PAGEPAGE6/7下載文檔可編輯規范外用糖皮質激素類藥物專家共識（ 2015 版）中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學組.許多皮膚病的一線治療藥物，但臨床上也存在“濫用”和“恐懼”問題。為規范外用糖皮質激素類藥物，最大限度地發揮其治療作用，減少不良反應，中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學組組織國內部分專家制定本共識。一、 概念和分類概念：糖皮質激素類藥物是人工合成的腎上腺糖皮質激素，屬于甾體類固醇激素類藥物，又稱為皮質類固醇。由于皮質類固醇包括性激素及維生素 D3衍生物，因此，本文中使用糖皮質激素（簡稱激素）這一名稱。作用強度分級：依據皮膚血管收縮試驗等方法，外用糖皮質激素的作用強度可以分為許多級別。臨床上常用的分級方法是 4 級分類法將其分為超強效強效、中效和弱效 4 類。激素的結構是決定其作用強度的主要因素，但濃度、劑型對其影響也較大。復方制劑中加入的某些成分，比如，促滲劑氮酮或角質松解劑水楊酸等也會提高激素的強度。此外，激素的作用強度分級不一定都與臨床療效平行，比如，地奈德分級是弱效激素，但臨床療效和作用卻與某些中效激素相當。超強效激素和強效激素適用于重度、 肥厚性皮損。一般每周用藥不應超過 連續用藥不應超過 2~3 周；盡量不用于 <12 歲兒童；不應大面積長期使用；除非特別需要 ,一般不應在面部、乳房、陰部及皺褶部位使用。國內外常用超強效激素包括， 丙酸氯倍他索凝膠、軟膏、乳膏及泡沫劑； 0.05%醋酸雙氟拉松軟膏及 氟輕松乳膏等。強效激素包括，哈西奈德乳膏、軟膏及溶液、安西奈德軟膏、二丙酸倍他米松凝膠及軟膏、 丙酸氯倍他索溶（頭皮劑丙酸倍氯米松軟膏、去羥米松軟膏劑及乳膏、0.05%鹵米松乳膏、二丙酸倍他米松乳膏或軟膏、 戊酸倍他米松乳膏、 醋酸氟輕松軟膏、乳膏或凝膠及溶液、 糠酸莫米松軟膏、 丙酸氟替卡松軟膏、曲安奈德軟膏、 曲安奈德乳膏等。有的藥品仍沿用“霜” ，作為劑型的屬性。中效激素適合輕中度皮損，可以連續應用 4~6 周；< 12 歲兒童連續使用盡量不超過 2 周；不應大面積長期使用。常用中效激素有， 糠酸莫米松乳膏和洗劑、 丁酸氫化可的松軟膏、乳膏及洗劑、 丙酸氟替卡松乳膏、 曲安奈德乳膏及軟膏、洗劑、 戊酸倍他米松泡沫、 氟輕松軟膏及乳膏、 戊酸氫化可的松乳膏、二丙酸倍他米松洗劑、戊酸倍他米松乳膏及洗劑、0.05%丁酸氯倍他松軟膏等。弱效激素適用于輕度及中度皮損（包括兒童皮膚病、面部和皮膚柔嫩部位），可以短時較大面積使用，必要時可以長期使用。常用弱效激素有，地奈德軟膏、乳膏、凝膠、泡沫劑及洗劑、 戊酸倍他米松洗劑、氟輕松乳膏及 氟輕松溶液曲安奈德乳膏及水劑以及外用各種劑型的氫化可的松、潑尼松和地塞米松制劑如， 醋酸氫化潑尼松軟膏、0.05%醋酸地塞米松軟膏、 醋酸氟氫可的松軟膏等。治療指數與軟性激素：治療指數是用來評價外用糖皮質激素的療效及全身不良反應的一個指標。治療指數 = 治療 21d 后癥狀改善 75%~的患數/下丘腦-垂體-腎上腺軸（軸）受抑制的患者數。治療指數越高，全身吸收所造成的不良反應也越少。 軟性激素是指激素全身吸收很少或者在皮膚內被吸收后能迅速地被分解代謝為無活性的降解產物， 而局部卻保留高度的活性，故對HPA軸抑制及其他全身不良反應大為減少，治療指數大為提高。軟性激素適合于老年需要注意的是，軟性激素并不是衡量皮膚局部安全性的標準，提高外用激素安全性的關鍵，還是在癥狀可控的前提下，盡可能選擇效能最低的激素制劑。二、藥理作用及不良反應糖皮質激素有明確抗炎、抗過敏、抑制免疫及抗增生作用，也可能誘發或加重局部感染、如加重痤瘡、疥瘡，導致皮膚萎縮、毛細血管擴張、多毛、色素改變、激素依賴及反跳、口周皮炎、難辨認癬、難辨認毛囊炎、接觸性皮炎、誘發潰瘍、誘發毛囊炎或粟粒疹、脂肪或肌肉萎縮等不良反應。眼周使用可能引起眼壓升高、青光眼、白內障、加重角膜、結膜病毒或細菌感染，嚴重者可以引起失明。全身長期大面積應用可能因吸收而造成HPA軸抑制、類庫欣綜合征、嬰兒及兒童生長發育遲緩、血糖升高、致畸、矮小癥等系統性不良反應。三、適應證、禁忌證和外用前應注意的問題適應證：皮炎濕疹類皮膚病、紅斑鱗屑性皮膚病、自身免疫性皮膚病、增生性瘢痕、皮膚T細胞淋巴瘤等。如，真菌、細菌、病毒等感染，酒渣鼻、痤瘡、口周皮炎、皮膚潰瘍等則為相對禁忌，必須評估風險和效益比，在充分控制原發病的基礎上方可考慮使用。外用激素前應注意的問題：首先明確皮膚病的診斷是否正確；是否存在外用糖皮質激素的適應證及禁忌證；所選糖皮質激素的強度、劑型是否合適；對擬用藥物的作用、不良反應、使用方法、注意事項是否了解；能否在適當時間內控制病情；病情控制后能否很快減量直至停藥。應向患者或家屬交待用藥的必要性、注意事項、可能發生的不良反應及防范方法。最后，必須注意，使用激素時不能忽視針對病因和誘發因素的檢查和治療。四、使用方法及注意事項初始強度選擇：皮膚病的種類和皮損的性質是選擇外用激素需要考慮的或強度不足的制劑。一般角化、苔蘚化或肥厚的皮損以及盤狀紅斑狼瘡、 白癜風斑禿、大皰性類天皰瘡等疾病的皮損應首選強效激素；輕度的紅斑、微小丘疹或脫屑性皮損，尤其是身體柔嫩部位的皮損首選弱效激素；其他皮炎、屈側銀屑病及紅皮病可以選擇中效激素。劑型選擇：根據皮損性質及部位選擇。軟膏透氣性差，潤膚性強，適合肥厚、角化的皮損。乳膏及凝膠可用于包括急性、 亞急性、慢性各種皮損。凝膠、洗劑及溶液劑更適合頭皮及毛發濃密部位。 酊劑及醑劑適合肥厚、苔蘚化的皮損過度肥厚的皮損激素可以封包以增加療效。復方制劑及聯合治療：懷疑合并有細菌或真菌感染的皮損可以使用含相應抗微生物藥物的復方制劑 1~2 周；斑塊性銀屑病可以使用含卡泊三醇或他羅汀的復方制劑；肥厚、角化皮損可使用含角質松解劑的復方制劑。使用方法和療程：治療開始時選擇強度合適的激素連續應用，直至癥狀控制。皮炎濕疹類皮膚病多在 1~2 周內控制癥狀。如果使用 2 周后療效不滿意，除考慮所用的藥物強度是否足夠外，還應考慮診斷是否正確，是否去除了病因及誘因，是否合并感染，是否對所用激素過敏及患者依從性等原因，進行相應處理。待病情控制，即瘙癢和皮疹明顯消退以后，再換用強度較初始激素強度低的激素維持一段時間或使用非激素制劑。對于某些病因已經去除的皮膚病，如，接觸性皮炎可以停藥，而其他慢性復發性疾病，如，慢性濕疹、特應性皮炎等在皮損明顯消退后，可以選擇下述維持治療：①長療程間歇療法：可在皮損消退后，每周間歇使用 1~2d ，療程半年左右，可有效減少復發；②序貫療法：每日使用激素與非激素制劑各 1 次至皮損完全消退后，再使用非激素制劑間歇維持紅斑鱗屑性皮膚病，如，銀屑病非急性期通常采用序貫療法，初始選用強激素或激素與維生素 D3衍生物或維生素 A酸聯合用藥或直接使用復方制劑應用2~4周，至皮損變平、癥狀控制后用非激素制劑維持治療2~3個月。白癜風、斑禿等多需要應用強效或中強效激素3個月以上才能夠見到療效。皮膚血管炎、非感染性肉芽腫、皮膚淋巴細胞浸潤癥、增生性瘢痕、皮膚T要長時間間歇性按需用藥。用藥次數：一般每天 1~2 次，使用次數不宜過多。藥量：指尖單位（ fingertipunit,FTU ）指從一個 5mm內徑的藥膏中，擠出一段軟膏，恰好達到由食指的指端至遠端指間關節橫線間的距離長度的藥量，約為 0.5g ，可以供雙側手掌均勻涂抹一遍，據此可以推算相應皮損的用藥量。五、特殊人群及特殊部位用藥妊娠或哺乳婦女：外用激素對人類胎兒發育影響尚不完全明確，妊娠期期勿用含氟激素。哺乳期勿在乳部應用。嬰幼兒、兒童及老年人：由于皮膚薄，代謝及排泄功能差，大面積長期應用容易全身吸收產生系統不良反應，一般選擇弱效或軟性激素如糠酸莫米松。除非臨床特別需要或藥品特別說明，慎用強效及超強效激素。在嬰兒尿布區不使用軟膏（相當于封包會增加吸收） 。多數激素沒有明確的年齡限制，強效激素米松的說明書指出 2 歲以下兒童可以應用，但連續使用不應超過 7d。皮膚柔嫩部位：如面部、眼周、頸部、腋窩、腹股溝、股內側、陰部等部位皮膚薄，激素吸收率高，更容易產生表皮萎縮、萎縮紋、局部吸收及依賴 /反跳綜合征，應禁用強效、含氟的制劑。必須使用時，可以選地奈德制劑、糠酸莫米松凝膠或乳膏、丙酸氟替卡松乳膏、氫化可的松制劑等。一般濕疹皮炎用藥1~2 周，紅斑鱗屑性皮膚病 2~3 周，其他斑禿、白癜風、紅斑狼瘡等可以當延長。溶液、洗劑、凝膠。六、不良反應的監測應該主動對不良反應進行監測。 建議強效超強效激素每 2 周復診檢查 1 次，中效激素 3~4 周檢查 1 次，弱效激素每 4~6 周檢查 1 次，觀察有無系統及局部不良反應。規范使用糖皮質激素相對是安全的。 國外報告，每周2~3 （幼兒每月不超過 15g，兒童不超過 30g，青年及成年人 60~90g）的長期維持治療特應性皮炎，即使使用強效激素也未見明顯局部及系統不良反應。連續應用4 周，隨后 4~8 周按需使用鈣泊三醇 /二丙酸倍他米松軟膏治療體表面積 15%~30的銀屑病患者未發現 A軸抑制兒童使用 丁酸氫化可的松乳膏每日 3PAGEPAGE8/7下載文檔可編輯次或地奈德凝膠每日 2 次或丙酸氟替卡松洗劑每日 2 次連續使用 4 周未出現HPA軸抑制。七、結語本共識是在參考國內外文獻的基礎上，結合各位專家的經驗多次討論而成。現有證據表明，外用激素依然是治療許多皮膚病的首選藥物，規范應用可以明顯提高療效、減少不良反應并有效減少疾病復發。不必要的“恐懼”會明顯降低療效。各級醫師在激素應用過程中應不斷總結經驗，加強不良反應監測，逐步改進我國激素的使用規范。主要執筆者李鄰峰、顧恒、溫海——————來源：《中華皮膚科雜志》 ，8（2：5——————（學習的目的是增長知識，提高能力，相信一分耕耘一分收獲，努力就一定可以獲得應有的回報）1 總則1.1 為了加強公司的環境衛生管理，創造一個整潔、文明、溫馨的購物、辦公環境，根據《公共場所衛生管理條例》的要求，特制定本制度。1.2 集團公司的衛生管理部門設在企管部，并負責將集團公司的衛生區域詳細劃分到各部室，各分公司所轄區域衛生由分公司客服部負責劃分，確保無遺漏。2 衛生標準2.1 室內衛生標準2.1.1 地面、墻面：無灰塵、無紙屑、無痰跡、無泡泡糖等粘合物、無積水，墻角無灰吊、無蜘蛛網。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無灰塵、無污跡、無粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺底層及周圍無亂堆亂放現象、無灰塵、無粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內外潔凈，無污垢和粘合物等。購物車（筐）要求每天營業前簡單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺、服務臺、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無灰塵，臺面和側面無灰塵、無灰吊和蜘蛛網。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當班的購物小票收款聯外，其它單據不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內外干凈，要求營業時間隨時清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過夜。2.1.8 窗簾：定期進行清理，要求干凈、無污漬。2.1.9 吊飾：屋頂的吊飾要求無灰塵、無蜘蛛網，短期內不適用的吊飾及時清理徹底。2.1.10 內、外倉庫：半年徹底清理一次，無垃圾、無積塵、無蜘蛛網等。2.1.11 室內其他附屬物及工作用具均以整潔為準，要求無灰塵、無粘合物等污垢。2.2 室外衛生標準2.2.1 門前衛生：地面每天班前清理，平時每一小時清理一次，每周四營業結束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據情況適當清理），墻面干凈且無亂貼亂畫。2.2.2 院落衛生：院內地面衛生全天保潔，果皮箱、消防器械、護欄及配電箱等設施每周清理干凈。垃圾池周邊衛生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區衛生：做到無雜物、無紙屑、無塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內和門前院落等區域衛生：每天營業前提前10分鐘把所管轄區域內衛生清理完畢，營業期間隨時保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛生區域。3.2 綠化區衛生：每周徹底清理一遍，隨時保持清潔無垃圾。4 管理考核4.1 實行百分制考核，每月一次（四個分公司由客服部分別考核、集團職4.2 集團堅持定期檢查和不定期抽查的方式監督各分公司、部門的衛生工作。每周五為衛生檢查日，集團檢查結果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結果考核至各部門。規范外用糖皮質激素類藥物專家共識（ 2015 版）中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學組.許多皮膚病的一線治療藥物，但臨床上也存在“濫用”和“恐懼”問題。為規范外用糖皮質激素類藥物，最大限度地發揮其治療作用，減少不良反應，中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學組組織國內部分專家制定本共識。一、 概念和分類概念：糖皮質激素類藥物是人工合成的腎上腺糖皮質激素，屬于甾體類固醇激素類藥物，又稱為皮質類固醇。由于皮質類固醇包括性激素及維生素 D3衍生物，因此，本文中使用糖皮質激素（簡稱激素）這一名稱。作用強度分級：依據皮膚血管收縮試驗等方法，外用糖皮質激素的作用強度可以分為許多級別。臨床上常用的分級方法是 4 級分類法將其分為超強效強效、中效和弱效 4 類。激素的結構是決定其作用強度的主要因素，但濃度、劑型對其影響也較大。復方制劑中加入的某些成分，比如，促滲劑氮酮或角質松解劑水楊酸等也會提高激素的強度。此外，激素的作用強度分級不一定都與臨床療效平行，比如，地奈德分級是弱效激素，但臨床療效和作用卻與某些中效激素相當。超強效激素和強效激素適用于重度、 肥厚性皮損。一般每周用藥不應超過 連續用藥不應超過 2~3 周；盡量不用于 <12 歲兒童；不應大面積長期使用；除非特別需要 ,一般不應在面部、乳房、陰部及皺褶部位使用。國內外常用超強效激素包括， 丙酸氯倍他索凝膠、軟膏、乳膏及泡沫劑； 0.05%醋酸雙氟拉松軟膏及 氟輕松乳膏等。強效激素包括，哈西奈德乳膏、軟膏及溶液、安西奈德軟膏、二丙酸倍他米松凝膠及軟膏、 丙酸氯倍他索溶（頭皮劑丙酸倍氯米松軟膏、去羥米松軟膏劑及乳膏、0.05%鹵米松乳膏、二丙酸倍他米松乳膏或軟膏、 戊酸倍他米松乳膏、 醋酸氟輕松軟膏、乳膏或凝膠及溶液、 糠酸莫米松軟膏、 丙酸氟替卡松軟膏、曲安奈德軟膏、 曲安奈德乳膏等。有的藥品仍沿用“霜” ，作為劑型的屬性。中效激素適合輕中度皮損，可以連續應用 4~6 周；< 12 歲兒童連續使用盡量不超過 2 周；不應大面積長期使用。常用中效激素有， 糠酸莫米松乳膏和洗劑、 丁酸氫化可的松軟膏、乳膏及洗劑、 丙酸氟替卡松乳膏、 曲安奈德乳膏及軟膏、洗劑、 戊酸倍他米松泡沫、 氟輕松軟膏及乳膏、 戊酸氫化可的松乳膏、二丙酸倍他米松洗劑、戊酸倍他米松乳膏及洗劑、0.05%丁酸氯倍他松軟膏等。弱效激素適用于輕度及中度皮損（包括兒童皮膚病、面部和皮膚柔嫩部位），可以短時較大面積使用，必要時可以長期使用。常用弱效激素有，地奈德軟膏、乳膏、凝膠、泡沫劑及洗劑、 戊酸倍他米松洗劑、氟輕松乳膏及 氟輕松溶液曲安奈德乳膏及水劑以及外用各種劑型的氫化可的松、潑尼松和地塞米松制劑如， 醋酸氫化潑尼松軟膏、0.05%醋酸地塞米松軟膏、 醋酸氟氫可的松軟膏等。治療指數與軟性激素：治療指數是用來評價外用糖皮質激素的療效及全身不良反應的一個指標。治療指數 = 治療 21d 后癥狀改善 75%~的患數/下丘腦-垂體-腎上腺軸（軸）受抑制的患者數。治療指數越高，全身吸收所造成的不良反應也越少。 軟性激素是指激素全身吸收很少或者在皮膚內被吸收后能迅速地被分解代謝為無活性的降解產物， 而局部卻保留高度的活性，故對HPA軸抑制及其他全身不良反應大為減少，治療指數大為提高。軟性激素適合于老年需要注意的是，軟性激素并不是衡量皮膚局部安全性的標準，提高外用激素安全性的關鍵，還是在癥狀可控的前提下，盡可能選擇效能最低的激素制劑。二、藥理作用及不良反應糖皮質激素有明確抗炎、抗過敏、抑制免疫及抗增生作用，也可能誘發或加重局部感染、如加重痤瘡、疥瘡，導致皮膚萎縮、毛細血管擴張、多毛、色素改變、激素依賴及反跳、口周皮炎、難辨認癬、難辨認毛囊炎、接觸性皮炎、誘發潰瘍、誘發毛囊炎或粟粒疹、脂肪或肌肉萎縮等不良反應。眼周使用可能引起眼壓升高、青光眼、白內障、加重角膜、結膜病毒或細菌感染，嚴重者可以引起失明。全身長期大面積應用可能因吸收而造成HPA軸抑制、類庫欣綜合征、嬰兒及兒童生長發育遲緩、血糖升高、致畸、矮小癥等系統性不良反應。三、適應證、禁忌證和外用前應注意的問題適應證：皮炎濕疹類皮膚病、紅斑鱗屑性皮膚病、自身免疫性皮膚病、增生性瘢痕、皮膚T細胞淋巴瘤等。如，真菌、細菌、病毒等感染，酒渣鼻、痤瘡、口周皮炎、皮膚潰瘍等則為相對禁忌，必須評估風險和效益比，在充分控制原發病的基礎上方可考慮使用。外用激素前應注意的問題：首先明確皮膚病的診斷是否正確；是否存在外用糖皮質激素的適應證及禁忌證；所選糖皮質激素的強度、劑型是否合適；對擬用藥物的作用、不良反應、使用方法、注意事項是否了解；能否在適當時間內控制病情；病情控制后能否很快減量直至停藥。應向患者或家屬交待用藥的必要性、注意事項、可能發生的不良反應及防范方法。最后，必須注意，使用激素時不能忽視針對病因和誘發因素的檢查和治療。四、使用方法及注意事項初始強度選擇：皮膚病的種類和皮損的性質是選擇外用激素需要考慮的或強度不足的制劑。一般角化、苔蘚化或肥厚的皮損以及盤狀紅斑狼瘡、 白癜風斑禿、大皰性類天皰瘡等疾病的皮損應首選強效激素；輕度的紅斑、微小丘疹或脫屑性皮損，尤其是身體柔嫩部位的皮損首選弱效激素；其他皮炎、屈側銀屑病及紅皮病可以選擇中效激素。劑型選擇：根據皮損性質及部位選擇。軟膏透氣性差，潤膚性強，適合肥厚、角化的皮損。乳膏及凝膠可用于包括急性、 亞急性、慢性各種皮損。凝膠、洗劑及溶液劑更適合頭皮及毛發濃密部位。 酊劑及醑劑適合肥厚、苔蘚化的皮損過度肥厚的皮損激素可以封包以增加療效。復方制劑及聯合治療：懷疑合并有細菌或真菌感染的皮損可以使用含相應抗微生物藥物的復方制劑 1~2 周；斑塊性銀屑病可以使用含卡泊三醇或他羅汀的復方制劑；肥厚、角化皮損可使用含角質松解劑的復方制劑。使用方法和療程：治療開始時選擇強度合適的激素連續應用，直至癥狀控制。皮炎濕疹類皮膚病多在 1~2 周內控制癥狀。如果使用 2 周后療效不滿意，除考慮所用的藥物強度是否足夠外，還應考慮診斷是否正確，是否去除了病因及誘因，是否合并感染，是否對所用激素過敏及患者依從性等原因，進行相應處理。待病情控制，即瘙癢和皮疹明顯消退以后，再換用強度較初始激素強度低的激素維持一段時間或使用非激素制劑。對于某些病因已經去除的皮膚病，如，接觸性皮炎可以停藥，而其他慢性復發性疾病，如，慢性濕疹、特應性皮炎等在皮損明顯消退后，可以選擇下述維持治療：①長療程間歇療法：可在皮損消退后，每周間歇使用 1~2d ，療程半年左右，可有效減少復發；②序貫療法：每日使用激素與非激素制劑各 1 次至皮損完全消退后，再使用非激素制劑間歇維持紅斑鱗屑性皮膚病，如，銀屑病非急性期通常采用序貫療法，初始選用強激素或激素與維生素 D3衍生物或維生素 A酸聯合用藥或直接使用復方制劑應用2~4周，至皮損變平、癥狀控制后用非激素制劑維持治療2~3個月。白癜風、斑禿等多需要應用強效或中強效激素3個月以上才能夠見到療效。皮膚血管炎、非感染性肉芽腫、皮膚淋巴細胞浸潤癥、增生性瘢痕、皮膚T要長時間間歇性按需用藥。用藥次數：一般每天 1~2 次，使用次數不宜過多。藥量：指尖單位（ fingertipunit,FTU ）指從一個 5mm內徑的藥膏中，擠出一段軟膏，恰好達到由食指的指端至遠端指間關節橫線間的距離長度的藥量，約為 0.5g ，可以供雙側手掌均勻涂抹一遍，據此可以推算相應皮損的用藥量。五、特殊人群