ICU：張偉維指導老師：張道煥2016.06.10ICU鎮痛鎮靜的治療與護理鎮靜鎮痛有無必要！重癥患者處于強烈的應激環境中…目錄12354ICU患者為什么要鎮靜鎮痛鎮靜鎮痛的目的和意義ICU常用的鎮靜鎮痛藥常見鎮靜鎮痛效果評估鎮靜鎮痛患者的護理1．自身嚴重疾病的影響—病人因為病重而難以自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛。2．環境因素—病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及氣管切開，長時間臥床4．對未來命運的憂慮—對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心……這一切都使得病人感覺到極度的“無助”和“恐懼”，構成對病人的惡性刺激，增加著病人的痛苦，甚至使病人因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全

一、ICU患者為什么要鎮靜鎮痛ICU不良經歷的后果：引發高度應激高度應激焦慮和躁動——可引發意外拔管傷口裂開血壓升高、心肌缺血神經內分泌紊亂氧供氧耗增加心律失常焦慮和躁動可引發意外拔管Carrion,CCM2000；28：63有調查顯示患者有痛苦的記憶！患者在ICU期間存在焦慮和躁動！ICU患者有譫妄的癥狀！NoplaceismorephobicthanICU！下輩子打死也不去ICU!50%80%70%二、ICU病人鎮痛鎮靜的目的與意義1消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮

2幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶

3減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護病人的生命安全。5有少數報道還指出，對非常危重的病人，誘導并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態，可減少各種應激和炎性損傷，減輕對器官的損害4降低病人代謝速率，減少氧耗氧需，使組織氧耗的需求適應受損的氧輸送狀態，減輕器官的代謝負擔。不鎮靜的后果小孩4－5個人按不住鎮痛藥物：嗎啡芬太尼（瑞、阿、舒芬太尼）曲馬多哌替啶等鎮靜藥物：安定苯二氮卓類藥物（咪達唑侖）丙泊酚右美托咪啶等三、ICU常用的鎮靜鎮痛藥物理想的鎮痛藥物：

起效快，易調控，用量少，較少代謝產物蓄積及費用低廉理想的鎮靜藥物：

作用迅速且持續時間可預測

對呼吸、循環影響小

具有遺忘作用以及抗焦慮和/或鎮痛作用

無藥物蓄積作用

實施治療簡單、藥供方便且價格低廉具有拮抗劑鎮靜藥物的給藥方式以持續靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮靜目標經腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮靜且無需頻繁用藥的病人鎮靜和鎮痛的基礎治療患者的體位、姿勢的變化各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度地西泮對中樞神經系統的作用：抗焦慮、肌松、遺忘和抗驚厥作用對呼吸系統的作用:

對循環系統的作用靜脈注射地西泮可擴張冠狀動脈力月西（苯二氮卓類藥物）

作用:鎮靜催眠順行性遺忘作用抗焦慮抗驚厥肌松不良反應:年老或呼吸功能不全的病人，尤其在靜脈注射時，注射過快或劑量過大時，可能會發生呼吸抑制或暫停，因此須有呼吸輔助設施，才能使用本品；注射本品時，血壓會有輕度下降；對苯二氮卓類藥物過敏的病人，妊娠早期的病人不可使用本藥。禁忌癥:對苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴重抑郁狀態患者禁用。丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮靜藥物特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮靜深度呈劑量依賴性，鎮靜深度容易控制。丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時可出現外周靜脈注射痛。但對此藥或其中的乳化劑成分過敏者禁用。右美托咪定能產生近似睡眠的鎮靜作用，對呼吸無抑制，還具有對心、腎和腦等器官功能產生保護的特性。右美托咪定用藥后，一般起效時間是10~15min，達峰時間25~30min，因此30min內不宜頻繁增加輸注劑量，以免鎮靜過度能夠隨時被喚醒，配合相應治療鎮痛藥嗎啡：天然的阿片生物堿芬太尼：合成阿片類藥物哌替啶：合成阿片類藥物曲馬多：合成阿片類藥物嗎啡鎮痛、鎮靜急慢性疼痛呼吸抑制，心源性哮喘鎮咳可待因胃腸道蠕動減慢和膀胱括約肌松弛，禁用于膽道疾病縮瞳作用組胺釋放，禁用于哮喘惡心嘔吐皮膚瘙癢芬太尼作用:全麻誘導及術中術后鎮痛不良反應：惡心嘔吐呼吸抑制心動過緩低血壓和肌肉強直，但在停藥或減慢速度后幾分鐘內即可消失禁忌癥：對此藥過敏者重癥肌無力及易致呼吸抑制病人禁與血血清血漿等血制品經同一路徑給藥支氣管哮喘者禁用曲馬多（舒敏）作用：手術后予以鎮痛作用及減輕患者寒顫．不良反應：最常見的是惡心和眩暈，還有心血管系統癥狀如心悸，心動過速，體位性低血壓，心源性虛脫，還有比較罕見的心動過緩及高血壓．中樞和外周神經系統異常如頭痛，精神不振．神經異常如幻覺，錯覺，睡眠紊亂．視覺異常如視力模糊（比較罕見）．呼吸系統異常有報道加重哮喘．胃腸道異常如嘔吐，便秘，口干．皮膚及附件異常如出汗，瘙癢，風疹，皮疹．泌尿系異常如排尿異常（比較罕見）．注意事項：對有頭部損傷，休克，不明原因的神志模糊，呼吸中樞及呼吸功能異常，顱內壓增高的患者，應用此藥時應特別小心．哌替啶鎮痛強度為嗎啡的1/10，持續時間約為嗎啡的1/2-3/4阿托品樣作用代謝產物去甲哌替啶具有藥理活性，中樞神經興奮作用（一）常見鎮靜評估Ramsay（拉姆齊）評分鎮靜-激動評分（SAS)BIS（Bispectralindex腦電雙頻指數）四、常見鎮靜鎮痛效果評價Ramsay評分標準

評分臨床特點1、焦慮激動，躁動2、合作安靜，接受機械通氣3、鎮靜有反應能力，可接受命令4、入睡刺激眉間反應迅速5、入睡刺激眉間反應遲緩6、入睡刺激眉間無任何反應鎮靜-激動評分（SAS）

評分臨床特點7、危險躁動拉扯氣管插管，翻越床欄，攻擊醫護人員6、非常躁動需要保護性束縛并反復語言勸阻，咬氣管插管5、躁動焦慮或身體躁動，勸阻可安靜4、安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3、鎮靜嗜睡狀態2、非常鎮靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1、不能喚醒對惡性刺激無或有輕微反應（二）常見鎮痛評估數字疼痛分級法（NRS）面部表情疼痛量表（FPS-R）視覺模擬評分法(VAS)1.數字評分法（NRS）

NRS是一個從0－10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數字描述疼痛。

0

1

2

3

4

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不痛痛，但可忍受疼痛難忍2.面部表情疼痛量表

012345無痛最劇烈疼痛疼痛稍明顯重度疼痛疼痛顯著3.視覺模擬評分法(VAS)由一條100mm直線組成。線左端（或上端）表示“無痛”，線右端（或下端）表示“無法忍受的痛”。患者將自己感受的疼痛強度以“工”標記在直線上，線左端（或上端）至“工”之間的距離為該患者的疼痛強度。

010

不痛想象中最劇烈的疼痛呼吸監測對鎮痛、鎮靜效果的評估鎮痛、鎮靜期間密切觀察呼吸頻率、幅度、節律及呼吸周期比和呼吸形式。機械通氣病人定期監測自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。鎮痛、鎮靜不足→出現呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮痛、鎮靜過深→（自主）呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和(或)二氧化碳蓄積等。循環監測對鎮痛、鎮靜效果的評估鎮痛、鎮靜期間嚴密監測血壓(有創血壓或無創血壓)、心率和心電節律等。鎮痛鎮靜不足→血壓高、心率快,此時不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率。鎮痛鎮靜過深→心血管抑制（血壓降低、心率減慢等）。鎮靜鎮痛藥的撤藥使用大劑量的阿片類藥物或鎮靜藥物治療超過一周，會產生神經性適應或生理性依賴。快速中斷這些藥物能導致戒斷癥狀。鎮痛鎮靜藥停用后戒斷癥狀發生率在ICU成人和兒童中均可發生。住ICU超過7天、接受氯羥安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高風險。阿片類藥物戒斷癥狀和體征：瞳孔放大、出汗、流淚、流涕、心動過速、嘔吐、腹瀉、高血壓、打哈欠、發燒、呼吸增快、躁動不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痙攣、肌肉痛和焦慮。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀和體征：煩躁不安、震顫、頭痛、惡心、出汗、疲勞、焦慮、躁動、聲光敏感性增加、感覺異常、肌肉痙攣、肌陣攣、睡眠障礙、譫妄和癲癇。丙泊酚的戒斷癥狀可能類似苯二氮卓類。撤藥速度會影響戒斷癥狀。對阿片類戒斷癥狀高危病人推薦每日劑量減少不應超過5%-10%。從間斷使用改為長效藥物會減輕戒斷癥狀。兒童患者可采用間斷皮下注射方式逐漸撤除芬太尼和咪唑安定。撤藥速度過慢，可導致病人治療管理費用不必要的增加。小結ICU鎮靜越來越受關注，但鎮靜現狀尤其是程序化鎮靜現狀還不樂觀鎮靜存在的問題：鎮靜過程中醫生存在顧慮多，鎮靜評估重視度不夠，頻次不夠，鎮靜觀念不夠，鎮靜適度者少鎮靜問題對策：程序化鎮靜（一）準確評估庝痛程度1．病人主訴是黃金標準主動詢問，耐心傾聽患者主訴庝痛程度及部位，性質2.選擇合適的評分方法，避免評估誤差3.根據鎮痛鎮靜效果不斷調整劑量，及時觀察評估鎮痛鎮靜的效果五、鎮靜鎮痛患者的護理（二）選擇恰當的鎮痛鎮靜措施1.去除或減輕導致庝痛，焦慮和躁動的誘因，如：精神因素：壓力大，悲傷，憂郁；環境因素：氣溫，噪音，強光；身體因素：不良姿勢，低氧狀態2.遵醫囑予鎮痛鎮靜，對于合并庝痛患者，在實施鎮靜之前應先給予充分的鎮痛治療3.根據鎮痛鎮靜效果不斷調整劑量，及時觀察評估鎮痛鎮靜的效果4.鎮靜過程中實施每日喚醒計劃：為避免藥物蓄積和藥效延長，應每日定時中斷鎮靜，宜在白天進行，以評估患者的精神和神經功能狀態，此可減少用藥量，減少機械通氣時間和重癥監護室停留時間，避免過度鎮靜5.加強宣教：告訴病人及家屬使用鎮靜劑或鎮痛劑時，能減少病人在機械通氣時對呼吸機的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，對呼吸循環系統無明顯影響（三）嚴密監測及處理不良反應，防止并發癥

1、實施常規監護2、呼吸抑制可能表現呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積，應密切觀察機械通氣的正常運轉和各項指標3、避免過度鎮靜及時評估鎮靜效果，實施每日喚醒4、低血壓鎮靜初期極易發生低血壓，應嚴密監測血壓，心率，心律5、尿潴留6、皮膚瘙癢(四)心理護理

（1）每個人都需要被認識、被尊重，也就是病人希望能被重視。因此說，我們應主動與病人進行交流，了解病人情況，經常巡視病人，關心