實用文案脈血栓栓塞預防和治療的專家共識中國醫師協會循證醫學專業委員會 作者：胡大一 孫藝紅 執筆 2006-7-7編者按：在中國醫師協會循證醫學專業委員會主任委員胡大一教授的倡導下， 去年6月中國醫師協會循證醫學專業委員會首次推出國內第一個專家共識—— 《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病抗栓治療專家共識》 ，并在本站（心血管網——編者注）廣泛征集修改意見，引起國內外心血管醫生的強烈反響，并引發各學科中國專家推出中國特色專家共識的浪潮。近日，為征求廣大醫生意見，中國醫師協會循證醫學專業委員會再次在本站率先公布《靜脈血栓栓塞預防和治療的專家共識》 ，希望廣大專家和臨床醫生再次踴躍參與共識的討論和修改。前言靜脈血栓栓塞性疾病 （VTE）包括深靜脈血栓 (DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在發病機制上存在相互聯系，目前已將二者作為統一的疾病。 VTE很常見，在美國和歐洲發病率為千分之一，而且有增加的趨勢，并與死亡危險增加有關， 深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高， 分別為3.8%和38.9%。無創診斷技術的發展使VTE的診斷簡化，檢出率提高。但致死性 PE可以是疾病的首發表現。此外，高齡是 VTE及其并發癥的危險因素，老齡人口的增加必將導致未來該疾病的致死和致殘率增加。肺栓塞一旦發生后果嚴重，靜脈血栓栓塞應該重在預防。目前中國沒有關于深靜脈血栓和肺栓塞發病率的大規模調查，國內靜脈血栓栓塞性疾病的預防和治療與標準實用文案國際指南存在很大的差距，迫切需要能有指導臨床和規范化治療的文件來改進我國靜脈血栓栓塞性疾病的防治現狀。靜脈血栓栓塞的預防流行病學研究顯示靜脈血栓栓塞 (VTE)是住院病人致死和致殘的主要原因之一。 PE是最常見且可預防的院內死亡病因，預防 PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大塊 PE發生前通常沒有先兆，因此這類患者的心肺復蘇成功率極低。住院期間因 PE死亡的患者中， 70－80%在死亡前根本沒有考慮到 PE的可能。靜脈血栓栓塞的危險因素大多數住院患者存在一種或多種 VTE危險因素，這些危險因素通常混和存在。例如，髖關節骨折患者通常存在年齡較大、下肢近端損傷、手術修復及術后需制動數周等危險因素，因此這類患者有發生 VTE的高度危險。如同時合并腫瘤則發生 VTE的危險更高。對于住院病人應常規進行 VTE危險因素的評價并針對性的采取預防措施。 VTE的危險因素，見下表。表-1 VTE的危險因素____________________________________________________________________________________內在因素外部因素惡性腫瘤高齡手術腫瘤治療（激素、化療或放療）肥胖創傷（大的或下肢創傷）既往VTE病史吸煙中心靜脈插管急性內科疾病遺傳性或獲得性靜脈曲張心臟或呼吸衰竭標準實用文案血栓形成傾向 妊娠及產后 腸道感染性疾病含雌激素的避孕藥或激素替代 腎病綜合征治療、選擇性雌激素受體調節藥 骨髓異常增生綜合征臥床、癱瘓 陣發性睡眠性血紅蛋白尿____________________________________________________________________________________危險分層預防VTE首先應該將病人進行危險分層并采取分組預防的策略，分層的標準主要包括：年齡、疾病性質和患者自身的因素等。外科住院病人影響外科手術患者發生 VTE的因素主要包括為手術類型和手術時間，以及患者自身的因素，根據上述因素對患者進行危險分層并采取相應的預防措施。見表 -2表-2 外科住院病人危險分層______________________________________________________________________危險分層 疾病性質 其他危險因素*______________________________________________________________________低度危險 非骨科小手術 無單純下肢損傷標準實用文案良性婦科疾病小手術≤ 30分鐘經尿道手術或其它低危泌尿外科手術膝關節鏡______________________________________________________________________中度危險 非骨科、小手術 有血管外科大手術大型、開放性泌尿科手術大型神經外科手術非大型普外科手術（ 40-60 歲）創傷、燒傷________________________________________________________大型普外科手術（ <40歲） 無大型婦科手術、良性疾病______________________________________________________________________高度危險 大型婦科手術、良性疾病 有擇期脊柱手術_______________________________________________________惡性腫瘤擴大手術 無標準實用文案______________________________________________________________________極高危險 髖或膝關節置換術（ TKR或THR）髖部骨折（HFS）擇期脊柱手術（多個危險因素）嚴重創傷脊柱損傷_______________________________________________________膝關節鏡（時間長、復雜） 有______________________________________________________________________危險因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態。合并以下危險因素如高齡、惡性腫瘤、存在神經功能障礙、既往 VTE史或經前徑路手術時。內科住院病人VTE除了與手術或創傷等有關外， 事實上50-70%有癥狀的血栓栓塞事件和 70-80%致命性PE發生在非手術患者。一般內科住院患者如不預防時有低到中度發生 VTE的危險，無癥狀 DVT的發生率 5-7%，且大多局限于下肢遠端靜脈。但某些嚴重的內科疾病患者發生 VTE的危險明顯增加，包括：因充血性心力衰竭（紐約心功能分級 III級和IV級）或嚴重呼吸系統疾病（慢性阻塞性肺疾病惡化）住院的患者，臥床并伴有一個或多個其它危險因素：活動期癌癥、靜脈血栓栓塞病史、膿毒癥、急性神經系統疾病（中風伴下肢活動不便）標準實用文案以及炎性腸疾病等，許多內科患者往往有多種危險因素，也較為復雜。除住院患者外，其他特殊情況，如長途旅行也會增加 VTE的危險，飛行時間超過 6小時，無論有無 VTE的危險，應該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經常進行腓腸肌伸縮；有 VTE危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用一劑 LMWH 或磺達肝癸鈉。藥物預防預防血栓策略的主要障礙之一是對出血并發癥的顧慮。然而，大量薈萃分析及安慰劑對照、雙盲、隨機臨床研究已證實預防劑量的低劑量普通肝素（ LDUH）、低分子量肝素（ LMWH）、或維生素 K拮抗劑（VKA）幾乎不增加有臨床意義出血并發癥的危險，新的抗凝藥物如戊糖的證據也越來越多。有很好的證據表明采取正確預防策略能夠達到理想的危險 /獲益和費用/效益。預防血栓策略不僅能改善患者預后，而且還能降低住院總費用。一、抗血小板藥物阿斯匹林等抗血小板藥物對減少動脈粥樣硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。有證據表明抗血小板藥物對合并 VTE危險的住院患者有保護作用，但不建議單獨使用阿斯匹林預防 VTE，主要的原因是支持抗血小板藥物的臨床研究規模小，設計有缺陷，結果不一致，其療效較其他預防方法差，如低分子肝素。二、抗凝治療．普通肝素標準實用文案在靜脈血栓的預防中，有大量研究證實了皮下注射普通肝素的療效，但皮下注射普通肝素較靜脈用藥生物利用度減少。皮下注射低劑量的普通肝素適合中、高危的患者，如：普通外科手術、內科住院病人、婦產科和泌尿外科手術。但對于極高危的患者，不適于單獨應用，如髖和膝關節置換術的預防，以及其他外科手術伴有多重危險因素的病人等。劑量：根據患者的危險級別不同，推薦兩種劑量，無需監測APTT。中危劑量：5000U每天兩次，皮下注射。高危劑量：5000U每天三次，皮下注射。治療開始的時間：內科：沒有抗凝禁忌證即可開始用藥。外科：大多數預防研究術前1－2小時給予LDUH5000U皮下注射，術后開始用藥的時間：術后12-24小時，給予5000UBid或Tid皮下注射。．低分子肝素盡管不同 LMWH 的藥理特性有顯著區別， 而且每種 LMWH 都應當被當作一種獨立的藥物， 但研究結果表明不同 LMWH 的療效沒有明顯差別。 目前還沒有直接比較不同 LMWH 在外科手術患者中療效的研究， 不同制劑需要參照產品說明書中的推薦。中危劑量：LMWH≤3400U，每天一次高危劑量：LMWH>3400U/ 天，每天一次表-3 不同低分子肝素預防性抗凝治療的劑量標準實用文案___________________________________________________________藥物 中危劑量 高危劑量 用法___________________________________________________________依諾肝素20mg40mg每天一次，皮下注射那屈肝素2850IU(0.3mL)38IU/kg每天一次，皮下注射達肝素2500IU5000IU每天一次，皮下注射___________________________________________________________治療開始時間 :治療開始的時間受患者手術和出血危險的影響。要充分評估某種抗凝藥物的效果、出血風險來確定開始預防的時間，麻醉方式也可能對預防藥物的選擇和開始時間產生影響。．一般普外科、婦產科和泌尿外科手術，術前1-2小時皮下注射適宜劑量的肝素，術后每日早晨皮下注射，直到患者可活動，一般需5-7天或更長。2)． 創傷：對大多數中危和高危創傷患者，一旦最初的出血控制后，即可開始。早期應用 LMWH 預防的禁忌證包括：顱內出血、進行性出血、不能控制的出血、無法糾正的嚴重的凝血功能障礙以及不完全性脊髓損傷伴可疑或已證明的脊柱周圍血腫。不伴明顯出血的頭部損傷、內臟器官 (如肺臟、肝臟、脾臟或者腎臟 )的撕裂傷或挫傷、骨盆骨折后的腹膜后血腫以及完全性脊髓損傷等，在排除可能存在的進行性出血后，不是應用LMWH 的禁忌證。絕大多數患者能夠在創傷后 36小時內開始應用 LMWH 進行預防。3)．矯形外科：LMWH 在術前與術后應用的差別不大， 這兩種方式均可采用。對于擇期 THR患者，LMWH標準實用文案術前12小時或術后 12-24 小時開始使用，或術后 4-6小時首次給予較高預防劑量的半量，次日應用較高預防劑量。4)．髖部骨折：如果 HFS未立即手術，建議術前即開始采取預防措施，給予短效抗凝劑如 LDUH 或LMWH，．對有出血高危因素的患者，建議首次應用LMWH的時間應延遲到術后12到24小時，直到經檢查確認手術部位出血已基本停止。6)．急性脊髓損傷患者用 LMWH 預防，并且一旦成功進行基本的止血就應該開始應用，如果 CT掃描或MRI檢查提示不完全性脊髓損傷患者存在脊髓周圍血腫，應該延遲 1-3天再開始應用 LMWH。治療持續時間 ：●對于絕大多數患者包括手術和內科住院病人，預防性抗凝治療的最佳療程沒有明確。●總的原則：中危和高危患者用藥直至患者恢復活動或出院即可。●極高危患者需要出院后繼續應用 2-4周，根據情況可能需要更長的時間。●內科患者血栓預防的理想時限尚不清楚，有證據的給藥時間一般為 2周。延長治療：下列情況需要延長抗凝治療：1)．普通外科手術的腫瘤患者，出院后繼續使用LMWH2－3周似乎可以減少無癥狀DVT的發生率。2)．對接受婦科大手術的患者的高危患者，如接受惡性腫瘤手術、年齡>60歲或既往有VTE病史等，建議出院后繼續 2－4周。3)．THR或HFS患者建議延長預防時間至28-35天。標準實用文案矯形外科大手術的患者如有以下因素則易發生 VTE，如有VTE史或肥胖、活動較少、高齡或癌癥等。其它具有重要臨床意義的危險因素有充血性心力衰竭或 COPD 病史及女性等。出院后可選擇 VKA(INR 目標值為2.5，范圍：2.0-3.0)代替LMWH 進行預防。4)．急性脊髓損傷期后，建議在康復階段繼續用 LMWH 預防或改用口服全劑量 VKA 。3. 磺達肝癸鈉（ fondaparinux ）磺達肝癸鈉是一種人工合成的戊糖， 能選擇性地抑制凝血因子 Xa。至少有2項大規模臨床研究證實使用磺達肝癸鈉能有效預防 THR患者發生 DVT，兩項研究均表明與 LMWH 比較磺達肝癸鈉沒有增加出血危險，也有關于高危腹部外科手術的一項研究，但尚難以推薦。●用于擇期 THR術、TKR術、髖部骨折術的圍手術期。●術后留置硬膜外導管注射止痛劑的患者應用磺達肝癸鈉的安全性尚未得到證實。建議連續硬膜外止痛時不使用磺達肝癸鈉。●劑量：每日 2.5mg，皮下注射。●開始時間：擇期 THR、TKR、HFS術后6-8小時開始應用；●治療持續時間同低分子肝素。4.直接凝血酶抑制劑多項研究對直接凝血酶抑制劑的作用進行評價，此類藥物有水蛭素、 melagatran 和口服制劑如ximelagatran 。3項隨機臨床研究證明， THR患者術前使用重組復合物水蛭素 (15mg 皮下注射，每日二次 )標準實用文案比LDUH 或LMWH 更有效，而出血發生率沒有明顯差別。Ⅱ期研究證實術前皮下注射 melagatran 然后改為口服ximelagatran 或術后單獨口服 ximelagatran 預防靜脈血栓的療效及安全性與 LMWH 相似。三項雙盲臨床研究對 ximelagatran 與合適劑量華法林的預防效果進行了比較， ximelagatran 組于術后次日清晨開始口服24mg，每日二次，與調整劑量華法林比較療效和安全性相似，死亡率可能更優。至今 melagatran/ximelagatran 預防方案在北美仍未獲批準。5．維生素 K拮抗劑（VKAs）VKAs是有效的預防措施之一。 由于VKAs是長期治療的主要藥物而起效慢， 因此在急性期往往與肝素合用。與VKAs比較，LMWH 和fondaparinux 的有效性更高及出血危險增加似乎。可能與其抗凝作用較快有關。●對于擇期 THR或TKA、HFS患者，術前或者術后當晚應用合適劑量的 VKA，一般術后 3天INR才能達到目標值。●THR或TKA術后患者需延長預防時間者，可以采用 VKA。●對處于脊髓損傷后康復階段的患者，推薦繼續使用 LMWH 預防或改用口服 VKA預防，開始長期使用口服全劑量 VKA抗凝應該至少在損傷 1周后。●華法林的劑量： INR目標值2.5；INR范圍2.0-3.0。非藥物方法．活動標準實用文案積極的活動可以減少 VTE的發生，對于非嚴重內科疾病和活動不受限的小手術患者，僅需鼓勵及早活動即可，無需應用藥物。．腔靜脈濾器一些專家建議對 VTE的高危創傷患者預防性植入下腔靜脈濾器 (IVCF)。沒有隨機臨床試驗研究患者使用IVCF的預防性作用，預防性植入 IVCF并不能降低創傷患者的死亡率。而且在植入了 IVCF仍有可能發生 PE和致命性 PE。植入濾器面臨的最大挑戰是缺乏濾器有效性或效價比的證據。不建議常規植入 IVCF作為預防措施，即使是 VTE高危患者也不推薦常規使用。適應證：近端 DVT，全劑量抗凝治療有禁忌證或者近期接受大手術的患者。3．機械性預防方法VTE預防的機械方法可增加靜脈血流和 /或減少下肢靜脈淤血，包括：●逐段加壓襪（ GCS）或彈力襪、●間斷氣囊壓迫（ IPC）裝置●下肢靜脈泵（ VFP）機械性方法可減少部分患者發生 DVT的危險，但療效遜于抗凝藥物，其最大優勢在于沒有出血并發癥，但同時合并動脈供血不足患者應慎用 GCS。目前，沒有一種機械方法被證實能減少死亡或 PE的危險。這些設備應盡可能在雙腿應用，且一直持續到可以開始 LMWH 治療。極高危患者單獨應用療效差，推薦與有效地抗凝治療聯合應用。具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險，推薦首選機械方法預防血栓，持續到出血危險下降，包括標準實用文案普通外科、嚴重創傷，脊柱損傷，髖部骨折等。單獨應用的適應證：部分中危患者，如腹腔鏡操作，大型婦科良性疾病手術無其他危險因素；大型開放性泌尿外科手術；擇期脊柱手術伴危險因素圍術期； 顱內神經外科手術：IPC聯合或不聯合 GCS，優于術后 LDUH或LMWH。與抗凝藥物聯合用于極高危患者。包括：普通外科手術患者合并多重危險因素者，婦科惡性腫瘤擴大術或伴其他危險因素，泌尿外科合并多重危險因素；脊柱手術合并多重危險因素；神經外科手術伴高危因素。內科：對有 VTE危險因素和抗凝劑預防禁忌證（如，伴出血高危）的內科患者，推薦使用 GCS或IPC這些機械預防方法。靜脈血栓栓塞的治療靜脈血栓栓塞性疾病已經作為一個獨立的疾病提出， DVT和PE的疾病過程表現相似， 除了大面積 PE和血栓栓塞性肺動脈高壓外，二者治療方案也相似。急性 VTE的治療包括抗栓和溶栓藥物、器具或外科技術。還將涉及急性 DVT和PE的兩個重要并發癥血栓后綜合征（ PTS）和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（ CTPH）的治療。靜脈血栓栓塞一旦發生，后果嚴重，治療主要目的是減少 PE、預防血栓后綜合征和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、預防 DVT和PE復發。抗凝治療是靜脈血栓栓塞性疾病的基礎，需強調的問題是有效的藥物和足夠的治療時間。與以往的治療比較，目前 VTE治療中最突出的變化是： LMWH 的地位更加突出，口服 VK拮抗劑的療程更加明確，溶栓、介入或外科取栓及腔靜脈濾器的適應證更加嚴格。標準實用文案急性期治療一、藥物治療抗凝治療急性期抗凝治療的目的是防止血栓蔓延及ＤＶＴ與ＰＥ的早期和晚期復發。初始治療有三種選擇：1）按體重調整皮下注射LMWH，不需監測；2）靜脈注射UFH；3）皮下注射UFH。．抗凝治療開始的時間一旦客觀檢查確定診斷應立即開始抗凝治療。 如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱， 在等待結果時就應開始治療，診斷明確后繼續治療。．抗凝藥物：2.1普通肝素：靜脈注射：靜脈UFH仍是DVT首選的起始治療之一。 UFH的治療窗窄，必須進行監測以確保取得最佳療效和安全，最常用的監測方法是 aPTT。每個實驗室應使治療后的標準化 aPTT范圍相當于 amidolytic 方法測定的抗Xa因子活性在 0.3~0.7IU/ml 的血漿肝素水平，對每日需要應用大劑量 UFH不能達到治療范圍 aPTT的患者，推薦測定抗 Xa因子水平以指導劑量。不推薦反復間斷靜脈推注 UFH，出血危險較高。標準實用文案UFH治療DVT時，首劑推注5000U，隨后第一個 24小時內連續滴注至少 30000U 或按公斤體重 80U/kg ，繼以18U/kg/h 維持。此后劑量采用標準算圖調整以迅速達到和維持合適（肝素治療水平）的 aPTT。皮下注射：皮下注射 UFH 每日兩次可作為 IVUFH的替代方法。只要使用足夠的起始劑量， 并調整劑量達到治療范圍aPTT，皮下注射 UFH至少與I靜脈UFH一樣安全、有效。常規方案為：第一天，首次 IV5000U，隨后SC17500U（2次/日）。應用皮下肝素時，上午用藥后 6小時測定 aPTT，調整UFH劑量使aPTT維持在正常1.5~2.5 倍。迄今還沒有 RCTs評估UFH或LMWH 治療上肢 DVT的有效性和安全性。2.2低分子肝素：與UFH比較，LMWH 藥動學預測性更好，生物利用度更佳。鑒于這些藥理學特點，可以根據體重調節皮下注射劑量，每日一次或兩次，多數患者無需鑒測。國內現有的低分子肝素劑量見下表，不同 LMWH 之間療效和安全性沒有差異 ,不同廠家制劑需參照其產品使用說明。低分子肝素治療 VTE藥物 劑量__________________________________________________________依諾肝素 100抗ⅩaU/kg，Bid或 lmg/kg 皮下注射，Bid抗ⅩaU/kg，Qd___________________________________________________________標準實用文案達肝素 100抗ⅩaU/kg，Bid 或 200抗ⅩaU/kg ，Qd那屈肝素 85抗ⅩaIU/kg ，Bid 或 0.01ml/kg ，Bid___________________________________________________________LMWH 優于UFH，療效相當。LMWH 的主要優點在于使用方便，因出院早并可家庭治療，所以節省費用。腎功能正常者 LMWH 優于UFH；對于嚴重腎功能衰竭，靜脈 UFH優于LMWH。在某些情況下如嚴重腎衰或妊娠時，需要測定血漿抗 Xa水平調整劑量以達到治療目標。根據體重調整SCLMWH 后4小時是測定抗 Xa最合理的時間。一天兩次用藥的治療范圍是 0.6~1.0IU/mL 。LMWH 每日一次的靶目標值不清楚， 1.0~2.0IU/mL 似乎是合理的。應該與VKA重疊并監測 INR。2.3.治療療程：LMWH 或UFH至少應用5天，并在治療第一天開始 VKA。當INR穩定并且>2.0 時，停止肝素治療。對于大多數 PE患者，長期治療首選 VKA。當VKA治療有禁忌或合并癌癥時，可采用 UFH或LMWH。尤其是對于癌癥患者， LMWH 治療（最長 3-6個月）比 VKA更有效，同樣安全，而且能夠改善癌癥患者的生存率。目前有證據的治療藥物包括：達肝素，先以 200IU／kg體重，qd，治療1個月，隨后減至 150IU/kg ；那屈肝素，根據體重調整劑量， 2周后減量至一半。3.維生素K拮抗劑(VKA)標準實用文案VKA是PE長期治療首選的藥物，關于 VKA最佳起始劑量無統一意見，起始劑量的窗口較大。國外報道的華法林起始劑量分別為 5mg 和10mg，以5mg 為起始劑量發生過度抗凝和一過性高凝狀態均較少。中國人沒有相關的臨床研究，但根據其他疾病的治療經驗，建議首次劑量可以選擇 3mg，而老年人和高危出血傾向患者應避免使用負荷量 VKA，首次劑量可以適當減少，隨后應調整劑量使 INR維持在2.5（2.0~3.0）。4．新抗凝藥物近年來，出現了多種新型抗凝藥物：合成戊糖 fondaparinux 用于靜脈血栓栓塞癥的初始治療至少與低分子肝素或普通肝素同樣安全有效。口服直接凝血酶抑制劑治療與傳統的低分子肝素之后加華法林治療一樣安全有效，無需監測。5.關于抗凝治療的其他建議：●單純抗血小板治療（阿司匹林） VTE無效。●非類固醇抗炎藥治療 DVT的療效證據有限。不推薦應用非甾體類抗炎藥治療 DVT。● 特殊人群的監測：肥胖患者（體重超過 150 公斤）：根據體重調整的劑量可能導致過量。相反，采用固定劑量，容易出現劑量不足。此時應監測抗 Xa因子水平。腎功能衰竭：對于嚴重腎功能不全（肌酐清除率小于 25-30mL/min ），普通肝素更為安全。如果使用低分子肝素，應監測抗因子 Xa活性，以避免出血增加。對不同的低分子肝素來說， 。對嚴重肥胖或腎功能損害的患者，合適的劑量為應避免抗 Xa因子活性>1.0IU/mL 。肝素誘導的血小板減少癥（ HIT）標準實用文案HIT的診斷基于臨床表現和血清學兩個方面，以下情況可以診斷 HIT：HIT抗體形成伴有無法解釋的血小板數量減少（通常下降≥ 50%）；肝素注射部位的皮膚損傷；肝素靜脈注射后的急性全身性反應（如寒戰） 。肝素治療中 HIT發生受肝素的制備（牛 UFH＞豬UFH＞LMWH）和治療人群（外科手術后＞內科治療＞妊娠患者）的影響，低分子肝素發生 HIT的機率低于 UFH，但兩者之間有交叉反應。肝素應用過程中應監測血小板數量。首次應用 UFH或LMWH 治療、在近100天內曾接受 UFH治療和治療史不明確的患者， 測定基礎血小板數量，并在開始肝素治療 24小時之內重復測定。接受預防劑量 LMWH 治療的術后患者或第一次 UFH治療后開始 LMWH 治療的內科/產科患者（HIT危險為0.1%-1%），每隔兩天或三天進行血小板監測。持續應用肝素者，持續監測從第 4天持續到第 14天或直到停止使用肝素。僅接受LMWH 治療的內科/產科患者可能無需常規監測血小板數量。高度可疑或確診的 HIT患者，無論是否出現血栓形成，均應停止肝素，采用其他凝血酶抑制劑替代，如水蛭素、argatroban 、bivalirudin 或danapariod 。不能應用華法林，也不建議輸注血小板。溶栓治療:抗凝治療能明顯降低 VTE患者的死亡率和復發率。 理論上，溶栓藥物可以溶解血栓， 使阻塞的血管開通，與抗凝比較，溶栓能更加迅速改善影像學和血流動力學異常，但這些獲益是短暫的，對大多數 VTE患者溶栓和抗凝治療的臨床預后如死亡率或癥狀緩解沒有差異。因此，對 VTE尤其是急性肺栓塞究竟哪些選擇溶栓哪些選擇抗凝治療，一直存在爭議。 DVT溶栓治療的主要爭議是能否預防 PTS發生。評價抗凝和溶栓治療的獲標準實用文案益同時兼顧治療的風險，如出血。適應證：大多數 VTE患者，不推薦常規應用靜脈溶栓治療，下列情況應該考慮：新發生的大面積髂股血管 DVT患者，盡管經足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發肢體壞疽危險的患者。急性大面積 PE、血流動力學不穩定、無出血傾向的患者。對于超聲證實存在右室功能不全且血流動力學穩定患者，需要進一步研究證實溶栓治療是否優于抗凝。某些急性上肢 DVT 患者，例如出血危險低和最近新出現癥狀，建議給予短程溶栓治療，但目前還沒有RCTs評估溶栓治療上肢 DVT的有效性和安全性。溶栓的時間窗：早期研究顯示，早期溶栓獲益增加。在 UPET研究中，對于癥狀發作小于 2天的患者尿激酶療效優于癥狀發作2-5天的患者。隨后溶栓的時間窗擴大到 14天，并顯示在 PE發作后相對較長的時間內溶栓治療均可獲益。總之，隨著時間延長溶栓的療效逐漸降低。因此， PE發作后立即溶栓的患者最佳，但 14天仍可獲益，越早越好。溶栓藥物建議使用短期靜滴溶栓優于長時間靜滴。u 鏈激酶首先予負荷量 250000IU ，隨后100000IU ／h滴注24h；u 尿激酶負荷量為 4400IU/kg ，繼以2200IU/kg 滴注12h；u tPA100mg 滴注2h，同時合用肝素。u Reteplase 治療VTE顯示了迅速溶解血栓的前景，用法 :間斷30分鐘分兩次靜脈推注 10U，但尚未標準實用文案批準。溶栓前應該充分評價并去除可能使患者出血危險增加的因素。詳細的詢問病史和體格檢查以發現是否有胃腸道出血或顱內出血病變的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細胞壓積和血小板計數，血型以備輸血時用。溶栓的禁忌證 :近期（2個月內）腦血管疾病發作，或顱內或脊柱創傷或手術活動性顱內出血（動脈瘤、血管畸型或腫瘤）嚴重內臟出血（ 6個月內）未控制的高血壓出血傾向，包括嚴重的腎功能衰竭和肝臟疾病近期（10天）大手術，不可壓迫的穿刺、器官活檢或分娩近期嚴重或輕微的創傷，包括心肺復蘇感染性心內膜炎妊娠出血性視網膜病變心包炎動脈瘤二、非藥物治療方法標準實用文案制動:傳統上 DVT患者在抗凝治療的同時建議臥床休息幾天，以避免栓子脫落造成 PE。兩個小樣本隨機研究顯示：在抗凝治療基礎上， 臥床休息不能降低無癥狀 PE的發生。而早期活動和下肢壓迫的患者疼痛和腫脹的緩解更快。建議能活動的 DVT患者不需臥床休息。在積極有效地抗凝治療下，患者在能耐受的情況下推薦離床活動。腔靜脈濾器:對于大多數 DVT 患者，不推薦在抗凝基礎上常規使用腔靜脈濾器。阻斷下腔靜脈最常用的方法是Greenfield 和Rutherford 發明的濾器。適應證：● 近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發癥；PE復發高危患者存在抗凝禁忌證或并發癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應考慮置入上腔靜脈濾器；經充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復發；肝素誘導的血小板減少癥；伴肺動脈高壓的慢性復發性PE，外科肺動脈取栓術或肺動脈血栓內膜切除術操作。植入濾器的禁忌證包括：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現栓子。一旦置入濾器即應恢復抗凝治療，因為單用濾器不能有效治療 DVT。有關腔靜脈濾器的多數研究是非對照設計，其中不少結果不完整，可信度較低。靜脈濾器發展的新方向是可拔除的腔靜脈濾器。標準實用文案介入和外科治療 :1.導管溶栓治療 DVT●不推薦常規使用導管引導的溶栓治療。●對閉塞性髂股 DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復靜脈血流。●最常用的溶栓藥是尿激酶和 tPA，但并沒有設計良好的研究為依據。●導管定向溶栓可引起局部和全身出血，應仔細評估獲益／風險。2.導管抽吸或破碎和外科血栓切除術治療 DVT● 對絕大多數近端 DVT患者不推薦靜脈血栓切除術。● 適應證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時間進行靜脈溶栓的患者； 創傷后、術后或產后血栓形成的近端 DVT患者，并且年齡小于 40歲。●對于某些“股青腫”患者可以考慮采用該方法。●外科血栓切除術常并發血栓復發，很多患者需要二次擴張和／或再次介入治療和長期抗凝。3.導管抽吸或粉碎術治療 PE目前雖然研發了多種新型裝置，但是還缺乏強力推薦的經驗，也可以與藥物聯合應用。●對于大多數 PE患者，不推薦使用機械方法治療。●對于某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者，可以采用。4.肺動脈血栓切除術治療 PE標準實用文案當藥物治療失敗時，具備經驗豐富的心臟外科團隊時，緊急情況下可采用肺動脈血栓切除術。其適應證為：（1）大塊 PE；（2）經過肝素和復蘇等措施，血流動力學仍不穩定（休克） ；（3）溶栓失敗或溶栓禁忌；4）某些急性上肢DVT患者，如抗凝或溶栓治療失敗但癥狀持續存在，建議采用外科血栓切除術或導管抽吸術。長期治療肺栓塞、近端靜脈血栓形成（腘、股和髂靜脈血栓形成）以及腓腸肌深靜脈血栓的患者均需長期治療，尤其是危險因素未知或不能去除的患者，長期治療的時間未完全明確，但有延長的趨勢。1.維生素K拮抗劑（VKA）VKA是大多數下肢 DVT/PE 患者長期治療的首選。長期使用調整劑量 VKA(如華法林或醋酸香豆素 )能十分有效的預防 VTE復發。劑量和強度：兩項隨機試驗結果顯示低強度華法林治療比安慰劑有效，但不如標準強度治療（INR2.0~3.0 ）,也沒有減少出血并發癥。高強度華法林治療（ INR,3.1~4.0 ）不能增加抗栓保護作用，且嚴重出血的危險性高（ 20%）。治療期間應使 INR保持在2.5(INR范圍2.0~3.0)；反對高強度（ INR3.1~4.0 ）和低強度(INR1.5~1.9) 治療。2.LMWH●對于VKA有禁忌（如妊娠）、無法應用或合并癌癥患者；●大多數DVT/PE 合并癌癥的患者， LMWH 治療至少 3個月到6個月，由于 VKAs。在隨機臨床試 驗標準實用文案中確切證實長期治療有效的 LMWH 是達肝素，先以 200IU／kg體重，每天一次，治療 1個月，隨后減至150IU/kg 或Tinzaparin175IU/kg ，皮下注射，每天一次。●上肢靜脈血栓還沒有關于長期使用 LMWH 療效的研究。3.皮下注射 UFH調整劑量皮下 UFH是DVT長期治療的有效方法，妊娠期 DVT患者的長期治療中人可考慮 UFH。長期治療的療程：●接受無限期抗凝治療患者應定期評價繼續治療帶來的風險－獲益。●建議采用加壓超聲反復探查有無殘留血栓形成，或反復監測血漿 D-二聚體水平。VTE長期治療療程_________________________________________________________________________________患者特征 治療推薦_________________________________________________________________________________一過性（可逆性）危險因素造成的首次發作 DVT VKA治療3月，優于短期治療（近端靜脈血栓形成或局限于腓靜脈的有癥狀 DVT）_________________________________________________________________________________首次發生的 PE，一過性（可逆性）危險因素造成 VKA治療≥3個月_________________________________________________________________________________首次發生的特發性 DVT/PE VKA治療至少 6個月到12個月標準實用文案考慮無限期 VKA治療_________________________________________________________________________________DVT/PE合并癌癥 LMWH 抗凝3-6個月*推薦無限期治療或直到癌癥治愈______________