冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）定義：1)冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄、阻塞心肌缺血、缺氧心臟病2)它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起統稱冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病2021/4/261[流行病學]1、以老年人好發，>40歲，男性2、近年來有年輕化趨勢3、近年來有增高趨勢50年代——6.78%60年代——15.71%70年代——26.03%80年代——26.80%2021/4/262冠狀動脈血栓和粥樣硬化2021/4/263[80年全國內科學術會議分型]一、無癥狀型冠心病二、心絞痛型冠心病*三、心肌梗死型冠心病*四、缺血性心肌病型冠心病五、猝死型冠心病以上各型冠心病可以單獨或合并出現2021/4/264急性冠脈綜合征（ACS)非ST段抬高ST段抬高不穩定心絞痛Q波心梗非Q波心梗2021/4/2654.斑塊破裂,

內容物膽固醇,

炎癥(hs-CRP)

(他汀類)3.血小板粘附/活化/聚集

(阿斯匹林,氯吡格雷,

GPIIb/IIIa抑制劑)2.激活凝血過程

(肝素/低分子肝素)1.血栓形成、心肌缺血/壞死后

(-受體阻滯劑，硝酸鹽等)血小板GPIIb/IIIa

受體纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝結急性冠脈綜合征的病理生理過程

和潛在的藥理學干預2021/4/266穩定的動脈粥樣硬化斑塊富含平滑肌細胞的厚纖維帽2021/4/267不穩定的動脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細胞浸潤Boyleetal.1997DaviesandHo19982021/4/268急性冠脈綜合征（ACS）的治療方法常規治療藥物治療降低心肌耗氧量β、ACEI制劑控制冠狀動脈痙攣鈣拮抗劑

硝酸甘油制劑溶栓治療和抗凝治療抗凝血酶

抗血小板血管重建介入治療

CABG2021/4/269心絞痛（AP）定義：冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧所引起的臨床綜合癥特點：陣發性、胸骨后或心前區、壓榨性疼痛、勞動激動時誘發、持續數分鐘、休息或硝酸甘油能緩解病因：冠心、主狹、主閉、梅心病、心肌病、風心2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:32:41PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3[發病機制]心肌對機械刺激無痛感，而缺血缺氧引起疼痛；心肌細胞從冠狀動脈血液中氧攝取量達65~75%；冠狀循環的儲備量大—運動時冠脈擴張可增加血液供應達6~7倍；有病變的冠脈擴張能力明顯下降。2021/4/2612心絞痛

冠脈血供減少——心肌需血增加冠脈狹窄加重冠脈痙攣休克，BP下降心臟負荷增加勞累激動心衰高血壓心率增高2021/4/2613[臨床表現]一、癥狀；部位：胸骨中上段，心前區，放射性質：壓榨、悶、緊縮性誘因：勞累、激動、飽餐、寒冷時間：3~5分鐘，＜15分鐘硝酸甘油數（2~3）分鐘內緩解二、體征：HR快、BP高、心尖部SM2021/4/2614[實驗室檢查和其他檢查]一、X線檢查二、ECG：最常用的方法；1、靜息ECG：無改變，或表現為慢性缺血、陳舊性心梗或心律失常；2、發作ECG：ST段壓低＞0.1mV或假性正常化ST段抬高—變異性AP3、負荷ECG：ST段壓低>0.1mV，>2分鐘4、動態ECG：可用于診斷（無痛性）心肌缺血2021/4/2615運動負荷實驗時出現立即停止運動試驗心絞痛、步態不穩室速血壓下降2021/4/2616急性疾病者MI急性期不穩定性AP明顯HF嚴重心律失常禁作運動試驗2021/4/2617三、放射性核素：

201Tl——冷點Tc——熱點四、冠狀動脈造影（CAG）直接觀察冠狀動脈，狹窄>75%有臨床意義指征：AP治療療效差不明原因的胸痛2021/4/2618第一課件網網站

2021/4/26192021/4/26202021/4/2621心絞痛的分型診斷一、勞累性心絞痛：特點；疼痛由體力勞累、情緒激動或其他增加心肌需氧量的情況誘發，休息或含硝酸甘油后迅速消失2021/4/2622勞累性心絞痛分型1、穩定性~：AP發作在性質、時間、部位、誘因、緩解方式無改變（1~3月）2、初發性~：AP初發<1月，再發<1月3、惡化性~：AP發作在頻率、程度、時間、誘發因素變化，進行性惡化2021/4/2623二、自發性心絞痛：特點；AP發作與心肌氧耗量無明顯關系，與冠脈儲備減少有關；疼痛較重、時限較長、不易為含硝酸甘油緩解2021/4/2624自發性心絞痛分型1、臥位性AP：休息或熟睡發生，可能與做夢、BP下降、HF致冠狀動脈遠端心肌灌注不足有關，也可能與

靜脈回流量增高，作功增加有關；2、變異性AP：AP發作，ST段抬高；與冠脈痙攣有關，遲早會發生心肌梗死；3、急性冠脈機能不全（中間綜合征）疼痛時間長（1/2~1H），無MI證據，MI前奏。4、MI后AP：MI后1月內，易發生再梗塞、SD2021/4/2625三、混合性心絞痛（勞累性+自發性）2021/4/2626不穩定性心絞痛：介于穩定性AP和心肌梗塞之間的中間狀態處理得當——穩定性AP

處理不當——MI，SD范圍：PTCA后AP，CABG后AP，

初發性、惡化性，臥位性，變異性中間綜合征，梗塞后，混合性2021/4/2627心絞痛的鑒別診斷1、心臟神經官能癥胸痛極短（幾秒）~幾小時（隱痛）癥狀多發生在勞累之后，而不在當時硝酸甘油無效或在10分鐘后才起效常伴有神經衰弱癥狀2021/4/26282、急性心肌梗死疼痛劇烈，持續時間長，伴有休克，心律失常，HF，發熱，硝酸甘油無效；ECG表現有異常Q波，心肌酶譜增高2021/4/2629[治療]一、發作期治療：1、休息2、藥物治療擴張冠脈和周圍血管增加心肌供血，減輕心臟前后負荷：1）硝酸甘油2）消心痛3）5-單硝酸酯4）速效救心丸2021/4/2630二、緩解期治療

1、硝酸酯類：2、β-受體阻滯劑作用：降低HR、BP、心肌收縮力和氧耗量，提高耐缺氧能力。副作用：心動過緩、HF藥物：Propranolol.Betaloc,Antinolol注意事項：與硝酸酯類合用劑量偏小不能突然停藥

HF、哮喘、心動過緩時禁用國人敏感，劑量偏小2021/4/26313、鈣通道阻滯劑（CCB）作用：抑制心肌收縮、降心肌氧耗擴冠、解除冠脈痙攣、增加血供降BP、減輕心臟負荷、降血粘度，抗血小板聚集藥物：Verapamil*,Nefidipine,Diltiazem*運用：適用變異性APV、D禁與β-阻滯劑合用緩慢停藥2021/4/26324、冠狀動脈擴張劑：潘生丁，脈導敏，氨茶堿“冠狀動脈竊血現象”5、中醫中藥：丹參，麥參，黃芪6、其他藥物：低右2021/4/2633經皮冠狀動脈內成形+支架植入

（PTCA+S）適應癥：1、單或多支病變2、狹窄>75%3、左室功能良好禁忌：出血傾向，無保護的左主干，病變血管直徑<2mm，病變近端血管明顯扭曲2021/4/2634

2021/4/2635不穩定性心絞痛的處理介于穩定性AP和心肌梗塞之間的中間狀態處理得當——穩定性AP

處理不當——MI，SD范圍：PTCA后AP，CABG后AP，

初發性，惡化性，臥位性，變異性中間綜合征，梗塞后，混合性2021/4/2636治療目的：穩定病情，防止MI和SD1、住院治療，穩定斑塊2、密切監護下積極的內科治療3、多種抗心絞痛藥物聯合使用4、盡快行CAG，以明確病變血管5、盡快行PTCA或CABG2021/4/26372021/4/2638外科手術治療（CABG）適應癥：1、左主干病變2、多支病變3、穩定性AP，內科療效不佳4、不穩定性AP：惡化性、變異性、急性冠脈機能不全、MI后5、冠脈狹窄75%以上、狹窄遠端血管通暢2021/4/26399、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:32:41PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*