PiCCO的基本原理與參數解讀溧陽市人民醫院ICU劉科藍1右心前負荷左心前負荷心肌收縮力肺循環后負荷血流動力學我們關注什么？2始終困擾ICU醫生的問題：休克?肺水腫?容量狀態?容量反應性?

有沒有一種監測手段讓我們全部都了解？3傳統監測手段存在的問題：壓力≠容量受影響因素多肺水腫、肺淤血缺乏觀察指標心肌收縮力無直接、動態觀察指標4Kumaretal.,Crit

CareMed2004;32:691-699中心靜脈壓和每搏輸出量的關聯5Kumaretal.,Crit

CareMed2004;32:691-699肺動脈楔壓和每搏輸出量的關聯6有沒有一種監測手段讓我們更接近真相？傳統監測手段存在的問題：壓力≠容量受影響因素多肺水腫、肺淤血缺乏觀察指標心肌收縮力無直接、動態觀察指標71.什么是PiCCO技術?

脈搏指示持續心輸出量(pulseindicatorcontinuscardiacoutput,PiCCO)監測技術是經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術相結合的監測方法。

脈搏輪廓分析技術中心靜脈注射PULSIOCATH校正

經肺熱稀釋技術注射tTPt8PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜9彈丸注射肺PiCCO導管如：股動脈

經肺熱稀釋技術需要在中心靜脈注射冷鹽水(<8°C)或室溫鹽水(<24°C)A.熱稀釋左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV10Tb注射tTb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數，與體重、血溫和注射液溫度相關CO計算： 通過熱稀釋曲線下面積

在中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化

分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過改進的Stewart-Hamilton公式計算得到：11曲線下面積與心輸出量的關系

36,537510NormalCO:5.5l/min36,53736,537TimelowCO:1.9l/minHighCO:19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperature12深入分析熱稀釋曲線MTt:平均傳輸時間（MeanTransittime）

全部指示劑通過動脈測量點的平均時間DSt:指數波形下降時間（DownSlopetime）

最大溫度反應的75%和45%之間的時間計算容積，需要知道…lnTb注射再循環影響MTtte-1DStTb…以及…

所有的容量參數都是對熱稀釋曲線的更深入分析得到的：13經肺熱稀釋測量：Newman模型Newmanetal,Circulation1951Vall=

V1+V2+V3+V4

=

MTtxFlowMeieretal.JApplPhysiol.1954V3=

最大腔的容積 =DStx

FlowNewmanetal.Circulation.1951指示劑由注射點到檢測點的平均傳輸時間由兩點間的總容積決定指數下降時間由其中最大的腔室決定(比其它腔至少大20%成立!)flowV3V4V2V1注射

檢測14GEDV

PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積ITTV=胸腔內熱容積，從注射點到測量的熱容積之和胸腔內相關容積的組成15RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔內熱容積（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺熱容積（PTV）PTV=CO*DStTDaRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV16

全心舒張末期容積（GlobalEnddiastolicVolume，GEDV）是舒張末時心臟4個腔室的容積之和PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVGEDV=ITTV-PTVITTV17

胸腔內血容積（IntrathoracicBloodVolume，ITBV）是全心舒張末期容積（GEDV）+肺血管內血液容積（PBV）ITBV

=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVITBV最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，COLD系統），并顯示與通過熱稀釋法測量得到的GEDV之間存在著相關性ITBV=1.25xGEDV-28.4ITBVTD(ml)r=0.96GEDVvs.ITBVin57intensivecare

patientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,200018EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV

血管外肺水（ExtravascularLungWater，EVLW）反映肺間質內含有的水量，通過ITTV與ITBV之差得到19ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量計算——小結20

肺血管通透性指數（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型Pulmonarv

Blood

Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascular

Lung

Water21全心射血分數（GEF）（經肺熱稀釋導管）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分數（RVEF）（肺動脈熱稀釋導管）左心室射血分數（LVEF）（心臟超聲）12&3右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV

全心射血分數：與每搏量和舒張末期容積相關22B.

動脈脈搏輪廓分析t[s]P[mmHg]壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt動脈順應性心率病人相關的校正因子（通過熱稀釋法得到）23

通過對分析每一次心臟跳動時的動脈壓力波型，得到連續的參數t-?Tt-?T校正t[s]P[mmHg]SV熱稀釋法測量得到CO測量血壓(P(t),MAP,CVP)

經過經肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動的每搏量（SV）24t[s]P[mmHg]左心室收縮力指數（dPmax）=

動脈壓力曲線上數值最大的dP/dt

dPmx

反映了左心室壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數25SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean

每搏量變異（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。26PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin

脈壓變異（PulsePressureVariation，PPV）反映了脈壓隨通氣周期變化的情況

SVV和PPV

…是過去30秒的測量結果…只適用于心律比較規則的完全機械通氣病人273次熱稀釋校準

經肺熱稀釋曲線injectiontT

動脈脈搏輪廓分析Pt血液動力學和容量進行監護管理PiCCO=兩種技術+兩部分參數

經熱稀釋方法得到的非連續性參數

心輸出量 CO

全心舒張末期容積GEDV

胸腔內血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數PVPI*

心功能指數CFI

全心射血分數GEF

動脈輪廓分析法得到的連續性參數

連續心輸出量PCCO

動脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統血管阻力SVR

左心室收縮力指數dPmax*28正常值

參數

正常范圍單位CI3.0–5.0l/min*m2ITBI850–1000ml/m2GEDI680–800ml/m2GEF25–35%ELWI*3.0–7.0ml/kgPVPI*1.0–3.0CFI4.5–6.5l/minSVI40–60ml/m2

SVV

10%PPV10%MAP70–90mmHgSVRI1200–2000dyn*s*cm-5*m2dPmax1200–2000mmHg/s

稀釋法測量脈搏輪廓法顯示29

創傷小、操作簡易 -只需放置中心靜脈和動脈導管

-無需肺動脈導管

-可用于小兒童

初始設置時間短 -可在幾分鐘內開始使用

動態、連續測量 -每次心臟跳動測量心輸出量、后負荷和容量反應

性（beatbybeat）

無需胸部X線 -來確認導管位置

效費比 -

比連續肺動脈導管價格便宜

-動脈PiCCO導管可以放置10天 -減少重癥監護時間及花費

參數更明確 -即使對于沒有多少經驗的人員而言，PiCCO參數

也非常易于判斷和理解

血管外肺水 -床旁定量測量肺水腫2.PiCCO技術的優點30SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,SVandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded31為了改善心輸出量，必須了解病人的前負荷情況！3.PiCCO參數解讀31一、前負荷參數容量的前負荷參數全心舒張末期容積GEDV胸腔內血容量ITBV容量反映值每搏變異量SVV脈壓變異量PPV321、GlobalEnddiastolicVolume

（全心舒張末期容積，GEDV）GEDI=GEDV/M，是非連續指標不受機械通氣、腹腔壓力、導管位置、心肌收縮力及順應性影響正常值：680–800mL/m2332、IntrathoracicBloodVolume（胸腔內血容量，ITBV

）ITBV=GEDV+PBV，是非連續指標通常是GEDV的1.25倍，正常值：850–1000mL/m2343、StrokeVolumeVariation（每搏變異量SVV）SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加正常值：≤10%354、PulsePressureVariation（脈壓變異量，PPV）呼吸周期中，壓力波形的變化PPV和SVV類似，反映擴容治療后，每搏輸出的對應變化PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin36Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908GEDV和每搏輸出量有良好的關聯性37

增加的前負荷容積相同：?EDV1=?EDV2

但是： ?SV1

>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機械通氣引起的前負荷變化（?EDV）會導致每搏量改變（?SV），改變程度與病人個體的Starling曲線有關。對容量反應良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。38SVVaspredictorofvolumeresponsivenessSVV高，建議打一次冰水確認血容量是否不足，再補血容量SVV可作為判斷血管容積情況的一個常規指標；可同時參考ITBI數據，其優勢在于可持續監測前負荷。3940位有急性循環衰竭的感染病人測量PPV。在給予500ml膠體液后，有較高PPV的病人有反應（閾值13%），而有較低PPV的病人則沒有明顯心輸出量的增加。因此PPV在完全機械通氣的病人中可以作為容量治療的預測指標。

因呼吸引起的動脈脈壓變化可以準確預測容量反應性。Michardetal,AmJRespir

CritCareMed162,2000

40Berkenstadtetal,Anesth

Analg92:984-989,2001

Sensitivity1－Specificity

中心靜脈壓（CVP）不能預測增加容量是否會升高每搏量。---CVP__SVV10,20,40,60,810,500SVV和PPV是容量反應性的極好預測指標41SVV/PPV反映了心臟對因機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性。SVV/PPV可用于預測擴容治療對每搏量的提高程度。對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言42二、心臟參數心輸出量（CO）——連續心輸出量（CCO）心指數（CI）——連續心指數（CCI）每搏量（SV）——每搏量指數（SVI）心功能指數（CFI）全心射血分數（GEF）左心室收縮力指數（dPmax）431、Cardiacoutput（心輸出量，CO）和Cardiacoutputindex（心指數，CI）CO：＝SV×HR，代表心臟每分輸出量，非連續指標CCO：持續心輸出量CI：＝CO/M，代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續指標，正常值3.0–5.0L/min/m2PCCI：脈搏持續心指數442、Cardiacfunctionindex（心功能指數，CFI）、Globalejectionfraction（全心射血分數，GEF）和dPmax（左心室收縮力指數）CFI=CI/GEDVI評估全心收縮功能不受前負荷因素所影響，可真正了解強心藥物的藥效正常值：4.5-6.5/minGEF也是評估全心收縮功能的指標正常值：25-35%45三、肺循環參數血管外肺水（EVLW)肺毛細血管通透性指數（PVPI）46*notavailableinUSA1、ExtravascularLungWater（血管外肺水，EVLW）正常值：3-7ml/Kg47有肺水腫的病人測量血管內容積和EVLWI。EVLWI和CVP或PCWP之間沒有相關性。EVLWI和GEDI之間有明確關聯。Boussatetal,IntensiveCareMed,2002

GEDI[ml/m2]

500

1000

1500

2000ELWI*[ml/kg]CVP[mmHg]ELWI*,[ml/kg]PAWP[mmHg]ELWI*[ml/kg]48血管外肺水EVLW在管理前負荷中的作用EVLW

CO

V

分辨以及量化肺水腫僅有的一個在床邊獲得肺水量化值的方法病情嚴重程度的一個指標指導液體管理及療效評價指標反映危重病患者的預后49(CHEST2002;122:2080–2086)EVLW

andmortality373criticallypatients,193sepsis,45ARDS,48severeheadtrauma,83hemorrhageshockEVLW>15,mortality=67%,EVLW<10,survive=67%50

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數、住ICU時間及死亡率明確相關，在評估肺水腫方面優于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrange51

101位肺水腫病人隨機分成兩組，分別依據PAWP和EVLW的測量結果進行治療。在EVLW組的病人住ICU的時間和機械通氣時間都顯著降低。22天15天9天**機械通氣天數住ICU天數n=101EVLW組PA