹膜炎，傷勢嚴重，致休克。2．排尿困難、血尿膀胱破裂后，尿液流入腹腔或膀胱周圍，有尿意，但不能排尿或僅排出少量血尿。3．腹痛尿外滲及血腫引起下腹部劇痛，尿液流入腹腔則引起急性腹膜炎癥狀。4．尿瘺貫穿性損傷可有體表傷口、直腸或陰道漏尿。膀胱損傷診斷1．病史與體檢2．導尿及測漏試驗－最簡單的方法－出入量差別較大3．膀胱造影－確診的方法膀胱損傷治療1．緊急處理抗休克治療2．保守療法膀胱挫傷或造影時僅有少量尿外滲．可從尿道插入尿管持續引流尿液7一10天，并保持通暢；使用抗生素。預防感染，3手術療法膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴重，須盡早施行手術。尿道損傷尿道損傷分為開放性與閉合性兩類，男性尿道以尿生殖膈為界分為前后兩段。前尿道:陰莖部（懸垂部）、球部后尿道:膜部、前列腺部尿道損傷多見于男性。一、前尿道損傷病因與病理男性前尿道損傷多發生于球部，這段尿道固定在會陰部。會陰部騎跨傷的，將尿道擠向恥骨聯合下方．引起尿道球部損傷。此類損傷可有挫傷、裂傷或完全斷裂。前尿道損傷的臨床表現

1．尿道出血外傷后，即使不排尿時也可見尿道外口淌血。尿液可為血尿

2．疼痛受損傷處疼痛，有時可放射到尿道外門，尤以排尿時為劇烈。3．排尿困難尿道挫裂傷時因疼痛而致括約肌痙攣，發生排尿困難。尿道完全斷裂時，則可發生尿潴留。

4．局部血腫尿道騎跨傷常發生會陰部、陰囊處腫脹、淤班及蝶形血腫。

5．尿外滲尿道斷裂后，用力排尿時、尿液可從裂口處滲入周圍組織，形成尿外滲。尿外滲、血腫并發感染，則表現膿毒癥。注意尿外滲范圍－－會陰淺袋

前尿道損傷診斷1．病史與體檢2．導尿

3．尿道造影－－造影劑外滲

前尿道損傷治療1．緊急處理尿道球海綿體嚴重出血可致休克，應立即壓迫會陰部止血，采取抗休克措施、盡早施行手術治療。

2．尿道挫傷及輕度裂傷癥狀較輕，尿道連續性存在，一般不需特殊治療，尿道損傷處可自愈。用抗生素預防感染，前尿道損傷治療

3．尿道裂傷尿道斷裂插入導尿管引流l周。如導尿失敗，應即行經會陰尿道修補術，并留置導尿管2—3周。病情嚴重者，應施行恥骨上膀胱造瘺術。后尿道損傷病因與病理當骨盆骨折時，附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產生剪樣暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血，在前列腺和膀胱周圍形成大血腫。當后尿道斷裂后．尿液沿前列腺尖處而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。后尿道損傷臨床表現

1、休克骨盆骨折所致后尿道損傷，一般較嚴重；常合并大出血，引起損傷、失血性休克、

2、疼痛下腹部痛，局部肌緊張．并有壓痛。

3、排尿困難傷后不能排尿，發生急性尿儲留。4．尿道出血尿道口無流血或僅少量血液流出。5．尿外滲及血腫－－－恥骨后間隙和膀胱周圍尿生殖膈撕裂時，會陰、陰囊部出現血腫及尿外滲。后尿道損傷的診斷

1．病史和體檢2．造影檢查

后尿道損傷的治療1．緊急處理骨盆骨折病人須平臥，勿隨意搬動，以免加重損傷損傷嚴重伴大出血致休克，須抗休克。一般不插入導尿管。避免加重局部損傷及血腫感染。

2．手術治療：膀胱造瘺術、尿道會師術泌尿系損傷病人的護理護理診斷/問題（一）組織灌注量的改變（二）有感染的危險（三）排尿型態異常（四）恐懼/焦慮泌尿系損傷病人的護理護理措施（一）術前護理

1、密切觀察生命體征，補充血容量。

2、術前準備

3、心理護理

4、腎損傷非手術治療的護理（1）休息：絕對臥床休息2-4周，即使血尿消失。過早過多離床活動，有可能再度發生出血。（2）病情觀察①尿色②腰腹部腫塊的大小、腹膜刺激癥狀的輕重③血紅蛋白和血細胞比容④體溫和白細胞計數。（3）維持水、電解質及血容量的平衡（4）對癥處理：降溫、止痛、鎮靜。術后護理1體位2飲食3預防感染4傷口及引流管護理5留置導尿的護理6并發癥的護理尿瘺、尿道狹窄。7心理護理健康教育臥床引流管康復指導

腎損傷

①恢復后2-3月內不宜參加體力勞動或競技運動；②保護健側腎臟。

膀胱、尿道損傷：①尿道損傷病人作尿道擴張；②晚期尿道狹窄、膀胱或尿道直腸瘺病人，3-6個月后再次手術；③骨盆骨折病人若出現性功能障礙，指導病人進行功能訓練。

各種導尿管的護理腎造瘺管—腎積水、腎積膿、腎盂和輸尿管手術后。恥骨上膀胱造瘺—尿潴留、尿道外傷、泌尿道手術、不能經尿道插管引流尿液的病人。留置導尿—危重、截癱、尿潴留、盆腔手術等病人。泌尿系統術后持續引流、沖洗和治療之用。護理原則妥善固定：腎、膀胱造瘺管于術后2周內嚴防脫落。定時觀察：尿液的顏色、性狀、量（分別記錄）。保持引流通暢：引流管長度適中，勿扭曲、折疊受壓、或堵塞。防止逆行感染：低位、清潔、定時放、定時換、無菌操作、定時化驗、多飲水。根據病情拔管：腎造瘺管—手術后12日以后膀胱造瘺管—手術后10日以后