張中南簡介（一）陸軍192師偵察連班長（1968-1973）第46野戰醫院護士第四軍醫大學畢業沈陽軍區總醫院住院醫師第二軍醫大學碩士、博士上海長征醫院骨科主治醫師、講師美國阿肯色州阿諾德骨科中心進修關節外科1996年通過美國醫生執照考試美國阿肯色州大學客座教授,研究生院導師美國阿肯色州骨科研究所所長美國圣.喬斯夫醫院進修醫院管理美國WZ公司CEO美國史賽克、捷邁、施樂輝、瑞士普魯士公司顧問張中南簡介（二）南京醫科大學教授,博導江蘇省人民醫院骨關節外科主任山東濟寧醫學院教授上海長航醫院院長保定骨關節外科醫院院長北京慧忠醫院關節外科主任江蘇省政府友誼獎（突出貢獻外國專家）江蘇省委政策咨詢專家《中國醫院院長》雜志常務編委清華大學經管學院醫療管理研究中心學術委員會委員清華大學繼續教育學院醫藥衛生研究與培訓顧問中共衛生部黨校、國家衛生部干部培訓中心特聘教授國家醫改政策課題組成員中國千嘉醫療研究中心研究員江蘇省人民醫院管理顧問山東濟寧醫學院附屬醫院管理顧問重慶市巴南區人民醫院管理顧問名譽院長廣東普寧市人民醫院管理顧問名譽院長管理、內訓、咨詢、或督導的醫院三級醫院：山東濟寧醫學院附屬醫院江蘇省人民醫院江蘇省腫瘤醫院江蘇省直機關醫院南京市兒童醫院南京醫科大學二附院蘇州醫學院附屬一院北京中國空軍總醫院北京中國民航總醫院天津254醫院山東泰安88陸軍醫院包頭市中心醫院呼和浩特253醫院河北邢臺三院二級醫院：上海長航醫院保定國際關節外科醫院重慶沙坪壩區人民醫院重慶大足縣人民醫院重慶豐都縣人民醫院重慶巴南區人民醫院重慶南同礦務局總醫院成都江由903醫院江蘇江陰市人民醫院江蘇淮安市人民醫院江蘇常州市中醫院江蘇句容縣人民醫院江蘇溧水縣人民醫院廣東普寧市人民醫院廣東省江門市中醫院廣東省揭陽中醫院河南洛陽第四人民醫院河北省香河縣人民醫院河北定州人民醫院包頭醫學院二附院上海奉賢區人民醫院張中南簡介（三）國際關節鏡協會會員

國際膝關節學會會員

國際關節鏡、膝關節、和運動醫學學會創始會員1988年3月-“環鋸法治療半月板無血運區損傷”一文獲國際“理查德、歐考那”獎。為該獎的唯一亞州獲得者專利：長管骨骨折復位手術機器人．１９９６年８月２０日獲美國專利．專利號：５，５４６，９４２張中南簡介（四）關節外科講課：北京人民醫院北京協和醫院北京301醫院上海長征醫院天津骨科醫院香港威爾士親王醫院上海骨科學會廣州骨科學會沈陽骨科學會南京骨科學會大連骨科學會福州骨科學會新疆骨科學會沈陽骨科學會大連骨科學會青島醫學院北京全國人工關節學習班上海全國關節外科學習班西安中華骨科學會年會大會第一名正式發言上海97關節外科研討會手術教學示范：上海第二軍醫大學長征醫院上海二醫大第九人民醫院天津骨科醫院沈陽軍區總醫院福州軍區總醫院廣州一軍大南方醫院南京大學醫學院鼓樓醫院濟南山東省千佛山醫院新疆醫學院一附院青島醫學院一附院廣州醫學院附屬人民醫院浙江省中醫院大連醫學院一附院大連市中心醫院大連友誼醫院大連市210醫院武漢骨科醫院保定市第二人民醫院北京市復興醫院北京市冶金醫院天津大港石化醫院中國醫院改革的方向

人本位醫療從根本上改善療效、安全、效益、和醫患關系醫療現狀：

醫療規模和醫患糾紛不斷增加病人需求：快點治好病千萬別出事少花冤枉錢把我當人待醫療現狀：治療效果較差醫療并發癥多大量過度治療服務態度糟糕醫療總量快速拉升醫療品質WHO

144位醫改的主因現行醫療性質及其形成原因病本位：關注：疾病治療忽視：全身變化、心理感受、功能恢復、壽命延長護理、康復、服務缺失歷史-西醫進入文化-人性需求經濟-計劃經濟利本位：關注贏利忽視：生命過度治療、必要診斷治療缺失計劃進入市場醫保覆蓋小價格不能提高財政補貼減少以藥補醫新醫改政策和醫院面臨的問題擴大醫保范圍加大對部分醫院的財政補貼提高醫療服務收費價格取消以藥補醫如何解決治療效果較差？醫療并發癥多？大量過度治療？服務態度糟糕？醫院發展？提高醫務人員的合法收入？答案人本位醫療取代病本位和利本位醫療人本位醫療課程表定義和來源內容價格、價值、效果三種醫療的比較實施步驟和方法常見問題和解決方案醫療定義個體-挽救生命、治愈疾病、延長壽命、提高生存質量從而使個人效用最大化的醫學服務或措施在治療疾病的過程中高度關注病人，減少不確定性；盡量滿足和緩解疾病和治療過程給病人在情感、心理、功能等方面帶來的個性化的需求和改變反映了醫療的內在規律來自醫療的特性人本位醫療

概念醫療特性-不確定性治療的雙向性病人的感受性個體的差異性經驗的局限性疾病的多變性醫療特性〉

治療的雙向性好轉痊愈作用風險副作用：任何對病人的醫療行為都有潛在副作用或風險對病人無好轉痊愈作用的醫療行為會帶來風險副作用魚肝油致殘輸液反應用錯藥物濫用抗生素臥床并發癥醫療特性〉

個體的差異性個體差異：65億人中不存在兩個完全一樣的人診治規范-醫生的經驗-病例數量病例數量與正確率成正比必須來自大樣本病例樣本病例數永遠〈〈〈70億醫療特性〉

經驗的局限性1+1經常不等于2(腳氣）所有的診斷依據和治療規范正確率和有效率〈〈〈100%(阿斯匹林）診治規范的固有誤差大于15%減少診治規范的固有誤差依靠證據參考理論骨折愈合（例）教科書：一般3個月判斷治療：一般vs個別證據：局部壓痛縱軸叩擊痛X線影像醫療特性〉

病人的感受性病人對醫院和醫護人員的信任和滿意度主要來自就醫的感受而不是對技術的分析和判斷痛苦–疾病、診治**恢復速度**功能–生活、工作、社會**尊重、方便、溫馨醫療特性〉

疾病的多變性流感手術后任何時間出現危險每時每刻如履薄冰醫療特性〉

不確定性-醫療風險的來源治療的雙向性病人的感受性個體的差異性經驗的局限性疾病的多變性生命不可重復-不能起死回生、終身殘疾要求：小于百萬分之一（0.000001）%！安全繼發傷病觀察診斷治療處置效果感受原發傷病好轉惡化傷病和治療所產生的問題和變化趨勢醫療的內容現行醫療缺失的內容好轉惡化晚早早晚早晚早晚功能減退痛苦焦慮醫療實踐路線圖減少不確定性高度關注病人人本位醫療人本位醫療內容依靠證據的診斷身心傷害最小化的準確治療確保醫療安全的整體護理實現安全和療效最大化的康復以病人的感受為主導的服務內容〉

診斷定義由醫生等專業人員根據病癥、病史（包括家庭病史）、或醫療測試結果等證據對人體生理或精神疾病及其病理原因所作的判斷。證據：真實-病人在睡覺全面-左胸前區痛及時-腦血栓早期動態-食欲增加量化-體溫度數、褥瘡面積內容〉

依靠證據的診斷必要的檢查不能少密切及時監護病人注意病人的表情內容〉依靠證據的診斷〉

必要的檢查不能少缺乏必要的檢查病人不愿意做節省費用和工作量必要檢查缺乏-證據不足-診斷錯誤-治療無效或病情加重-費用和痛苦增加-輸液充分告之病人和家屬內容〉依靠證據的診斷〉

密切監護病人-全面及時動態護士在呼叫后30秒內到達每個病區配備監護儀大手術后ICU監護兩晝夜小手術后連續心電監護4小時有可疑重癥表現時立即連續心電監護整體護理內容〉依靠證據的診斷〉

注意病人的表情-全面及時身心狀態綜合表現診斷的最早證據愉快-身體精神良好痛苦-身體和/或精神有問題萎靡-身體和/或精神有嚴重問題內容〉依靠證據的診斷〉

表情評分-量化動態內容〉依靠證據的診斷〉

社會和經濟效益社會效益：誤診率低-治愈率高-滿意度高并發癥低-費用和成本低痛苦少-并發癥低、滿意度高恢復快-費用和成本低、滿意度高滿意度高-病人數量增加經濟效益：病人數量增加-總收入高并發癥低、恢復快-成本低成本低、總收入高+藥費減少、監護費增加-利潤高內容〉依靠證據的診斷〉

直接經濟效益

例：連續心電監護某兒科每床每天無監護：總費用150元；其中：藥120元；毛利50元；監護：650元、其中：藥50元、監護和治療560元/天、毛利600元每天人均費用增加500元-藥費下降+毛利增加550元+治愈率高+并發癥少、病人數增加每月毛利增加：660000元=550元/天/床x30天x40床某院骨科患者監護每人：每小時12元=特護3元+氧氣2元+心電7元每天毛利增加288元=12元/小時x24小時每月全科毛利增加20000元=12元/小時/人x30人x48小時+12元/小時/人x50人x4小時內容〉

身心傷害最小化的準確治療選擇最佳治療方案不該用的藥不開全力快速減輕痛苦不同身份地位的病人一視同仁高素質醫生內容〉身心傷害最小化的準確治療〉

選擇最佳治療方案

效果最大、副作用最小2個表現：3種方案3個表現：7種方案4個表現：15種方案5個表現：30種方案感冒表現：失眠、發燒、嘔吐、腹瀉、鼻塞、水電解質平衡紊亂等幾十種可能表現。個體差異：年齡、性別、健康狀況病情：時間、程度、過程治療方法：劑量、時間、種類上百、千、萬種組合每個病人都有多種可能治療方案診治規范不是具體治療方案每個病人的診治-創造性的過程疼痛拒食感染1鎮痛--2鎮痛輸液-3鎮痛輸液抗菌4鎮痛-抗菌5-輸液-6-輸液抗菌7--抗菌內容〉身心傷害最小化的準確治療〉

不該用的藥不開“是藥三分毒”抗菌素：耐藥性-療效、安全、費用二重感染-并發癥中美人工膝關節置換：藥比：35%vs10%感染率：3%vs0.5%預防感染：管理+操作**+藥物內容〉身心傷害最小化的準確治療〉

全力快速減少痛苦“生病手術那有不痛的,忍著吧!”手術后傷口疼痛**精神痛苦心率快，食欲差-并發癥**15分鐘內鎮痛鼓勵病人疼痛時立即告訴醫護人員早期用藥和監護-預防減少鎮痛并發癥內容〉身心傷害最小化的準確治療〉

億萬富翁或窮人、部長或平民、好人或壞人：一視同仁人在身體疾病上無貴賤之分疾病診治上完全一樣讓不同的人都滿意案例:世界首富/中國首富內容〉身心傷害最小化的準確治療〉

高素質醫生經驗- 資歷教育- 學歷認真負責- 關注關心和藹- 病人感受同情誠信- 醫德行為心理- 觀察取證法律- 自保倫理- 危機處理人際溝通- 交流社會- 理解JohnN.Insall，MD（1930-2000）-現代人工膝關節之父內容〉身心傷害最小化的準確治療〉

社會和經濟效益社會效益：治愈率高-滿意度高并發癥低-費用和成本低痛苦少-并發癥低、滿意度高恢復快-費用和成本低、滿意度高滿意度高-病人數量增加經濟效益：病人數量增加-總收入高并發癥低、恢復快-成本低成本低、總收入高-利潤高內容〉

確保醫療安全的整體護理定義現狀組成生活護理治療處置心理護理病人教育效益生活護理內容和道德評價生活護理作用1-心理護理生活護理作用2-護理診斷生活護理要求-高度專業化定義和概念〉

護理Nursing：照顧保護發展史：1800后產生1910年后外國傳教士引入中國普通生活照顧和執行醫囑專業化生活照顧、治療處置、心理護理、健康教育、護理診斷內容〉現狀〉

現在護理狀況陪護家屬或護工-病人反應的一線觀察、判斷、處理者護士主要實施治療處置和晚期觀察-中國特色？缺乏生活護理、心理護理、早期觀察專業化低、失誤多NoNursing!定義和概念〉

定義ANA-1980判斷和處理人類對自身存在的或潛在的健康問題的反應低血色素反應應激性潰瘍反應絕望反應強調行為過程整體護理-HolisticCare人的整體性、系統性（全人照顧）人在不同時期有不同的需求（個體性、特殊性）人的社會性，考慮到家庭和社會（服務對象的系統性）強調內容范圍內容〉確保醫療安全的整體護理〉定義〉

人本位護理在治療疾病的過程中高度關注病人，觀察判斷處理疾病反應；盡量滿足和緩解疾病和治療過程給病人在情感、心理、功能等整體方面帶來的個性化的需求和改變過程、行為、范圍、內容組成觀察診斷生活護理治療處置心理護理病人教育內容〉確保醫療安全的整體護理〉

生活護理內容和道德評價洗頭，洗腳，擦身剪指甲喂飯，喂水大小便翻身，扣背能做-鼓勵自做-身心快速康復不能做-護士做幫助vs伺候善事vs奢侈內容〉確保醫療安全的整體護理〉

生活護理的作用1-心理護理定義-緩解疾病引發的焦慮、緊張、恐懼心情病人感覺舒適、方便增加對醫護的信任和依賴內容〉確保醫療安全的整體護理〉

生活護理的作用2-護理診斷洗腳-腫脹-深靜脈血拴早期擦身-出血點-過敏性紫癜早期表情食欲差-胃痛-應激性潰瘍早期內容〉確保醫療安全的整體護理〉

護理診斷目的：早期、及時、動態、全面地采集證據、發現問題定義：判斷病人精神、表情、食欲、睡眠、功能、身體外觀等反應途徑：治療處置病人教育生活護理心理護理作用意義：發現醫療誤差預防并發癥醫療安全的基本保障內容〉確保醫療安全的整體護理〉

生活護理要求-

高度專業化醫療知識程度判斷：因人而異-疼痛敏感度因病而異-膝關節手術與髖關節手術因時而異-當天、第四天、兩周、三周確保安全：全面掌握疾病熟悉操作常規髖關節置換術后脫位面部拉皮整容手術死亡內容〉確保醫療安全的整體護理〉

治療處置內容：注射輸液服藥測血壓、脈搏、體溫、呼吸吸氧吸痰其它護理診斷：觀察病人反應心理護理：轉移注意力有效溝通交流危機處理優先順序：安全〉治療處置〉服務內容〉確保醫療安全的整體護理〉

病人教育時間：住院前住院后治療手術前治療手術后出院前要求：全面個性化釋疑確認報告未解問題了解身體、心理、社會反應-護理診斷語言通俗自然親和內容〉確保醫療安全的整體護理〉

心理護理定義：緩解疾病引發的焦慮、緊張、恐懼等情緒途徑:生活護理治療處置病人教育要求:和藹-表情耐心-重復不煩關心-噓寒問暖全力幫助-可能方法轉移注意力目標：不同性格、性別、年齡、疾病、地位、文化、宗教的人都滿意內容〉確保醫療安全的整體護理〉效益〉

社會和經濟效益社會效益：并發癥明顯降低-費用和成本低痛苦少-并發癥低、滿意度高恢復快-費用和成本低、滿意度高滿意度明顯提高-病人數量增加人本位護理效益-3個月專家效益-2年以上經濟效益：總收入高-病人數量增加成本低-并發癥低、恢復快利潤高-成本低、總收入高內容〉確保醫療安全的整體護理〉效益〉

生活護理直接經濟效益（例）江蘇省、山東濟寧市生活護理收費標準：1級：90元/天2級：60元/天3級：30元/天某科護士15人，月整體護理收費5萬元，60%;2000元/人生活護理自費每天30-90元-值！10科X5萬/月/科X12月=600萬/月內容〉

實現療效和安全最大化的康復定義行為治療效果醫療安全實施效益內容〉實現療效和安全最大化的康復〉

康復的定義（WHO）Rehabilitation-康復詞頭re-重新詞干habilis-得到能力或適應詞尾ation-行為狀態的結果合成為rehabilitation：重新得到能力或適應正常社會生活綜合地、協調地應用醫學的、教育的、社會的、職業的方法，使病、傷、殘者喪失的功能盡快地、最大可能地得到恢復和重建，使他們在體格上、精神上、社會上和經濟上的能力得到盡可能的恢復，使他們重新走向生活，工作，和社會內容〉實現療效和安全最大化的康復〉

治療效果疾病痊愈-質量強度功能恢復-50%以上的效果快速恢復生活、工作、和社會功能運動員NBA喬丹奧運賽跑冠軍雙側股骨頸骨折內容〉實現療效和安全最大化的康復〉

醫療安全臥床休息并發癥肌肉萎縮骨質疏松褥瘡深靜脈血栓肺炎尿道感染生與死：一個孫女的遺憾發生率從30-100%降低到零（咳漱訓練與肺炎、踝泵訓練與靜脈血栓）**根本上解除了發生原因內容〉實現療效和安全最大化的康復〉實施〉

早期盡可能早TKA骨折內固定心肌梗塞剖腹產關節鏡冠脈搭橋內容〉實現療效和安全最大化的康復〉實施〉

量化方式- 引體向上、拄拐組數- 一天五組次數- 每組20次角度- 伸直零度范圍- 伸屈0-80度距離- 每次行走100米感覺- 無痛鍛煉內容〉實現療效和安全最大化的康復〉實施〉

整體傷病部位局部全身所有其它部位心理-鼓勵、認可生活功能-近期工作功能-中期社會功能-遠期內容〉實現療效和安全最大化的康復〉實施〉

個性化因人而異疼痛耐受性體質與接受因病而異TKA與THA心臟病與糖尿病因時而異術后當天與三天內容〉實現療效和安全最大化的康復〉實施〉

調動病人主動配合教育住院前-醫生住院后-醫生、護士、康復士、病人康復效果內容〉實現療效和安全最大化的康復〉實施〉

加強全身和局部的承受力堅強手術固定牢固縫合手術中測試有效鎮痛穩定心功能正常血容量和血色素水、電解質平衡內容〉實現療效和安全最大化的康復〉實施〉

醫生確定安全界限不能做什么范圍-治療判斷負重-承受能力時間-傷病愈合心率-心臟疾病內容〉實現療效和安全最大化的康復〉實施〉

出院后出院后康復計劃定期復查內容〉實現療效和安全最大化的康復〉實施〉

專職康復士每個病人2次/天節假日照做康復師/病人=1/15與醫生協調內容〉實現療效和安全最大化的康復〉

社會和經濟效益社會效益：并發癥降低-費用和成本低恢復快-費用和成本低、滿意度高滿意度明顯提高-病人數量增加經濟效益：病人數量增加-總收入高并發癥低、恢復快-成本低成本低、總收入高-利潤高某科40張床，每床每天收費80元每月收入：96,000元=80元/天/床x30天x40床10科=1000萬/年內容〉

以病人的感受為主導的服務尊重方便溫馨內容〉以病人的感受為主導的服務〉

尊重最大限度地減少病人裸露住院,重大治療,手術前回答病人和家屬提出的一切問題一個診間,一名醫生，一名病人和家屬檢查治療談話要因人而異進屋前敲門目光交流不在公共場所談論病人的病情內容〉以病人的感受為主導的服務〉尊重〉

最大限度減少病人身體裸露羞恥心人皆有之裸露必要性最短時間最大覆蓋鎮靜催眠無關者回避活動前系好衣褲內容〉以病人的感受為主導的服務〉尊重〉

最大限度減少病人裸露-圍簾遮蔽生活護理注射、輸液理療病人需要時內容〉以病人的感受為主導的服務〉尊重〉

住院、重大治療、手術前

回答病人和家屬提出的一切問題什么病為什么得病怎么治為什么這么治成功的把握風險概率治療后過程其它治療選擇幫助病人權衡利弊病人作決定內容〉以病人的感受為主導的服務〉尊重〉

一診間、一醫生、一病人和家屬保護隱私避免干擾鼓勵親屬參與節省時間便于決定有利配合內容〉以病人的感受為主導的服務〉尊重〉

不在電梯間等公共場所

談論病人的病情說者無心聽者有意保護隱私防止糾紛樹立形象內容〉以病人的感受為主導的服務〉尊重〉

檢查治療談話要因人而異服從型-What,How參與型-What,Why領導型-Why,How老年人，兒童，有恐懼煩躁緊張情緒的病人-哄說話時面對有理解反應能力的少年兒童,而不是家長內容〉以病人的感受為主導的服務〉尊重〉

進屋前敲門病房是病人的住房尊重病人的住房權給病人一個反應的機會內容〉以病人的感受為主導的服務〉尊重〉

目光交流自信坦誠信任觀察內容〉以病人的感受為主導的服務〉

方便軟件：門衛導醫動手幫助行動不便的病人穿衣,穿鞋,站立或行走硬件：配餐間增加馬桶高度內容〉以病人的感受為主導的服務〉方便〉

導醫內容vs形式和藹主動攙扶耐心解決問題內容〉以病人的感受為主導的服務〉方便〉

醫生親自動手幫助行動不便的病人穿衣,穿鞋,站立或行走世界著名醫生幫病人提鞋子，系鞋帶剪腳指甲病人活動時需要他人幫助信任配合內容〉以病人的感受為主導的服務〉方便〉

增加馬桶高度內容〉以病人的感受為主導的服務〉

溫馨-愉悅的感覺視覺：顏色、燈光、壁畫、植物花草聽覺：安靜環境觸覺：地面味覺：衛生間溫度覺：空調暖氣內容〉以病人的感受為主導的服務〉溫馨〉

適合病人的顏色要求清爽柔和簡潔明快淡綠淡灰淡藍淡粉（兒童）內容〉以病人的感受為主導的服務〉溫馨〉

適合病人的顏色-墻壁內容〉以病人的感受為主導的服務〉溫馨〉

適合病人的顏色-布簾內容〉以病人的感受為主導的服務〉溫馨〉

顏色協調內容〉以病人的感受為主導的服務〉溫馨〉

藝術點綴-壁畫內容〉以病人的感受為主導的服務〉溫馨〉

柔和的燈光-避免直射內容〉以病人的感受為主導的服務〉溫馨〉

夜燈-減少干擾，方便起夜內容〉以病人的感受為主導的服務〉溫馨〉

閱讀燈-不影響他人休息內容〉以病人的感受為主導的服務〉溫馨〉

適合病人的地面-PVC

有彈性，暖，防滑內容〉以病人的感受為主導的服務〉溫馨〉

瓷磚或大理石地面-冷，硬，易滑內容〉以病人的感受為主導的服務〉溫馨〉

安靜整齊的環境人本位醫療

價格病人為什么送紅包？希望醫生：認真負責關注病人-減少痛苦、預防并發癥、提高診斷準確性、治療成功率、和生存率目的:得到本應得到但實際沒有得到的人本位醫療生命、功能、財產保險人本位醫療

價值醫院保障醫療安全提高醫療質量減少醫患糾紛病人數量和質量增加降低醫療成本員工收入增加醫院收入和利潤增加國家優化我國有限的醫療資源緩解看病難，看病貴三個代表、科學發展和諧社會效果〉

經濟效益（例） (萬) 前1年 第1年 第2年北京慧忠醫院 56 1300保定關節醫院 45 470上海長航醫院 1780 3200 4050節余 -200 207 290管理咨詢醫院的收入變化

（億元）200720082009江蘇省人民醫院15.016.217.6濟寧醫學院附院4.45.47.6河北香河縣人民醫院0.881.151.3重慶沙坪壩區人民醫院0.81.01.2重慶巴南區人民醫院1.21.6普寧市人民醫院1.62.6總計26.530.0效果〉

重慶沙坪壩區醫院（二乙150床）

實施1年前后效益比較表2007（萬）2008（萬）增減比例%總收入8009972821.4醫療收入3834493128.6藥品收入4175479614.9門診醫療2567325126.7門診掛號37409.3門診檢查815109434.2門診化驗37846422.9住院醫療1267168032.5住院床位11213117.3住院檢查13522364.9住院化驗12618546.7全院醫療糾紛減少40%；藥占比下降4%效果〉

重慶沙坪壩區醫院

2008科室收入（與2007比較）總收入醫療收入檢查收入藥占比內科+21+41+64-5外科+33+38+14-1.5婦產科+29+33-31-2.6急診科+17+24+50-5口腔科+34+35+1-0.2兒科門診+18+23+31-1.1同期收入變化百分比效果〉

重慶沙坪壩區醫院

科室實施案例婦產科：醫護巡視病人次數增加4倍產前產后輔導1次/周-1次/天護士喂奶換尿布由不做到每天至少4次無痛自然分娩率60%剖腹產婦康復速度提高一倍病人滿意度93%至98%急診科：堅持必要的檢查控制不必要的治療抽查考核糾紛減少70%效果〉

河北省香河縣人民醫院（二甲350床）

實施1年前后效益比較表2007年2008年增減比例%業務總收入8870萬11500萬30其中醫療收入4970萬6560萬32其中藥品收入3730萬4780萬28門診人次24手術例數26住院人數10錦旗、鏡匾、表揚信81270233糾紛例數30例14例-53糾紛賠償74．3萬24萬-68藥占比-0.5效果〉

濟寧醫學院附屬醫院(三甲1200床）

骨關節外科實施兩年整體護理-完全無陪專職康復師-療效國際領先無重大并發癥零糾紛投訴1例病人滿意率99%關節置換數量翻6倍關節鏡數量翻6倍員工獎金平均提高兩倍藥占比：從34%降到5.2%與實施前（月收入100萬為例）效益比較：藥品收入：-29萬利潤：-29x0.15=-4.4萬康復收入：+9.4萬護理收入：+6萬監護檢查收入:+5.6萬共：+21萬；利潤：+21萬收入：+21-29=-8萬利潤：+21-4.4=+16.6萬答案：人本位醫療醫院發展在現有技術設備水平條件下大幅度提高治療效果和醫療安全大幅度減少醫患糾紛糾正過度治療的行為提高醫生的合法收入提高醫療服務收費價格同時不增加或少增加人均費用效果〉

北京、保定、南京、上海、濟寧骨關節

手術成功率

例數 % 國際%膝關節置換 930 99.8 98髖關節置換 310 99.2 97關節鏡 2,532 97.4 95成功標準：手術后一年無痛行走、正常工作生活、關節活動度>0-90度效果〉

北京、保定、南京、上海、濟寧骨關節醫療安全

例數 % 國際%重大并發癥 0 0 1死亡 0 0 0.1下肢DVT 9 0.25 40肺栓塞 0 0 20肺炎 2 0.05 1.4心肌梗塞 0 0 1感染(1個月內) 1 0.04 0.1藥比 <8 <10效果〉

北京、保定、南京、上海、濟寧骨關節康復速度和滿意度99%病人手術后康復速度括弧內為國內康復一般所需天數膝關節置換：第1天下地（5-20天）第14天棄拐行走（30-90天）第21天上下樓梯、小跑、跳躍（90-210天）髖關節置換：第1天下地（7-20天）第60天正常行走（180-360天）髖關節骨折內固定：第1天下地（90-180天）病人滿意率：99%上海醫保病人為作手術寧愿個人多交1-2萬醫療糾紛：千分之二李源潮批示-2005高強等先后三位衛生部副部長視察認可-2004國務院醫改協調小組負責人調研認可-2007每年上千醫院管理人員和外國醫療官員參觀大量媒體深度采訪整版新聞報道：如央視實話實說、中青報、健康報、文匯報等三種醫療〉

社會效益

半定量比較表人本位病本位利本位循證++++++++互動+++++++心理+++++++功能+++++++成功率+++++++滿意度++++++++風險++++++++誤差++++++++死亡率+++++++三種醫療〉

費用收益

半定量比較人本位病本位利本位康復++++++護理+++++++必要檢查++++++++必要治療++++++++不必要檢查治療++++++并發癥成本++++++++利潤++++++++三種醫療〉

綜合評價比較人本位病本位利本位有效effectiveness+++++++安全safety+++++++適時timeliness++++++感受centeredness++++++效益efficiency+++++++成功的啟示人本位醫療現行環境中能夠實現改革的方向和必然趨勢服務對象評價為主導

系統化考核管理體系實現人本位醫療的現代化管理模式實施步驟：啟動培訓、統一認識調查分析設定目標和責權利制定制度規范培訓考核驗證推廣要求范圍：全院科室試點六個sigma管理經典實施步驟：DMADVDefine:定標Measure:調查Analyze:分析Design:設計Verify:驗證實施〉步驟〉

啟動醫院全員培訓調查分析-查房確定科主任、護士長一律競聘上崗必要的設備和裝修制定目標責權利實施〉步驟〉啟動〉制定目標責權利〉

科主任目標責權利（例）責任目標：不必要治療發生率〈10%必要檢查缺失率〈10%病人康復治療率達到98%每年重大并發癥遞減50%每年醫療投訴遞減50%每年收支結余遞增10%每年總收入增長率與醫院平均增長率持平考核：任何一項目標責任未達到，扣25%崗位津貼四項未達到，解除主任職務收入：基本工資：國家標準醫療收入：科室醫生標準管理崗位津貼（科室獎金比例）權力:副主任和醫生任免、分配、獎罰護士長、康復師、秘書任免提名、分配、獎罰實施〉步驟〉啟動〉制定目標責權利〉

護士長目標責權利（例）責任目標：病人對護理服務滿意度100%病人對護理技術滿意度98%重大并發癥早發現率100%考核：任何一項目標責任未達到扣50%崗位津貼有兩項未達到解除職務頭半年只考核不扣津貼權力：副護士長、護士、保潔員任免、分配、獎罰權收入：基本工資：國家標準管理崗位津貼（按科室獎金比例）實施〉步驟〉啟動〉制定目標責權利〉

科秘書責任全面協助科主任工作，最大限度減少科主任的日常事務患者入院、出院安排、費用清單發放及解釋統計每月科室工作量、出入院病人及滿意度調查監督調查醫療效果、安全、病人滿意度，并向有關部門或人員通報按科室的原則計算醫生工作量并編制科室獎金分配表并報科主任審批每月匯總科室收入及支出，進行經營管理分析，向主任匯報科室所有對外溝通協調科務會記錄、科業務學習記錄、好人好事登記每月患者隨訪登記夜班費上報定期查閱病歷，落實責任人并記錄接待科室來訪，介紹并帶領參觀負責各類文件歸檔及重要資料保存完成科主任日常安排一切事物性工作實施〉步驟〉制定制度規范〉

制度依靠證據的診斷身心傷害最小化的準確治療確保醫療安全的整體護理實現安全和療效最大化的康復以服務對象的評價為導向的考核多勞多得的分配業績評價為核心的人事實施〉步驟〉制定制度規范〉

依靠證據的診斷規范必要的檢查不能少-治療必須有充分診斷依據密切及時監護病人-時間、頻率、內容、方法注意病人的表情-表情評分、報告實施〉范圍〉科室〉步驟〉制定制度規范〉

身心傷害最小化的準確治療規范選擇最佳治療方案-充分證據全力快速解除痛苦-15分鐘、表達、表情、監護、早期不該用的藥不開-臨床路徑-TKA手術后第一代廣譜抗生素2天不該做的檢查或治療不做-充分證據不同身份地位的病人一視同仁-臨床路徑高素質醫生-病人選醫生實施

人本位護理

系統管理問題和解決方案人手不夠、不能持久絕對人數： 床護比0.38-0.4成本/收入： 人力成本風險成本病人總量監護、康復、生護物價準入： 生護收費-江蘇、山東濟寧、重慶獎金提成比例： 康復和生護60%相對專業化能力： 規范、培訓、監督、考核積極性： 分配、收入排班： 按病人安全和生活需求動態設計護理記錄： 簡化、表格化、量化、動態化、可讀性高、診斷作用大臨床路徑： 醫生減少過度治療床位使用率： 100%以下餐飲： 病房送餐；優質服務護理記錄比較一般專科特殊時間晚餐（g）小腿周徑（cm）腹瀉（次）3-10353-2100333-3150303-4200313-5150323-6100323注13-7503483-8803513-915036一般專科特殊時間食欲肢體腫脹腹瀉3-1無中3-2可中3-3可輕3-4佳輕3-5佳輕3-6可輕上午開始腹瀉3次黃色稀便3-7差中3-8可中3-9可中人本位護理的實施路徑根據診斷和醫囑確定治療處置、健康教育、生活和心理護理的實施方案護理中動態觀察評估的項目：功能：生活、運動、反應痛苦：表情、精神病情：癥狀、體征、檢查時間：起始和間隔根據動態觀察評估的結果早期發現并報告原發和繼發疾病的變化治療效果醫療誤差副作用案例：實施〉步驟〉制定制度規范〉

護理診斷實施規范實施路徑-生活護理、治療巡回巡視頻率-與安全成正比觀察項目-共性和差異觀察能力-訓練考試關注程度-責任獎懲實施〉步驟〉制定制度規范〉

生活護理規范單髖、單膝手術病人：取下吊環，囑病人曲起健側膝關節，護士要向病人講：“您雙手拉上邊的吊環，健側腳用勁，我托起您的腰，把臀部抬起來，我把便器放下去，好嗎？”邊說邊用一手托住腰部，與病人同時用力，另一手迅速放入大便器于病人臀下男性不能自理病人協助將尿壺放好“我幫您放好尿壺，”女性不能自理病人一手持尿壺至于其會陰處，先將尿壺口下端與病人會陰對接緊密，再將尿壺口對準尿道口：“我幫您放好尿壺，您放心地解”

實施〉步驟〉制定制度規范〉

心理護理規范在穿刺前要分散病人注意力：“您今天早餐（午餐、晚餐）吃的是什么？/您家住在哪兒？……”為病人整理床單位和床頭桌時：“如您不介意我幫您把您的東西整理一下好嗎？您的**（病人的物品）放在這里可以嗎？謝謝！”實施〉步驟〉制定制度規范〉

康復規范膝關節置換術前：指導患者如何使用助行器、拐杖，為術后下地做好準備工作。指導患者術后康復鍛煉的動作：如肌肉等長收縮、直腿抬高、膝關節屈伸訓練等測量患者的大、小腿圍度，關節活動度，如患者有內翻或外翻畸形時，要測量內翻以及外翻的度數。根據醫生的醫囑，對于一些膝關節伸直不能達到0°，或有內、外翻畸形的患者，可在術前給予糾正。教會患者術后如何上、下床。向患者解釋術后康復的目的，安排患者向同類手術患者了解術后康復情況，加深患者對康復鍛煉的了解，消除其緊張心理。膝關節置換術后：在患者術后第一天，協助患者（帶保護制具）使用助行器下地站立行走。術后每天都要協助患者下地行走，如患者可完成直腿抬高，下地時不使用膝關節保護制具。患者在術后前三天使用助行器、三天后使用拐杖行走。患者在鍛煉中疼痛明顯或加劇，暫停鍛煉，及時報告醫生。患者患肢腫脹明顯及時報告醫生，再根據醫生醫囑，調整康復鍛煉。向患者講解康復鍛煉的重要性，使患者能主動配合鍛煉。患者肌肉力量恢復較好時，可指導患者脫拐行走。在術后三周，可指導患者進行上、下樓梯，跑、跳、下蹲練習。實施〉步驟〉制定制度規范〉

分配制度現行大鍋飯分配制度：固定工資-職稱、資歷、學歷崗位津貼-責任、職稱獎金-系數-職稱、資歷、責任職稱晉升主要依據-資歷、學歷、文章特點：多勞優質不一定多得、少勞劣質不一定少得與工作數量和質量無關多勞多得的分配制度：固定工資-資歷、學歷崗位津貼-風險、復雜、重要性、責任獎金-業績-工作數量質量特點：業績〉50%考核工作數量和質量》60%好醫生收入最高實施〉步驟〉制定制度規范〉

多勞多得的分配制度（院科）成本核算成本：輔助科室支出、藥品耗材、房租、水電、折舊、工資、福利、管理費收入-成本=結余獎金-結余30-50%新建科室初期優惠實施〉步驟〉制定制度規范〉

多勞多得的分配制度（科內）醫生：病人選醫生總獎金/總純收入（分）=分值分值x具體醫生純收入（分）=具體醫生獎金主刀：獎金的50%收治：12.5%主管:15%管床:7.5%助手:5%護士:計時評質獎金制計時獎金H=總獎金/總小時x每個護士實際工作小時數質量評分Q(滿分1.0)：病人滿意度Sp(滿分0.5)醫生滿意度Sd(滿分0.1)規范考核E(滿分0.3)考試成績T(滿分0.1)Q=Sp+Sd+E+T實際獎金：HxQ實施〉步驟〉制定制度規范〉

激勵原則員工的利益與病人的利益發生沖突時-服從病人利益從滿足病人利益為中心考核員工病人的療效和滿意度,數量和質量-醫護人員業績醫護人員的滿意度-后勤行政人員業績資歷和學歷只決定固定工資水平業績決定獎金水平獎金比例明顯大于固定工資比例,不封頂實施〉步驟〉制定制度規范〉

以病人的評價

為主導的考核制度（例）醫生：病人選擇醫生護士：病人評價50%獎金、醫生評價20%保潔：病人50%、護士長30%、醫生20%維修：護士長70%食堂：病人35%、員工35%人力資源：護士長25%、科主任35%、上級主管20%、其它20%3.此表可在出院前任何時間填寫，僅由護士長收集

項

目

滿

意

度建

議1、您對下列入院介紹內容：滿意需要改進不滿意

1.1護士自我介紹

1.2您的管床醫生

1.3病房的設施使用

1.4病房的安全、注意事項

1.5訂餐、用餐

1.6日常生活照料范圍

1.7病房的作息時間

1.8費用咨詢負責人

二、下列必要的日常生活支持：滿意需要改進不滿意

2.1經常巡視到位

2.2隨叫隨到

2.3提供方便

2.4滿足個性習慣需求

2.5協助不能自理病人變換體位

2.6協助洗漱、洗頭、洗腳、擦澡、會陰沖洗、更換衣褲、

2.7更換被、服及時

2.8為不能自理病人喂飯

2.9為臥床病人接大小便

三、您對護士的下列護理工作：滿意需要改進不滿意

3.1白班巡視到位

3.2靜脈穿刺技術

3.3觀察和更換輸液及時

3.4講清各項處置的目的

3.5護士看藥服到口

3.6發藥時交代藥物的名稱、作用和注意事項

3.7特殊用藥按時發送

3.8灌腸技術

3.9皮膚準備技術

3.10各項處置時注意保溫

3.11手術后疼痛處理

3.12夜班巡視不少于3次

3.13監護室護士主動問詢和提供幫助

3.14操作前遮擋病人

四、您認為護士的服務態度：滿意需要改進不滿意

4.1態度和藹

4.2熱情、主動

4.3耐心、鼓勵

4.4微笑服務

4.5語言親切、

4.6解決問題及時

五、您對下列健康宣教內容：滿意需要改進不滿意

5.1發宣傳手冊

5.2主動講解相關疾病常識

5.3對您所提出的問題的答復

5.4幫助病人排除不良心理因素

5.5手術前的準備指導（疼痛評估、床上排尿、深呼吸、用力咳嗽、引體向上訓練、踝關節運動）及其對手術后康復的幫助

5.6手術后早期（3～5天內）可能出現的不適反應及相關的預防處理

5.7提供手術后飲食指導

5.8手術后活動的指導

6.護士對病人的關心滿意需要改進不滿意

6.1為病人著想

6.2服務周到

6.4主動溝通交流

7.您住院期間的感覺滿意需要改進不滿意

7.1溫馨、舒適

7.2把病人當親人

7.3有家的感覺

7.4安全、放心

7.5家屬滿意、放心

請根據您的感受寫出您認為非常滿意的4名護士，謝謝！1、

二、

三、

四、

.再次感謝您對本中心護理工作的支持!實施〉步驟〉制定制度規范〉

病人滿意度調查表-護理

姓名任梅芳錢進霞王廣玲張小玲周婷婷曹涵劉淑芹韓曉寧葛滿秀劉曙羅圓吳小翠張小玲張蔚李晶晶倪靜

項目分數1、工作中護士對您的尊重2

二、配合治療

2.1物品準備齊全

1

2.2病人準備到位

1

2.3配合熟練程度

3

2.4無菌技術規范

3

2.3與病人交流技巧(分散患者注意力,以緩解緊張恐懼心理

1

三、醫囑執行

3.1及時

2

3.2準確

2

3.3發現疑問，溝通及時2

3.3仔細詢問1

3.4掌握執行醫囑效果評價

2

3.5臨時醫囑執行反饋及時2

四、病情觀察

4.1認真，仔細

5

4.2病情變化發現及時

5

4.3病情變化匯報醫生及時

5

4.4病情變化采取相應護理措施到位

10

4.5病情緊急變化及時采取相應措施

5

4.6病情變化判斷能力10

五、業務能力

5.1專科護理業務

3

5.2基礎護理業務2

5.3基本技能3

六、應急反應能力

6.1發現情況沉著、冷靜

2

5

七、搶救能力

7.1搶救

配合熟練程度

5

7.2搶救技術準確程度5

7.3執行搶救醫囑及時、到位程度5

八、交流溝通

8.1交流能力2

8.2溝通技巧

2

8.3語言表達能力1

9、領悟力3

本月您最愉快

的合作護士

計分

實施〉步驟〉制定制度規范〉

醫生滿意度調查表-護士實施〉步驟〉制定制度規范〉

后勤維修人員工作數量質量

評價表（例）評價人：護士長評價內容：接到維修請求后10分鐘內到達現場：是否維修結果：好不好如結果不好，給出滿意解決方案：是否最后解決了問題：是否實施〉步驟〉制定制度規范〉

業績評價為核心的人事制度官本位的人事制度：任職依據：學歷，資歷，文章，科研，群眾反映，業績，上級領導意見決定環節：上級領導意見副職或直接下屬提名任免者：上級領導只對上級負責，領導關系第一重要上級有權任意干涉內部經營管理目標責任模糊指揮調動不靈團隊松散，低效率事無巨細全管目標本位的人事制度：任職依據：學歷，資歷，文章，科研，群眾反映，業績，上級領導意見決定環節：量化的目標責任和業績副職或直接下屬提名任免者：正職副職或直接下屬提名任免依據：量化的目標責任和業績只對目標責任負責下放目標責任和權力上級監督，不干涉內部經營管理目標責任量化清晰指揮調動高效率團隊主管考核監督和長期發展規劃強調以病人為中心的社會效益和經濟效益實施〉步驟〉制定制度規范〉

現代化人事制度的幾個特征部門主管是部門“老板”，擁有直接下屬的全部任免權和分配權，但對下屬的下屬無任免權和分配權任免和分配的決定性依據是量化的目標責任和業績人事部門為用人部門提供所需要的人員，培訓，和辦理任免手續實施〉步驟〉

培訓-熟悉規范糾正理念-講課、參觀、討論了解規范-講課、看書、考試行為訓練-示范、練習、反復實施〉步驟〉

考核

獎-行為引導受到病人、醫生表揚一次獎勵10.00元，二次或二次以上獎勵20-50元；特別出色者給予通報嘉獎。及時彌補和解決護理工作出現的重大問題，避免發生給病人造成不良影響，獎勵20-100元。嚴格執行各項護理常規及各項規章制度、護理文件書寫符合要求、全月無差錯，獎勵20.00元。做本職工作范圍以外的事，只要病人滿意，對醫院各項工作有利獎勵5-20元，特別突出者給予通報表揚，獎勵50-100元。連續六個月工作出色，病人滿意率100%，；無差錯事故發生；及時發現病情重大變化并報告醫生，對預防嚴重并發癥、保證醫療安全有貢獻；對護理工作提出合理化建議，使護理工作得到改進和提高；符合上述情況，給予通報表揚，并給予獎勵300-500元實施〉步驟〉

考核

懲-行為約束晨間護理不到位、不及時、如：未能開窗通風、協助病人洗臉、梳頭等或非病人病情原因而未做上述護理，每人次扣罰金5-10元。對生活不能自理或自理困難病人不能定時洗頭或洗頭后造成衣服濕每人次扣2元，沒有及時更換，每人次扣發獎金5元。未按規定要求術后每三天洗頭擦澡一次，夏天每天擦澡一次（除病人拒絕外）每人次扣3元。未按生活護理要求協助病人洗澡、洗澡時不注意保暖造成病人感冒，每人次扣發獎金3元。不能及時協助術后病人翻身或大便器使用方法不當，出現受壓部位紅、痛、皮膚破損，每人次扣發獎金5-10元。實施〉步驟〉

六親不認的獎懲-

現代管理者的心態獎勵業績優異者-鼓勵引導員工