2017手術室護理質量與安全管理目標分析總結一、檢查項目：本月檢查項目為：1、優質護理暨責任制整體護理、理查對患身份識別，3、品/儀器備救藥物（藥）品，4、消毒隔離，5護理文件書寫，、理教育，6、手術室綜合護理質量.7、理風險管理。二、檢查目標：共查手術室護理組目標55個見表1，其中不達標目標8個（見表2）。表一、手術室月份護理目標指標檢查結果目標號目標1目標2目標3目標4目標5目標6目標7

目標名稱基礎護理合格率護士對分級護理知曉率手術護士掌握患者病情“十三知道”合格率接手術患正確率急救藥品（物）完好率接手術患者流程知曉率高危藥品管理合格率

合格分909090909090100

達標率(%)100100100%100100100100

扣分-2-2-5

得分989895100100100100

檢查項目被子、約束帶、術間物品提問提問巡回、洗手護士查對制度、患者身份識別制度搶救車管理制度工作流程高位藥品管理制度目標8目標9目標10目標11

毒麻(殊)藥管理合格率搶救車管理合格率專科患者護理及記錄記錄單合格率各種記錄本（紫外線、財產交接）登記合格率

100909090

100100100100

-4-2

1009610098

麻醉師管理搶救車管理制度手術用物清點記錄、安全核查、輸血記錄交接班制度達標率目標號

目標名稱

合格分

(%)目標12目標13目標14目標15目標16目標17目標18目標19目標20目標21

護理文書書寫合格率護理查對執行合格率核心制度知曉率醫囑核對制度與流程知曉率用藥觀察及藥物反應應急處理流程知曉率患者身份識別執行正確率處方或用藥醫囑轉抄和執行時核對程序正確執行率關鍵治療患者身份識別方法知曉率特殊患者身份識別方法知曉率護士知曉腕帶使用相關制度和流程

90909090901009090100100

100100100100100100100100100100

-5-5

1001009510095100100100100100

各類手術室記錄單查對執行情況提問術中醫囑執行單提問手術安全核查用藥執行情況提問提問提問目標22目標23目標24目標25目標26目標27目標28目標29目標30目標31目標32目標33目標34目標35目標36目標37

關鍵流程及轉科交接患者身份識別正確率特殊情況下有效溝通執行合格率患者入手術室后解釋和安慰執行率、術前、術后解釋和宣教執行率患者入手術室時墜床、跌倒的防范措施執行率患者入手術室時跌倒、墜床風險知曉率及告知率患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率高危患者入院時壓瘡風險評估率壓瘡高風險告知率壓瘡高風險和壓瘡發生的報告流程護士知曉率壓瘡診療規范及護理措施護士知曉率預防壓瘡措施執行有效率護理人員對護理安全(良)件報告制度知曉率護理安全(不)件上報告率護理不良事件匯總分析執行率護士對患者安全管理十大目標知曉率

100100901001009010010090909010090100100100

100100100100100100100100100100100100100100100100

-2-5-11-5-5-1

10010098951008910010095958510010010010099

圍手術期患者交接班流程手術室優質護理術前、術后訪視記錄、訪談患者術中患者的管理訪談患者提問病歷記錄查高風險患者、訪談提問提問手術患者的術中體位提問不良事件記錄不良事件討論分析記錄提問目標38

護理質量持續改進90100-15

85

護理質量分析記錄目標39目標40目標41目標42目標43目標44目標45目標46目標47目標48目標49目標50目標51目標52

常用護理技術操作并發癥預防與處理流程序知曉率重點環節應急預案知曉率輸血前雙人核對執行合格率輸血觀察記錄執行合格率輸血反應應急處理知曉率輸血查對制度知曉率正確洗手合格率手衛生依從性護士依法執業優質護理服務的目標和內涵知曉率護士對科室獎金分配方案知曉率護士知曉責任制整體護理的含義本班崗位職責及工作流程知曉率患者對責任護士知曉率

90901001009090100901009090909090

100100100100100100100100100100100100100100

-15-5-5-11-10-5-10-15-5

859510010095891001001009095908595

提問提問輸血患者查對輸血記錄提問提問現場檢查現場檢查+手生依從性登記執業資格證提問提問提問洗手、巡回護士工作流程、手術工作流程提問目標53目標54目標55

層級管理執行合格率交接班制度執行合格率護理服務滿意度≥90%(者對手術室

9010090

100100100

-1090100100

培訓計劃交接班制度訪談患者表二、手術室9護理質量檢查不達標目標分合格

達標率目標號

目標名稱

實際達標率（%

問題分

(%)目標25目標27目標32目標37目標38目標39目標44目標51

術前、術后解釋和宣教執行率患者入手術室時跌倒、墜床風險知曉率及告知率壓瘡診療規范及護理措施護士知曉率護士對患者安全管理十大目標知曉率護理質量持續改進常用護理技術操作并發癥預防與處理流程序知曉率輸血查對制度知曉率本班崗位職責及工作流程知曉率

100909010090909090

100100100100100100100100

不達標不達標不達標不達標不達標不達標不達標不達標

患者不在病房時，術前訪視未做。未及時告知患者墜床的風險。護士對壓瘡的處理措施不熟悉。護士對患者安全十大目標回答不全面。護理質量未體現持續改進，無結果分析。護士對常用護理操作并發癥的預防不熟悉處理流程不熟悉。輸血時患者身份識別制度不熟悉。崗位職責不熟悉。二、檢查存在問題目標1目標2目標3目標9目標11目標14目標16目標24目標30目標31目標40目標43目標48目標49

一室墊子使用后未及時清潔、消毒。提問護士謝沛沛特級護理的要求，回答不全面。提問巡回護士徐慧娟手術患者十四知道，回答不夠流暢。提問護士盧鳳英對搶救車藥品基本用法不熟悉。輸血患者登記本簽名不規范。提問護士黃勤對核心制度不熟悉護士對藥物不良反應應急處理不熟悉。患者入室后巡回護士未及時做好解釋工作對壓瘡高危患者未做好宣教提問護士不熟悉壓瘡報告流程。提問護士對大批量急診手術的應急預案不熟悉。提問護士出現輸血反應時的應急處理流程不熟悉。護士對手術室的優質護理內容不熟悉。科室人員對獎金分配方案不知曉。目標50

提問護士對責任制整體護理的含義不知曉。三、原因分析：護士的培訓效果未落實。手術室護士做術前訪視時患者不在病房。工作流程會做，表達不詳細。手術室優質護理工作未全面開展。護士對相關制度的學習存在臨時記憶，未落實到工作中。四、整改措施術前訪視工作在規定時間內完成，與手術醫生溝通，提醒患者術前一天下午盡量不要離開病房，方便術前訪視工作和術前健康宣教。加強患者手術全期的安全管理，對高齡、老年人、肥胖、消瘦、幼兒、麻醉蘇醒期間等壓瘡、墜床風險較高時，及時告知并在術中正確安置體位，做好防護措施。加強患者十大安全目標的培訓和實施，真正做到保障患者的安全。加強護士崗位職責和各班工作流程的學習，做到正確識別患者身份，強化核查工作。科室將常見護理操作并發癥的預防和處理通過組織學習、理論考試、提問等方式加強。加強輸血患者的身份識別，要求護士熟練掌握輸血反應的觀察、記錄、處理，科室組織應急演練，護士掌握應急處理流程。組織學習搶救車常用急救藥品的使用方法及列表出來，便于護士記憶，提高用藥安全。加強突發應急預案的處理，組織批量傷員手術的應急演練，提高應急能力。獎金分配方案醫院下發在OA平臺，不知曉護士對其進行了