痛風性關節炎的中西醫治療及飲食調護北京中醫藥大學東方醫院張春艷一、概述（一） 概念痛風：是嘌吟代謝障礙及（或）血尿酸升高，尿酸結晶沉積到軟組織致急性或慢性病變，所引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現是反復發作的關節炎和（或）腎病變。高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過正常范圍的上限。（二） 背景（幻燈3）圖表展示的是血清尿酸平均水平的變化趨勢。由圖表可看出1983年、1997年和1999年，我國男性和女性患者，隨著年代發展，血尿酸的水平在不斷升高。（幻燈4）圖表展示的是高尿酸血癥的患病率。由圖表可看出，南京社區、山東沿海、山東海陽三個地區男性高尿酸血癥的發病率遠高于女性患者。（幻燈5）圖表圖表展示的是痛風的患病率。有圖表可看出南京社區、山東沿海、山東海陽三個地區男性痛風的患病率遠高于女性患者痛風患病率。（三） 尿酸簡介1?概念：尿酸是嘌吟代謝的最終產物2?體內尿酸來源：（1）外源性：食物中的核甘酸的分解。（2）內源性：內源性嘌吟合成，核酸分解產生。尿酸的代謝凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導致血尿酸水平增加。（幻燈7）圖片展示的是尿酸代謝的過程，可看出，內源性尿酸生成占人體尿酸80%，外源性尿酸只占到20%。（四） 高尿酸血癥簡介

1.引起高尿酸血癥的病因:1.引起高尿酸血癥的病因:(1)原發性：①尿酸排出過少；②尿酸產生過多。(2)繼發性：核酸代謝加速、腎臟排泄尿酸過低、藥物性、其它。原發性高尿酸血癥原因(1)尿酸清除過少：約占痛風病人的90%。限制嘌吟飲食5天，尿尿酸定量〈600mg(3570umol)/d。通常腎功能和尿酸的生成正?？赡軝C制：濾過減少，腎小管重吸收增加或分泌減少?？赡懿∫颍憾嗷蜻z傳缺陷。(2)尿酸產生過多：占原發痛風的10%。5天限制嘌吟飲食后，尿尿酸〉600mg/d,(普食時尿尿酸＞1000mg/d)。病因：主要是嘌吟代謝酶的缺陷，多數為多基因缺陷。單基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT。、痛風的西醫治療痛風可發生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右；男性多見，女性只占5%，且多為絕經后婦女；約50%有遺傳史；多見于肥胖和腦力勞動者；在關節炎中，痛風性關節炎占5%?？煞譃樗膫€階段：無癥狀期、急性期、間歇期、慢性期。臨床表現無癥狀期只表現為高尿酸血癥而無任何癥狀。由無癥狀的高尿酸血癥發展至痛風一般經歷數年至數十年，但可終生不發生痛風。高尿酸血癥進展為痛風的機制不明確，但通常與血尿酸水平和持續時間相關。急性關節炎期(1)機制：體內尿酸增高，尿酸鹽結晶在關節腔內的沉積，局部白細胞吞噬尿酸鹽結晶，細胞內的溶酶體等破壞，釋放蛋白水解酶，激活肽組胺和趨化因子，炎癥細胞釋放

IL-1,IL-6及腫瘤壞死因子（TNF），導致局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集,表現為急性關節炎。（幻燈13）圖片顯示的是急性痛風關節炎的表現?？捎^察到患者右腳第一跖指關節,出現紅腫狀態，即急性痛風關節炎的表現。（2）急性關節炎特點：第一次發作多于凌晨突然發生，發作突然，24~48h達到高峰。發作部位多在足第一跖趾關節，也可發生于足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘關節。多侵犯單個關節，偶可多個關節同時受累，大關節可伴有關節腔積液。主要表現為關節的紅、腫、熱、痛?？捎腥戆Y狀：患者可出現發熱，持續1-20天，經治療緩解或自行緩解。急性期后少數患者可遺留皮膚色素沉著，脫屑。3?間歇期間歇期指的是兩次發作之間的靜止期，大多數患者痛風關節炎可反復發作，少數只發生一次。間隔時間不定，可間隔0.5-1年，少數長達5-10年。未用降尿酸藥物者，發作次數漸趨頻繁。4?慢性期（1）慢性關節炎。（2）痛風石：出現于病后3-42年，平均11年，小于5年者少見，多見于耳廓、手、足、肘、膝等。（3）腎臟病變：可表現為痛風性腎病、尿酸性腎石癥等。（幻燈16）圖片顯示的是慢性關節炎和痛風石沉積在耳廓和關節部位。（二）實驗室檢查血常規，ESR，血UA、肝腎功能、CRP、尿常規，24h尿UA、Pro定量，滑囊液檢查，痛風石活檢。關節X線檢查。

（三）診斷痛風性關節炎的診斷標準：（1）急性關節炎發作一次以上，在一天內達發作高峰。（2）急性關節炎局限于單個關節。（3）整個關節呈暗紅色。（4）第一腳趾跖關節腫痛。（5）單側跗關節炎急性發作。（6）有痛風石。（7）高尿酸血癥.男〉7mg（416umol）,女〉6mg（356umol）。（8）非對稱性關節腫痛。（9）發作可自行終止。凡具備該標準三條以上，并可排除繼發性痛風者，即可確診。在臨床中常以下列三項作為診斷依據：（1）典型急性關節炎發作，可自行終止而進入無癥狀間歇期，同時證實有高尿酸血癥。（2） 關節腔積液中或白細胞內發現有尿酸鹽結晶。（3） 痛風結節中有尿酸結晶發現。凡具備上述三項中之一項者即可確診為痛風。（四）鑒別診斷類風濕關節炎：類風濕關節炎通常發作部位在小關節，如雙手掌指關節，近端指間的關節，腕關節等,呈對稱性關節炎；實驗室檢查伴有類風濕性因子陽性，血沉C反應蛋白增高；B超檢查可觀察到關節滑膜炎表現；類風濕關節炎的血尿酸通常是正常的。創傷性關節炎：往往有明顯的外傷史，表現在外傷部位的關節腫脹、疼痛，通常不伴有高尿酸血癥。化膿性關節炎和關節周圍蜂窩織炎:

通常有明顯的感染病史，實驗室檢查可有白細胞增高，包括血沉、C反應蛋白炎癥指標增高，通過抗感染治療癥狀明顯緩解，通常不伴有高尿酸血癥。治療痛風的治療方式包括：一般治療、無癥狀期的治療、急性關節炎期治療、間歇期和慢性期的治療、其他方法五個方面。1、 一般治療(1)控制體重，避免肥胖。(2)飲食：低嘌吟飲食。避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼。(4)多飲水。(5)發作間期適當運動。注意有無影響尿酸排泄的藥物。積極治療與痛風相關的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等。(幻燈23)圖表顯示的是食物中嘌吟含量。表格中可看到動物內臟、海鮮、肉類等含嘌吟相對較高；蔬菜、水果、蛋、牛乳、糖和谷物類含嘌吟較低，也就是這類食物是適合高尿酸血癥以及急性痛風關節炎患者食用的。2、 無癥狀期的治療目前意見不一，一般應進行生活方式調整，定期復查。若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸＞1100mg，或有家族史，則應使用降低尿酸藥物，避免誘發因素。3、 急性關節炎期治療(1)臥床休息(2)藥物治療：秋水仙堿：發作24小時內服用療效最好，24小時后療效減低；用法：1mg，每日三次口服。消炎鎮痛藥。糖皮質激素。

中醫中藥：中藥口服、外敷，關節理療。(3)糖皮質激素的用法:關節腔內注射：適用于1—2個關節嚴重受累者，如得寶松。靜脈注射：適用于多個關節受累，如氫化可的松，氟美松，甲強龍?？诜哼m用于病情輕者：強的松，初始劑量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超過一周，停用或改用其他療法。4、間歇期和慢性期的治療(1)目標：預防急性痛風性關節炎發作、保護腎臟、消除痛風石。(2)方法：抑制尿酸生成、加速尿酸排泄。(3)抑制尿酸生成的藥物:別嘌吟醇：可抑制黃嘌吟氧化酶，減少UA生成，還能增強促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時用。劑量為每日0.2-0.6g，分次口服，維持量0.l-0.2g/d。副作用：胃腸刺激,皮疹，骨髓抑制或肝損壞。腎功能不全者劑量減半。(4)促尿酸排泄的藥物：機理：主要是抑制近端小管對尿酸的重吸收。丙磺舒：0.25， 1~2次/d，直至1.0~2.0g/d。苯溴馬?。?0mg/d，可加到100mg/d。副作用：過敏性皮炎，發熱，胃腸反應，誘發痛風急性發作。(5)兩類藥物選用原則腎功能中度以上損害(CCrV35ml/min=者，及/或尿酸排出過多時(24h三3500umol)，腎臟多發結石，大結石有梗阻癥狀，明顯痛風石，由于尿酸生成增多致血尿酸特別高(繼發性痛風),均應用抑制尿酸合成藥物。腎功能正?；蜉p度損害者，尿酸排出正常或減少者，可用促尿酸排泄藥物。其他方法

（1）增加尿路中尿酸的溶解度，促進尿酸結石溶解，可以每次餐前口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鹽。（2）血液透析等。三、痛風的中醫治療（一）中醫學對痛風的認識祖國醫學中“痛風”之名始于金元，在《丹溪手鏡》中,除“痹”夕卜，單列“痛風”。《丹溪心法?痛風》曰“晝靜而夜發，發時痛處赤腫灼熱，其有熱甚者，如抽薪飲之類，亦可暫用，先清其火而后調其氣血。”吳鞠通所著《溫病條辨》指出“濕聚熱蒸，蘊于經絡”，并創立了宣痹湯治之。（二）痛風的病因病機脾腎不足脾虛，則水濕不化，痰濁內生；腎虛，則氣化失司，水濁內停，痰濁凝滯經脈，痹阻經絡，發為痛風。飲食失節過食肥甘厚味，飲酒無節，及脾腎不足，則痰濁內生，郁而化熱，留滯于關節、筋脈之間，痹阻不通，發為痛風。外感病邪久居濕地，冒雨涉水或汗出當風，風寒濕熱之邪內侵，留滯于肢體筋骨之間，經脈痹阻發為本病。外傷局部外傷，瘀血內阻，痹阻經脈氣血，誘發本病。痛風性關節炎急性發作，發病以脾腎兩虛為本，濕、熱、瘀毒為標，熱毒重可生濕，濕邪盛于經脈，終致濕熱交互為患，證屬正虛邪實。（三）中醫辨證治療治療要點是急性期，著重于濕熱痹，清熱除濕通絡。慢性期，著重于活血化瘀，化痰除濕，同時不忘調整臟腑陰陽，扶助正氣，注重調理脾腎。

濕熱痹阻:（1）證候特點：關節疼痛，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，常伴有發熱、惡風、口渴、煩躁，便干尿黃等癥狀，舌質紅或絳，苔黃膩，脈弦滑數。治則：清熱祛濕，通絡止痛。（3）方藥：四妙散合白虎湯加減。黃柏15g、蒼術15g、牛膝15g、薏苡仁30g、生石膏30-120g、知母15g、木瓜15g。（4）加減熱甚者：加梔子、連翹、忍冬藤；濕勝者：土茯苓、車前子、川萆薢；上肢：片姜黃、桑枝；下肢：牛膝、獨活；傷陰者：生地、玄參、麥冬、天花粉。寒濕痹阻證：（1）證候特點：關節腫痛，屈伸不利，或見局部硬結或痛風石，伴肢體重濁麻木，喜溫惡冷，小便清長，大便溏薄，舌淡紅或淡胖，脈脈弦緊或沉緊。（2）治則：祛風散寒，祛濕通絡。（3）方藥：薏苡仁湯合烏頭湯加減。薏苡仁、麻黃、獨活、防風、蒼術、桂枝、制川烏等。痰瘀阻滯：（1）證候特點：關節疼痛反復發作時輕時重或疼痛固定，局部硬結，或見痛風石，或關節畸形，局部皮膚色暗，舌質暗可見瘀斑瘀點，苔白或黃，脈澀或沉澀。（2）治則：活血通絡，化痰散結。（3）方藥：復元活血湯合二陳湯加減。半夏、茯苓、柴胡、瓜蔞、當歸、穿山甲、桃仁、紅花、制大黃。（4）加減：痛甚者：加莪術、全蝎、烏蛇；瘀甚者：丹皮、赤芍、蒲黃、路路通；皮下結節，痛風石者：白芥子、膽南星；腫甚者：防己、木瓜、土茯苓、澤瀉。脾腎陽虛：（1）證候特點：關節腫脹疼痛，伴腰膝酸軟，畏寒肢冷，納呆便溏。舌質淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉緩或沉細。

治則：溫腎健脾。方藥：金貴腎氣湯合四君子湯。附子、肉桂、山萸肉、山藥、熟地、澤瀉、茯苓、車前子、黨參、炒白術。苓、車前子、黨參、炒白術。加減：嘔惡者：半夏、生姜；畏寒甚者：補骨脂、杜仲、仙靈脾。肝腎陰虛:(1)證候特點：關節腫脹疼痛反復發作，時輕時重。關節變形，屈伸不利伴腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱盜汗。舌干少津苔薄或無苔，脈細數。(2)治則：補益肝腎。(3)方藥：大補陰丸加減。知母、黃柏、生地、熟地、龜板、枸杞子、山萸肉、丹皮、赤芍、海桐皮、川牛膝、忍冬藤。(4)加減：伴痰瘀：白芥子、炮山甲。飲食治療冬瓜芹菜粥:冬瓜100g芹菜50g粳米150g加水煮至瓜爛米熟湯稠即可服用。清利下焦濕熱，促進尿酸排出。百合薏米粥：百合、薏苡仁、粳米各20g，用法：將三味洗凈后放鍋中煮粥，每日分中、晚兩次服完?！妒泪t得效方》云“薏苡粥治久風濕痹，補正氣，除胸中邪氣、和胃腸、消水腫、久服輕身益氣”；《神農