慢性心肌缺血綜合征的診斷與治療

12021/7/9形勢嚴峻，應對挑戰22021/7/9（一）心腦血管病占全死因的44.4%，是第一殺手（二）中風（腦梗死80%，腦出血20%）在我國死因及致殘原因中占第一位，并且幾乎每天都有人中風（三）冠心?。毙孕墓＃┰?0年代以后急劇上升（四）高血壓患者>2億（患病率18.8%）（五）高脂血癥患者>2億（六）吸煙，男性約占60%32021/7/91900-1980年美國人死亡原因(每100,000人)2001000400300198019701940190019101960192019301950癌癥心血管病腦血管病事故肺炎及流行性感冒42021/7/9無血栓！無事件！52021/7/9危險因素FraminghamKannel于1961年首次提出了三大危險因素：

a.高血壓b.高血脂c.吸煙

62021/7/9FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素0123死亡率(12年資料)

主要危險因子數目膽固醇（>6.47mmol/L）高血壓吸煙5352031026872021/7/9心血管疾病的其它危險因素

糖尿病高尿酸肥胖缺少運動精神緊張年齡:男＞55歲女＞65歲或絕經后早發心血管病家族史男＜55歲女＜65歲82021/7/952015104.23.64.75.25.76.27.36.87.88.30.0血清膽固醇升高是冠心病的危險因素年齡校正后6年死亡率/1,000男性MartinMJ,etal.Lancet,1986:11:933血清膽固醇(mmol/l)92021/7/9甘油三酯水平升高是冠心病危險因素0.01.02.03.04.0甘油三酯水平mmol/L(mg/dL)未來發生心梗的危險性

Dataarefromamultivariateanalysisandadjustedforageandsmoking.StampferMJetal.JAMA1996;276:882–888.00.56(50)1.12(100)1.68(150)2.24(200)2.80(250)3.36(300)102021/7/99、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:16PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3112021/7/9消除危險因素——調脂控制血壓戒煙122021/7/9

冠心病分型根據冠狀動脈病變部位、范圍和程度的不同1、無癥狀心肌缺血2、心絞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型132021/7/9冠心病1、慢性心肌缺血綜合癥2、急性冠脈綜合癥3、冠狀動脈痙攣穩定性心絞痛隱匿性冠心病缺血性心肌病不穩定性心絞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗142021/7/9慢性心肌缺血綜合癥一、穩定性心絞痛的診斷及治療152021/7/9162021/7/9172021/7/9心絞痛冠狀動脈供血不足心肌急劇的、暫時的缺血缺氧胸痛或胸部不適182021/7/9192021/7/9（一）癥狀：典型心絞痛：誘因:

體力勞動、情緒激動、進食過飽、

吸煙飲酒、寒冷便秘部位:

心前區，或胸骨后（中上段）

放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部性質:

發作性悶痛、憋悶感、壓榨感、窒息感持續時間:

3-5分鐘，一般不超過15分鐘緩解方式:

休息、含服硝酸甘油可緩解伴隨癥狀:

可伴有冷汗、惡心

202021/7/9非典型心絞痛：發作部位不典型性質不典型發作時間超過15分鐘

212021/7/9（二）體征：

1.面色蒼白

2.表情焦慮

3.皮膚濕冷

4.心率、血壓升高

5.心尖部收縮期雜音

6.疼痛時S3、S4奔馬律222021/7/9（三）實驗室及其它檢查

1.心電圖：心絞痛發作時心肌缺血A.ST段壓低：≥0.05mV（更有意義）（1）水平式下移；（2）下斜式下移；

B.T波：T波倒置。

232021/7/9

發作時心電圖242021/7/9

發作時心電圖2252021/7/9變異型心絞痛”偽改善”

1.發作時ST段暫時性升高,壓低的ST段回升至等電位線（原有ST段下移者）2.倒置的T波變為直立（原有T波倒置者）3.且發作過后ST-T又可恢復262021/7/9

變異性心絞痛發作時以及發作后的心電圖272021/7/92.動態心電圖3.運動負荷試驗A.下蹲試驗B.平板試驗陽性：R波為主導聯ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mv,持續時間>2分鐘；282021/7/94.冠狀動脈造影：金指標（但CAG陰性不能排除CAD）顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍；292021/7/93、病理

（一）固定狹窄為主：

1.勞力性

2.冠脈造影提示固定狹窄

3.不發作時心電圖提示ST-T改變302021/7/9（二）痙攣為主：

1.非勞力性，活動、休息均可發作2.冠脈造影可有狹窄或者狹窄不明顯3.發作前心電圖可無ST-T改變4.治療前后ST-T改變

312021/7/9（三）冠狀動脈造影正常的心絞痛

1.X綜合征概念：存在冠狀動脈小于200微米的血管及循環的結構和功能發生異常典型的勞力型心絞痛癥狀，冠脈造影正常并除外合并冠脈痙攣者SPECT、心電圖、運動試驗陽性

322021/7/94.診斷

（一）典型心絞痛：

根據發作部位、性質、持續時間、發作及緩解的因素可診斷心電圖提示ST-T改變心電圖ST-T改變不明顯，可做運動試驗心得安實驗：心電圖ST-T改變輕微者，鑒別自主神經功能紊亂所致的非ST-T改變與心肌病變引起ST-T改變，特別是青、中年女性；方法-描記心電圖，心得安20mg口服，1小時到2小時后再做心電圖.用藥后ST段恢復到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉為直立者為心得安試驗陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經功能亢進所致。用藥后ST-T異常無變化者為心得安試驗陰性，提示可能存在心肌病變。SPECT冠狀動脈CTA或冠脈造影

332021/7/9（二）與AMI鑒別明顯的疼痛，休息、活動均可發作性質、發作部位同心絞痛程度重持續時間長久（>30分鐘）休息、含服“硝酸甘油”無效可伴有休克、心衰、心律失常342021/7/9（二）與AMI鑒別心電圖：典型AMI：可見Q波，ST段上抬，動態變化，且肌鈣蛋白(+)

不典型AMI：無Q波，無ST段上抬，但肌鈣蛋白(+)不穩定心絞痛：肌鈣蛋白(-)352021/7/95、治療冠心病治療ABCDE方案A、抗心絞痛、抗血小板聚集、抗重構B、βB(-)、血壓控制C、調脂、戒煙D、糖尿病、飲食控制E、教育、運動鍛煉362021/7/9（一）固定狹窄為主：心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強度、心率。減慢心率，降低心肌耗氧：選擇β阻劑，心率控制在55-60次/分為宜降低前負荷：擴張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時靜脈滴注降低后負荷：降血壓，尤其是合并高血壓患者改善微循環：低分子右旋糖酐，250ml靜滴氧療介入治療：PCI，CABG372021/7/9（二）痙攣為主

1.解除冠脈痙攣：A.硝酸甘油-口服、靜滴B.地爾硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天兩次，必要時靜滴C.不用β阻劑（對于單純痙攣者，可加重痙攣）382021/7/9

（三）基本藥物治療

1、β阻劑：減慢心率，降低心肌耗氧常見藥物：倍他樂克普通型起始（25mg/片）6.25-12.5mgBid緩釋型（47.5mg/片）11.875-23.75mgQd392021/7/9MAPHY研究：倍他樂克降低心臟猝死發生率402021/7/9

哥德堡美托洛爾研究：倍他樂克顯著降低心?；颊咚劳雎?12021/7/9

抗栓治療阿司匹林0.1QN氯吡格雷75mgQd預防心肌梗死、腦梗死422021/7/9

阿司匹林：432021/7/9ACT薈萃分析，阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益442021/7/93、ACEI或ARB：保護心臟、腎臟等重要器官，逆轉靶器官損害ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、貝那普利（10mg一天一次）ARB如厄貝沙坦（0.15g一天一次）452021/7/9

逆轉重構00.520.480.440.400.56T0T12T4T3BrachialarterydiameterReductionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientsbeforeafterplacebo***462021/7/9

4、他汀：

調脂、穩定斑塊，保護血管內皮如阿托伐他?。?0mg睡前服）瑞舒伐他汀（10mg睡前服）

膽固醇甘油三酯

藥物

升高

（-）

他汀類

升高

升高

瑞舒伐他汀（-）

升高

貝特類472021/7/9穩定、逆轉斑塊-SATURN研究

藥物選擇

瑞舒伐他汀

阿托伐他汀

劑量20-40mg40-80mg

病例數

694例

691例

時間

2年2年PAV縮小68.5%縮小63.2%TAV縮小71.3縮小64.7LDL(mg/dl)下降至63.65下降至70.2%HDL上升50.1%上升45.6%APOA（mg/dl)上升至146.8上升至137.7

不良反應低低482021/7/95.鹽酸曲美他嗪：改善心肌代謝用法（20mg

Tid）492021/7/92013年ESC穩定性心絞痛首先藥物治療COURAGE試驗BARI2D藥物治療不滿意解剖結構復雜合并癥多廣泛而頻發心肌缺血藥物治療失敗，癥狀持續，缺血風險大，考慮PCIPCI不改善癥狀PCI要慎重502021/7/9還要根據冠脈阻塞嚴重程度缺血范圍是否對預后癥狀緩解獲益患者具體情況由團隊會診與患者商量后確定是否PCI512021/7/9低?！蛔鯬CI高危——PCI多支病變大范圍心肌缺血FFR（冠脈血流儲備分數）＜0.8——PCI＞0.8——推遲PCI522021/7/9慢性心肌缺血綜合癥二、隱匿性冠心病的診斷及治療532021/7/9隱匿性冠心病無心絞痛，可能有危險因素有心肌缺血ECG運動試驗SPECTCTA冠造（+）542021/7/9鑒別ST-T↓心肌炎心肌病心包疾病內分泌疾病風濕性疾病藥物作用552021/7/9預后預后較好但可發展→心絞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死Holter：頻發ST↓預后差治療：同穩定性心絞痛562021/7/9慢性心肌缺血綜合癥三、缺血性心肌病的診斷及治療572021/7/9缺血性心肌病LV↑EF↓心衰心律失常猝死栓塞可以有心絞痛鑒別診斷：擴心病5年死亡50-80%

治療：抗心衰

（BB、ACEI/ARB、螺內酯、利尿、擴血管）

抗心律失常

抗凝582021/7/9謝謝大家！592021/7/99、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:42:16PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家602021/7/99、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:42:16PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-