第十四章燒傷、冷傷、咬螫傷2021/4/261掌握內容：燒傷的病理，燒傷的深度和面積對機體的影響。大面積燒傷的臨床過程。估計燒傷嚴重程度的方法、并發癥防治和傷面處理。熟悉內容：強酸、強堿和磷等化學燒傷的病理、臨床表現和急救處理。了解內容：冷傷病因、病理、臨床表現、急救處理和預防方法。電燒傷的病理、臨床表現、診斷和治療原則及急救處理。本章學習內容2021/4/262第一節熱力燒傷由熱力所引起的組織損傷統稱燒傷，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬等等。由電、化學物質所致的損傷，也屬燒傷范疇，因有某些特性，將另節論述。2021/4/263概述燒傷為平、戰時常見外傷。平時燒傷發生率約為外科住院病人的3～5％。在現代戰爭條件下，隨著燃燒武器的發展和廣泛應用，燒傷的發生率越來越高。在常規武器的條件下，根據近幾次戰爭的統計，燒傷的發生率一般在3～16％。如果發生核武器戰爭，燒傷的發生率不但大大增加，而且會在短時間內成批發生。根據第二次世界大戰期間的統計，美國在日本廣島，長崎投下的兩顆原子彈，每顆原子彈爆炸燒傷約5萬人，燒傷發生率約60～80％。因此，做好平、戰時燒傷的防治工作是很重要的。2021/4/264概述燒傷不僅造成皮膚的毀損，而且會引起嚴重的全身性反應，尤其是大面積燒傷，全身反應甚為劇烈，可出現各系統、器官代謝紊亂，功能失調，謂之“燒傷病”。為了提高嚴重燒傷的防治效果，目前國內外對此進行了廣泛的研究，應用現代科學技術，如引進細胞生物學，分子生物學的理論和實踐技術，從細胞和分子水平研究燒傷的創面覆蓋和感染防治問題，已取得了一些可喜成果。2021/4/265一、傷情判斷傷情判斷最基本的要求是燒傷面積和深度，還應兼顧呼吸道損傷的程度。(一)燒傷面積的估計(二)燒傷深度的識別(三)燒傷嚴重性分度(四)吸入性損傷掌握內容2021/4/266(一)燒傷面積的估算1面積估計：以燒傷區占全身體表面積的百分率來計算。體表面積的計算常用中國九分法和手掌法，即簡單實用、又便于記憶,兩者常結合應用。(1)中國九分法：為便于記憶，按體表面積劃分為11個9%的等分，另加1%，構成100%的體表面積，即頭頸部=1×9%；雙上肢=2×9%；軀干=3×9%；雙下肢=5×9%+1%；共為11×9%+1%。見表14-12021/4/267部位體表面積％分部位體表面積(％)頭頸9×1頭部面部頸部333雙上肢9×2雙手雙前臂雙上臂5(2.5×2)6(3×2)7(3.5×2)軀干9×3軀干前軀干后會陰13131雙下肢9×5＋1雙足雙小腿雙大腿雙臀部7(3.5×2)13(6.5×2)21(10.5×2)5(2.5×2)表15－1人體表面積估計的中國九分法成年女性的臀部和雙足各占6%2021/4/268頭頸部2021/4/269雙上肢2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:27PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3軀干2021/4/2612雙下肢2021/4/2613(一)燒傷面積的估算3(2)手掌法：手指并攏單掌面積為體表面積的1％，此法不論年齡大小與性別，均以傷員自已手掌面積的大小來估計。小面積的燒傷直接以手掌法來計算，大面積燒傷則以手掌法減去未燒傷的面積。(3)小兒面積估計：頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，可按下列簡化公式計算：頭面頸部面積％＝9＋(12－年齡)臀部及雙下肢面積％＝46－(12－年齡)其他部位所占比率與成人相同、2021/4/26142021/4/2615小兒頭頸部2021/4/2616小兒雙下肢2021/4/2617(二)燒傷深度的識別1我國普遍采用三度四分法，即根據皮膚燒傷的深淺分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。臨床上為表達方便，將Ⅰ度和淺Ⅱ度稱為淺燒傷，將深Ⅱ度和Ⅲ度稱為深燒傷。Ⅰ度燒傷：稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層—角質層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但生發層健在。局部發紅，微腫、灼痛、無水皰。3－5天內痊愈、脫細屑、不留瘢痕。Ⅱ度燒傷：又稱水皰性燒傷。淺Ⅱ度：毀及部分生發層或真皮乳頭層。傷區紅、腫、劇痛，出現水皰或表皮與真皮分離，內含血漿樣黃色液體，水皰去除后創面鮮紅、濕潤、疼痛更劇、滲出多。如無感染8～14天愈合。其上皮再生依靠殘留的生發層或毛囊上皮細胞，愈合后短期內可見痕跡或色素沉著，但不留瘢痕。2021/4/2618(二)燒傷深度的識別2深Ⅱ度：除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網狀層部分受累，位于真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力。水皰皮破裂或去除腐皮后，創面呈白中透紅，紅白相間或可見細小栓塞的血管網、創面滲出多、水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛試驗微痛。創面愈合需要經過壞死組織清除、脫落或痂皮下愈合的過程。由殘存的毛囊，汗腺的上皮細胞逐步生長使創面上皮化，一般需要18～24天愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。Ⅲ度燒傷：又稱焦痂性燒傷。皮膚表皮及真皮全層被毀，深達皮下組織，甚至肌肉、骨骼亦損傷。創面上形成的一層壞死組織稱為焦痂，呈蒼白色，黃白色、焦黃或焦黑色，干燥堅硬的焦痂可呈皮革樣，焦痂上可見到已栓塞的皮下靜脈網呈樹枝狀，創面痛覺消失，拔毛試驗易拔出而不感疼痛。燙傷的Ⅲ度創面可呈蒼白而潮濕。在傷后2～4周焦痂溶解脫落、形成肉芽創面，面積較大的多需植皮方可愈合，且常遺留瘢痕,攣縮畸形。見圖2021/4/2619(二)燒傷深度的識別3以潮紅、起皰、燒焦來區分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度燒傷，抓住了燒傷深度識別的主要特點，這樣易懂易記。由于皮膚的厚薄在不同個體與不同部位有較大差異，不同年齡也有差異，深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷在早期有時難以準確區分。可在治療過程中加以核實，一般在2～3周后創面屬于深Ⅱ度或Ⅲ度將明朗。小兒皮膚薄，常易把Ⅲ度燒傷誤認為深Ⅱ度燒傷，應特別注意。2021/4/2620(二)燒傷深度的識別4燒傷部位：面部、手部和足部是身體的外露部分，為最常見的燒傷部位。所謂特殊部位燒傷是指面、手、足、會陰部的燒傷，呼吸道燒傷及眼球燒傷，因為這些部位重要，直接影響生命或功能的恢復，在戰時、平時燒傷搶救中都必須加以注意。2021/4/2621燒傷嚴重程度的判斷，主要依據燒傷的面積、深度、部位，面積越大、越深，特殊部位燒傷深則病情重；也與傷員的年齡、體質強弱、有無合并傷、有無慢性疾病以及救治時是否已發生休克；在戰場救護時還要注意有無復合傷或中毒等。因此要從各方面去綜合判斷。(三)燒傷嚴重程度的分類12021/4/2622(三)燒傷嚴重程度的分類2估計燒傷嚴重程度，以此作為設計治療方案參考：輕度燒傷：總面積9％以下的Ⅱ度燒傷；中度燒傷：總面積10～29％或Ⅲ度燒傷面積10％以下；重度燒傷：總面積30～49％，或Ⅲ度面積10～19％；或總面積不足30％，但全身情況較重或已有休克、復合傷、中重度吸入性損傷者；特重燒傷：總面積50％以上，Ⅲ度20％以上或已有嚴重并發癥。2021/4/2623(四)吸入性損傷亦稱呼吸道燒傷，是較危重的部位燒傷。其原因是致傷因素不單純由于熱力，還有燃燒時煙霧中的大量的化學物質(有局部腐蝕和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被吸入深達肺泡。因此在相對封閉的火災現場死于吸入性窒息者多于燒傷，合并嚴重吸入性損傷者仍為燒傷救治中的突出難題。診斷：1.燃燒現場相對密閉；2.呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音；3.面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。2021/4/2624二、燒傷病理生理和臨床分期燒傷不僅造成局部組織的損傷，還可引起全身反應。全身反應的輕重隨燒傷面積的大小和深度的不同而有很大差異。燒傷創面的存在和變化(如體液滲出、感染和組織修復等)貫穿燒傷治療的全過程。臨床上根據燒傷創面引起全身病理生理變化的階段性，一般將燒傷病程經過分為三期：急性體液滲出期(休克期)感染期修復期這是人為的分期，各期有不同的特點，各期之間緊密聯系而有重疊，并非截然分開。分期的目的是為了突出各階段臨床處理的重點。掌握內容2021/4/2625(一)急性體液滲出期(休克期)組織燒傷后的立即反應是體液滲出，持續36-48小時，傷后2-3小時最為急劇，8小時達到高峰，隨后逐漸減緩，至48小時漸趨恢復。在嚴重燒傷，這些變化不僅發生在局部，身體其它未燒傷的部位以及內臟等均有滲出。燒傷面積越大、越深、則水腫越重，休克發生越早。當燒傷面積較大(成人10％或小兒5％以上的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積)，人體不足以代償迅速的體液喪失時，則循環血量明顯下降，導致血液動力方面的變化，進而發生低血容量性休克。特重燒傷在傷后2～4小時，重度燒傷在4～8小時即可陷入嚴重休克狀態。可分為兩個時期：①立即時相：燒傷后立即出現，與組織胺、5－羥色胺、激肽及前列腺素有關.在微靜脈內皮細胞連接處出現裂隙，使血管內液漏出。40～60分鐘后消失。②延遲時相：燒傷1～2小時以后出現，持續時間長。此時微靜脈和毛細血管均受到侵犯，而以毛細血管內皮細胞之間裂隙的漏出為主。由于具有半透膜作用的毛細血管壁被毀壞，大量血漿樣液體自血循環滲到組織間隙形成水腫或自創面丟失，因而喪失了大量的水分，鈉和血漿蛋白，其中蛋白質的含量相當于血漿蛋白濃度的50～80％，水腫液所含鈉、鉀離子呈等滲狀態。2021/4/2626與毛細血管通透性改變的同時，燒傷區及周圍組織或因熱力的損傷或因水腫壓迫，血管內血栓形成等原因致組織缺氧，細胞膜功能改變(水、鈉向細胞內轉移，鉀釋出)與代謝障礙，從而加重水、電解質與酸堿平衡失調(低血鈉和代謝性酸中毒)。缺血，缺氧，嚴重者，尚可有大量血管舒張活性物質，凝血活酶等釋出，進一步使毛細血管擴張與通透性增加，血流緩慢，淤滯，滲出更多，甚至導致血管內凝血，微循環障礙。腎臟可因血容量減少、腎血管痙攣、溶血及毒素作用等，導致尿少、尿閉、血紅蛋白尿，甚至引起急性腎功能衰竭。因此，防治低血容量休克(包括預防腎功衰竭)是休克期的主要矛盾。防治休克的根本問題是如何改善毛細血管的通透性，減少滲出，但此問題尚未解決。目前及早進行輸液，迅速恢復循環血量是防治燒傷休克的主要措施。燒傷后，體液滲出的速度一般以傷后6－8小時為最快。(但滲出持續的時間一般36－48小時嚴重燒傷甚至可達72小時)，燒傷后24－36小時后水腫開始回收，臨床表現為皮膚發皺，血壓趨向穩定，尿量逐漸增多，臨床上稱之為水腫回收期。因此，燒傷早期的補液速度應掌握先快后慢的原則。2021/4/2627(二)感染期1燒傷創面的壞死組織和富于蛋白的滲出液都是細菌生長的良好培養基，因此繼休克后或休克的同時，急性感染即已開始，給傷員造成另一嚴重威脅。一般來說燒傷面積越大、深度越深，感染機會也多，越重。感染的主要來源：1.傷后的污染(包括環境、接觸)及傷員本身呼吸道，消化道細菌的污染等，其中以接觸污染為主，2.其次是殘留的毛囊、皮脂腺及周圍健康皮膚折皺處的細菌。細菌一經在創面立足，即迅速繁殖并向四周及深處蔓延。開始表現為急性蜂窩組織炎，3～5天自行消退。嚴重者感染可繼續發展，甚至向深部健康組織侵入，形成燒傷創面膿毒癥，或細菌進入血液循環導致敗血癥。傷后3～10天，正值水腫回收期，體液重新分布，加之休克的打擊，全身免疫功能處于低迷狀態，防御功能尚未恢復或建立，尤其是在休克期渡過不平穩，并發癥多的傷員，早期更易爆發全身性感染，預后非常嚴重。我國救治燒傷的一條重要經驗，即及時糾正休克，就有抗感染的含義。2021/4/2628(二)感染期2除了上述起源于創面感染發展成全身性感染—敗血癥以外，還存在腸源性燒傷敗血癥。休克時腸壁缺血缺氧，腸粘膜出現潰瘍，防御屏障嚴重削弱，腸道細菌又過度繁殖，細菌對腸粘膜的穿透力增加，細菌移居至腸系膜淋巴結、肝、肺，播散于全身形成敗血癥。這與燒傷后機體防御機能下降及肝臟Kupffer細胞功能顯著減退有重要關系。急性感染在水腫回收期(傷后3～10天)為高潮，以后發生率有所下降。但傷后14天左右深度燒傷創面開始“自溶脫痂”，富于蛋白的溶解組織又是細菌生長的良好條件、故一直延續至傷后3～4周健康肉芽屏障形成后才逐漸減少。顯然，全身感染的預防和治療是此期的主要矛盾。2021/4/2629(三)修復期傷后第5～8天開始，直到創面痊愈稱為修復期。淺燒傷多在8～14天自行愈合。深Ⅱ度靠殘存的上皮島融合修復，17～21天痂下愈合Ⅲ度燒傷靠皮膚移植修復。明顯感染的深Ⅱ度燒傷的痂皮，或Ⅲ度燒傷的焦痂于2～3周開始與健康組織分離而自溶脫痂。此時大量壞死組織液化，感染加重，脫痂后大片創面外露，體液滲出多，又加重代謝紊亂，仍可發生焦痂溶解期敗血癥。因此切除燒傷壞死組織，皮膚移植覆蓋創面，才能從根本上控制感染，加速愈合。深二度和三度創面治愈后常遺留疤痕或攣縮畸形，可用彈性繃帶包扎或穿彈性套去預防，還要逐步練習肢體功能活動，一般需待3－6個月以后才考慮整形修復以改進功能；重燒傷傷員內臟器官亦需要一個恢復過程，臨床上稱為康復期。對一些關節、功能部位要進行防攣縮、畸形的措施與鍛煉。大面積深度燒傷的康復過程需要較長的時間，有的還需要作整形手術。2021/4/2630三、治療原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創、保護創面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應重，治療原則是：1.早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。2.深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應早期切除，自、異體皮移植覆蓋。3.及時糾正休克，控制感染是防治多內臟功能障礙的關鍵。4.重視形態、功能的恢復。2021/4/2631四、現場急救、轉送與初期處理(一)現場急救：1．滅“火”：2.保護創面：3.止痛：4.補充液體：5.其他措施：2021/4/26321．滅“火”：要迅速采取有效措施盡快滅火，消除致傷原因。熱力致傷者，可行“創面冷卻療法”。用清潔水(如自來水、河水、井水等)，水溫5～20℃，冷敷或浸泡創面，需持續1/2～1小時，以取出后不痛或稍痛為止。適用于中、小面積燒傷，特別是頭、面、四肢。(1)一般火焰的滅火：保持鎮靜，忌奔跑，跑則風大加重燃燒。迅速脫去燃燒的衣服，或就地臥倒，緩慢打滾壓滅火焰，或跳入附近水池、河溝內滅火。他救時，將傷員按倒，同時用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土壓滅火焰。(2)凝固汽油燃燒的滅火：凝固汽油彈爆炸時，即用雨衣或他物遮蓋身體，待油滴落下后拋掉遮蓋物，離開燃燒區。滅火時忌直接用手去撲打，可用濕布或砂土覆蓋，或跳入水中，如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道。2021/4/26332.保護創面：滅火后除必要時脫去衣服(或順衣縫剪開)外，將傷員安置于擔架或適當的地方，可用各種現成的敷料作初期包扎或清潔的衣服被單等覆蓋創面，目的是保護創面，避免再污染或損傷，沒有必要去作其他創面處理。3.止痛：燒傷后疼痛是很劇烈的，必需及時予止痛劑，如口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡，以免抑制呼吸。4.補充液體：口服淡鹽水、淡鹽茶或燒傷飲料。如病情嚴重，有條件時應及早靜脈輸液(如生理鹽水、右旋醣酐、血漿等)。切忌口服大量無鹽茶水或單純輸入大量5％葡萄糖溶液，以免加重組織水腫。燒傷飲料片：每片含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量。溶于100毫升水中即為燒傷飲料。5.其他措施：口服或注射抗菌素，注意合并傷的處理。眼燒傷時應沖洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破傷風抗毒素1500單位。天冷時注意保暖。2021/4/2634(二)傷員的轉送與住院處理1對于大面積燒傷傷員應就地搶救，如需轉送到條件較好的醫療單位時，最好在傷后4小時內送達目的地。如不能傷后4小時送到，應就地抗休克，待休克已基本平穩后再送。轉送途中應設法輸液，給鎮靜劑，盡量減少顛簸。戰時如不能就地救治休克，必須在休克期轉送時，則應在中途設立中轉站，進行分段輸液。2021/4/2635對于嚴重大面積燒傷傷員的接診處理：1.了解傷員一般情況：有無休克、呼吸道燒傷及合并傷。估計燒傷面積與深度。2.進行輸液配血：有休克或休克先兆者，輸液愈早愈好，勿延誤時間。同時制訂初步輸液計劃。3.酌情給止痛劑：休克嚴重病員止痛劑應自靜脈注射。4.放留置導尿管：記錄每小時尿量，必要時測尿比重。5.中重度呼吸道燒傷，或面頸部深度燒傷后喉頭水腫呼吸困難，應作氣管切開。給氧。6.選用抗菌藥物：如未注射過破傷風毒素時應予注射。7.病情穩定或休克好轉后，及早施行肢體環狀焦痂切開減壓，取暴露或包扎療法。8.做好各項病情觀察(如脈搏、呼吸、血壓、液體出入量等)與詳細記錄。2021/4/2636五、燒傷休克(一)特點1.休克興奮期較長而明顯：這是因為燒傷后的體液外滲和有效循環血量的減少是逐漸發生的。傷員精神興奮，煩躁不安，脈快而有力，血壓可維持正常或偏高，這是燒傷休克興奮期的表現，要抓緊治療，切勿被暫時的假象所迷惑而忽略休克的診治。2.休克期長：燒傷休克的發生時間與嚴重程度與燒傷面積和燒傷深度有密切關系。燒傷面積越大，深度面積越廣，休克發生越早越嚴重，持續時間越長。一般為2－3天。這期間血容量不斷變化，因此必須嚴密觀察病情，及時分析病情，積極堅持抗休克治療。3.有明顯的電解質紊亂與血漿滲透壓改變：主要表現為血液濃縮，低鈉血癥，酸中毒或低蛋白血癥。掌握內容2021/4/2637五、燒傷休克(二)主要表現1.脈搏(心率)增速：2.血壓和脈壓的變化：3.呼吸淺、快：4.尿量減少(成人每小時少于20毫升):5.口渴：6.煩躁不安，惡心嘔吐：7.末稍循環不良：8.化驗檢查：2021/4/2638五、燒傷休克(二)主要表現1.脈搏(心率)增速：這是由于燒傷后兒茶酚胺分泌增多，使心率加快，嚴重時可增至130次/分以上，脈搏細弱，聽診心音遙遠，第一音減弱。2.血壓和脈壓的變化：燒傷早期，由于代償的緣故，血管收縮，周圍阻力的增加，血壓往往增高，尤其是舒張壓，故脈壓變小是休克較早的表現。以后代償不全，毛細血管床擴大、血液淤滯、有效循環血量明顯減少，則收縮壓開始下降。因此收縮壓下降不是燒傷休克的早期表現。如已下降則提示休克已較嚴重。在嚴重燒傷傷員應測中心靜脈壓。3.呼吸淺、快4.尿量減少(成人尿量每小時在20毫升以下)：是燒傷休克的重要且較早的表現，如果腎功能未嚴重損害，尿少一般能反映組織血液灌流情況和休克的嚴重程度。尿少的主要原因是血容量不足,腎血流量減少所致。當然尚與抗利尿激素和醛固酮增多有關。如出現無尿，多示收縮壓在10.7kPa(80mmHg)以下。返回2021/4/26395.口渴難忍：為燒傷休克較早的表現。經補液治療后，輕度傷員多可解除，而嚴重傷員則難以消失、可持續到回收期以后。6.煩躁不安：出現較早，是腦細胞因血液灌流不良，缺氧的表現。惡心嘔吐：出現也較早，如頻繁嘔吐常示休克較重。其原因也是腦缺氧。7.末稍循環不良：較早的表現是淺靜脈充盈不良，皮膚發白，肢體發涼。嚴重時可出現發紺和毛細血管充盈不良。8.血液化驗：常出現血液濃縮、低血鈉、低蛋白、酸中毒等。有助于燒傷休克的早期診斷，亦可作治療參考。2021/4/2640五、燒傷休克(三)治療燒傷休克的防治原則基本上同一般休克。液體療法是防治燒傷休克的主要措施。1.液體療法：主要目的是補充血容量不足和糾正電解質紊亂，扶持機體的代償能力使之戰勝休克。在實施液體療法時，輸進去的液體不能過多，也不能過少。過多則造成組織腫脹，增加機體負擔，增加以后感染機會，甚至造成肺水腫、腦水腫。過少則達不到抗休克的目的，甚至出現急性腎功能衰竭。因此需要正確掌握輸液治療，力求平穩過渡休克，同時扶持機體抵抗力，為傷員以后的治療打下良好的基礎。2021/4/2641五、燒傷休克(三)防治1.液體療法：(1)輸液計算法：(2)調節輸液的臨床的指標：(3)休克期可能遇到一些問題：2021/4/2642(1)輸液計算法：①全國公式:②簡化公式:③小兒輸液公式:①輸液公式(1970年全國燒傷會議推薦)：燒傷后第1個24小時輸液量:為每1％燒傷面積(Ⅱ、Ⅲ度)，每公斤體重給予電解質溶液(1ml)和膠體(0.5ml)1.5ml，另加水份2000ml。電解質和膠體溶液的比例,一般為1.0:0.5(2:1)，傷情嚴重者為0.75:0.75(1:1)。輸液速度:液量的1/2在傷后6～8小時內輸入，另1/2在后16小時均勻輸入。燒傷后第2個24小時，電解質溶液和膠體液為第1個24小時的一半，水份仍為2000ml。2021/4/2643膠體液：系血指血漿、全血、右旋糖酐、706代血漿等，后兩者的用量不超過1500ml為限制。電解質溶液：包括平衡鹽溶液、等滲鹽水、等滲堿性溶液(1.25％碳酸氫鈉液，1.86％乳酸鈉溶液)，電解質液與堿性溶液之比一般為2∶1，如有嚴重血紅蛋白尿或酸中毒時，增加堿性溶液輸入量，其比例可達1∶1。水份：系指5％或多或10％葡萄糖溶液。一般每日為2000ml。如行暴露療法、室內溫度高或炎熱季節，則需增加水份輸入量，以維持每小時尿量50－60ml，補充經皮膚、肺的不顯性失水。2021/4/2644舉例:燒傷面積50％(Ⅱ0＋Ⅲ0)。體重60kg,第1個24小時輸入量：電解質溶液

50×60×1.0＝3000ml(其中等滲鹽溶液2000ml，等滲堿性溶液1000ml，兩者比2∶1)膠體液

50×60×0.5＝1500ml基礎水份

2000ml輸入總量

6500ml傷后8小時輸入電解質溶液、膠體、水份均為第1個24小時的一半,共3250ml,后16小時輸入剩下的3250ml。第2個24小時輸入量:電解質溶液1500ml，膠體液750ml，水份2000ml，共4250ml。2021/4/2645②簡化公式:系上述公式的基礎上加以簡化，計算較方便而省略體重，運用于青壯年，第1個24小時輸入量＝燒傷面積(Ⅱ0＋Ⅲ0)×100＋1000總量中：電解質液：(總量－2000)×2/3膠體液：(總量－2000)×1/3基礎水份：2000ml輸液速度及尿量要求同前一公式。第2個24小時電解質液及膠體液輸入量為第一個24小時實際輸入量的一半，水份仍為2000ml。2021/4/2646③小兒輸液公式:燒傷后第1個24小時輸液量1.5～2.0ml/kg．1％Ⅱ、Ⅲ度面積，嬰幼兒為2ml，膠體與電解質液比例以1:1較妥(小兒體重小，要盡量滿足其血或血漿用量)。基礎水份，嬰兒100－140ml/kg/d，兒童以70－100ml/kg/d較合適，維持尿量1ml/kg/小時。2021/4/2647Ⅱ度燒傷面積成人15～20％以下，小兒5～10％以下，無嚴重惡心嘔吐，能口服者，可及早服燒傷飲料。嬰幼兒可吃母奶，大部分不需靜脈輸液。但頭面頸部組織較疏松，燒傷后水腫嚴重，尤其是小兒要警惕發生休克，故小兒頭面頸部燒傷面積超過5％時，應予輸液等抗休克處理，切勿麻痹大意。燒傷總面積在30％以下者，以靜脈輸液加口服來補液,靜脈輸液中以電解質液為主，膠體液可用右旋糖酐。燒傷面積大、Ⅲ度多者，膠體液以全血、血漿為主，部分代以右旋糖酐，由于血漿價格貴，一般先用全血，但滲出多或血液濃縮時，仍應選用血漿。成批收容或在戰時，如不能獲得膠體液，可完全輸注電解質溶液或平衡鹽溶液，傷后第1個24小時，每1％燒傷面積，每公斤體重補4ml。返回2021/4/2648(2)調節輸液的臨床的指標：按輸液公式計算的液體量與成分，僅提供一個近似值，供實施輸液時有所遵循，但實際執行中必須依據傷員病情特點、年齡、體質強弱，開始輸液治療的早晚等，作適當的調整，達到下列臨床監測指標。①尿量：保持30－50ml/小時為宜，小兒每小時不低于1ml/kg體重。②病員安靜，無煩躁不安，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖。③無明顯口渴；④脈搏：120次/分以下，脈搏、心跳有力；⑤血壓：收縮壓在90mmHg以上，脈壓差在20mmHg以上；⑥呼吸平穩；在腎功能正常時，尿量是一個很有價值的指標。每小時尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血壓、脈壓正常，應先輸入晶體液或水份。如尿少，血壓低,脈壓小,表示血容量不足或已有休克，應先輸入膠體液。返回2021/4/2649(3)休克期可能遇到一些問題：①燒傷后已處于休克狀態者怎么辦？輸液治療是從燒傷時開始計算24小時的，治療較晚開始輸液時的速度應快一些，但不能為完成計算量而在短期內輸入過多的液體(可致肺水腫)，應觀察尿量、脈搏、血壓等臨床指標，每小時調整輸液量；第二個24小時輸液量也要相應調整。對于治療開始晚傷員已處于休克狀態時，應迅速開始靜脈輸液，特別是膠體液，速度應快一些，同時嚴密觀察尿量、血壓、脈搏和呼吸等變化。2021/4/2650②少尿與無尿：按前述方法進行輸液治療，在排除導尿管阻塞因素后確實是少尿與無尿時，首先應考慮血容量不足，可加快輸液速度。一般在補足血容量后再給以利尿劑(如甘露醇、山梨醇)或解痙劑后，大多數可以增加尿量。若仍然少尿或無尿而血壓正常時，即診斷為急性腎功能衰竭。這時輸液量應嚴格控制，同時進行急性腎功衰竭的其他治療。③血紅蛋白尿：大面積三度燒傷，尤其是肌肉燒傷多者，由于紅細胞大量破壞，常見血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。為防沉淀堵塞腎小管，應適當增加輸液量，維持尿量80－100ml/小時，輸堿性溶液堿化尿液，并應用甘露醇，使尿量增加，血紅蛋白及時排出，對腎臟也可起保護作用。2021/4/2651④煩躁不安：往往是燒傷休克期血容量不足、中樞缺氧的表現。在注射止痛劑后仍然煩躁不安，則不要誤認為是疼痛所致，應加速輸液，尤其是輸膠體液。如果有呼吸道燒傷或面頸部燒傷后腫脹，有呼吸困難伴煩躁不安時，常為呼吸道梗阻的征象，必須迅速作氣管切開，以防窒息。2.其他綜合治療：輸液是防治燒傷低血容量休克的有效措施，但同時還應重視其他抗休克綜合措施，如充分的止痛(可用杜冷丁50－100毫克，或杜冷丁50毫克，每4－6小時肌肉或靜脈滴注一次)，減少不必要的搬運，注意保暖，必要時間歇給氧，預防感染等，這樣才能更好地發揮輸液的抗休克效果。2021/4/2652[病例討論]傷員×××男,45歲,燒傷二、三度面積70％，分布于頭頸軀干四肢，傷后7小時，已輸液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脈搏150次/分，呼吸24次/分。煩動不安，注射杜冷丁100毫克后無好轉，再注射非那根50毫克仍躁動不已。會診要求：⑴如何輸液以增加尿量；⑵躁動怎樣解決；⑶四肢燒傷后不能測血壓，病情不明怎么辦。2021/4/2653總量：70×100+1000=8000ml電解質液：(8000-2000)×2/3=4000ml膠體液：(8000-2000)×1/3=2000ml水份：2000ml第1個24小時輸入量：傷后8小時輸入電解質溶液、膠體、水份均為第1個24小時的一半,共4000ml,后16小時輸入剩下的4000ml。第2個24小時輸入量:電解質溶液2000ml，膠體液1000ml，水份2000ml，共5000ml。2021/4/2654六、燒傷全身性感染感染是救治燒傷中的突出問題。全身侵襲性感染包括創面膿毒癥和敗血癥。感染能否控制是嚴重燒傷搶救成功與否的關鍵。近30年來燒傷感染一直占燒傷死亡原因的首位。常見細菌為金葡菌，綠膿桿菌，弗氏枸櫞酸桿菌，硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌。嚴重燒傷還可能出現低毒菌感染、厭氧菌和病毒感染。2021/4/2655細菌在燒傷創面壞死組織上繁殖生長，迅速擴大并向深部侵入，創面感染嚴重、潮濕、滲液，出現出血點或壞死斑，進而細菌侵襲至焦痂下健康組織，集中在血管周圍，甚至侵入血管內，每克組織的細菌量超過105，此時全身感染癥狀顯著，而血培養可為陰性，即為燒傷創面膿毒癥。處理原則與敗血癥同。強調預防為主，嚴重的深度大面積燒傷爭取平穩渡過休克期甚為重要。⑴在創面滲出高峰期前應用對燒傷創面細菌有針對性的抗生素，使其在痂下細胞外液中形成抗生素保護屏障是預防的關鍵。⑵積極處理創面，盡早以手術或非手術的方法去除感染創面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆蓋和封閉創面。(一)燒傷創面膿毒癥：2021/4/2656根據我國幾所軍醫大學9329例燒傷病例統計分析燒傷死原因中感染居首位(51.8%)。國外報告死于感染者占75%。因此，對敗血癥的防治，必須認真對待，做到早預防，早診斷、早處理。燒傷敗血癥發生時機，多集中在傷后3周內。傷后3～7天(水腫回吸收期)為第一個高峰；脫痂時(10～20天)為第二個高峰。燒傷面積越大，深度燒傷越多，敗血癥發生率也越高。(二)燒傷敗血癥：掌握內容2021/4/2657感染入侵途徑：深二度與三度的皮膚屏障破壞，創面感染為敗血癥的主要來源，尤其是潮濕受壓的感染創面，細菌更容易侵入血流。有些嚴重病例可以發生腸道內源性感染，胃腸粘膜屏障發生應激性損傷，尤其是伴有嚴重休克未能及時救治的患者。吸入性損傷導致肺部感染。靜脈導管感染：由于靜脈留置針、中心靜脈穿刺或靜脈切開等長期輸液所致，屬醫源性感染。燒傷創面感染與細菌的侵入血流只是引起敗血癥的重要條件，而燒傷敗血癥的發生與否，決定因素在于機體的抵抗力。如傷員休克期渡過不平穩、早期創面處理不完善、焦痂溶解期創面處理有缺欠，大面積切痂或創面雖小而合并有慢性病等，都可以使機體抵抗力降低，導致敗血癥的發生，應予警惕。Curling潰瘍（柯林氏潰瘍）2021/4/2658應激性潰瘍Curling潰瘍（柯林氏潰瘍）：嚴重燒傷后的胃或十二指腸潰瘍。Cushing潰瘍：腦外傷、手術或腦疾病所引起的食管、胃或十二指腸潰瘍，這種潰瘍一般侵入壁內較深容易并發出血或穿孔。2021/4/2659(三)燒傷敗血癥的主要表現及診斷主要依靠臨床癥狀作出早期診斷。必須密切觀察臨床癥狀的變化，不難發現：①性格的改變:如多語、定向障礙、幻覺、迫害妄想、大喊大叫等；②體溫:驟升39.5～40℃或反常的下降；③心率加快:達140次/分以上；④呼吸增快、急促，不能以其他原因解釋者；⑤創面惡化，焦痂變潮濕或其深Ⅱ度痂皮見針尖大小的溢液點或出血點，數目在不斷增加或漸趨擴大，或肉芽創面灰暗，高低不平，有暗紅色的點狀壞死；或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲，不見擴大反而縮小；⑥白細胞計數驟升驟降，腎功能、血糖、血氣分析都可能有變化。2021/4/2660診斷：可根據上述2～3個癥狀或體征作出早期臨床敗血癥的診斷，先按敗血癥治療，不必等待血液細菌培養結果。當然敗血癥的確診應該是除臨床癥狀外，還必須有血培養陽性結果為依據。臨床上也見到死于敗血癥的燒傷病人,死后血培養無生長細菌，這與①大劑量的抗生素應用有關；②創面或胃腸道粘膜屏障受損，被吸收到血循環的細菌內毒素的重要致死作用有關。免疫功能的改變：敗血癥發生前24～48小時，已有中性粒細胞吞噬功能、殺菌活力和趨化性降低，巨噬細胞也類似改變，纖維連結蛋白和丙種球蛋白減少。T抑制細胞在敗血癥時數量增加。2021/4/2661(四)燒傷敗血癥的防治成功的防治關鍵在于對其感染發生和發展的規律性認識。應該理解燒傷休克和感染的內在聯系，維護機體的防御功能的重要性。應認識到感染途徑是多渠道的包括外源性和內源性以及靜脈導管感染等才能全面予以防治。1.及時積極地糾正休克，維護機體的防御功能，保護腸粘膜的組織屏障，對防止感染有重要意義。2.正確處理創面:是防治全身感染關鍵之一。燒傷創面特別是深度燒傷創面是主要感染源，對深度燒傷的進行早期切痂、削痂植皮是防止全身性感染的關鍵措施。2021/4/26623.合理使用抗菌藥物:抗生素的選擇應針對致病菌，又貴在病菌侵入伊始，及時用藥。因此應反復做細菌培養以掌握創面的菌群動態和其藥敏情況，一旦發生感染，及早用藥。一般燒傷創面的病菌多為多菌種的混合感染，耐藥性較其他病區為高，病區內應避免交叉感染。對嚴重病人聯合應用一種第三代頭孢菌素和一種氨基糖苷類抗生素，從靜脈滴注，待細菌學復查報告后，再予調整。需要注意的是，感染癥狀控制后，應及時停藥，不能留待體溫完全正常，因燒傷創面未修復前，一定程度的體溫升高是不可避免的，敢于應用抗生素而不敢及時停用抗生素，反而導致體內菌群失調或二重感染。在用藥方法上，要盡早用，用量足，稀釋在100ml葡萄糖液或等滲鹽水內靜滴，每種抗生素單獨給予。2～3種抗生素交替滴入，聯合用藥。使用抗生素針對性強者，常常在24～36小時可以看到初步效果。另外，在切除有細菌集落的焦痂時，敗血癥的發生率較高，手術前、手術操作過程中和手術后均要靜滴抗生素，直到術后3～4天全身情況較穩定。2021/4/26634.營養的支持、水、電解質紊亂的糾正、臟器功能的維護等綜合措施均屬重要。這是防治感染的基礎。營養補充以口服為主，口服不足加靜脈補充。根據病人飲食習慣改進烹調技術和內容，進高熱量蛋白飲食，脂肪控制在5～10％，同時放硅膠胃管，滴注要素飲食(可在夜間)，其濃度和量均宜逐漸增加，以病人能耐受不引起腹瀉為度。外周靜脈內可以滴注25％葡萄糖能量合劑，前兩者需用雙頭輸液器同時滴注，避免使用深靜插管帶來的感染危險。注意補充全血，血漿及人體白蛋白，維持Hb100g/L以上，血漿白蛋白30g/L以上,肌注丙種球蛋白,皮下注射轉移因子。針對綠膿桿菌感染輸以綠膿桿菌免疫血漿,增強抗感染能力。補充各種維生素及微量元素等。2021/4/2664近代，燒傷感染的主要致病菌是革蘭陰性桿菌，抗生素在殺滅細菌的同時，該類細菌外膜中的內毒素大量釋放，其致病作用除對細胞有接損害外，更主要的是介導多種炎癥介質的釋放，導致膿毒性休克和多器官功能損害。這是當前抗感染的另一個焦點。烏司他丁通過抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶，抑制炎癥介質的過度釋放，改善微循環、改善組織灌注，在危重患者的搶救中多能達到起死回生的作用。2021/4/2665七、創面處理燒傷創面處理是貫串于整個治療過程中的重要環節。一般處理原則：1.保護創面，減少滲出；2.預防和控制創面感染，選用適當的創面外用抗菌劑；3.盡快地清除失去活力的組織，并立即用各種方法封閉創面；4.積極預防燒傷后期瘢痕攣縮畸形，爭取最大程度地恢復功能和外貌。2021/4/2666Ⅰ度燒傷：屬紅斑性炎癥反應，外用紅花油。淺Ⅱ度燒傷采用包扎療法。水皰皮未破者用75％酒精紗布包扎。水皰皮已破，清創后創面可用凡士林紗布，各類中藥制劑(如地白忍合劑，紫草油，虎杖煎劑等)，磺胺嘧啶銀(鈰、鋅)霜劑，糊劑涂布包扎。6－8天首次更換敷料，繼續包扎數天，多可愈合。如出現創面感染，及時去除水皰皮，清洗創面，取半暴露或包扎。淺度燒傷創面處理：2021/4/2667深度燒傷創面的處理深度燒傷由于壞死組織多，組織液化、細菌定植幾難避免，應正確選擇外用抗菌藥物。常用有1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘伏等。燒傷組織由開始的凝固性壞死經液化到與健康組織分離，需要2～3周，在這一過程中隨時都有侵入性感染的威脅，近年的治療多采用積極的手術治療，包括早期切痂（切除深度燒傷組織達深筋膜平面）或削痂（削除壞死組織至健康平面）并立即皮膚移植。早期外科手術能減少全身性感染發病率，提高大面積燒傷的治愈率，并縮短住院日。2021/4/2668大面積深度燒傷病人健康皮膚所剩無幾，需要皮膚移植的創面大，手術治療中最大的難題是自體皮供與求的矛盾。我國學者創用大張異體皮開洞嵌植小塊自體皮；異體皮下移植微粒自體皮，以及充分利用頭皮為自體皮來源（頭皮厚、毛囊深，血供好，抗感染能力強，取薄斷層皮片5～7天可愈合，可反復切取，一般供皮10次以上仍然不形成瘢痕，不影響頭發的生長）。如仍遇自體皮供應不足的困難，則大面積Ⅲ度燒傷的創面可分期分批進行手術。2021/4/2669廣泛Ⅲ度燒傷傷員皮源不足，或因病情嚴重一時不能取自體皮時，采用異體(種)皮移植是挽救生命的重要措施。異體(種)皮能成活2－4周左右，暫時覆蓋創面、預防感染，減少體液和蛋白質的丟失，為救治爭得時間。異體皮主要取自新鮮尸體，特別是死嬰。一般在死后6小時內切取，愈早愈好。寒冷季節在死后12小時內仍可采用。因傳染病，腫瘤皮膚病、感染、中毒致死者不可選用。常用的異種皮為小白豬中厚皮片，其效果不如異體皮。此外，各種方法貯存的皮片，如液氮儲存皮為保存著皮膚活力的代用品。冷凍干燥異種皮、凍干軟化戊二醛皮，輻照異種皮等，為沒有活力的代用品。還有其他生物膜、合成代用品如羊膜、人工皮等，作為代用品，各有其適應范圍，臨床應用均可取得一定效果。2021/4/2670植皮術:是消滅創面，從根本上防治創面感染，減少敗血癥的有效措施。大面積Ⅲ度燒傷，應有計劃地分期分批清除焦痂植皮，爭取在傷后6～7周內基本消滅創面。（一）游離皮片移植1.刃厚皮片0.15-0.25mm，易存活，耐磨性差。2.中厚皮片0.3-0.6mm，彈性與耐磨性均較上好，用于關節手背等功能部位。3.全厚皮片包括皮膚全層，存活后色澤、彈性、功能接近正常皮膚由于手掌、足底與面頸部的創面修復。2021/4/2671（二）皮瓣移植：用于功能部位的創面修復1.帶蒂皮瓣：2.游離皮瓣移植：（三）大面積Ⅲ度燒傷的植皮術：(1)大張異體(種)皮開洞嵌植自體皮(2)自體微粒植皮在解決大面積Ⅲ度燒傷自體皮嚴重不足的方面，研究如何延長異體皮的存活時間，還有體外培養人表皮細胞與含表皮細胞與真皮細胞的復合皮，以及現代的組織工程技術，值得關注。2021/4/2672第二節化學燒傷和電燒傷2021/4/2673一、化學燒傷化學燒傷的特點是有些化學物質在接觸人體后除立即損傷外，還可繼續侵入或被吸收，導致進行性局部損害或全身性中毒。一般處理原則：立即解脫被化學物質浸漬的衣物，連續用大量清水反復沖洗，盡快縮短化學劑接觸皮膚的時間。中和劑、解毒劑或對抗劑可以盡快應用。熟悉內容2021/4/2674(二)強酸燒傷:常見的是硫酸，硝酸，鹽酸燒傷。它們的特點是使組織脫水，組織蛋白沉淀凝固，故少有水皰，迅速成痂。一般來說，燒傷越深，韌度越硬，顏色越深(棕黃，黃褐)，但由于痂色的掩蓋，深度常不易判斷。早期感染較輕。深度酸燒傷脫痂較遲，愈合較慢。(三)強堿燒傷:常見者為苛性堿，氨，石灰等。堿可使組織細胞脫水與皂化脂肪，堿離子與蛋白結合形成堿性蛋白，可穿透到深部組織。因此，如果早期處理不及時，創面可繼續擴大或加深，并引起疼痛，苛性堿燒傷創面，早期潮紅或有小水皰，一般均較深。焦痂或壞死組織脫落后創面凹陷，邊緣潛行，往往經久不愈。強堿燒傷后急救時用清水沖洗的時間要求長一些，一般不用中和劑。2021/4/2675(四)磷燒傷：磷與空氣接觸后迅即燃燒。附著于皮膚的磷粒仍繼續燃燒，使創面不斷加深。磷燃燒產物五氧化二磷對細胞有脫水和奪氧作用，遇水成磷酸后，還可進一步對組織產生損害。故磷燒傷是熱力與化學復合傷，一般均較深，嚴重者可達肌肉與骨骼。創面呈棕褐色，有時甚至肌肉，骨骼均為黑色。磷顆粒和五氧化二磷煙霧吸入后可引起嚴重呼吸道燒傷和肺水腫；至創面和粘膜吸收后可引起全身中毒，嚴重者可導至肝、腎功能衰竭，迅速死亡。處理磷燒傷的創面宜用濕布復蓋浸入水中，用1％硫酸銅溶液浸洗后移除黑色磷化銅顆粒，并用2－3％碳酸氫鈉液中和磷酸。切忌將創面暴露于空氣中，并忌用油膏包扎(磷溶于油脂類，溶解后被吸收)。用濕布掩蓋口鼻能防止磷化物吸入呼吸道，如果用過錳酸鉀液浸濕的布效果好。2021/4/2676二、電燒傷因電引起的燒傷有兩類：由電火花引起的燒傷其性質和處理類同火焰燒傷；與電源直接接觸,電流通過人體引起的局部損傷所致電燒傷。臨床表現：1.全身性損害:輕者有惡心、心悸、頭暈或短暫的意識喪失;重者昏迷呼吸、心跳驟停,但如及時搶救多可恢復。了解內容2021/