糖尿病治療新進展糖尿病治療的基本目標緩解癥狀改善生活質量預防各種急、慢性并發癥減少死亡率治療各種伴發疾病始動因素不同，治療策略也應不同以細胞功能缺陷為主者,1型糖尿病首選胰島素治療，2型糖尿病首選胰島素促分泌劑或胰島素。以胰島素抵抗為主要表現者宜首選胰島素增敏劑。嚴重細胞功能衰竭同時伴明顯胰島素抵抗者，及早聯合使用胰島素和胰島素增敏劑。糖尿病的治療

飲食治療運動治療藥物治療血糖監測糖尿病教育2型藥物聯合治療小劑量降糖藥物的聯合應用可達到更好的降糖效果，并能夠減少單一藥物的毒副作用。早期聯合治療對強化血糖控制、延緩胰島細胞功能衰竭至關重要。主要口服抗糖尿病藥物單一治療的繼發性失效率：磺酰脲類(SU)，每年約5-10%二甲雙胍類(MET)，每年約5-10%降糖藥物的種類

磺脲類（SU）非SU促胰島素分泌劑雙胍類（MET）噻唑烷二酮類（TZDs）a-糖苷酶抑制劑（AGI）

胰島素

磺脲類藥物的作用機制與胰島表面的磺脲類受體結合，抑制位于細胞表面的ATP敏感的K通道，抑制細胞內K外流，使Ca作為第二信使，促進胰島素釋放。不同的磺脲類藥物的作用機制也不完全相同。第二、三代磺脲類藥物的種類和作用特點

名稱半衰期峰值作用時間最大劑量腎臟排泄

(h)(h)(h)(mg)

(%)格列本脲2-4420-242050格列吡嗪1-51-212-143089格列齊特6-153-610-1532080格列波脲1.52-38-1210070格列喹酮1.52-34-6

1805格列美脲4-73-524860磺脲類藥物的應用注意事項餐前15-30分鐘服藥。開始服用從小劑量開始。當血糖很高時，由于高血糖對胰島細胞的毒性作用，一般觀察7天后再調整藥物劑量。當磺脲類藥物治療效果欠佳時加用其他降糖藥。磺脲類藥物繼發性失效。磺脲類藥物繼發性失效的原因及處理原因：胰島素抵抗進一步增加

B細胞功能進一步惡化高血糖的毒性作用一部分可能未被識別的LADA處理：改用另一種第二代磺脲類藥物加用胰島素增敏劑或/和糖苷酶抑制劑

改用或聯合應用胰島素

非SU促胰島素分泌劑瑞格列奈:苯甲酸衍生物那格列奈:苯甲氨酸衍生物作用機制:與SU促泌劑基本相同,均與SUR結合,促進胰島素分泌,但與SUR結合位點不同另外,格列奈類促進餐后早期胰島素分泌的作用較SU劑類強,控制餐后血糖較SU劑佳,低血糖發生率少.

雙胍類藥物作用機制作用機制：1、增加外周組織對胰島素的敏感性2、抑制肝糖異生，減少肝糖輸出，降低基礎血糖3、增加骨骼肌胰島素介導的葡萄糖攝取和氧化，降低餐后血糖4、抑制脂肪分解、降低游離脂肪酸濃度和脂質氧化

雙胍類藥物作用特點單獨應用不引起低血糖能改善胰島素抵抗，避免高胰島素血癥不引起體重增加，在肥胖者還有減肥作用能改善脂代謝不經肝臟代謝，原型于尿，容易清除心血管保護作用噻唑烷二酮類藥物作用機制作用機制：1、降低胰島素抵抗性，增強胰島素作用2、作用于各種胰島素敏感組織，主要使脂肪組織葡萄糖氧化，肌肉組織葡萄糖攝取和氧化增加3、使外周胰島素水平降低，對胰島素分泌無直接刺激作用4、改善脂質代謝5多囊卵巢

a-糖苷酶抑制劑一、種類：阿卡波糖伏格利波糖

二、作用機制：

小腸淀粉、糊精和雙糖的吸收需要a-糖苷酶抑制a-糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收降低餐后血糖

胰島素直接降低血糖通過降低高血糖而改善β細胞功能和胰島素抵抗不興奮內源性胰島素釋放胰島素分泌的模式細胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細胞功能(%)診斷后年數UKPDS胰島素使用適應證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發癥或嚴重慢性并發癥應激情況(感染,外傷,手術等)嚴重疾病(如結核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等2型糖尿病胰島素治療的適應癥對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者口服降糖藥治療繼發失效-胰島素聯合治療對難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療胰島素的應用形式有補充、替代及強化治療初診的糖尿病患者

基礎胰島素作用

抑制餐前、夜間的肝糖產生抑制脂肪分解、酮體產生強化和替代治療

四次注射法R，R，R，N兩次早晚餐前予混胰島素

正常人的胰島素分泌正常人每天分泌胰島素40—50u，基礎分泌0.5—1u/h，占總量50%；餐后高峰分泌占總量50%。4:0025507516:0020:00

24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)

基礎－餐前強化胰島素給藥吸收模式8:0012:008:00Time胰島素強化治療初始劑量的確定按病情輕重估計:全胰切除病人日需要40～50單位；多數病人可從每日18～24單位。國外主張

1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重胰島素強化治療，胰島素一日量分配

早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%胰島素泵（CSII）40%持續低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量進食)英國UKPDS結果5102例DM2治療研究,強化治療可使:DM任何并發癥發生↓25%,微血管病變↓25%,P=0.0099心肌梗塞↓16%,P=0.052白內障摘除↓24%,P=0.046視網膜病變↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006胰島素補充治療口服抗糖藥為基礎，聯合胰島素一般睡前NPHFPG控制滿意后白天餐后血糖可以明顯改善為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPH 聯合口服抗糖藥每日2次胰島素注射胰島素補充治療的原則白天繼續口服降糖藥睡前注射中效胰島素。胰島素的初始劑量一般為4-6U，也可10U，但增加劑量最多不超過20U。注射時間在pm9-11點。每3天增加1-2U,直至空腹血糖達到滿意標準。如睡前劑量超過20u,或2個月后HbA1c>7.0%,則改為二次胰島素注射。如果空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH監測空腹血糖。

NPH胰島素用量估計●

空腹平均血糖（MMOL/L)●

體重（公斤）除以10(胖者10-15單位，不肥胖者5-10單位)2型糖尿病病人使用

睡前中效胰島素的理論依據能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現象）最低的血糖水平常出現在病人醒來時（7am），易于自我監測血糖，避免出現低血糖依從性好，操作簡單、快捷

口服降糖藥聯合睡前NPH

男性，56歲，2型DM病程11年，BMI24.5胰島素補充治療轉換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療先停用口服藥－改為INS替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR

狀態）再聯合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑●

恢復口服降降糖藥物治療指征

空腹及餐后血糖達滿意控制水平全日胰島素總量已減少到20u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L因感染、手術、外傷、妊娠等原因用胰島素治療應激已消除控制目標:血糖

理想

良好 差空腹 4.4-6.1mmol/l

<7.0mmol/l>7.0mmol/l餐后2h4.4-8.0mmol/l

<10.0mmol/l>10.0mmol/l

睡前(USA)

<6.7mmol/l6.1–8.3mmol/l<6.1or>10.0mmol/lHbA1c

<6.5%6.5-7.5%>7.5%2002年亞洲-太平洋地區2型糖尿病政策組（2型糖尿病實用目標與治療）p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS–平均HbA1c降低1%帶來的收益*?危險下降（%）?At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關終點微血管病變心肌梗死白內障摘除術心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%餐后血糖和空腹血糖對日常高血糖的影響不同(13)MonnierL,LapinskiH,ColetteC.ContributionsofFastingandPostprandialPlasmaGlucoseIncrementstotheOverallDiurnalHyperglycemiaofType2DiabeticPatients.DiabetesCare26:881-885,2003.黑色:空腹血糖的貢獻率(%)白色:餐后血糖的貢獻率(%)50%線影響2型糖尿病病情波動的因素飲食總量及組成的變化體力活動強度的變化急、慢性應激狀態、神經刺激、組織創傷、感染(隱匿病灶)等藥物：加重高血糖：