全科醫學概述

某中箭，退下陣來，急招醫者診治。把脈診舌并無大異，告家人應召金創科醫師診。依言往召。方知金創科又分刀傷科、矛傷科、箭傷科。乃延箭傷科專家。及至，見果系箭傷，遂呼助手取鋸來，將箭柄鋸去。片刻即成。乃辭。家人大惑，詢之，謂吾乃箭傷外科也提倡全科醫學就是為了解決分科過細的問題？不是！或不僅僅是。全科醫學是一門特定的專科全科醫學是一門強調“以人為本”的醫學專科神農嘗百草，一日而遇七十毒

醫學是人民大眾在生產、生活中創造出來的

游方郎中不分科，被尊為郎中，郎中是官名

張仲景善治溫病，葉天士長于雜病，也不分科西方醫學與教會關系密切教士兼醫生，醫生即教士，生活在群眾之中崇尚自然療法，也不分科給人以幫助，給人以安慰戰爭促成了醫學的最先分科，

科技的發展為分科治療奠定了基礎第一次世界大戰帶來內外婦兒的分科第二次世界大戰之后進一步發展了三級學科

從不分科到分科是醫學的一個發展，使千千萬萬的生命受惠。抗生素的普遍使用，外科技術的發展，使許多疾病得以治愈，形成人們對高科技醫學的崇拜醫學逐漸把人看成是

一個疾病的載體

一個藥物反應的試管醫學對人的冷漠也使病人對醫療生畏隨著傳染病被控制，營養缺乏癥被糾正。科技進步、經濟發展、人口老齡化，各種慢性非傳染性疾病已經成為健康的主要殺手這些疾病需要終身的醫學照顧（care），而不是短時間的精確的生物治療（cure）社會的變革、快節奏的生活，社會和心理的壓力心理問題、身心疾病增加醫學模式轉化

生物心理社會模式

單一生物學的治療已經不能滿足

高科技的生物治療使醫療費用無限增長各國政府已經難于忍受

大量的社會財富用于“打救落水者”

“為什么不到上游去看看，

他們是怎么落水的”

“碰鼻子轉彎”

嚴峻的事實迫使人們思考醫學的出路人們呼喚全科醫生的回歸

當然不是復古，不是排斥科技的進步

是賦予現代醫學以新的概念

是使醫學回到“以人為本”的基點上來相對于專科治療，以人為本的全科醫學理念又重新被越來越多的專家學者認可。二者相輔相成，缺一不可。本章基本內容全科醫學，全科醫學的基本原則與特點全科醫學與相關學科的關系1957年英國愛丁堡大學醫學院首先成立全科醫學系英國和加拿大的臨床醫師中50％從事家庭醫學工作英國是世界上家庭醫學制度最完善的國家全科醫學科的歷史全科醫學科的歷史1969年全科醫學被批準為美國第二十個醫學專業

—里程碑1971年美國家庭醫師學會成立（AAFP）

—專業實體1980年全美136所醫學院中，83％設置了全科醫學科，371所醫院成為家庭醫師進修醫院

我國全科醫學發展80年代后期傳入我國1993年11月中華醫學全科分會成立全科醫學系走進大學全科醫學、全科醫療和全科醫生全科醫學定義

面向個人、家庭及社區，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學、以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性臨床醫學專業學科全科醫學（GeneralPractice）是全科醫生在為個人及家庭提供連續性、綜合性衛生保健服務時所運用到的知識和技能全科醫生是全科醫療的執行者，能從事內外科各領域的服務并能利用社會資源及專科咨詢為病人及其家庭提供協調性服務全科醫學的性質全科醫學是一門臨床學科基本觀念：整體醫學觀獨特的方法論：系統論基本原則具體的服務方法或手段獨特的服務內容全科醫學的性質全科醫學是一個廣度上的綜合醫學專科知識范圍廣，綜合各臨床醫學專業知識在一定深度上朝橫向發展

其他臨床醫學學科全科醫學與其他醫學專科的關系內科外科婦科兒科全科醫學的新觀念、新知識、新技術

全科醫學（廣度上的專科）來自其他學科的知識和技術（深度上的專科）全科醫學的性質全科醫學是一門以家庭為保健單位的醫學學科全科醫學的核心內容是：以家庭為單位的初級保健服務全科醫學的性質全科醫學是一門注重藝術勝于技術的醫學學科全科醫學是一門專門研究病人、理解病人、服務于病人、著重于滿足病人需要的學科。因而被認為是最具人性化的醫學學科全科醫學的內容概論部分：全科醫學的基本概念，臨床方法和相關技術社區常見的健康問題：如何應用概論中的方法去綜合解決社區中的常見健康問題全科醫學的基本原則與特點一、基層醫療保健（PrimaryCare）

基層醫療指第一線的，以門診為主體的醫療服務，是醫療保健的最基本層次和基礎，也是患者進入醫療保健系統的門戶

基層醫療保健二級醫療三級醫療衛生資源分布/利用的理想模式（正三角形）

全科醫學是基層醫療的守門人首診服務：公眾為其健康尋求衛生服務時最先接觸、最經常利用的醫療保健服務全科醫師是基層醫療服務團隊的核心

基層醫療的醫師包括全科醫生、康復治療師、心理醫師、社區護士等全科醫療是高素質的基層醫療二、人格化照顧（PersonalizedCare）以人為中心，非以病為中心的照顧重視患者社會心理狀態良好的醫患關系人格化照顧例子：高血壓病的個體化處理耐心解釋具體指導多次提醒三、綜合性照顧（ComprehensiveCare）

綜合性照顧是全科醫療的全方位或立體性的表現，是全科醫療的一個重要原則服務對象:不受年齡、性別和疾病類型的限制服務內容:醫防保康教計六位一體服務范圍:涵蓋個人、家庭、社區服務手段:利用現代醫學、傳統醫學和替代醫學的一切方式和工具服務層面：生物、心理、社會綜合性照顧含義社會心理生物醫療預防健康促進人個庭家社區綜合性照顧模型四、連續性服務(continuityofcare)從生到死：生命周期健康-疾病-康復：疾病周期（三級預防）持續責任：任何時間、地點基因母親營養及胎兒的發育情況基因營養發育肥胖肥胖、少鍛煉、飲酒、吸煙、不合理營養環境、行為和生理性的危險因素胚胎期嬰兒及兒童期青少年期成年期累積的危險度NCD的預防策略－生命全程的方法建立家庭保健合同:固定醫患關系建立預約就診制度:保證下次會面建立慢性病的隨訪制度:不失控建立急診24h的電話值班制度建立完整的居民健康檔案:家系圖，慢性問題目錄，SOAP式病程記錄，會轉診記錄，周期性健康檢查預防記錄實現途徑五、協調性服務

針對每一個患者的需求而進行調整，組合保健服務的過程全科醫生是為病人組織各類資源的中心和樞紐:-家庭資源-社區資源-各種醫療資源一人適于服藥（簡單處理）另一人需增加精神治療（請求會診）第三人有手術適應征（建議轉診）協調性服務例子：三個消化性潰瘍病人衛生服務的可及性是指獲得所需服務的能力六、可及性服務（accessiblecare）全科醫療能滿足社區居民80％以上的健康需求，是結束社區居民盲目就醫的最佳途徑全科醫療的可及性地理上：接近使用上：方便關系上：親切結果上：有效價格上：便宜（可接受）

七、以家庭為單位家庭結構與功能家庭成員的健康家庭生活周期中的健康問題管理順延性家庭服務規劃性家庭服務以家庭為單位的照顧類型全科醫師，病人，家庭的三角關系全科醫師家庭病人全科醫師家庭診治工作的步驟

稍微涉及家庭提供醫療信息和咨詢

感情上支持診斷與干預家庭

治療八、以社區為基礎的照顧

社區的定義：由人群組成，具有共同地理環境、共同文化背景與生活方式、共同的利益與需求的區域共同體全科醫療立足于社區，關心社區中的求醫者，未求醫者和健康人全科醫療提供以特定人群為范圍的服務，才能合理利用衛生資源，滿足社區全體居民追求健康的需要COPC(community-orientedprimarycare)

將全科醫療中的個體和群體照顧緊密結合，為實現全科醫療的群體目標提供了理想的參考模式COPC特征提供社區中個人與家庭基層醫療保健照顧，特別強調持續性評估健康需求，計劃與提供服務以及評估其效果時應該以整個社區為重點來進行COPC步驟定義特定人群找出所定義人群中所存在的健康問題按照健康需求的優先次序決定解決問題的方案，實施干預計劃監控計劃完成以及效益評估九、以生物－心理－社會醫學模式為診療模式（bio-psycho-socialmedicalmodel)——

1977年美國醫生GL.Engle首先提出：健康至少應包括軀體方面、精神方面和社會方面的健康

生物－心理－社會醫學模式

是一種多因多果、立體網絡式的系統論思維方式。生命是一個開放系統，通過與周圍環境的相互作用，以及系統內部的調控能力決定健康狀況醫學模式的變化：神靈主義、機械論、生物、現代生物－心理－社會醫學各種家庭功能評價表心理健康評價表危險因素評價表（尚在發展中）

……

“三維健康測量工具”的研究：

COOP-WONCA量表實現工具實施方式（BATHE)BackgroundAffectTroubleHandlingEmpathy三維診斷的例子：一男死于肺癌，病因是吸煙過多吸煙過多由于神經質神經質的原因是夫妻不和，借煙消愁夫妻不和原因是三代同住一室（夫妻對老人、孩子態度不同而爭吵）三代同室是因為住房擁擠

生物學診斷是“肺癌”

心理學診斷是“神經質”

社會學診斷是“住房擁擠”十、以預防為導向的照顧全科對人－家－社健康負有整體和全程責任兼顧個體與群體，必然采取預防為導向的服務模式全科醫生與社區居民接觸最頻繁，最有條件提供一、二、三級預防服務預防服務類型社區預防：公共衛生人員為主臨床預防：以全科人員為主一級預防：健康教育和咨詢二級預防：疾病在人群中的篩查，疾病的早期診斷與治療三級預防：防止并發癥與康復訓練實現途徑疾病預防計劃周期性健康檢查表根據家庭基本情況，生活周期等制定周期性健康維護計劃建立針對人群的預防醫學檔案25-49歲男性健康計劃檢查表膽固醇飲食和鍛煉快速BG肥胖篩查飲酒問題性行為吸煙MHR加強十一、采用團隊合作形式(teamwork)

門診工作團隊社區工作團隊（出診）醫療-社會團隊醫療-康復團隊

…社區網絡本身：

全科醫師、醫師助理、社區-家庭護士、公衛護士、營養師、康復醫師/技師、心理/精神醫師、其他專科醫師、足病醫師、社會工作者、接診員、護工、志愿者…

國外社區衛生服務人力包括:團隊合作的具體方式包括：

a.全科醫療機構內部的團隊合作

b.與其他專科合作（會診、轉診）

c.與社區內其他醫療和非醫療資源合作．

全科醫療機構內部的團隊合作全科醫生應有專科特長：

（如普外科、兒科、婦產科、行為治療、營養等）全科醫療團隊組合

全科醫生1～3名，適當配備必要的協同人員（如婦保、醫技藥劑、臨床心理、康復、社工）強化協作意識：

全科醫療組的醫生作適當分工，遇問題互相會診咨詢，互相替補，共同協作

全科醫療外部團隊的合作衛生系統內的合作：會診、轉診是衛生系統內最基本的合作方式全科醫療能解決90％健康問題必要時轉診、會診。轉診率2.5％左右，會診率一般高于轉診率

雙向轉診——

把照顧病人的特定責任暫時轉給合適的專科醫生，

問題解決后，將病人連同回診資料一起轉回，以便指導繼續治療或康復

全科醫生不能把照顧病人的責任全部轉給其他醫生，即使病人在外地手術也應保持密切聯系

衛生系統外的合作

衛生工作是全社會的工作政府（積極領導）群眾（承擔自己的社會責任和義務）各行業單位（有責任講衛生，提高人民健康）應開發領導支持，群眾參與，共同做好衛生保健（主動將環境污染之類的社區衛生情況向政府匯報）生物心理社會健康疾病康復生

死

全科醫療“四維”服務模式

個體化綜合性持續性協調性可及性優質、高效(果/率)的基層衛生服務全科醫學與其他學科關系全科醫療與專科醫療的區別專科醫療與全科醫療在哲學上的區別

專科醫療全科醫療模式“科學”模式“照顧”模式價值科學性科學性+藝術性+公益性證據科研結果科研結果+顧客體驗方法還原分析整體綜合(還原基礎上)全科醫療與專科醫療在具體特性上的區別特性全科醫療專科醫療服務人口較少而穩定(1:2500)大而流動性強

(1:5萬－50萬)照顧范圍寬(生物心理社會)窄(系統/器官/細胞)疾患類型常見問題疑難或罕見問題

(未分化者多見)(多為已分化)技術基本技術,不昂貴高新技術,昂貴特性全科醫療專科醫療方法綜合分科責任持續性,生前死后間斷性服務內容防治保康教一體化醫療為主態度健康為中心