交通傷急診急救原則1.概述1.1交通傷的定義1.1.1廣義的交通傷：由于乘座交通工具或交通工具所致的損傷。如汽車、火車等1.1.2狹義的交通傷：由于汽車行駛所致的司乘人員和他人的損傷1.2交通傷的歷史

交通傷自古以來就存在。如：馬拉車、牛拉車所致損傷自1886年1月29日德國研制成世界上第一輛汽車“奔馳”以來，交通傷就隨著人類文明的進步而不斷地增加1.3交通傷的現狀1.3.1據公安部交通管理局統計公布：2004年我國共發生道路交通事故517889起1.3.1.1死亡107077人1.3.1.2受傷480864人1.3.1.3直接經濟損失23.9億元1.3.2全國平均每5分鐘就有1人死于車禍，每1分鐘就有1人在車禍中受傷1.3.3全世界因交通事故平均每2秒就有1人致傷，每50秒就有人1致死

1.3.4由于我國人口眾多，道路路況差，加之公民遵守交通法規的意識淡薄。因此，目前我國已成為全球交通事故死亡最高的國家。每年死亡大于10萬人，加之近年來高速公路的大量通車、重大車禍、特大車禍頻頻發生給人民生命財產造成重大損失

1.3.5交通傷給人造成的危重日益嚴重，目前已成為嚴重威脅人類生命安全的世界第一大災害。WHO將2004年世界健康日主題定為“道路交通傷及其預防對策”，其口號是“道路安全就是沒有交通事故”（RoadsafetyisnoAccident）1.4交通事故的分類按死亡人數和財產損失程度來分：1.4.1特大事故1.4.2重大事故1.4.3一般事故1.4.4輕微事故2.交通傷的傷情特征

2.1與致傷時車的速度、車的類型、人員狀態、是否系安全帶、有無安全氣囊以及路況等關系密切

2.1.1傷情復雜、嚴重，有隱蔽性2.1.2多發傷多，臟器受損多2.1.3并發癥及合并癥多，致殘多2.1.4群死群傷發生多2.1.5青壯年為主2.1.6死亡率高3.交通傷對各類人員受傷特點3.1機動車3.1.1駕駛員：胸、腹部受傷造成肝、脾破裂、顱腦損傷、下肢骨折、膈疝3.1.2前排（副駕駛）人員：顱腦傷、上、下肢骨折。脊柱傷3.1.3后排人員：顱腦、胸腹傷3.2摩托車拋物形傷害，擦傷最常見，頭盔的質量及重要性。頭顱、頸脊柱（髓）傷、四肢傷為主3.3自行車四肢傷（摔傷）為主，骨折多見，與汽車或摩托車相撞視當時情況而定（電瓶車）：受傷介于摩托車與自行車之間，由于其剎車性能不好，易受損傷3.4行人頭顱、四肢傷多見，特別是下肢多見4.交通傷的死亡原因三個死亡高峰時間：4.1傷后十數分鐘：約占50%原因：大血管心臟受傷、腦干、頸脊髓、腦直接受傷。一般不易成活4.2傷后3-5天以內：約占30%原因：顱內出血、肝脾破裂、血氣胸等，需積極搶救減少死亡率4.3傷后2-3周以內：約占20%原因：嚴重感染、SIRS或MODS5.交通傷現場急救原則5.1院前急救三要素：通訊、運輸、醫療5.2現場急救原則5.2.1先救命后治傷5.2.2先治重傷后治輕傷5.2.3先排險情后施救助：（現場安全）5.2.4先救活人后處置尸體5.2.5醫療力量的合理利用，醫療資源的社會性

5.3現場急救技術

現場以救命和對癥處理為主。五大技術是基本

5.3.1CPR5.3.2止血

5.3.3包扎

5.3.4固定

5.3.5搬運5.4交通傷現場急救的新概念5.4.1立體救護、快速反應：白金10分鐘，黃金1小時5.4.2醫療與傷員同在：將許多急救技術在現場應用。如氣管插管、氣胸處理、止血固定5.5交通傷的現場救治5.5.1現場檢查及評估對嚴重的交通傷，特別是多發傷病人，需快速評價傷員，找出威脅生命之所在，并及時處理之，必要時做CPR

5.5.1.1快速的初步檢查與評估（ABBCS法）到達現場后醫務人員應及時對多發傷病人用1分鐘左右快速進行ABBCS法檢查及評估

A：Airway（氣道）B：Breathe（呼吸）C：Circulation（循環）B：Bleed（出血）S：Sensonation（感知覺）5.5.1.2早期全面檢查及評估（Crashplan法）對病人進行初步檢查和評估后，應力爭用5分鐘左右的時間，對病人進行詳細檢查，很快了解傷情大致所在，然后按部位及輕重緩急進行搶救，對交通傷的全面檢查，應脫去病人衣服進行。為了不遺漏重要傷情，Freeland等，建議醫生用“CRASHPLAN”方法，以指導檢查C：Cardiac心臟R：Respiratory呼吸A：Abdomen腹部S：Spine脊髓H：Head頭部P：Pelvis骨盆L：Limb四肢A：Arteries動脈N：Nerves神經5.5.1.3再檢查與再評估對病人進行上述檢查后，應得出了初步診斷，并進行相應的處理，但由于交通傷是一種變化的動態損傷，因此，對交通傷進行動態的檢查與再評估顯得十分重要，最好是開始檢查的同一醫生進行檢查。每5—10分鐘進行一次5.5.2現場救治5.5.2.1緊急心肺復蘇：ABCD法5.5.2.2止血5.5.2.3呼吸困難的緊急處理5.5.2.4迅速建立靜脈通道5.5.2.5擴容抗休克：現在主張用明膠及羥乙基淀粉5.5.2.6骨折固定：脊柱骨折，避免搬動中的再損傷，尤其保護好頸椎（頸托固定）胸，腰椎骨折用抽氣軀干固定夾板5.5.2.7腹部開放傷及異物存保留5.5.3現場救治中容易出現的幾個錯誤5.5.3.1休克診斷及處理中常見的問題5.5.3.1.1對休克的嚴重程度認識不足5.5.3.1.2失血性休克濫用血管收縮藥5.5.3.2顱腦外傷的診斷及處理中常見的問題5.5.3.2.1顱腦外傷掩蓋合并傷5.5.3.2.2腦外傷合并胸腹傷的漏診問題5.5.3.3胸心外傷的診斷及處理中常見的問題5.5.3.3.1對張力性氣胸認識不足5.5.3.3.2胸外傷后致低氧血癥處理不及時，可造成急性呼吸衰竭5.5.3.3.3多發傷伴心臟外傷在診斷及處理時易犯的錯誤5.5.3.3.4胸腹傷合并膈肌破裂診斷及處理時易犯的錯誤5.5.3.4腹部外傷診斷及處理中常見的問題5.5.3.4.1腹部外傷早期未抽到出血時易犯的錯誤5.5.3.4.2腹膜后血腫的漏診、誤診6.交通傷的轉送就近醫院處理。在轉運中注意救治，保證病人安全。注意轉往有能力救治的醫院

6.1重傷員（多發傷）：送三級綜合醫院

6.2中度損傷：送二級綜合性醫院

6.3輕度損傷：鄉鎮衛生院或社區衛生中心

6.4只有一個部位損傷者可送專科醫院7.交通傷的治療7.1爭分奪秒抓緊時間手術，積極剖胸或剖腹手術、開顱手術7.2控制性手術原則8.創傷評分法8.1目的：使受傷的評定標準統一評價治療效果8.2創傷評分多種多樣，沒有一種能代表全貌，大致分成兩大類，院前評分及院內評分

8.3院前評分

8.3.1創傷指數（TI）

8.3.2創傷記分法（TS）

8.3.3修正的創傷記分法（RTS）8.3.4院前指數（PHI）

8.3.5CRAMS評分

8.3.6院前評分諸法的特點是：

8.3.6.1主要采用生理參數(血壓、呼吸、意識等)進行分級，計算積分，通常是傷越重積分越低，從而提出創傷程度的區分標準；

8.3.6.2各參數采集容易，計算簡單；8.3.6.3生理狀態可以變化，評分不是一成不變，而要動態評分進行比較。8.4院內評分8.4.1AIS—ISS法8.4.2TRISS法8.4.3ASCOT法8.4.4ICISS法8.4.5APACHEⅡ法以簡明損傷定級(AIS)為基礎。

8.4.6院內評分諸法的特點是：采用根據創傷診斷的解剖指標部位、器官和范圍進行傷勢分級，準確的評分必須建立在確立全面準確診斷的基礎上。8.4.6ICU評分：包括：急性解剖、生理變化和慢性健康狀態評估法(APACHE-II)等特點：是既包括傷后的生理和解剖改變，又包括了傷前疾病或健康狀態創傷指數(TraumaIndex,TI)1971年由Kirkpatrick等提出。選擇受傷部位、損傷類型、循環、呼吸、意識五個參數，按照它們的異常程度各評1,3,5或6分(見表1)，相加求得積分(0～24)即為TI值。TI值0-7分為輕傷，8-17分為中到重度傷；≥17分為極重傷，預計約有50%的死亡率。TI的Triage標準為≥10，現場急救人員可將TI≥10的傷員送往創傷中心或大醫院。TI現在很少使用。院前指數(PrehospitalIndex,PHI)1986年由Koehler經過前瞻性研究而提出。以循環、呼吸和意識狀態為評分參數，并結合傷類構成，見

表2。各參數的評分值相加的總分為PHI，總分0-20分。PHI0-3分為輕傷，死亡率)%，手術率2%；4-20分為重傷，死亡率16.4%，手術率49.1%。伴胸腹穿通傷則另加4分(總分0-24)。此法使用方便，至今仍在使用。對其敏感性褒貶不一，有的學者認為其敏感性差，國外則有資料認為其敏感性達到94.4%,特異性94.6%，優于其他院前評分指標。記分特點為分數越高代表傷情越重CRAMS評分法1982年由Giomican提出，1985年Clemmer提出修改，至今仍然廣泛使用。包括循環Circulation、

呼吸Respiration、胸腹壓痛Abdomen、運動Motion、語言Speech五個參數，按照各參數表現評定為0-2分共3級(見表3)。相加之積分為CRAMS值。據報告CRAMS≥7分者，死亡率0.15%，≤6

者死亡率62%。CRAMS分值9-10分為輕傷；8-7分為重傷；CRAMS≤6分為極重傷。CRAMS的

Triage標準為≤8。文獻報道CRAMS的靈敏度為83～91.7%，特異性為49.9～89.8%。創傷積分

(TraumaScore,TS)1981年由Champion等提出，選擇的生理指標有：循環(包括sBP和毛血管再次充盈Refill)、呼吸(動度和

頻率)、意識(格拉斯哥昏迷指數GCS)等參數，每項評0～5分(見表4).五項分值相加為TS。其有效值1～16。因TS在1～3分者生理紊亂大，死亡率高達96%;4～13分者生理紊亂顯著，失治易于死亡，而治療可能存活，搶救價值很大；14～16分者，生理紊亂小，存活率高達96%。Champion發現TS=13分時有10％死亡可能性，故提出TS的Triage標準為TS≤13分，一說認為TS≤12分為重傷送往創傷中心治療的標準。TS現場評價創傷程度，在美國應用了相當長時間，并有將其用于醫院內評分者。據報告TS靈敏度為63～88%，特異性為75～99%，準確度為98.7%。校正的創傷積分

(RevisedTraumaScore，RTS)Champion發現，TS法中的毛細血管再充盈和呼吸幅度兩參數不實際，因觀察誤差較大，特別是夜間不易看清楚；此外，TS低估了頭傷傷員的生理紊亂。他于1989年將華盛頓醫學中心創傷科數據庫中2166例Ts評分并與病案資料和尸解對照，提出了去除TS中的此二項的RTS法，并MTOS(|MajorTraumaOutcomeStudy，重傷結局研究)數據庫中26000病例驗證成功。RTS編碼與編碼值CV：

RTS的計算，首先應將從TS中保留下來的生理參數予以編碼。表5為RTS的參數和分值，后者專稱為編碼值(Codedvalue，CV)。

AIS評分的表示方法

AIS-90由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為小數形式：“XXXXXX.X”，小數點前的6位數為損傷的診斷編碼，小數點后的1位數為傷情評分(有效值1～6分)。例如腹部皮膚撕脫傷NFS伴脾臟中度撕裂傷長度3厘米，評分為“510800.1、544224.3”。診斷編碼與國際疾病分類第九版(ICD-9)有一定對應關系，國外可用機器進行ICD-9和AIS-90編碼。AIS-90的編碼、評分步驟

按人體分區進行診斷編碼：

AIS-90版出版了編碼評分手冊，其中的創傷診斷按照人體九分區排列的順序為：

在上文的損傷編碼部分“”用6位數表示創傷的診斷編碼：

第一位數代表體區：用1～9分別代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、

下肢、體表(僅指損傷資料缺乏部位的皮膚皮下組織傷以及燒傷等，例如“全身擦傷”、

“多處皮膚撕裂傷”等，而“腹部皮膚損傷”則歸入5區)。例如：首位為4表示胸部損傷。

第二位數代表解剖類型：用1～6分別代表：全區域、血管、神經、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、LOS（頭傷者意識喪失Lossofconsciousness)。例如：前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷，43表示胸部神經損傷，44表示胸部臟器損傷，45表示肋骨胸骨損傷。第三四位數：具體受傷器官代碼。該區各個器官按照英文名詞的第一個字母排序，序號為02～99）。如肝臟排為第十八位故編碼為“5418XX”。又如4402為胸內結構損傷不確定，4406為膈肌損傷408食道損傷，4410為心臟損傷，4412為心瓣損傷，4414為肺損傷，4416為心包損傷，4418為胸膜損傷等。

第五、六位數：表示具體的損傷類型、性質或程度（輕重順序）。從02開始，用二位數字順序編排以表示具體的損傷。例如：00表示嚴重度未指明的損傷(NFS)，或解剖結構在AIS-90手冊中只有一項條目的損傷；而99則表示損傷性質和程度都不明確，數字越大代表傷勢越重。

例如肝臟重度撕裂傷的編碼和評分為541826.4或541828.5，后一個傷較重。以上的編碼規則應用中有時較難掌握，實際編碼和評分應使用一定的評分工具。

按損傷程度進行傷情分級按照傷情對生命威脅性的大小，將每個器官的每一處損傷評為1～6分。第七位數(小數點后一位“.?”)為傷勢：可以結合編碼標記為“.?”，也可以單獨標記為“AISx”，(X為1-6或9)。見表8：

AIS法的注意事項：AIS將全身分解為９區，每一器官的每種損傷被規定了一個編碼和分值，有多少處(確定的)損傷就有多少個編碼評分。因此AIS對創傷的量化側重于分解，只有分解的各個AIS分值，無某區或整體的綜合值。換言之，多發傷員可以有一大堆評分，但總傷勢如何定量估計？此外，AIS是對損傷本身的嚴重度進行分級而不涉及損傷的后果(例如傷殘度)。AIS的評分值與死亡概率之間沒有線性相關，單用不能預測后果。AIS的用途是作為解剖評分的基礎和中間過程。損傷嚴重度記分

(InjuriesSeverityScore，ISS)

此法來源于對多發傷的評價。如前所述，AIS的缺點之一是對多發傷員的總傷勢無法估計，傷員AIS的總和與各個系統器官的AIS分值之間非線性關系，不能簡單的相加或求得平均數。1971年Baker發現損傷嚴重度和死亡率與AIS的平方和呈現規律，且在多發傷此規律仍然存在，因此他提出以AIS的平方和估計總傷情。

1.ISS定義定義：身體3個最嚴重損傷區域(分區標準見下節)的最高AIS分值的平方和。公式：ISS=maxAIS+2rdAIS+3rdAIS

范圍：ISS的有效范圍為1～75。而ISS=75只見于兩種情況：222①有三個體區都含有AIS5的損害，根據定義：5＋5＋5=75；②規定：只要全身任何一個損傷達到AIS6,ISS自動升值為75.當然，對其他較輕的附加損傷仍然應該編碼評分，盡管不能改變ISS值，尚可體現與單一傷的差別，并可供AP評分等使用。

注意：當AIS評分為9即“XX損傷NFS”時，9不能用來計算ISS值。

2222.ISS法的人體分區ISS對人體的分區采用六區法。

頭頸：包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。

面部：包括五官和頜面軟組織與骨骼。

胸部：胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內臟器：腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。

四肢、骨盆和肩胛帶的損傷：包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。

體表傷：包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。

需要注意，ISS分區與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致)。例如脊柱損傷的ISS分區被劃分到頭、頸、胸、腹部，上下肢和骨盆損傷的ISS分區為四肢等。以下的例子有助于對ISS的理解(見表9)。體表損傷的ISS記分規則：

①如果皮膚是某一個部位的唯一損傷，作AIS-90編碼評分時將其定位于該部位，作ISS評分時將皮膚定位于體表。②如果皮膚傷合并深部軟組織損傷，AIS編碼評分在該部位，計算ISS時深部軟組織傷比體表傷更加重要。③如果輕度體表傷(AIS1)發生在身體多個部位，

而且是唯一損傷，AIS編碼評分時應作為單一損傷在“體表”區域內查表編碼。例如