美國2023年醫療機構CRE防控指南翻譯：孔曉明、朱曉露校審：楊樂、廖丹前言該文件是在2023年版醫療機構CRE防控指南的進一步更新。術語“醫療照護機構”是指所有的急癥照護醫院和提供長期照護的機構，患者住院并常規需要醫療或護理照護（如侵入性裝置的留置、靜脈注射、傷口護理等）。這就意味著包括了所有提供長期急癥照護的醫院以及提供熟練照護或康復服務的養老院，但一般不包括輔助生活機構和不提供長期看護的養老院。此外，該指南不適用于門診照護機構。耐藥菌的防控是一個國家層面的問題，需要所有醫療機構攜手阻止其傳播。這些工作最好在當地公共衛生部門的協調下開展。強烈鼓勵醫療機構參與區域內的耐藥菌防控工作。2023版與2023版工具手冊相比有何不同？1.對CDC的CRE監測定義進行了修訂。2.單一干預層級取代了二級干預層級。不是所有的干預措施都適用于所有的醫療機構或情形。根據特定情形所傳遞出的訊息，制定針對性的干預措施才是最重要的。3.深入討論了在急癥后期照護機構是否采用接觸隔離措施。4.為了讓此版指南對醫療機構更具針對性，原來關于區域化干預措施的內容被刪除。協調各地區的方法，對于預防多重耐藥菌感染來說仍然很重要；關于這些方式的其他內容將在另外的文件中敘述。5.在干預措施中添加了醫療機構間溝通的部分。背景CRE具有重要的流行病學意義，原因如下：CRE引起的侵入性感染（例如，血流感染）與高死亡率（高達40到50％）相關。除了對β-內酰胺/碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，CRE通常攜帶對其他許多抗菌藥物高水平耐藥的基因，導致治療上的選擇極其有限。“泛耐藥”CRE已有報道。CRE在美國大部分地區和其他國家流行，甚至具有造成更廣泛傳播的潛能。目前在美國，CRE主要從醫療照護機構的患者中鑒定出來，但非常可能具有傳播到醫療照護機構外的潛在風險，因為腸桿菌科細菌是造成社區相關感染的常見原因。CRE定義通常，CRE是對碳青霉烯類不敏感（中介或耐藥）的腸桿菌科細菌。然而，如上所述，腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的不敏感性可以通過若干不同機制獲得，碳青霉烯酶的產生是目前最令人關切的耐藥機制。由于2023年的CRE定義過于復雜而難以實施，為了簡化CRE定義以及進一步通過定義提高識別產碳青霉烯酶CRE的能力，CDC已完善2023年中期CRE監測定義：CRE是腸桿菌科細菌，它們是：對任何碳青霉烯類抗菌藥物耐藥（即多利培南、美羅培南或亞胺培南最小抑制濃度（MIC）≥4mcg/ml，或厄他培南MIC≥2mcg/ml）或產碳青霉烯酶此外：對亞胺培南天然非敏感的細菌（即摩氏摩根氏菌、變形桿菌屬、普羅威登斯菌屬），需要對除亞胺培南以外的碳青霉烯類耐藥。目前，用于檢測碳青霉烯酶的可接受的測試包括聚合酶鏈式反應、MHT、CarbaNP和金屬-β-內酰胺酶測試（例如MBL測試或篩選）。MHT具有局限性，包括過度強調腸桿菌屬中碳青霉烯酶的存在和不能鑒定一些產NDM酶的CRE；但由于其廣泛使用，此時它被包括在可接受的測試中。可用于碳青霉烯酶檢測的實驗方法數量正在增加，醫療機構在使用其他測試方法時，應該檢查測試性能，以確保其具有合理的靈敏度和特異性。上述表型定義缺乏對CP-CRE（產碳青霉烯酶的CRE）的特異性（即，不產碳青霉烯酶的CRE常常滿足這個定義），特別是在CP-CRE比較罕見的地區。因此，為了指導防控工作，鼓勵具有進行碳青霉烯類抗菌藥物耐藥機制測試能力的臨床和公共衛生實驗室檢測碳青霉烯酶的存在。更為理想的是，美國實驗室應測試KPC、NDM和OXA-48型碳青霉烯酶的存在。然而，如果CRE是從已知其他常見類型碳青霉烯酶的地理區域的患者，或是具有相關危險因素患者中鑒定到的（如，在美國以外的地方旅行，暴露于非KPC碳青霉烯酶），那么應考慮其他碳青霉烯酶的測試。醫療機構級別的CRE防控監控醫療機構應該知道他們的住院患者中是否分離出CRE。另外，應該知道他們的實驗室是否具有進行測試碳青霉烯酶和測試篩選CRE的能力。如果不能進行這些測試，醫療機構應在需要時，在能執行這些測試的機構外實驗室進行鑒定。醫療機構應考慮進行持續評估，以統計來自臨床標本的CRE的發生率，例如檢查存檔的實驗室結果，以確定在預先指定的時間段（如6-12個月）內CRE的數量和/或在腸桿菌科中的比例。此外，建議醫療機構應收集定植或感染這些耐藥菌的患者的基本流行病學信息，以了解這些個體的共同特征。可包括患者的人口統計、入院日期、轉歸、藥物治療和常見風險（如病房、手術、操作、從其他醫療機構轉院等）。醫療機構級別的防控策略以下簡要總結了在醫療環境中推薦預防CRE傳播的干預措施。列出的干預措施可能會根據該地區CRE的基本流行病學（包括區域流行率）、該區域發現的CRE耐藥機制以及所涉及的醫療機構類型而有所不同。一般來說，標準的干預措施（如手部衛生，接觸隔離），旨在防止多重耐藥菌（MDROs）的傳播，應用于大多數CRE（CP-CRE和非CP-CRE）。然而，對于有重要流行病學意義的CRE，包括所有CP-CRE（產碳青霉烯酶的CRE），醫療機構可選擇應用更廣泛的干預措施。特別是在疫情爆發期間，或盡管應用了基線預防措施，但病原體的潛在流行趨勢仍然很高或增加時，一些非CP-CRE也可有針對性的采用更廣泛的干預措施。在下一節中更完整地指出每種干預可能最有用的情況。有關MDRO預防的更深入審查，請參閱CDCHICPAC指南“醫療機構中多重耐藥菌的管理，2006”（:///hicpac/mdro/mdro_toc.html）。如果無法進行碳青霉烯酶測試，醫療機構應考慮滿足表型監測定義的任何CRE是CP-CRE，并采取如下所述的干預措施。但是，如果機構有關于其區域CRE的流行病學信息，可以選擇根據這些數據來定制其干預范圍。對于所有的MDRO控制，醫療機構應與國家和地方衛生部門一起合作，以最大限度地發揮區域干預措施的效果。1.手衛生手衛生是MDRO的基礎防控措施。醫療機構應確保其醫護人員熟知正確的手衛生理論和技能。機構應努力促進醫護人員對手衛生技能的掌握，比如評選當地（機構）手衛生冠軍。而且，制訂手衛生政策還不夠，還應監測手衛生依從性，并與一線醫護人員直接溝通手衛生依從率。應當向醫護人員及時反饋其遺漏的手衛生時機。另外，機構應確保提供充足的手衛生設施（即清潔的洗手池和/或以酒精為主要成分的手消毒劑）并保證手衛生用品庫存充足（例如毛巾和皂液）以及清潔的環境。關于手衛生的更多信息可見。這是感染預防實踐的基礎，可針對所有的CRE。2.接觸隔離以下兩小節描述了不同照護機構類型中，接觸隔離方法。第三小節概述了各種機構接觸隔離的一般原則。a.急癥照護醫院和后急癥照護機構（High-AcuityPost-AcuteCareSettings）正確的接觸隔離包括：穿隔離衣和戴手套前執行手衛生進入感染患者病房前穿隔離衣和戴手套離開感染患者病房前脫隔離衣和手套并執行手衛生急癥照護醫院、長期急癥照護醫院、專業護理機構的呼吸科應當對CRE定植或感染患者實施接觸隔離。對于非CP-CRE患者，由于他們還對其他抗菌藥物敏感，一些機構也會選擇不對他們進行接觸隔離。所有的CP-CRE患者都應實施接觸隔離。正確的接觸隔離包括：穿隔離衣和戴手套前執行手衛生進入感染患者病房前穿隔離衣和戴手套離開感染患者病房前脫隔離衣和手套并執行手衛生b.亞急性后急癥照護機構（Lower-acuityPost-acuteCareSettings）在亞急性后急癥照護機構（例如專業護理機構的非呼吸科、康復機構），接觸隔離的實施更具挑戰性，應基于患者不同的需求和臨床狀態以及護理活動類型所導致的額外的潛在感染風險。例如，對CRE定植和感染患者，尤其是使用呼吸機的（即使不處于呼吸科內的）、大便失禁的、有排泄物或傷口分泌物難以控制的CP-CRE患者應考慮采取接觸隔離。采取接觸隔離時，醫務人員應堅持上述程序。對其他可進行手衛生的CRE患者（CP-CRE或非CP-CRE），包括接觸糞便和分泌物，日常生活相對不依賴于醫務人員的，醫務人員可根據操作類型穿隔離衣或戴手套。包括在有潛在的液體或分泌物暴露、或醫療照護人員的衣物可能被污染等情況下穿隔離衣和/或戴手套。比如：為患者沐浴協助患者上廁所幫助患者更換內褲更換傷口敷料操作患者器械（如導尿管）當從患者或其環境獲得交叉感染的可能性極小時可不需要穿隔離衣和戴手套（例如降低病房內托盤、進入病房未接觸患者或其直接接觸的環境）。另外，不需要限制具有較低傳染風險的CRE患者（如上述）的公共活動（例如聚餐和團體活動）。需進一步評估醫務人員的手和衣物在該活動范圍內的污染風險。c.所有采取接觸隔離的醫療機構對于有定植或感染史的患者，入院時應有相應的系統以判斷，以便于采取接觸隔離措施。另外，當臨床實驗室從臨床或監測樣本培養出CRE時應有相應制度以通知臨床和/或感染防控人員。有證據顯示醫務人員可能會錯誤地使用PPE從而導致皮膚和/或衣物受到污染。錯誤地脫卸也會使醫務人員自身受到污染。機構應確保醫務人員正確地采取接觸隔離措施，尤其是在照護所有具有重大流行病學意義的MDRO感染者時，包括CRE患者。這包括確保醫務人員在接觸患者前已經接受了接觸隔離措施原理的培訓、有機會練習穿脫PPE并證明在這方面已經具備了相應的能力。另外，機構應確保有醫務人員對接觸隔離措施依從性的監控和促進計劃，包括定期監測和向一線工作人員反饋監測結果。目前，對CRE感染或定植患者解除接觸隔離沒有嚴格的建議；但是，CRE定植可能延長（＞6個月）。如果把標本監測用于確定是否定植，應監測多個標本以增加敏感性。無論是否采樣監測，解除接觸隔離時都應考慮CRE持續傳播和暴露的危險因素。最近一項研究發現，在直腸CRE攜帶者中，再次入院仍然攜帶CRE的危險因素包括抗菌藥物暴露、從另一家醫療機構轉入、距首次CRE檢測陽性不到3個月的時間。存在一個危險因素時，再次入院時CRE陽性的概率會增加至50%。在選擇性培養結果出來之前，對從高危地區轉入的患者可考慮經驗性使用接觸隔離措施。例如，從美國CP-CRE高發地區轉入的患者，或從已知有CRE暴發或有CP-CRE定植/感染患者聚集的醫療機構轉入的患者。3.醫務人員培訓照護包括CRE在內的多重耐藥菌感染者的醫務人員，應接受關于防止病原體傳播的培訓。至少應培訓如何正確采取接觸隔離措施。培訓是感染預防的基礎措施之一，應當被應用于所有CRE。4.設備的使用使用醫療器械（例如中心靜脈導管、氣管內套管和導尿管）使患者處于器械相關感染風險之中，盡量減少器械使用是降低感染發病率的重要措施之一。所有醫療機構都應將“減少器械使用至最低”作為的所有的MDROs防控措施之一，包括CRE在內。在急癥和長期照護機構中，應定期評估器械使用的必要性，不需要時應立即終止器械使用。預防器械相關性感染（包括如何正確使用器械）請見以及。該項基礎防控措施適用于所有CRE。5.實驗室通知當從臨床或監測標本中檢出CRE時，實驗室應有適當的條款，使該結果能及時（即在4至6小時內）通知臨床醫務人員和感控人員，確保及時采取防控措施。這適用于所有醫療機構，包括可獨立進行實驗室檢測的，和那些將標本外送的醫療機構。而且這主要適用于所有CP-CRE和那些對醫療機構具有重要流行病學意義的非CP-CRE。6.入院溝通/入院時鑒別CRE患者并不是說CRE感染或定植的患者不能轉院（例如從急癥照護機構轉至長期照護機構），但是，轉出機構必須通知轉入機構，以便在患者入院后實施恰當的感控措施。其他需要溝通的信息包括患者侵入性操作的種類和實施計劃，抗菌藥物的持續時間。猶他州衛生部機構間轉移患者模板見。另外，機構應建立一個機制，來鑒別再入院的患者過去是否感染或定植了CRE，以制定恰當的控制措施。該項基礎防控措施適用于所有CRE。7.抗菌藥物管理抗菌藥物管理是MDRO控制的另一項基礎措施，適用于急癥和長期照護機構。盡管該措施目前還沒有充分的研究，尤其是對CRE。現已證明抗菌藥物使用種類過多是CRE感染和/或定植的危險因素之一。作為抗菌藥物管理方案的一部分，醫療機構應確保抗菌藥物應對癥使用，療程恰當，并根據臨床情況使用最窄譜的抗菌藥物。CDC幫助醫療機構確證了成功的醫院內抗菌藥物管理方案的核心要素，包括①領導對抗菌藥物管理活動的承諾和支持；②指定恰當的人員作為項目領導并提供專業的藥學知識；③為最佳的抗菌藥物使用制定政策和干預措施；④對抗菌藥物使用情況、耐藥情況進行報告并追蹤；⑤以及對醫務人員進行最佳抗菌藥物處方實踐的教育培訓。核心要素見。有一個系統的清單，可用于醫院內評估是否采取關鍵政策和行為來改進抗菌藥物使用：。醫療機構抗菌藥物管理的文件和額外信息可見。相類似的療養院抗菌藥物管理資源可見。8.環境衛生雖然環境因素在CRE傳播過程中的作用還不清楚，但是CRE的暴發提示環境因素可作為傳播的來源。為減小傳播風險，機構應執行日常環境清潔，包括患者附近區域（例如床欄桿、托盤），以降低醫療機構的微生物負擔。另外，由于曾在病房水槽排水管中發現CRE，所以當水槽有噴濺或氣溶膠發生時，醫療器械和患者物品如果儲存在噴濺范圍內，那么被污染的可能性將會增加。水槽周圍物表應日常清潔消毒，同時醫療器械不應鄰近水槽存放。CRE患者一旦出院，應對病房進行終末處理。應監督清潔過程以確保所有物表均被充分清潔和消毒。該項基礎防控措施適用于所有CRE。9.患者和工作人員分組管理有條件時，CP-CRE和有流行病學意義的非CP-CRE定植或感染的患者都應單間隔離。此外，應考慮在特定區域（例如，科室或病房），甚至在單間病房中，對CRE患者實行分組管理，使用專門的工作人員來照顧他們（即，該工作人員不負責照顧非CRE患者）。專門的工作人員至少應包括進行大部分患者照護操作的人員（例如護士、護理助理），也可擴展至其他工作人員（例如，呼吸治療師），特別是在CRE患者增多時或在暴發期間。醫療機構不同，專門的工作人員也可不同。如果單間數量不足應優先考慮傳播風險最大的患者，例如大小便失禁患者、使用器械的患者，或傷口持續有分泌物的患者。該條并不是建議對所有CRE患者進行一對一護理，不適用于僅有一名CRE定植或感染患者的機構。該條建議可能最適用于CP-CRE、高流行地區以及CRE感染暴發時。10.CRE患者的接觸者篩查依靠臨床的培養僅能鑒別一小部分CRE患者，因此使用篩查來鑒別未能識別的CRE定植。標本一般來源于糞、直腸、直腸周圍，有時可為皮膚標本、傷口標本或尿標本（留置導尿管）。實驗室評估直腸或直腸周拭子規定見。另外，在美國也可用非培養方法檢測最常見的碳青霉烯酶。CRE篩查包括兩點：①篩查那些與新發CRE患者有流行病學相關的接觸者；②主動監測培養。前者在本節描述，后者在下一節中討論。如果已經識別了具有重要流行病學意義的CRE（包括CP-CRE）攜帶者，那么篩查患者的接觸者可用來確定傳播途徑。這對于CP-CRE來說尤為重要。CRE接觸者可能來自不同機構，但他們通常具有攜帶CRE的室友，這些室友當時未被識別出來。一些機構也會對共用醫務人員的患者進行篩查，或篩查同時出現在同一病房的人員。時點患病率調查（Pointprevalencesurveys）是監測特定病房/科室CRE流行情況的有效方法，通過篩查全部在院患者得到數據。當利用實驗室記錄回顧調查臨床標本的時候，該方法常常很有用，用以確定過去未被識別的CRE患者是否曾入住某間病房或科室，或者在暴發期間識別出另外的傳播途徑。當沒有新增CRE定植患者或新增患者很少時，調查僅進行一次，當有記錄證明傳播持續進行時，也會連續進行時點患病率調查。目前的經驗表明，如果因為發現了單個CRE患者，而該患者并沒有傳播的記錄時，進行時點患病率調查不太可能識別出額外的CRE患者。此時，同一時間內和首個CRE患者同在一間病房的大部分或全部患者都已經出院了。在這種情況下，篩查高傳播風險者（如室友），即使他們已出院或者轉科，仍然有很高的排菌量。如果初步的接觸篩查確定有CRE的傳播，機構應考慮擴大篩查（如時點患病率調查）以確定傳播范圍，并進一步調查證明傳播已經終止。11.主動監測對那些也許與已知的CRE患者無流行病學關聯，但又符合某些預先設定的標準的患者，應進行監測。可包括每一位入院患者、指定的高風險患者（如來自長期急癥照護機構的轉院患者，流行地區接受治療的患者），和/或高風險科室的患者（如ICU）。該措施可能在CP-CRE患病率較高時或暴發期間更適用。也適用于非CP-CRE（機構認為流行病學意義重大）。主動監測已用于包括CRE在內的幾種MDRO的控制；然而，在這些研究中，該措施對隨后CRE的減少的作用還不明確。綜上所述，臨床培養僅可識別一小部分CRE定植患者，以及未知的定植患者可能由于未進行接觸隔離而成為潛在的傳染源，主動監測可避免此類情況的發生；CRE監測方法多樣，可基于醫療機構和地區的流行情況來制定。一種方法是關注過去6至12個月內具有CRE危險因素的住院患者。或者，對高風險科室進行目標監測（如密集型護理單元）。一般在入院時進行監測，也可定期監測（如每周）。時點患病率調查也可用于定期監測。篩查結果陽性的患者被視為定植（如采取接觸隔離措施）。一些情況下（如患者從高危科室轉入），可對患者進行經驗型接觸隔離直至其監測結果陰性。無論是否采取大范圍的主動監測，機構都應考慮通過對標本的監測來排除那些過去6至12個月在美國以外、或者美國其他CP-CRE患病率較高地區的醫療機構呆過的CP-CRE患者。若果在美國以外的醫療機構住過院的患者培養出CRE，應進一步檢測菌株的碳青霉烯酶。至少應當檢測KPC、NDM和OXA48型碳青霉烯酶。該方法可以幫助識別CRE新的耐藥性機制，以阻止其進一步傳播。12.洗必泰擦浴洗必泰（CHG）擦浴已成功運用于預防某些類型的醫療保健相關感染（例如血流感染）和減少某些MDRO的定植，主要運用于ICU。在一家長期急癥照護機構的暴發中，該方法已經作為多方面干預措施中的一部分來控制CRE的流行。使用2％液體氯己定或2％氯己定濕巾擦浴已每日用于高危科室（如ICU）患者。洗必泰通常不用于顎線上方或開放性傷口。當對某患者群體或在某科室內進行洗必泰擦浴時，通常針對所有患者，不管他們有沒有CRE定植。一些研究表明未正確執行CHG擦浴可能導致皮膚上氯己定濃度水平不理想。故機構應確保其正確執行以保證最好的效果。在長期照護機構中該干預措施可用于目標高風險患者（如日常活動完全依賴醫務人員、使用呼吸機、大便失禁，或傷口滲液控制不佳）或高風險科室。在較高的流行地區，包括暴發期間，該干預措施可能是控制CP-CRE方案中最重要的部分。也可針對具有重要流行病學意義的非CP-CRE。表1：醫療機構對新識別的CP-CRE定植或感染患者評估的方法急性和長期照料機構預防策略摘要1.手衛生促進手衛生監測手衛生依從性并進行反饋確保手衛生設施2.接觸隔離（CP）培訓醫務人員CP知識并給予時間練習穿脫防護裝備監測CP執行情況并進行反饋沒有終止CP的建議急癥照護接觸隔離（CP）CRE定植或感染患者○高危轉入患者可經驗性采取CP長期照護對高傳播風險的CRE定植或感染患者（如文中所述）采取CP；對低傳播風險患者根據操作類型采取相應措施。3.醫務人員培訓4.最低限度使用侵襲性裝置5.檢出CRE時實驗室及時通知6.出院和轉院時溝通患者CRE感染或定植情況再入院時立即鑒別已知的CRE患者7.促進抗菌藥物管理8.環境衛生9.患者和工作人員隊列即使CRE感染或定植患者被單間隔離，應將患者和照料他們的工作人員納入隊列假如單間隔離病房數量有限，為最高傳播風險的患者保留（如失禁患者）10.篩查CRE患者接觸者根據流行病學線索篩查未知的CRE患者11.主動監測入院時和定期監測CRE高危患者，等待入院監測結果時可考慮經驗性采取接觸隔離。12.洗必泰擦浴用2％氯己定為患者擦浴參考文獻：1.Ben-DavidD,MaorY,KellerN,etal.Potentialroleofactivesurveillanceinthecontrolofahospital-wideoutbreakofcarbapenem-resistantKlebsiellapneumoniaeinfection.InfectControlHospEpidemiol2023;31:620-6.2.CheaN,BulensSN,Kongphet-TranT,etal.Improvedphenotype-baseddefinitionforidentifyingcarbapenemaseproducersamongCRE.EmergInfectDis2023;21:1611-6.3.GuhAY,BulensSN,MuY,etal.Epidemiologyofcarbapenem-resistantEnterobacteriaceaein7UScommunities,2023-2023.JAMA2023;314:1479-87.4.HaydenMK,LinMY,LolansK,etal.PreventionofcolonizationandinfectionbyKPC-producingEnterobacteriaceaeinlongtermacute-carehospitals.ClinInfectDis2023;60:1153-61.5.KocharS,SheardT,SharmaR,etal.Successofaninfectioncontrolprogramtoreducethespreadofcarbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae.InfectControlHospEpidemiol2023;30:447-52.6.LinMY,LolansK,BlomDW,etal.TheeffectivenessofroutinedailyCHGbathinginreducingKPC-producingCREskinburdenamonglong-termacute-carehospitalpatients.InfectControlHospEpidemiol2023;35:440-2.7.ModyL,KreinSL,SaintS,etal.Atargetedinfectionpreventioninterventioninnursinghomer