肩關節鏡手術

吳濤

學習內容1.肩關節鏡的定義2.肩關節鏡的適應癥與禁忌癥3.肩關節鏡體位與麻醉4.肩關節鏡手術配合5.注意事項關節鏡1931,Takagi7.3mm1935，Takagi，4mm;Masaki加入冷光源1974年國際關節鏡學會1980s’檢查1980s’后期，MR、超聲、肩關節鏡手術迅速發展，使肩關節鏡成為骨科、運動醫學的熱點之一

優點切口小不易感染，皮膚瘢痕極小手術創傷小，手術安全，可重復手術一次關節鏡手術可以同時治療多種疾病適應癥寬，適用于關節內的各種病變診斷明確，準確率可達98％，對病人經濟有效適應癥肩關節鏡檢查（診斷性檢查）肱二頭肌腱病變盂唇損傷軟骨損傷二次手術游離體取出術滑膜切除術：色素，滑膜軟骨瘤等盂唇修復術二頭肌切除、止點重建肩峰成型術，肩袖修補術關節囊緊縮術&縫縮術，關節囊松解術肩鎖關節成形術，肩鎖關節脫位：鏡下喙鎖固定術（移植肌腱等）喙突、大結節骨折，鏡下嘗試復位內固定肩關節鏡下手術（治療方法）禁

忌癥關節周圍或全身有多處感染灶患者嚴重的骨性關節炎和類風濕性關節炎關節間隙明顯變窄者關節僵硬（絕對禁忌癥）手術體位與麻醉沙灘椅位側臥位全麻、臂叢沙灘椅位麻醉前患者取平臥位，患側肩平床沿。患者麻醉后，將頭托連接于背板頭端，將患者頭往上移，使其枕部置于頭托上，移動時扶好頭頸部，巡回護士用遙控板抬高手術床背板，使背板抬高70°。巡回護士按遙控板，使患者下肢抬高30，達到屈髖90°和屈膝50°，壓腿帶固定于膝上2～3厘米及腹部，臀部及膝下置軟枕。巡回護士手動調節頭托，使患者頭部微屈，處于功能位，不至于過伸或扭曲。抽走患側肩部板，使患肢游離懸空，健側上肢自然屈肘置于托手板上，墊繃帶輕輕固定。沙灘椅位4個要點舒服位置：上身傾70～80°，髖屈曲90°，膝關節屈50°肩胛骨內緣顯露頭部固定上身固定沙灘椅位優勢：

解剖位，視野暴露充分動態觀察：方便轉動肩關節穩定安全，患者術后舒適方便轉為切開手術減少并發癥改良側臥位位置：上身后傾約30°肩外展25-45°優勢：間隙變大減少助手上肢穩定缺點：不方便動態觀察神經損傷：橈神經平臥位，全麻誘導成功后,改側斜位,腋下及踝部墊軟硅膠墊子,髖部用約束帶沙灘椅位的優缺點優點缺點解剖位，視野暴露充分有可能擋住后上入路動態觀察：方便轉動肩關節增加血壓過低/心動過緩的危險穩定安全，患者感覺舒適汽化產生的氣泡聚集在肩峰區域術中方便轉為切開手術理論上增加氣栓的產生減少并發癥增加設備投資側臥位的優缺點優點缺點牽引增加了肩關節內和肩峰下空間非原始解剖位置牽引突出了盂唇撕裂前入路比較難進患者的頭部不影響肩關節的后入路和上入路術中轉開放手術必須重新擺位和鋪斤汽化產生的氣泡從側面跑出視野內前下入路時容易損傷腋下神經不增加血壓過低/心動過緩的危險牽引會導致神經血管和軟組織損傷麻醉臂叢：

止痛不完全，呼吸道管理困難，病人不容易耐受手術全麻：

有利于控制性降壓全麻+臂叢：首選！減少全麻藥用量，術中容易控制血壓，術后舒適。術中出血的控制控制性降血壓：收縮壓控制在95-100mmHg之間。合理的入水灌注系統：液體泵重力灌注法：懸吊超過手術平面1-1.5米，2袋生理鹽水同時使用，每3000ml加入腎上腺素1mg。射頻電凝止血用物準備一次性物品：11號刀片、腦外科薄膜、一次性手術包、一次性手術衣、吸引器管、手術褲，長針尖儀器：攝像成像系統（攝像頭、光纖）、刨削打磨系統（刨削手柄、刨削頭、磨頭）、射頻消融系統（各型號消融頭）、沖洗吸系統(沖洗水管、3000ml生理鹽水。無菌包：關節鏡器械包、肩關節鏡專用器械。用物準備

直徑4.0mm、30度關節鏡肩關節縫合相關耗材刨削刀和磨鉆肩關節鏡手術器械錨釘手術入路后入路：肩峰后外角下緣2～3cm、內側1cm處。前入路：肩峰前角與喙突之間外側入路：肩峰外側緣2cm肩峰成型手術過程后入路在進針處做皮膚小切口，用銳套管針沿穿刺針方向刺入，經過三角肌及后旋肌群進入關節腔，有液體由套筒出水接頭處流出后，拔除銳性針芯，換用鈍頭針芯將套筒伸入關節腔內。去掉針芯，插入4mm直徑的30°關節鏡abcde后入路前入路外側入路a口進入，水管連接鏡鞘在鏡頭前方找到二頭肌腱和肩胛下肌腱的三角區,在b點捫及后穿入硬膜外穿刺針,作b切口置入鞘管,探針檢查,刨削,檢查盂唇、二頭肌腱、二頭肌腱上方的肩袖等在b口鞘管連接進水管a口插入鏡鞘和鈍棒，方向改為向前上的肩峰下插入，方向對準b口，穿出b口，此時在b口順鏡鞘套入操作鞘管，退回肩峰下，鏡鞘繼續后退，同時刨削頭從鞘管外插入，再肩峰下后開始刨削滑膜組織。局部看清楚后在c口位置插入穿刺針確定位置后做切口插入鞘管在C口進入刨削器，做肩峰下成形術根據情況在足印區和骨道打入鉚釘。巡回護士配合注意事項1、核對患者相關信息和用物，做好安全核查2、安置體位，仔細觀察患者的不安全因素并及時處理3、安放儀器將儀器放于健側。正確連接儀器，打開各種開關，調節好參數。4、密切觀察患者生命體征及手術進程，尤其是血壓變化，必要時協助麻醉師進行控制性降壓；觀察灌注液余量，防止液體用完氣泡進入術野，影響手術進程；及時提供術中所需要的物品。器械護士配合注意事項1、器械護士提前30分鐘洗手，與巡回護士共同清點所有器械、縫針、紗布等術中用物，并仔細檢查每件器械的完好性，各器械定位擺放。2、做好整個手術過程中的無菌操作。3、及時提供手術醫生所需的器械。術后蘇醒室術后無肩袖修補者用腕頸帶懸吊，肘與胸之間放置一軟枕，關節保持輕度外展位。有肩袖修補者給予肩關節外展支架外展30°固定并發癥與預防1.頸椎損傷：擺體位時專人保護患者頭頸部。2.臂叢神