李瑞惠主治醫師2016年4月10日人視網膜色素上皮細胞（hRPE）移植治療帕金森的流程及要點

一、診療流程

二、術前評估

三、術中檢測

四、術后反應及處理

五、術后護理重點

1、入院條件：

發病三年以上，經服藥未能有效控制癥狀。年齡70歲以下，身體一般情況良好，無明顯心肺功能障礙、無明顯高血壓等基礎疾病者。一、診療流程

2、具體流程

①門診預約

②門診開具住院證后辦住院手續

③住院部護士站辦入院手續

④住院醫生安排術前血化驗、B超、心電圖、胸片、核磁等檢查（一般3-4天內完成）

⑤手術醫師評估：具備手術適應癥，排除手術禁忌癥，經科室內討論同意，進行術

前談話，簽手術同意書，安排手術（一般住院后3-5天即可安排手術）

⑥手術當天由手術組團隊完成手術治療

⑦術后治療：外科組行術后常規治療，神經內科組負責專科藥物調整

⑧出院：術后第7、8天拆線，觀察2-3天，病人癥狀控制，一般情況恢復出院（整個

住院期約2周左右）

⑨出院后康復指導，由神經內科專家組完成

二、術前評估1、術前檢查排除禁忌癥：

①血生化：血常規、尿常規、糞常規、凝血四項、血型鑒定、肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質、心肌酶、乙肝兩對半、丙肝、梅毒、艾滋病

②輔助檢查：頭顱MRI定位掃描（平掃+DTI）、心電圖、心臟彩超、腹部B超、胸部平片2、入組標準（hRPE手術移植適應癥）：

①診斷帕金森病明確

②病程三年以上，藥物治療療效差或副作用明顯

③具備震顫、僵直、運動遲緩三大癥狀

④單側發病

⑤術前輔助檢查正常，排除手術禁忌癥

⑥病人及家屬同意手術并能配合后續隨訪評估

3、CRF樣表評估

4、術前術后癥狀對比錄像完善

三、術中電生理檢測1、術中VIM電生理檢測指標：

①感覺刺激：頻率100HZ脈寬：1000μs電流：0.1-1.5mA

②運動刺激：頻率3HZ脈寬：500μs電流：1-6mA

③震顫抑制：頻率160HZ脈寬：1000μs電流：0.2-1.5mA

2、帕金森病相關核團解剖及應用

（1）VIM

①VIM的解剖：內鄰中央核，外鄰內囊后肢，位于后連合前方4-8mm處，并向前傾斜20°，居正中線10-20mm，VIM的高度為10mm，寬度為10mm，前后徑4mm，中心坐標值X=13.5-14.5mm，Y在后連合前4-8mm處，Z=(-1)-1mm，毀損灶大小3mm為宜，軀體投影關系，由內向外依次為頭-上肢-下肢。

②VIM毀損的解剖學基礎:阻斷小腦-丘腦腹外側核徑路，對震顫有效。

③VIM中心點對應處的內囊后肢X=18-25mm，為避免損傷內囊VIMX坐標最大極限X=18-2=16mm，內囊后肢是腦深部重要白質結構，其內有運動型、感覺性傳道束通過，手術損傷會產生運動、感覺障礙。④VIM中心點距后連合最小保持7mm，即不能超-5mm，(ACPC=24mm，大腦原點-PC=12mm，12-7=5mm)否則容易引起假性球麻痹癥：言語障礙、吞咽困難、喝水嗆咳。（假性球麻痹——延髓以上，皮質腦干束受損失去對延髓核控制。VIM靶點偏深、偏后易損傷丘腦皮質束及皮質腦干束導致球麻痹癥狀發生。）（VIM毀損術中囑咐病人反復數數1-30，檢測有無言語障礙）

（2）Gpi

①GPI的解剖：是紋狀體的古老部分，故稱之為舊紋狀體，為錐體外系中樞。前后端距離14mm，其中原點前12mm,原點后2mm;上下端9mm,其中原點上5mm，原點下4mm；內外端13mm，其中內端距中線平面10mm，外端距中線平面23mm

②GPI中心點解剖坐標值：x=18-20mmy=4.5mmz=0mm

③GPI毀損的解剖學基礎:阻斷蒼白球——丘腦腹外側徑路，恢復α（傳導隨意運動）和γ（維持肌緊張）運動系統的平衡，以解除僵直

④GPI內側為內囊后肢，其中心點對應處的內囊后肢x=11.5-16mm,為避免損傷內囊后肢，GPIx坐標最小值為:16+2=18mm,術中行感覺、運動刺激判斷與內囊的距離適當調整坐標避免內囊后肢受損

⑤GPI腹側是視束，GPI中心點對應處視束在原點平面深部8-10mm，設定GPI靶點時z不能過深，要與視束保持足夠的安全距離，即GPIz值在原點下6mm為深部極限⑥術中可行電生理視束刺激反應檢測——即表現為對側視野出現“光感”。但此方法并不安全可靠，因這種反應是病人的主觀描述，易于發生假陽性反應或假陰性反應。假陽性反應可能造成對理想的靶點重新進行不適當的調整;假陰性反應可能產生視野缺損——是蒼白球毀損引起視野缺損的高發原因。實際操作中GPI定點時z值不能太深，按解剖不能低于原點平面4mm，選擇CT/MRI融合定位，視束可視，可直接算出安全距離

四、術后常見反應及處理

1、術后自覺肢體無力：因病人長期處于高肌張力狀態，手術后肌張力恢復，但病人有無力感覺，而體檢發現肌力正常，這種情況需經動作訓練2-3周可恢復

2、術后身體左右不平衡感：為手術后肌張力從高轉正常所產生的落差感，靠加強行走及動作訓練來恢復，一般需要2-3周3、術后感覺肢體麻木或肢體變形：為手術灶水腫壓迫影響內囊所致，一般待水腫消退，即2-3周后麻木感消除

4.術后言語障礙、吞咽困難、嗆咳。術后手術灶水腫壓迫丘腦皮質束及皮質腦干束導致的假性球麻痹癥狀，可予脫水等對癥處理，一般2-3周后逐漸恢復

五、術后護理重點

1、繼發性腦出血的觀察及處理：（1）觀察指標

①意識變化：反應遲鈍、嗜睡、神志不清②瞳孔：早期無明顯變化，腦疝時才發生瞳孔變化③生命體征：因為顱內壓增高引起血壓升高，腦干受壓引起脈搏變慢、呼吸淺慢④肢體活動：活動減少、偏癱發生（2）處理方案：發現病情變化后立即報告醫生，動態復查CT了解顱內情況，做相應的處理附：術后遲發性腦出血發生可能原因：1.手術創傷2急劇顱內壓升高（病人躁動不安、用力掙扎、抽搐、突然坐起等）3.高熱引起血管開放4.高血壓。注意事項：術后病人血腦屏障開放，藥物敏感度高，小劑量德巴金亦可能使病人產生輕度嗜睡，需要與腦出血引起的意識障礙區別：重點是動態復查CT判斷。2、吞咽困難、嗆咳護理及處理：

①加強吞口水鍛煉

②患者進食時必須坐位，緩慢進食半流質，細嚼慢咽，一口吃完再吃

.下一口，少量多餐，視情況逐漸恢復普食

③嚴重的吞咽困難及嗆咳必須插胃管鼻飼，待水腫消退后，