組織教：復習舊：導入新：講授新：第十章第五節

飲食與養特殊飲護理對于病情危重、消化道吸收功能障礙、不能經口或不愿正常攝食的病人，為保證其營養素的攝取與消化吸收，以維持并改善病人的營養狀態，促進康復，根據病人的病情不同，臨床多采用經腸營養飲食。根據組成可分為要素飲食、非要素飲食、組件飲食等。一、管飲食管喂飲食是一種進食方法，是將營養豐富的流質飲食或營養液、水和藥物經管道輸入人體消化道內，保證其獲得維持生命所需的營養素。根據插管的途徑分為：鼻胃管法，即鼻飼法，導管經鼻腔插入胃內；口胃管法，胃管由口插入胃內；鼻腸管法，將胃管由鼻腔插入小腸；胃造瘺管法，在腹壁上開一口，胃管經造瘺口插入胃內；空腸造瘺法，胃管以空腸造瘺管插入空腸內。（一）飼法1、鼻飼法的定：鼻飼法（nasogastricgavage）是將導管經鼻腔插入胃內，從管內注入營養豐富的流質食物、營養液、水分和藥物的方法。2、鼻飼法的目：①意識障礙不能進食的病人，如昏迷病人；②消化道疾病或消化道手術后病人，如口腔疾患、食道狹窄、食道腫瘤、消化道手術后病人；③不能張口的病人，如破傷風病人；④早產兒、病情危重病人及其他不能正常進食者，如持續性厭食癥病人。3、鼻飼的禁忌：消化道出血、食道、胃底靜脈曲張或梗阻病人、食道和胃賁門手術病人禁用；有食道憩室，食道癌，昏迷病人應慎用；鼻腔、食道手術后的病人凡有鼻部疾患如鼻前庭炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等應選健側鼻孔插管。4、物準備：無菌鼻飼（內置治療巾胃管鑷子止血鉗壓舌板紗布彎盤10ml空針、治療碗50ml針、手電筒、石蠟油、聽診器、棉簽、膠布、別針、水及水杯、鼻飼液、橡皮圈。5、操作步驟（教）插管：核對、釋核對醫囑，攜用物至病人床旁，核對床號、姓名。對清醒病人解釋鼻飼的目的、簡要的插管步驟，會出現的不適及如何配合等。護士洗手、戴口罩。擺體位：幫助病人取坐位或半坐位或平臥位，頭偏向一側。取下假牙、眼鏡。（坐位或半坐臥位，能減少胃管通過鼻咽部時引起的嘔吐反射，并使胃管易入胃內；右側臥位可借助解剖位置使胃管易插入）保護床位頜下鋪治療巾，并將彎盤放旁邊。鼻腔準檢查鼻腔有無阻塞，選擇、清潔鼻孔。備膠布2條。標記胃：測量插管深度左手用紗布裹著胃管，右手持止血鉗夾住導管前端測量長度并作一標記，一般約～55cm，相當于鼻尖到耳垂再到劍突的距離，或前額發際至胸骨劍突處。潤滑胃：倒液體石蠟油許于紗布上，鑷子夾取潤滑胃管前端，以減少插管時的摩擦阻力。插入胃：左手用紗布裹胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿選定側鼻孔輕輕插入（先稍向上平行，再向后下；動作緩慢輕柔避免鼻腔出血或鼻粘膜損傷當導管插入10－15cm處（咽喉部病人作吞咽動作，使環咽肌開放，此時順勢將胃管向前推進，直至預定長度。若管子插入至口咽部時，病人有作嘔感，休息片刻，囑病人深呼吸再插；若持續作嘔，用手電筒、壓舌板檢查是否團在口腔后部；病人出現嗆咳、紫紺、呼吸困難時，表明胃管插入氣管，立即拔出，休息片刻再插。對昏迷病人，因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，在插管前應將病人的頭后仰，當胃管插至15cm時，用左手將病人頭部托起，使其下頜靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于管端沿后壁緩緩下行至預定長度。（8）確認：將末端接注射器，可抽出胃液，證實胃管在胃內：②置聽診器于病人胃區，快速經胃管向胃內注入空氣，有氣過水聲；③將胃管末端置于盛水的治療碗內，無氣泡逸出。固定：確定在胃內后，夾閉胃管，用膠布將胃管固定于鼻翼及面頰部。灌注食：先用注射器進行抽，見有胃液抽出，先注入少量溫開水，然后緩緩注入鼻飼飲食或藥物。每次鼻飼量不超過，間隔時間不少于2時；鼻飼液溫度保持在38-40左右；每次抽吸鼻飼液時，應將胃管末端反折，避免空氣進入胃內造成胃脹；注完后再注入少許溫開水，以清潔胃管，避免食物殘留變質，造成胃腸炎或堵塞管腔。處理胃末端：將胃管末端反折，用紗布包裹管口，用橡皮圈系緊，別針固定于大單、枕旁或病人衣領處。整理用協助病人擦凈口、鼻。記錄：鼻飼時間、量、病人反應等。拔管：停止鼻飼或長期鼻飼需要更換胃管時，末次管喂后小時拔管。核對解：帶用物到病人床前，核對解釋。拔管前備：將彎盤置于病人頜下，胃管末端用夾子夾緊以防拔管時液體返流（避免拔管時，由于大氣壓強的正壓和存液本身重力向下的作用，使液體流入呼吸道），放入彎盤內，輕輕揭去固定的膠布。拔出胃：紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑病人深呼吸，在病人呼氣時拔管，邊拔管邊用紗布擦試胃管，到咽喉處迅速拔出以防殘留液滴入氣管。整理用：胃管放入彎盤內，移至車子下層。清潔病人口鼻面部，必要時用松節油擦拭膠布痕跡，協助病人取舒適臥位。整理床單位、整理用物。記錄：洗手、記錄拔管時間及病人反應。6、鼻飼的注意項插管時動作應輕柔，避免損傷食管粘膜。遇到阻塞，應停止插管，檢查原因，不能強插，以免組織損傷。插入胃管至時，若為清醒患者，囑其作吞咽動作；若為昏迷患者，則用左手將其頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，以利插管。插管過程中如果患者出現嗆咳、呼吸困難、發紺等，表明胃管誤入氣管，立即拔出胃管。④鼻飼前后應證實胃管在胃內且通暢，并用少量溫水沖管。⑤鼻飼飲食的溫度為38-40℃左右，溫度過高燙傷粘膜，溫度過低引起胃部不適；滴注時不能加入粉狀物，以防堵管。不能加入酸性較強的食物（如西紅柿）或藥物（維生素以防凝塊。長期鼻飼的病人，普通胃管每周更換一次，硅膠管每月更換一次。每天霧化吸入，減少胃管對粘膜的刺激。每日口腔護理。食管靜脈曲張、食管梗阻的患者禁忌使用鼻飼法。（二）內營養泵腸內營養泵是一種腸內營養輸注系統，是通過鼻胃管或鼻腸管連接泵管及其附件，以微電腦精確控制輸注的速度、劑量、溫度、輸注總量等的一套完整、封閉、安全、方便的系統。①可根據要求設定輸入營養液的總量、流速、溫度等參數，并且在運行中可任意修改②根據指令，自動檢測、控制營養液的流量、流速、溫度報警動態顯示已經輸入營養液的參數，便于隨時查看問題：二、要飲食（elementaldiets）定義：素飲食又稱元素飲食，是一種化學組成明確的精食品，含有人體所必需的易于消化吸收的營養成分，與水混合后可以形成溶液或較為穩定的懸浮液。（一）的用于臨床營養治療，促進傷口愈合，改善營養狀況，糾正負氮平衡。適應于不能經口進食、急性胰腺炎、嚴重腸道感染、嚴重燒傷、外科手術前補充營養者、嚴重感染、腫瘤、重度營養不良者。（二）類營養治療用要素飲食特殊治療用要素飲食（三）法口服法劑量為50ml/次，漸增100ml/次，依病情可次/日，可添加菜汁、果汁等。鼻飼、胃或空腸造口處滴法：（1）分次注入：將配置好的要素飲食或現成制品用注射器通過鼻飼管注入胃內，每日次，每次250-400ml。適用：非危重病人，經鼻飼或造瘺管行胃內喂養者。優點：操作方便、費用低。缺點：易引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等腸道反應。間歇滴注：將配置好的要素或現成制品放入有蓋吊瓶，經輸注管緩慢注入，每日4-6次，每次400-500ml，每次輸入時間約為。連續滴注12-24h內持續滴入5%始逐漸調20-25%度40-60gtt/min開始增至120ml/h，最高可達，溫度應保持在38-42℃。（四）發癥機械性并發癥：鼻咽部和食管粘膜損傷、管道阻塞。感染性并發癥：吸入性肺炎，急性腹膜炎胃腸道并發癥代謝性并發癥：高血糖或水電解質代謝紊亂（五）意事項每一種要素飲食的具體營養成分、濃度、用量、滴入速度，應根據患者的具體病情，由臨床醫師、責任護士和營養師共同商議而定。應用原則一般是由低、少、慢開始，逐漸增加，待患者耐受后，再穩定配餐標準、用量和速度。配制要素飲食時，應嚴格執行無菌操作原則，所有配制用具均需消毒滅菌后使用。已配制好的溶液應放在4℃下的冰箱內保存，防止被細菌污染。配制好的要素飲食應保證于24小時內用完，防止放置時間過長而變質。要素飲食不能用高溫蒸煮，但可適當加溫，其口服溫度一般為37℃左右，鼻飼及經造瘺口注入時的溫度宜為4142℃可置一熱水袋于輸液管遠端保持溫度防止發生腹瀉、腹痛、腹脹。要素飲食滴注前后都需用溫開水或生理鹽水沖凈管腔，以防食物積滯管腔而腐敗變質。滴注過程中經常巡視患者，如出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，應及時查明原因，按需要調整速度、溫度；反應嚴重者可暫停滴入。應用要素飲食期間需定期記錄體重，并觀察尿量、大便次數及性狀，檢查血糖、尿糖、血尿素氮、電解質、肝功能等指標，做好營養評估。停用要素飲食時需逐漸減量，驟停易引起低血糖反應。臨床護士要加強與醫師和營養師的聯系，及時調整飲食，處理不良反應或并發癥。要素飲食不能用于幼小嬰兒和消化道出血者；消化道瘺和短腸綜合癥患者宜先采用幾天全胃腸外營養后逐漸過渡到要素飲食；糖尿病和胰腺疾病患者應慎用。三、胃外營養定義：腸外營養（parenteralnutrition,是按照患者的需要，通過周圍靜脈或中心靜脈輸入患者所需的全部能量及營養素，包括氨基酸、脂肪、各種維生素、電解質和微量元素的一種營養支持方法。（一）的不能從胃腸道攝入營養、胃腸道需要充分休息、消化吸收障礙、以及存在超高代謝等的患者，保證熱量及營養素的攝入，從而維持機體新陳代謝，促進患者康復。（二）類1、根據補充營養的量，胃腸外營養可分為：部分胃腸外營養（PPN）全胃腸外營養（TPN）2、根據應用途徑不同：周圍靜脈營養中心靜脈營養。（三）法1、全營養混合液熱氮比例平衡、增加節氮效果簡化輸液過程，節省時間減少污染并降低代謝性并發癥的發生2、單瓶輸注（四）忌證1、胃腸道功能正常，能獲得足量的營養估計應用時間不超過5天患者伴有嚴重水電解質紊亂、酸堿失衡、出凝血功能紊亂或休克時應暫緩使用，待內環境穩定后再考慮胃腸外營養已進入臨終期、不可逆昏迷等患者不宜應用胃腸外營養（五）發癥機械性并發癥：氣胸、皮下氣腫、血腫甚至神經損傷、血胸或液胸、空氣栓塞、甚至死亡感染性并發癥：穿刺部位感染、導管性膿毒癥等感染性并發癥。長期腸外營養也可發生腸源性感染。代謝性并發癥：糖代謝紊亂、肝功能損害、腸粘膜萎縮、膽汁淤積等（六）注意事項加強配制營養液及靜脈穿刺過程中的無菌操作。配制好的營養液儲存于4℃冰箱內備用，若存放超過小時，則不宜使用。輸液導管及輸液袋每12～24小時更換一次導管進入靜脈處的敷料每小時應更