帕金森氏病的藥物治療第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日(二)抗組織胺藥物苯海拉明，12.5—25mg，tid，偶能減輕癥狀。(三)金剛烷安，0.1,tid,能促進DA的神經末梢釋副作用：興奮，惡心，失眠，大量可抽搐。

PD早期治療：（代償期治療）雖腦內DA神經元↓，但還能代償性合成足夠的DA，應進行物理治療及功能鍛煉，按摩，關節，肌肉（面部表情肌、呼吸?。?，步行，平衡，語言功能訓練等。

PD晚期治療：（失代償期治療）

DA明顯↓，應用藥物：1、最小劑量達到最佳療效；2、小劑量起，逐增加劑量；3、不要盲目加用別的藥，不能突然停藥。第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日(四)左旋多巴

由于DA不能透過血腦屏障，70年代早期成功有效的方法是L—Dopa療法。

L—Dopa能透過血腦屏障，對PD少動和強直效果較好，應從小劑開始，0.125tid，隔4—5天加至0.25tid，維持用量1.5—4克/天，期間禁用VitB6，約有15%的老年齡患病者，對任何劑量的DA治療均無效，副作用：惡心，吐，體位性BP↓，HR不齊，Bun↑，少數失眠，幻覺等，另外，安定，利血平，酚噻嗪類，氟哌啶醇等可對抗DA的作用。第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日

1973年，左旋多巴和芐絲肼混合劑，美多巴(madopar)問世，芐絲肼是DA脫羧酶的抑制劑，能抑制Dopa轉為DA，減少L—Dopa在腦外脫羧，使腦內DA量↑，并可減少L—Dopa的用量和減少副作用。Madopa（左旋多巴+芐絲肼）（4:1），劑型0.125，0.25，從小量開始，最大量一天四片，有少數學者認為一天最大劑量為6片，老年人宜小量。

Sinemet(左旋多巴+芐比多巴)（10:1）（4:1），從小量起，老年人劑量宜偏小，現在有息寧CR（控釋片）常規劑量0.25tid。第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

Madopa對大多數PD患者有效（80%左右），對震顫，強直，運動遲緩都有作用，小部分學者認為對震顫效果差，一般治療2周以后出現較好的效果，連續治療6—8周后，可獲得最佳效果，但隨著疾病的發展，用量較復雜，應根據病情、藥物作用及副作用進行調整或加、減藥物。其副作用與L—Dopa相同，但發生程度明顯減低。1）預防措施；青光眼—測眼壓，有心梗，冠心，HR不齊應作心血管檢查。2）潰瘍病—應慎用藥，外科手術—可能的話、可暫停用藥。第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日3）禁忌癥：孕婦及骨骼發育不良者不用。（可導致骨骼生長障礙），惡性黑色素瘤不用，L—Dopa可能會促進黑色素細胞的生長。4）拮抗作用：鎮定劑可阻斷DA受體，使PD加重，使L—Dopa療效↓。5）協同作用：Madopa能使擬交感神經藥的作用增強，如：心得安，心得寧，麻黃素等。6）交互作用：PD為老年病，老年人常有BP↑或BP↓，Madopar可使HR↓BP↑→直立性低血壓，可多飲水，扎繃帶，穿連褲襪等以增加外周血管阻力，不宜與利血平、胍乙啶、可樂安定等一起使用，與鈣通首制劑，ACEI制劑有交互作用。第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日交互作用

第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日7）藥物過量的作用：可產生不自主動作，BP↓，血管性暈厥，BP↑，嘔吐，精神癥狀：幻覺，欣快，焦慮，抑郁等。8）副作用控制：癥狀有波動可劑量分次法（小劑量多次給藥），縮短給藥時間，使血漿濃度調整到比較穩定的水平，小劑量多次給藥常常短時間有效。

Madopar應用準則，一般應劑量逐漸加大，維持劑量盡量量小，老年患者出現喪失活動能力的應早期用藥，可提高生活質量（延遲治療常不能得到這種效益）。青年患者，可適當延遲治療，小心調整劑量可進一步推遲和減少病情波動的發生。第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日

飲食：高Pr會影響胃腸道對左旋多巴的吸收，影響藥物到達腦部，有的患者飲食與癥狀波動有明顯關系，PD應少量多餐，低蛋白飲食（作用為一種輔導治療）。一般在餐前30＇或餐后90＇給藥。戒斷綜合癥：用藥若干年后突然停藥，會引起惡心L—Dopa戒斷綜合癥或運動不能危象，嚴重影響生命，目前認為“藥物假日”是無益的。長期應用L—Dopa類藥物，可出現DA受體敏感性的改變，短時間暫停應用L—Dopa類藥物，可改善受體的敏感性，有癥狀加重的應用阿樸嗎啡，對PD嚴重患者，進食困難，衰竭的病人不用。第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日

Madopa控釋片：許多研究說明：血濃度不穩定是造成PD癥狀波動的一個重要原因：

1、美多巴HBS1:4（流體動力學平衡系統），能維持較長的時間，對長期治療出現規律性的癥狀波動；夜間有癥狀的PD，新的PD患者有效，能減少長期治療中的并發癥。

2、息寧片：1:4（芐比多巴是芳香族氨基酸脫羧酶抑制劑）使外周的脫羧代謝減少，降低副作用，保證進入CNS。

3、美多巴（DM）彌散型：（快）對吞咽困難，晨僵，on-off，開期遲緩，療效↓，鼻飼管PD有效，可溶解于水中，在小腸中吸收20＇起效,其療效持續時間，運動療效及副作用與HBS相似。第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日Off→關：運動喪失，運動不能，意識清楚，（DA不能生效）一般60＇—240＇左右。舞蹈樣運動：個體或群體的肌肉不規則不自主收縮→奇異的運動。雙相運動障礙（劑始及劑末運動障礙）：發生在一次藥物劑量剛起作用時或藥物作用消退時，常發生在清晨，（以后白天、傍晚）。主要為藥物作用時間進行性縮短所致。劑末活動不能：（耗盡現象，劑末惡化）為一種運動治療，常在服藥2—4h內迅速出現運動功能↓→運動減少（午夜醒來發生）。第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日（五）DA受體激動劑：其優點：1．不需在體內轉化就可發揮作用，不受黑質C持續減少影響。2．在腸道吸收，經過血腦屏障過程中不與蛋白質和氨基酸發生競爭作用。3．能選擇性的作用于紋狀體的DA受體。4．能減少自由基的產生，從而減少DA受體的損傷。5．在紋狀體作用時間比L—Dopa長。6．使用方便，具有多樣性。第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日L—Dopa療效↓是PD長期治療中面臨一個挑戰性的問題:

1.溴隱寧（Bromocriptine）是麥角生物堿溴代衍生物，是DA受體激動劑，作用突能后DA受體（作用較強D2），胃腸道吸收1.5—3h血濃達高峰2.5mg/片，由肝臟代謝，膽汗排泄，半衰期5—8h。

β能使半數略多的PD患者癥狀得到改善，先用β，還是先用L—Dopa？一般先用L—Dopa。Lee和Starm先用β治療PD5年，有56%取得進步，2年后發現病性繼續惡化，再用L—Dopa治療出現療效↓，臨床上采用L—Dopa+β治療，對on-off，劑末現象都可減輕。副作用：眩暈、惡心、吐、少數精神錯亂，BP↓等。第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日2.協良行（Celance,Pergolide）在藥理上模擬天然DA，并繞過變性N元直接作用突能后N元。協良行是世界上唯一第一個口服D1、D2雙受體激動劑。是合成的麥角堿，吸收快，1—2h達血濃高峰，持續5—9h，半衰期27h左右，常與L—Dopa聯合用藥，療效大于β。國外對該藥劑量較大，應用時應小量用起50μg/片，副作用同β。第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日3．泰舒達（Piribedil,Trastal）50mg。是緩釋片，選擇性的刺激黑質紋狀體，突觸后D2受體及中腦皮層和邊緣葉上的D3受體，對PD早期有效，胃腸吸收快，1h達高峰，作用時間長，大部分經腎臟排泄，小部分膽汗排泄，Rondot教授對90PD患者用“泰”治療，3個月后癥狀改善30—50%。副作用：胃腸不適，惡心，吐，腹脹（可用嗎丁啉），少數嗜睡，BP↓，精神癥狀。小量用起，常規3片/天，最大5片/天。第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日4．阿樸嗎啡（Apomorphine），已知最古老（1951年起使用），特別作用快，持續時間短，對L—Dopa藥物療效↓肌能力障礙，0n-off起效快，持續40＇—80＇，2—10mg/天。副作用：惡心，吐。（六）單胺氧化酶、抑制劑：單胺氧化酶、抑制劑（MAO）能增加和延長L—Dopa的作用，并可治療PD伴有抑郁癥的患者。（被認為抗PD的第二次革命）80年代后，許多研究證實內、外源性神經毒素可引起PD，黑質N元線粒體功能障礙，氧化應激反應，鐵離子濃度↑及MAO—β活性隨年齡↑而↑。均與PD發病密切相關。第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.丙炔苯丙胺（咪多吡，Selegiline,Deprenyl），本身丙炔苯丙胺具有輕微的抗PD作用，與L—Dopa使用才有效，可提高PD的生存年限，降低患者的致殘程度，對僵直發作，震顫，on-off，癥狀波動等都有一定的效果。但峰直通常會惡化，要L—Dopa減量。

S可與DA受體激動劑使用，效果較好。經研究發現，PD的亞臨床期較長，S具有N保護作用，早期診斷與治療可能是PD治愈的一條途徑，5—10mg/天。副作用少見（注意L—Dopa量要減少，↑會引起副作用）。第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日(七)兒茶酚胺一氧位一甲基轉移酶抑制劑(COMT—1)Tolcapone（托卡朋）=Tasmar（答是美），在歐美廣泛應用，目前我國臨床試用觀察。

優點：能使L—Dopa生物利用度↑，延長達67%左右，可保持血濃度平穩→效果↑，縮短off，可與各種藥物合用，不產生拮抗作用。200mg口服2h達血漿峰濃度，吸收率60—80%，其代謝和排泄途徑尚在研究中。

PD神經移植治療和基因治療。（外科）第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日

如何治療病人的精神癥狀

應該說大多數病人不會有精神癥狀。一小部分疾病進行性加重，特別是多次中風后，出現血管性癡呆伴有帕金森氏病的病人常出現精神癥狀，其癥狀包括失眠、欣快、焦慮、哭泣、妄想等，嚴重者抑郁，少有自殺傾向。大劑量抗膽堿能藥及多巴胺和其受體激動劑可制幻覺。有些頑固性幻覺治療效果很差，一般減少用藥劑量可使癥狀減輕。對出現精神癥狀的可應用氯氮平或丙咪嗪等治療，從小劑量用起。也可使用奮乃靜，對嚴重抑郁者給與抗抑郁治療，百憂解或塞樂特可緩解癥狀，有自殺傾向的給與保護。第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日

長期美多巴治療為什么會產生療效降低

隨疾病進展和長期用藥可以出現療效降低，這可能與黑質中的黑質素細胞逐漸減少；多巴胺系統中的多巴托羧酶廣泛減少,從而不能把外源性左旋多巴托羧成多巴胺;加上左旋多巴代謝中產生假性神經迭質干憂現象;以及突觸后多巴胺受體的超敏現象有關.目前還沒有什么手段使帕金森氏病的持續發展得到控制。第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

另外，有些病人不遵照醫囑服藥，自行加減藥物，和嚴重的吞咽困難，胃腸溶解和吸收不佳也會造成療效降低。有報道說，高蛋白飲食也會造成美多巴的療效減退，因為，左旋多巴是通過氨基酸泵轉運的，而蛋白質是由氨基酸組成的，所以高蛋白飲食會影響美多巴的吸收，對此，選用第一、二餐低蛋白飲食，第三餐適量高蛋白飲食，這樣，可能影響小些，讓藥物發揮出更大的效果。第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日金剛烷胺在治療早期

帕金森氏病中的作用是什么

金剛烷胺是最初用作為抗病毒藥，能能夠預防和治療A2亞型流感病毒感染。但治療中意外發現可改善帕金森氏病的癥狀和體癥。該藥能促進多巴胺在神經末梢的釋放并阻止其再吸收，對疾病起到緩解癥狀的作用。可作為疾病的早期治療，并能與抗膽堿能藥以復方左旋多巴一起應用。第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日但療效維持不太久，常用也會產生療效降低。國外生產的金剛烷胺硫酸鹽浸出液，可作為嚴重帕金森氏病的強化治療，還能措施昏迷和麻醉后的清醒，以及帶狀瘡疹（病毒感染）合并有神經痛的治療。副作用：失眠、不安、眩暈惡心（不超過10%左右），少數出現精神癥狀。有腎功能障礙，癲癇及老年病人禁用。第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日為什么有些病人對

左旋多巴治療無效

帕金森氏病實際上是因錐體外系的黑質紋狀體系統多巴胺量減少而發病，當多巴胺量減少到80%左右出現臨床癥狀。720年代初，開始用左旋多巴治療帕金森氏病。隨著時間的推移，發現它的治療效果很差，主要是：

(1)腦部毛細血管與身體其他部位的毛細血管不同。脂溶性物質親脂性容易通過，并吸收到腦部，而對親水性物質親水性，則不能通過，多巴胺就屬此類。第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日(1).左旋多巴的吸收部位主要在小腸，如不用脫羧酶抑制劑，大多數會在腸壁被代謝掉，所以說外周的破壞較大，進入到腦內的左旋多巴量很少。另外，高蛋白質亦會影響到藥物的吸收，餐前服藥效果比餐后要好（餐前服藥可加服嗎丁啉等藥以減少反應）。(2).由于左旋多巴用量大，副作用多，如腸胃道不適，惡心嘔吐，包括心律失常，血壓變化等使許多病人因不能耐受而停藥。目前已在大多數國家中左旋多巴以被左旋多巴復方制劑美多巴等所替代。第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日

帕金森氏病治療中出現

癥狀波動怎樣處理出現癥狀波動有2種形式：

（1）劑末現象：是治療中出現的一種運動癥狀，常在治療幾年以后出現，藥效時間縮短，如震顫，肌張力增高不改善等，癥狀呈波動性，可能與黑質內多巴胺儲存量和文狀體受體的承受量呈波動性有關。一些和病人晚間就不能動，這是可采用小劑量多次服藥或采用美多巴HBS或帕金寧控釋片，必要時加用受體激動劑來治療，使癥狀緩解。第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日

(2)開-關(on-off)現象:具體病理機制還不明白,它是常在治療后期出現的并發癥之一,“開”是指藥物治療有效,但動作多動(異動癥);“關”是指運動不能,病人意識清楚,可能是多巴胺不能生效,一般維持時間60分鐘到240分鐘不等.開-關現象也可突然交替發生,可能與受體功能嚴重損傷有關。發生“開-關”現象可在小劑量美多巴治療基礎上加用受體激動劑，單胺氨化酶B抑制劑或兒茶酚胺氧位-甲基轉移酶抑制劑，應視個體化情況而定。試行移植療法也有一定幫助，國內尚在研究中。國外對“關”采用阿樸嗎啡來治療，用皮下注射或皮下滴住，可縮短“關”期，效果很好，但價格昂貴。

第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日

帕金森氏病人怎樣自側治療成功

或疾病進展自側的優點在于：確定治療劑量和評價治療的效果，能可靠的監控疾病的進展，進行比較和討論交流。有二種方法：

(1).HOEHN和HAHR量表：

0級：無體癥

1級：單側癥狀，很輕或無功能障礙

2級：雙側癥狀，未損害平衡

3級：輕度到中度的雙側患病，姿勢不穩定，轉彎變慢，能自我照顧，活動輕到中度受影響。

4級：嚴重殘廢，仍能行走和站立，但嚴重受到障礙。

5級：不能起床或限制在輪椅上，生活需人照顧。第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日(2).Webster量表（共十項）1.言語：（0）：正常（1）：言語的聲調，發音和音量輕度受損（2）：言語單調，含糊不清，口吃，不易懂（3）：言語明顯受損，難以理解2.面部表情：（0）：正常（1）：輕度減少、刻板，開始焦慮，抑郁表現（2）：中度刻板，口唇有時分開，流涎（3）：面具臉，表情固定，嚴重流涎，口唇張開

0.6cm左右。第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日3.脂溢：（0）：無（1）：出汗增多，分泌稀薄。（2）：明顯油脂溢出，分泌較厚。（3）：顯著脂溢滿臉，頭部為粘稠分泌物覆蓋。4.上肢協同動作；（0）：雙臂擺動良好（1）：一側上臂擺動動作減少（2）：一側上肢不擺動（3）：雙上臂不見擺動第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日5.震顫：（0）：未見震顫（1）：輕度，偶有。（幅度不超過2.5cm）（2）：震顫幅度?。ǚ炔怀^10cm）,但持續存在病人對手部保持一定控制力。（3）：震顫幅度超過10cm,經常存在，醒來即有，不能書寫、進食。6.起立：（0）：正常（1）：緩慢（2）：起立需扶手才能完成（3）：自己不能起立，需人幫助

第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日7.僵直：（0）：無（1）：頸部、肩部輕度發生僵直（2）：頸部、肩部中度僵直，服藥可改善（3）：頸部、肩部嚴重僵直，服藥不能改善8.姿勢：（0）：正常，頭部前屈不到10cm（1）：脊柱僵直有所開始，頭部前屈達12.5cm（2）：臀部開始屈曲，頭部前屈達15cm（3）：頭部前屈超過15cm，手部，膝部顯著屈曲第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日9.步態：（0）：正常，一步跨45~105cm，轉彎不費勁（1）：步距不小于30~45cm，轉彎慢，需幾步完成，一側足根開始重踏（2）：步距小于15~30cm，雙側足根開始重踏（3）：步距小于7.5cm,靠足尖走路，轉彎很慢10.生活自理（0）：正常（1）：能自己照顧，但速度減慢，能參加工作，獨立生活（2）：生活部分需人照顧，如翻身、起立、多項活慢，但可完成。（3）：生活經常需人照顧，不能穿衣、進食或單獨行走。第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日評分如果：1~10為輕度帕金森氏病

11~20為中度帕金森氏病

21~30為重度帕金森氏病第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

什么是藥物假日療法

藥物假日療法指長期應用左旋多巴或左旋多巴復方類制劑治療后可出現多巴胺受體敏感性的改變，如暫停幾天到數周的治療克改善受體的敏感性，從而讓其恢復藥物的療效，然后在從小劑量逐漸加大。國外報道帕金森氏病病人采用藥物假日療法后癥狀呈進行性加重，加阿樸嗎啡，癥狀可很快得到改善，但總的來說這一做法有其危險性，如藥物停的太快，太突然會發生藥物戒斷綜合癥，發生惡心運動不能癥等，嚴重者甚至危及生命。藥物假日目前認為是無益的，現已不采用此法。第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日協良行的副作用及處理方法

副作用有不隨意運動、頭暈、惡心嘔吐、食欲不振、心悸、直立性低血壓等，少數幻覺、興奮、失眠。這主要與協良行過度刺激中樞和周圍多巴胺受體，包括嘔吐中樞有關，但是副作用的產生是暫時性的、小部分的。開始用藥時注意從小劑量起，以后逐漸增加劑量，隨著繼續治療，副作用逐漸減少。第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日

如出現不隨意運動、頭暈等癥狀的病人，不要增加1天的服用劑量，但可改變每天服藥次數和給藥時間。這樣可以控制和改變藥物的血濃度,從而起到調控作用.有胃腸道反應的可餐后服用或吃藥前給予嗎丁啉、普瑞博斯等藥，以減輕胃腸道反應。對直立性低血壓可適當增加飲水和鹽的攝入，必要時減少協良行用量，適當加用升壓藥。對心律不齊給予抗