危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-1施工安全行為—基坑支護工程 編號：檢查

泉州市信和幼兒園-教研樓、培訓中心、幼兒園工程福建省南安市第三建設形象進度及寫明工程名稱： 基坑開挖深度：1、重大危急源網上登記2、專項施工方案及監測方案3、專家論證4、基坑監測5、降水及水位觀測6、深基坑應急救援預案檢查方式 比照設計文件和專項施工方案檢查責任施工單位行為

重大危急源網上登記重大危急源網上登記符合要求□重大危急源網上登記不符合要求□專項施工方案和監測方案專項施工方案和監測方案符合要求□無專項施工方案或監測方案，或方案不符合要求專項施工方案施工單位審批程序不符合要求□專項施工方案內容不符合要求□其他狀況專家論證專項施工方案及監測方案按規定組織專家論證,并按專家組意見修改完善?！跻庖娦薷耐晟??！?基坑監測報告施?！鯚o基坑監測報告，或監測結果有特別且未實行措施。變形監測結果有特別且未實行措施□沉降觀測結果有特別且未實行措施□其他狀況降水及水位觀測記錄有降水及水位觀測記錄且觀測結果無特別；□無降水及水位觀測記錄或觀測結果有特別并未實行措施；□深基坑應急救援預案深基坑應急救援預案符合要求□無深基坑應急救援預案或內容不符合要求□1、重大危急源網上登記不符合要求的，責令施工單位改正。2、無專項施工方案及監測方案的，已開頭施工的，責令局部停工，改正。3、方案不符合要求的，責令施工或監測單位改正。4、專項施工方案和監測方案未按規定組織專家論證，或未按專家組處理意見 改完善的已施工的責令施工單位局部停工改正未施工的，責令施工單位改正。單位改正。符合要求的，責令施工單位改正。7、無深基坑應急救援預案的，責令施工單位改正。1、危急性較大的基坑支護工程應按要求進展檢查并填寫本表。2、當危急性較大的基坑支護工程進入以下工序〔部位〕時，應進展備注檢查并填寫本表：①基坑開挖時；②支護構造施工時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：2危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-2施工安全行為—建筑邊坡工程 編號：檢查

1、重大危急源網上登記2、專項施工方案及監測方案3、專家論證4、建筑邊坡監測報告5、應急救援預案

形象進度及檢查方式 比照設計文件和專項施工方案檢查施工單位行為重大危急源網上登記重大危急源網上登記符合要求□重大危急源網上登記不符合要求□專項施工方案和監測方案專項施工方案和監測方案符合要求□無專項施工方案或監測方案，或方案不符合要求專項施工方案施工單位審批程序不符合要求□專項方案內容不符合要求□檢查記錄 2.2.3其他狀況專家論證專項施工方案及監測方案按規定組織專家論證,并按專家組意見修改完善?！跻庖娦薷耐晟啤！踅ㄖ吰卤O測報告措施?！?無建筑邊坡監測報告，或監測結果有特別且未實行措施?！鯌本仍A案應急救援預案符合要求□無應急救援預案或內容不符合要求□1、重大危急源網上登記不符合要求的，責令施工單位改正。2、無專項施工方案及監測方案的，已開頭施工的，責令局部停工，改正。3、方案不符合要求的，責令施工或監測單位改正。處理意見 4、專項施工方案和監測方案未按規定組織專家論證，或未按專家組完善的已施工的責令施工單位局部停工改正未施工的，責令施工單位改正。施工單位改正。6、無應急救援預案或內容不符合要求的，責令施工單位改正。1、建筑高邊坡工程應按要求進展檢查并填寫本表。2、當建筑高邊坡進入以下工序〔部位〕時應進展檢查并填寫本表：備注 ①邊坡開挖時；②支護構造開頭施工時；③土方開挖完成后轉入基礎施工時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-3 施工安全行為-腳手架工程 編號：4工程名稱施工單位檢查時間檢查

請寫明工程名稱

形象進度及〕檢查內容〔重點〕

1、重大危急源網上登記2、專項施工方案3、專家論證4、特種作業人員操作證件(架子工)5、勞務分包合同及勞務分包單位資質6、鋼管、扣件和安全網等材料的出廠合格證檢查方式 比照標準和專項施工方案，檢查施工單位行為重大危急源網上登記重大危急源網上登記符合要求□重大危急源網上登記不符合要求□專項施工方案專項施工方案符合要求□無專項施工方案或方案不符合要求專項施工方案審批程序不符合要求□專項施工方案內容不符合要求□檢查記錄 2.2.2其他狀況專家論證專項施工方案按規定組織專家論證,并按專家組論證報告修改完善。□專業人員操作證件〔架子工〕有架子工操作證，且證件有效□無架子工操作證，或證件無效□勞務分包合同及勞務分包單位資質勞務分包合同及勞務分包單位資質符合要求□5勞務分包合同或勞務分包單位資質不符合要求□鋼管、扣件和安全網等材料的出廠合格證材料出廠合格證符合要求□無材料出廠合格證或出廠合格證不符合要求□1、重大危急源網上登記不符合要求的，責令施工單位改正。責令施工單位改正。3、專項方案不符合要求的，責令施工單位改正。4、專項施工方案未按規定組織專家論證，或未按專家組論證報告修改完善處理的。已搭設的，責令施工單位局部停工改正；未搭設的，責令施工單位改意見正。5、無架子工操作證，或證件無效的,責令施工單位改正。6、勞務分包合同及勞務分包單位資質不符合要求的，責令施工單位改正。改正。1、危急性較大的腳手架工程應按要求進展檢查并填寫本表。2、當危急性較大的腳手架工程進入以下工序〔部位〕時，應進展檢查并填③懸挑架承力架錨固件安裝時；④首段落地腳手架或懸挑架投入使用前；備注⑤架體搭設高度到達40m時；⑥架體搭設到達最終使用高度投入使用前；〔包括安全裝置〕完畢時；⑨附著式升降架架體每次開頭升降前；⑩附著式升降架架體升降完成時等。2、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表6附件2-4 施工安全行為—模板支架 編號：工程名稱施工單位檢查具體部位檢查內容〔重點〕

寫明工程名稱1、重大危急源網上登記2、專項施工方案3、專家論證

形象進度及〕4、勞務分包合同及勞務分包單位資質5、扣件、鋼管等材料出廠合格證檢查方式 比照專項施工方案和標準標準等檢查施工單位行為重大危急源網上登記重大危急源網上登記符合要求□重大危急源網上登記不符合要求□專項施工方案專項施工方案符合要求□無專項施工方案或方案不符合要求專項施工方案施工單位審批程序不符合要求□專項施工方案內容不符合要求□檢查記錄 3專家論證定組織專家論證,并按專家組論證報告修改完善?！跻幎ńM織專家論證，或未按專家組論證報告修改完善?！鮿趧辗职贤皠趧辗职鼏挝毁Y質勞務分包合同及勞務分包單位資質符合要求□勞務分包合同或勞務分包單位資質不符合要求□鋼管、扣件和安全網等材料的出廠合格證材料出廠合格證符合要求□7無材料出廠合格證或出廠合格證不符合要求□處理意見

1、無重大危急源網上登記的，責令施工單位改正。責令施工單位改正。3、專項方案不符合要求的，責令施工單位改正。的。已搭設的，責令模板工程局部停工改正；未搭設的，責令施工單位改正。5、勞務分包合同及勞務分包單位資質不符合要求的，責令施工單位改正。改正。1、危急性較大的模板支架應按要求進展檢查并填寫本表。2、當危急性較大的模板支架進入以下工序〔部位〕時，應進展檢查并填寫備注 本表：①支撐架放樣起步時；②支撐架搭設完成、混凝土澆筑前；③高大模板支撐架撤除前等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表8附件2-5 施工安全行為—施工升降機、塔式起重機 編號：檢查時間檢查檢查內容〔重點〕檢查方式檢查記錄

形象進度及〕寫明單位工程具體名稱和建筑起重機械〔施工升降機或塔式起重機〕編號1、重大危急源網上登記2、產權備案3、安裝〔或拆卸〕告知書4、使用登記5、安裝、拆卸專項施工方案6、操作人員操作證件7、起重機械檢測報告8、安全保護裝置、吊具、索具維護和保養記錄9、安裝單位資質證書、安全生產許可證1、核查相關資料、報告工程是否齊全；2、核查相關資料審批手續或報告結論是否符合要求。重大危急源網上登記重大危急源網上登記符合要求□重大危急源網上登記不符合要求□產權備案證產權備案證符合要求□產權備案證不符合要求□安裝〔或拆卸〕告知書安裝〔或拆卸〕告知書符合要求□安裝〔或拆卸〕告知書不符合要求□使用登記使用登記符合要求□30日未進展使用登記□安裝、拆卸專項施工方案安裝、拆卸專項施工方案符合要求□安裝、拆卸專項施工方案不符合要求□無安裝、拆卸專項施工方案安裝、拆卸專項施工方案審批程序不符合要求□安裝、拆卸專項施工方案內容不符合要求□〔起重信號工、起重司機、起重司索工、安裝拆卸工〕有特種作業人員操作證件，且證件有效□9

無特種作業人員操作證件，或證件無效□起重機械檢測報告有起重機械檢測報告，且報告認定檢測合格□無起重機械檢測報告，或報告認定檢測不合格起重機械未經具備相應資質的檢測機構檢測□檢測不合格仍在使用□其他情形限位裝置定期檢查記錄和設備維保記錄限位裝置定期檢查記錄和設備維保記錄符合要求□限位裝置定期檢查記錄或設備維保記錄不符合要求無限位裝置定期檢查記錄或設備維保記錄□安裝單位資質證書、安全生產許可證安裝單位資質證書、安全生產許可證符合要求□無安裝單位資質證書、安全生產許可證或證書不符合要求□1、重大危急源網上登記不符合要求的，責令使用單位改正。2、產權備案證不符合要求的，責令使用單位停頓使用改正。3、安裝〔或拆卸〕告知書不符合要求的，責令使用單位停頓使用改正。4、驗收合格后30日未進展使用登記的，責令使用單位停頓使用改正。5、安裝、拆卸專項施工方案不符合要求的，責令施工單位改正。6、特種作業人員操作證件不符合要求的，責令使用單位停頓使用改正。用改正。停頓使用改正。用單位停頓使用改正。1、當建筑起重機械進入以下工序〔部位〕時，應進展檢查并填寫本表：①塔吊根底承臺隱蔽驗收；②初始安裝作業時；③檢測作業時；④首次備注 和末次頂升或加節作業時；⑤附墻桿錨固件隱蔽驗收；⑥首次和末次附墻桿安裝作業時；⑦使用登記；⑧起重機械撤除作業時等。2、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表10附件2-6 施工安全行為—裝配〔吊裝〕工程 編號：工程名稱施工單位

建設單位監理單位檢查

寫明單位工程具體名稱1、重大危急源網上登記2、專項施工方案3、專家論證4、地基根底地耐力

形象進度及〕

7、定期使用維護和保養記錄1、核查相關資料、報告工程是否齊全；2、核查相關資料審批手續或報告結論是否符合要求。重大危急源網上登記重大危急源網上登記符合要求□重大危急源網上登記不符合要求□專項施工方案專項施工方案符合要求□無專項施工方案，或專項施工方案不符合要求專項施工方案審批程序不符合要求□專項施工方案內容不符合要求□其他狀況專家論證裝工程專項施工方案按規定組織專家論100KN吊裝工程專項施工方案未按規定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善?！醯鼗椎啬土τ写笮偷跹b設備所坐落地基根底地耐力報告，且報告認定合格□無大型吊裝設備所坐落地基根底地耐力報告，或報告認定不合格□特種作業人員操作證件〔起重信號工、起重司機、起重司索工、安裝11備注

拆卸工〕有特種作業人員操作證件，且證件有效□無特種作業人員操作證件，或證件無效□吊裝設備年度檢測報告有吊裝設備年度檢測報告，且報告認定合格□無吊裝設備年度檢測報告，或報告認定不合格吊裝設備未經具備相應資質的檢測機構檢測□檢測不合格仍在使用□其他情形定期使用維護和保養記錄定期使用維護和保養記錄符合要求□無定期使用維護和保養記錄，或記錄填寫、周期不符合要求□1、重大危急源網上登記的不符合要求的，責令施工單位改正。2、無專項施工方案的，責令施工單位局部停工改正。3、專項施工方案不符合要求的，責令施工單位改正。4、承受格外規起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN吊裝工程專項施工方案未按規定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善，責令施工單位局部停工、改正。責令施工單位改正。6、無特種作業人員操作證件的，責令吊裝設備停頓使用并限期改正。使用并限期改正。單位改正。1、危急性較大的裝配〔吊裝〕工程應按要求進展平行檢驗并填寫本表。2、當起重機械進入以下工序〔部位〕時，應進展檢查并填寫本表：①基礎承臺隱蔽驗收；②初始安裝作業時；③檢測作業時；④首次和末次頂升或加節作業時；⑤附墻桿錨固件隱蔽驗收；⑥首次和末次附墻桿安裝作業時；⑦使用登記；⑧起重機械撤除作業時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表12附件2-7施工安全行為—地下暗挖工程 編號：工程名稱檢查

形象進度及寫明地下暗挖工程單位工程名稱1、重大危急源網上登記2、專項施工方案3、專家論證4、風險評估5、監測制度6、監控量測方案7、暗挖設備安裝質量檢測報告檢查方式 比照設計文件、專項施工方案和標準標準等檢查施工單位行為重大危急源網上登記重大危急源網上登記符合要求□重大危急源網上登記不符合要求□專項施工方案專項施工方案符合要求□無專項施工方案，或不符合要求專項施工方案審批程序不符合要求□專項施工方案內容不符合要求□其他狀況檢查記錄 3監控量測方案監控量測方案符合要求□無監控量測方案或方案不符合要求監控量測方案審批程序不符合要求□監控量測方案內容不符合要求□其他狀況專家論證專項施工方案和監控量測方案按規定組織專家論證,并按專家組意見修改完善□13

家組意見修改完善□風險評估有風險評估，并按評估要求加強相關措施□無風險評估，或未按評估要求加強相關措施□監測制度施工單位監測和第三方監測制度符合要求□施工單位監測或第三方監測制度不符合要求□暗挖設備安裝質量檢測報告暗挖設備安裝質量檢測報告符合要求□無暗挖設備安裝質量檢測報告或檢測報告不符合要求。□1、重大危急源網上登記的不符合要求的，責令施工單位改正。挖的，責令施工單位改正。3、無監控量測方案或監控量測方案未按規定組織專家論證，或未按挖的，責令施工單位改正。45、專項施工方案未按規定組織專家論證，或未按專家組意見修改完位改正。正。測制度不符合的，上報建設單位。設單位牽頭組織施工、安裝、監理等單位改正。1、當地下暗挖工程進入以下工序〔部位〕時，應進展檢查并填寫本備注 表：①暗挖開頭時；②支護構造施工時等。2、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表14附件2-8 施工安全行為—鉆爆法施工的城市隧道工程 編號：檢查

形象進度及寫明城市隧道工程單位工程名稱1、重大危急源網上登記2、專項施工方案3、監控量測方案4、專家論證5、風險評估6、監測制度7、設備安裝質量檢測報告8、隧道施工氣體檢測比照設計文件、專項施工方案和標準標準檢查施工單位行為重大危急源網上登記重大危急源網上登記符合要求 □重大危急源網上登記不符合要求□專項施工方案專項施工方案符合要求□無專項施工方案，或方案不符合要求專項施工方案施工單位審批程序不符合要求□專項施工方案內容不符合要求□其他狀況監控量測方案監控量測方案符合要求 □無監控量測方案，或方案不符合要求□專家論證專項施工方案和監控量測方案按規定組織專家論證,并按專家組意見修改完善□家組意見修改完善□風險評估有風險評估，并按評估要求加強相關措施□無風險評估，或未按評估要求加強相關措施□監測制度施工單位監測和第三方監測制度符合要求□施工單位監測或第三方監測制度不符合要求□15備注

設備安裝質量檢測報告有設備安裝質量檢測報告，且報告認定合格□無設備安裝質量檢測報告，或報告認定不合格設備未經具備相應資質的檢測機構檢測□檢測不合格仍在使用□其他情形隧道施工氣體檢測有氧氣濃度、有毒有害氣體檢測，且報告認定合格 □無氧氣濃度、有毒有害氣體檢測，或報告認定不合格□驗收記錄有驗收記錄，且簽章符合要求□無驗收記錄，或簽章不符合要求施工單位技術負責人未簽章□其他狀況1、重大危急源網上登記的不符合要求的，責令施工單位改正。開挖的，責令施工單位改正。3、無監控量測方案或監控量測方案未按規定組織專家論證，或未按挖的，責令施工單位改正。45、專項施工方案未按規定組織專家論證，或未按專家組意見修改完位改正。正。測制度不符合要求的，上報建設單位。單位停工改正。工單位停工改正。1、當鉆爆法施工的城市隧道工程進入以下工序〔部位〕時，應進展2、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表16附件2-9安全實體—基坑支護工程放坡開挖 編號：檢查

形象進度及寫明基坑支護工程具體軸線號、標高、深度1、放坡比例2、截、排水措施3、積土、料具堆放4、開挖5、降水6、臨邊防護1、現場檢查2、現場實測實量1放坡比例放坡比例滿足要求□放坡比例不滿足要求□2截、排水措施截、排水措施符合要求□未設置截、排水措施或措施不符合要求□3積土、料具堆放積土、料具堆放距槽邊距離滿足要求□積土、料具堆放距槽邊距離不滿足要求□開挖按施工方案分層開挖□未按施工方案分層開挖□降水深基坑施工按規定進展降水□深基坑施工違規承受坑外降水□臨邊防護臨邊防護措施符合要求□臨邊防護措施不符合要求□17備注

1、放坡比例不滿足要求的，責令施工單位改正。2、未設置截、排水措施的，責令施工單位改正。3、積土、料具堆放距槽邊距離不滿足要求的，責令施工單位改正。4、未按施工方案分層開挖的，責令施工單位改正。5、深基坑施工違規承受坑外降水的，責令施工單位改正。6、臨邊防護措施不符合要求的，責令施工單位改正。1、危急性較大的基坑支護工程應按要求進展平行檢驗并填寫本表。2、當危急性較大的基坑支護工程進入以下工序〔部位〕時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：①基坑開挖時；②支護構造施工時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表18附件2-10 安全實體—基坑支護工程噴錨支護 編號：檢查

形象進度及工序〔部位〕寫明基坑支護工程具體軸線號: 標高: 1、基坑支護形式2、放坡比例3、支撐體系4、截、排水措施5、積土、料具堆放6、降水7、臨邊防護1、現場檢查2、現場實測實量基坑支護形式基坑支護形式符合要求□基坑支護形式不符合要求□放坡比例放坡比例符合要求□放坡比例不符合要求□支撐體系邊坡坡面、坡腳未消滅溜坡、塌方□邊坡坡面、坡腳消滅溜坡、塌方□截、排水措施截、排水措施符合要求□未設置截、排水措施或措施不符合要求□積土、料具堆放積土、料具堆放距槽邊距離符合要求□積土、料具堆放距槽邊距離不符合要求□降水19深基坑施工按規定進展降水□深基坑施工違規承受坑外降水□深基坑施工按規定進展降水□深基坑施工違規承受坑外降水□臨邊防護臨邊防護措施符合要求□臨邊防護措施不符合要求□備注1、基坑支護形式不符合要求的，責令施工單位改正。2、放坡比例不符合要求的，責令施工單位改正。3、邊坡坡面、坡腳消滅溜坡、塌方的，責令施工單位改正。4、截、排水措施不符合要求的，責令施工單位改正。5、積土、料具堆放距槽邊距離不符合要求的，責令施工單位改正。6、深基坑施工違規承受坑外降水的，責令施工單位改正。7、臨邊防護措施不符合要求的，責令施工單位改正。1、危急性較大的基坑支護工程應按要求進展平行檢驗并填寫本表。2、當危急性較大的基坑支護工程進入以下工序〔部位〕時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：①基坑開挖時；②支護構造施工時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表20附件2-11安全實體—基坑支護工程圍護樁支護 編號：檢查

形象進度及工序〔部位〕寫明基坑支護工程具體軸線號: 標高: 1、基坑支護形式2、放坡比例3、支護體系4、截、排水措施5、積土、料具堆放6、降水7、臨邊防護1、現場檢查2、現場實測實量基坑支護形式基坑支護形式符合要求□基坑支護形式不符合要求□放坡比例放坡比例符合要求□放坡比例不符合要求□支護體系內支撐、冠梁等支撐體系位移、沉降未超過設計要求□內支撐、冠梁等支撐體系位移、沉降超過設計要求□截、排水措施截、排水措施設置符合要求□截、排水措施設置不符合要求□積土、料具堆放積土、料具堆放距槽邊距離符合要求□積土、料具堆放距槽邊距離不符合要求□降水21備注

深基坑施工按規定進展降水□深基坑施工違規承受坑外降水□臨邊防護有臨邊防護措施，且防護措施符合要求□無臨邊防護措施或，或防護措施不符合要求□2、放坡比例不符合要求的，責令施工單位改正。3、內支撐、冠梁等支撐體系位移、沉降超過設計要求的，責令施工單位改正。4、截、排水措施不符合設計要求的，責令施工單位改正。5、積土、料具堆放距槽邊距離不符合要求的，責令施工單位改正。6、深基坑施工違規承受坑外降水的，責令施工單位改正。7、臨邊防護措施不符合要求的，責令施工單位改正。1、危急性較大的基坑支護工程應按要求進展平行檢驗并填寫本表。2、當危急性較大的基坑支護工程進入以下工序〔部位〕時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：①基坑開挖時；②支護構造施工時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表22附件2-12 安全實體—基坑支護地下連續墻支護 編號：工程名稱檢查

形象進度及寫明基坑支護工程具體軸線號、標高、深度1、基坑支護形式2、導墻3、對四周環境的防護要求1、現場檢查2、現場實測實量基坑支護形式基坑支護形式符合要求□基坑支護形式不符合要求□導墻設置導墻設置符合設計及施工方案要求□導墻設置不符合設計及施工方案要求□未按每隔1-1.5m距離設置 □檢查記錄 澆筑前，導墻槽邊未設圍擋和安全標志□2.2.3對四周環境的防護要求〔安全﹑變形〕有按方案實行措施□〔安全﹑變形〕未按方案實行措施□1、地下連續墻不符合設計或標準要求的，責令施工單位改正。處理意見 設置不符合設計及施工方案要求的，責令施工單位改正。3〔安23全﹑全﹑變形〕未按方案實行措施的，責令施工單位改正。備注1、危急性較大的基坑支護工程應按要求進展平行檢驗并填寫本表。2、當危急性較大的基坑支護工程進入以下工序〔部位〕時，應到場進行檢驗并填寫本表：①基坑開挖時；②支護構造施工時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：24危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-13 安全實體—建筑邊坡工程 編號：檢查

1、邊坡支護形式2、邊坡坡度3、排水措施4、坡頂堆載5、邊坡施工方法1、現場檢查2、現場實測實量邊坡支護形式邊坡支護形式符合要求□邊坡支護形式不符合要求□邊坡坡度邊坡坡度符合要求□邊坡坡度不符合要求□排水措施

形象進度及〔部位〕檢查記錄 3.1排水措施符合要求□3.2坡頂堆載坡頂堆載距離符合要求，未超量堆載□坡頂堆載距離不符合要求，或超量堆載□邊坡施工方法按施工方案規定的方法進展邊坡施工□未按施工方案規定的方法進展邊坡施工□251、邊坡支護形式不符合要求的，責令施工單位改正。2、邊坡坡度不符合要求的，責令施工單位改正。1、邊坡支護形式不符合要求的，責令施工單位改正。2、邊坡坡度不符合要求的，責令施工單位改正。處理意見3、排水措施不符合要求的，責令施工單位改正。4、坡頂堆載距離不符合要求，或超量堆載的，責令施工單位改正。5、未按施工方案規定的方法進展邊坡施工的，責令施工單位改正。備注1、建筑高邊坡應按要求進展平行檢驗并填寫本表。2、當建筑高邊坡進入以下工序〔部位〕時，應到場進展平行檢驗并填入根底施工時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：26危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-14 安全實體—落地式鋼管腳手架工程 編號：檢查

形象進度及〕請寫明檢查的單位工程(幢號)名稱、樓層、軸線號1、鋼管和扣件規格2、架體根底處理3、縱橫桿設置4、連墻件設置5、剪刀撐設置6、扣件扭緊力矩7、架體變樣子況

1、現場檢查2、現場實測實量鋼管和扣件規格鋼管和扣件規格符合方案和標準要求□鋼管或扣件規格不符合方案或標準要求□架體根底處理架體根底處理符合方案和標準要求□架體根底處理不符合方案或標準要求□架體根底未平坦夯實并進展硬化處理□架體根底明顯開裂或沉降變形□其他情形縱橫桿設置縱橫桿設置符合方案和標準要求□縱橫桿設置不符合方案或標準要求□縱橫桿間距大于方案或標準要求□未設置縱、橫向掃地桿□立桿接頭除頂層頂部外，未承受對接扣件連接□其他情形連墻件設置連墻件設置符合方案和標準要求□27連墻件設置不符合方案或標準要求連墻件未承受剛性連墻件□連墻件設置數量少、間距大□其他情形剪刀撐設置剪刀撐設置符合方案和標準要求□剪刀撐設置不符合方案或標準要求□全立面未連續設置剪刀撐□其他情形扣件擰緊扭力矩扣件擰緊扭力矩符合方案和標準要求□扣件擰緊扭力矩不符合方案或標準要求□架體變樣子況架體無傾斜或變形□架體有明顯傾斜或變形□立桿間距立桿間距符合方案和標準要求□立桿間距不符合方案或標準要求□1、鋼管或扣件規格不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正。23、縱橫桿設置不滿足方案或標準要求的，責令施工單位改正。處理 墻件設置不滿足方案或標準要求的，責令施工單位局部停工改正。意見 5、剪刀撐設置不滿足方案或標準要求的，責令施工單位改正。6、扣件擰緊扭力矩不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正。7、架體有明顯傾斜或變形的，責令施工單位局部停工改正。8、立桿間距不符合方案或標準要求的，責令施工單位局部停工改正。1、危急性較大的腳手架工程應按要求進展平行檢驗并填寫本表。2、當危急性較大的腳手架工程進入以下工序〔部位〕時，應到場進展平行檢驗并填寫本表：①腳手架根底施工完畢，起步架搭設時；②安全立備注網首次掛設時；③懸挑架承力架錨固件安裝時；④首段落地腳手架或懸挑架投入使用前；⑤架體搭設高度到達40m時；⑥架體搭設到達最終使用高度投入使用前；⑦懸挑式卸料平臺架首次投入使用前等。3、責令相關責任單位改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：28危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-15 安全實體—型鋼懸挑式鋼管腳手架工程 編號：檢查 形象進度及時間 工序〔部位〕檢查

請寫明檢查的單位工程(幢號)名稱、樓層、軸線號1、鋼管和扣件規格2、懸挑架根底設置3、縱橫桿設置檢查內容 4、連墻件設置〔重點〕5、剪刀撐設置6、扣件擰緊扭力矩。7、架體變樣子況

1、現場檢查2、現場實測實量鋼管和扣件規格鋼管和扣件規格符合方案和標準要求□鋼管或扣件規格不符合方案或標準要求□懸挑架根底設置懸挑架根底設置符合方案和標準要求□懸挑架根底設置不符合方案或標準要求□160mm□懸挑梁留置在建筑物內的留置長度不大于其懸臂長度1.25倍□沿建筑物交圈全部立桿，未滿設懸挑梁□檢查記錄 2.2.4超長懸挑梁〔懸挑長度超過兩米〕沒有專項技術加固措施□壓板連接時，壓板尺寸偏小□懸挑梁未設置上垃鋼絲繩，并未用法蘭調緊□其他情形縱橫桿設置縱橫桿設置滿足方案和標準要求□縱橫桿設置不滿足方案或標準要求縱橫桿間距大于方案或標準要求□未設置縱、橫向掃地桿□29立桿接頭除頂層頂部外，未承受對接扣件連接□其他情形連墻件設置連墻件設置滿足方案和標準要求□連墻件設置不滿足方案或標準要求連墻件未承受剛性連墻件□連墻件設置數量少、間距大□其他情形剪刀撐設置剪刀撐設置滿足方案和標準要求□剪刀撐設置不滿足方案或標準要求未全立面連續設置剪刀撐□其他情形剪刀撐設置扣件擰緊扭力矩扣件擰緊扭力矩符合方案和標準要求□扣件擰緊扭力矩不符合方案或標準要求□架體變樣子況架體無明顯傾斜或變形□架體有明顯傾斜或變形□立桿間距立桿間距符合方案和標準要求□立桿間距不符合方案或標準要求□1、鋼管或扣件規格不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正。正。處理 3、縱橫桿設置不滿足方案或標準要求的，責令施工單位改正。連墻件設置不滿足方案或標準要求的，責令施工單位局部停工改正。意見 5、剪刀撐設置不滿足方案或標準要求的，責令施工單位改正。6、扣件擰緊扭力矩不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正。7、架體有明顯傾斜或變形的，責令施工單位局部停工改正。8、立桿間距不符合方案或標準要求的，責令施工單位局部停工改正。1、危急性較大的腳手架工程應按要求進展平行檢驗并填寫本表。2、當危急性較大的腳手架工程進入以下工序〔部位〕時，應到場進展平行檢驗并填寫本表：①腳手架根底施工完畢，起步架搭設時；②安全立備注網首次掛設時；③懸挑架承力架錨固件安裝時；④首段落地腳手架或懸挑架投入使用前；⑤架體搭設高度到達40m時；⑥架體搭設到達最終使用高度投入使用前；⑦懸挑式卸料平臺架首次投入使用前等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。1施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字：監理單位檢查人員〔簽字：30危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-16 安全實體—附著式升降腳手架工程 編號：檢查 形象進度及時間 工序〔部位〕檢查

請寫明檢查的單位工程(幢號)名稱、樓層、軸線號1、主框架與水平梁桁架設置2、附著支承設置檢查內容 3、防墜落裝置設置〔重點〕 4、防傾覆裝置設置5、升降機構與同步掌握系統6、架體構架搭設

1、現場檢查2、現場實測實量主框架與水平梁架的設置主框架與水平梁桁架設置符合要求□主框架與水平梁桁架設置不符合要求〔螺栓連接或焊接的格構式構造或片式框架構造□豎向主框架與水平梁桁架、架體構架不能整體起作用□水平梁桁架整體未承受焊接或螺栓連接的定型桁架梁式構造□局部承受鋼管腳手架形式搭設的水平梁桁架未進展加強□主框架與水平梁桁架各節點軸線未匯交于一點□相鄰豎向主框架間距太大超8110其他狀況附著支承附著支承性能與設置符合設計要求□附著支承性能與設置不符合要求于兩個□措施□附著支承與建筑物附著處混凝土強度未到達c10以上 □其他狀況313、防墜落裝置防墜落裝置設置符合要求□防墜落裝置設置不符合要求每個豎向主框架處未設置防墜落裝置□防墜落裝置未設置在獨立附著支承上□其他狀況4、防傾覆裝置防傾覆裝置符合要求□防傾覆裝置不符合要求防傾覆裝置未用螺栓與豎向主框架或附著支承連接□在各種工況下，位于同一豎向平面的防傾裝置不少于兩套□其他狀況5、升降動力裝置升降動力裝置符合要求□升降動力裝置不符合要求5升降動力裝置未承受同一型號、同一批次的產品□升降動力裝置中控臺無自動荷載掌握功能□其他狀況6、架體構架構造架體構架搭設符合要求□架體構架搭設不符合要求腳手架懸臂局部未設置連墻件□腳手架剪刀撐未沿腳手架全長與全高設置□其他狀況1附著支承設置不符合要求的，責令施工單位局部停工改正。處理 3、防墜落裝置設置不符合要求的，責令施工單位改正。意見 傾覆裝置設置不符合要求的，責令施工單位局部停工改正。5、升降動力裝置設置不符合要求的，責令施工單位改正。6、架體構架構造設置不符合要求的，責令施工單位改正。1、危急性較大的腳手架工程應按要求進展平行檢驗并填寫本表。2、當附著式升降腳手架工程進入以下工序〔部位〕時，應到場進展平行備注 檢驗并填寫本表：①初始安裝時；②安裝〔包括安全裝置〕完畢時；③架體每次升降開頭前；④架體升降完成時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：32危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表2-17安全實體—扣件式鋼管架模板支架編號：工程名稱施工單位形象進度及〕檢查

〔樁號等〕1、鋼管和扣件規格2、支架根底3、立柱間距4、立柱接長5、可調支托6、自由端長度7、掃地桿、水平拉桿和剪刀撐8、扣件擰緊扭力矩9、固結點10、支架預壓〔橋梁工程〕比照施工圖、專項施工方案和標準標準等進展現場檢查鋼管和扣件規格鋼管和扣件規格符合方案和標準要求□鋼管或扣件規格不符合方案或標準要求□支架根底支架根底符合方案和標準要求□支架根底不符合方案或標準要求支架根底未硬化處理□支架根底明顯開裂或沉降變形□其他情形立柱間距立柱間距符合方案和標準要求□立柱間距不符合方案或標準要求□立柱接長立柱接長符合方案和標準要求□立柱接長未承受對接扣件連接□可調支托可調支托設置符合方案和標準要求□可調支托不符合方案或標準要求33備注

未承受頂托受力□螺桿伸出鋼管頂部大于200mm □其他情形自由端長度自由端長度符合方案和標準要求□自由端長度不符合方案或標準要求□掃地桿、水平拉桿和剪刀撐掃地桿、水平拉桿和剪刀撐設置符合方案和標準要求□掃地桿、水平拉桿和剪刀撐設置不符合方案或標準要求□扣件擰緊扭力矩扣件擰緊扭力矩符合方案和標準要求□扣件擰緊扭力矩不符合方案或標準要求□固結點設置固結點設置符合方案和標準要求□固結點設置不符合方案或標準要求□支架預壓〔橋梁工程〕支架預壓符合設計、方案和標準要求□未按規定進展支架預壓1、鋼管或扣件規格不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正。2、支架根底不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正。3、立柱間距不符合方案或標準要求的，責令施工單位局部停工改正。4、立柱接長未承受對接扣件連接的，責令施工單位改正。5、可調支托不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正。6、自由端長度不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正。工單位改正。8、扣件擰緊扭力矩不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正。9、固結點設置不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正。10的，責令施工單位局部停工改正。1、危急性較大的模板支架應按要求進展平行檢驗并填寫本表。2、當危急性較大的模板支架進入以下工序〔部位〕時，應到場進展平行檢驗并填寫本表：①支撐架放樣起步時；②支撐架搭設完成、混凝土澆筑前；③高大模板支撐架撤除前等。3、自由端長度指的是立桿伸出頂層水平桿中心線至支撐點的長度。45m5、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：34危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表2-18安全實體—碗扣式鋼管架模板支架編號：工程名稱施工單位形象進度及〕檢查

〔樁號等〕1、鋼管規格和碗扣焊接質量2、支架根底3、立柱間距4、可調支托5、自由端長度6、掃地桿、橫桿、斜桿和剪刀撐7、上碗扣鎖緊狀況8、固結點9、支架預壓〔橋梁工程〕比照施工圖、專項施工方案和標準標準等進展現場檢查鋼管規格和碗扣焊接質量鋼管規格和碗扣焊接質量符合方案和標準要求□鋼管規格或碗扣焊接質量不符合方案或標準要求□支架根底支架根底符合方案和標準要求□支架根底不符合方案或標準要求支架根底未硬化處理□支架根底明顯開裂或沉降變形□其他情形立柱間距立柱間距符合方案和標準要求□立柱間距不符合方案或標準要求□可調支托可調支托設置符合方案和標準要求□可調支托不符合方案或標準要求未承受頂托受力□200mm□其他情形35備注

自由端長度自由端長度符合方案和標準要求□自由端長度不符合方案或標準要求□掃地桿、橫桿、斜桿和剪刀撐掃地桿、橫桿、斜桿和剪刀撐設置符合方案和標準要求□掃地桿、橫桿、斜桿和剪刀撐設置不符合方案或標準要求□上碗扣鎖緊狀況上碗扣鎖緊□上碗扣未鎖緊□固結點設置固結點設置符合方案和標準要求□固結點設置不符合方案或標準要求□支架預壓〔橋梁工程〕支架預壓符合設計、方案和標準要求□1、鋼管規格或碗扣焊接質量不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正。2、支架根底不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正。3、立柱間距不符合方案或標準要求的，施工單位局部停工改正。4、可調支托不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正。5、自由端長度不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正。施工單位改正。7、上碗扣未鎖緊的，責令施工單位改正。8、固結點設置不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正。的，責令施工單位局部停工改正。1、危急性較大的模板支架應按要求進展抽查抽測并填寫本表。2、當危急性較大的模板支架進入以下工序〔部位〕時，應到場進展平行檢驗并填寫本表：①支撐架放樣起步時；②支撐架搭設完成、混凝土澆筑前；③高大模板支撐架撤除前等。3、自由端長度指的是立桿伸出頂層水平桿中心線至支撐點的長度。45m5、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：36危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-19 安全實體—塔式起重機 編號：工程名稱檢查

形象進度及〕寫明單位工程具體名稱和塔式起重機編號1、安全距離2、塔吊根底3、附墻裝置4、自由端高度5、安全裝置檢查方式 1、現場觀測檢查；2、現場抽測塔吊附墻架間距，安全距離。安全距離塔吊安全距離符合方案和標準要求□塔吊安全距離不符合方案或標準要求或未實行安全防護措施□最小架設距離□塔吊尾部與四周建筑物及其外圍施工設施之間小于安全距離□其他情形塔吊根底

塔吊根底符合方案和標準要求□塔吊根底不符合方案或標準要求塔吊根底周邊無排水措施，有明顯積水□地腳螺栓螺母松動，防松措施不行靠□其他情形3、附墻裝置附墻裝置安裝符合使用說明書和標準要求 □附墻裝置安裝不符合使用說明書或標準要求附墻架與建筑物連接不符合方案要求□未經制造廠家或經安裝單位技術負責人審核專家認證?！?7備注

附墻間距超過使用說明書要求□其他情形自由端高度塔吊最高附著點以上的自由高度符合使用說明書要求□塔吊最高附著點以上的自由高度不符合使用說明書要求□安全裝置安全裝置符合方案和標準要求□安全裝置不符合方案或標準要求起重量限制器失效、不行靠□起重力矩限制器失效、不行靠□行程限位裝置失效、不行靠□小車斷繩保護裝置失效、不行靠□小車斷軸保護裝置失效、不行靠□鋼絲繩防脫裝置失效、不行靠□其他情形1、塔吊任何部位與架空輸電線的安全距離不符合方案或標準要求，或之間下于安全距離的，責令施工單位改正2、塔吊根底不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正。3、附墻裝置安裝不符合使用說明書或標準要求，責令施工單位改正。45、安全裝置裝置失效、不行靠，責令施工單位停頓使用改正。1、當塔式起重機進入以下工序〔部位〕時，應到場進展平行檢驗并填次附墻桿安裝作業時；⑦使用登記；⑧起重機械撤除作業時等。2、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”內填寫。施工工程負責人或施工工程治理人員〔簽字監理單位檢查人員〔簽字：危急性較大的分局部項工程安全監理平行檢驗工作用表38附件2-20 安全實體—施工升降機 編號：工程名稱施工單位檢查

形象進度及時間 工〔部位〕檢查

寫明單位工程具體名稱和施工升降機編號1、安全距離2、根底與地面措施3、安全裝置4、附墻裝置5、自由端高度1、現場觀測檢查；2、現場抽測附墻架間距、安全距離。安全距離施工升降機及運動部件外緣與架空線路的安全距離符合方案和標準要求 □要求□根底與地面設施根底與地面設施滿足方案和標準要求□根底與地面設施不滿足方案或標準要求施工升降機地面防護圍欄門機電聯鎖裝置失效、不行靠□金屬構造和電氣設備的金屬外殼未牢靠接地□根底周邊無排水措施，有明顯積水□其他情形檢查記錄 3安全裝置安全裝置滿足方案和標準要求□安全裝置不滿足方案或標準要求防墜安全器超過有效檢定期限(1年)或壽命期限(5年) □上下限位、極限開關失效、不行靠□吊籠單(雙)行門電聯鎖裝置失效、不行靠□其他情形4、附墻裝置附墻裝置安裝符合使用說明書和標準要求□附墻裝置安裝不符合使用說明書或標準要求附墻架與建筑物連接不符合方案要求□附墻承受非原廠配件，且其附墻桿計算書、設計圖以及制造材料39備注

未經制造廠家確認或經安裝單位技術負責人審核專家認證?！醺綁﹂g距超過使用說明書要求□其他情形自由端高度自由端高度符合使用說明和標準要求自由端高度不符合使用說明或標準要求1、施工升降機及運動部件外緣與架空線路的安全距離不符合方案或標準要求的，責令施工單位停頓使用改正。2、根底與地面設施不符合方案或標準要求的，責令施工單位改正?？?，傳動系統制動裝置不靈敏、不行靠，責令施工單位改正。4、附墻裝置安裝不符合使用說明書和標準要求的，責令施工單位改正。5、自由端高度不符合使用說明或標準要求的，責令施工單位停頓使用改正。1、當施工升降機進入以下工序〔部位〕時，應到場進展平行檢驗并填⑥使用登記；⑦撤除作業時等。2、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必需具體說明。12、檢查過程中覺察檢查紀錄未列明的狀況，請在“其他狀況”