小兒膿毒性休克一、 定義：為膿毒癥引起的循環功能障礙(sepsis+car-diovasculardysfunction),屬于重癥膿毒癥的范疇。二、 膿毒癥時循環功能障礙的標準應該具備低灌注(伴或不伴血壓降低)或低血壓任何一項即可診斷，以下就是據此提出的一些參考指標：意識改變，煩躁不安或萎靡、表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷、驚厥；皮膚改變，面色蒼白發灰、肢端紫紺，皮膚花紋、四肢涼(暖休克可有面潮紅、肢暖、干燥)；心率、脈搏，外周動脈搏動細弱、心率增快；毛細血管再充盈時間＞3s;⑸尿量減少,＜1ml/(kg?h);⑹中心與外周溫差＞3°C;代謝性酸中毒或動脈血乳酸增加(除外其他缺血缺氧及代謝因素)；血壓下降，且＜該年齡組第5百分位或收縮壓＜該年齡組正常值2個標準差以下。上述項目當中1~7項實際是低灌注的指標，以上8項中,符合第8項即可明確診斷；符合前6項中3項以上+第7項也可診斷;符合前6項中3項以上為早期休克。其中若僅有第7項則應考慮為隱性低灌注，也應給予改善臟器灌注的干預治療并作為休克前的一個征兆，須嚴密觀察病情變化。休克一經診斷就為重癥,只是病程早、晚期之分,有時輕癥轉瞬即變為重癥,因此建議不對休克分輕重。因為膿毒性休克的預后關鍵取決于早期治療,一旦到了晚期或休克持續時間過長，則現有的治療手段很難逆轉休克，病死率很高，三、 小兒膿毒性休克的治療一旦診斷膿毒性休克，應迅速采取有效的治療措施，恢復臟器灌注和維持血壓正常，在最短時間內逆轉休克，并開始多臟器功能障礙的防治，1■擴充血容量迅速建立靜脈通路(以中心靜脈為佳)，進行充分的液體復蘇是逆轉膿毒性休克，降低病死率的最關鍵措施，尤其頭1h的液體復蘇與預后關系密切。頭1h的液體復蘇常用生理鹽水、林格液等晶體液,也可用低分子右旋糖酐、明膠、5%白蛋白等膠體液。首劑20ml/kg,于10~20min內輸入，然后根據血流動力學(脈搏、心率、血壓、毛細血管再充盈時間、尿量、中心靜脈壓等)評價決定是否繼續補液，若循環狀況無明顯改善，可再予第2齊廿、第3劑，每次10~20ml/kg,10~20min內輸入，頭1h最大量可達60ml/kg(個別甚至更多)，頭1h補液既要注意補液不足又要注意心肺功能情況條件允許應做中心靜脈壓監測。證據表明大量輸液不會增加腦水腫2ARDS的發生率。繼續補液與維持輸液由于毛細血管的持續滲漏等，膿毒性休克的液體需要量增加可能持續數天。因此要繼續補液和維持補液。繼續補液可用1/2~1/3張

液體或根據電解質測定結果調整,6~8h內輸液速度5~10ml/(kg?h)。維持輸液用1/4張液體,24h內輸液速度2~4ml/(kg?h)。繼續輸液、維持輸液階段可根據血氣結果給予5%碳酸氫鈉,也可適當補充膠體液，一般不輸血，若紅細胞比容<30%，應酌情輸血使Hb>100g兒以上。繼續及維持補液階段也要動態觀察循環狀態，估計液體入量是否充足,隨時調整補液方案。2■心血管活性藥物在充分擴容基礎上(1h內40~60ml/kg)，仍有明顯休克表現或血壓仍低(液體抵抗性休克)，可考慮使用血管活性藥提、改善臟器灌注,當然若血壓降低特別明顯甚至測不出,則根據情況在補液同時給予血管活性藥。可選用多巴胺,5pg/(kg?min)靜點，根據血壓調整增加劑量至10pg/(kg?min),若仍效果不顯著，則要考慮為多巴胺抵抗性休克，可繼續增加劑量[v20|jg/(kg?min)]或改用去甲腎上腺素0?05~2pg/(kg?min)或腎上腺素0?05~2pg/(kg?min)持續靜點，效果不顯著考慮兒茶酚胺抵抗性休克。應注意對兒茶酚胺反應的個體差異很大，用藥時也要遵循個體化原則。兒童膿毒性休克常有不同程度心功能障礙，在療效不佳時，應考慮使用正性肌力藥,兒科可選多巴酚丁胺5~20pg/(kg?min),持續靜點，也可腎上腺素持續靜點，若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑安力農、米力農持續靜點,米力農首先用25~75pg/kg靜脈推注撚后0?25~0?75pg/(kg?min)持續靜點。對心功能障礙嚴重而又存在高外周阻力患兒，在給予正性肌力藥同時,亦可選用血管擴張劑如硝普鈉擴張血管，減輕后負荷。在充分擴容的基礎上也可應用654-2(鹽酸消旋山莨菪堿)改善微循環灌注。膿毒性休克血流動力學情況經常處于變化當中，應經常評價血流動力學狀態，適時調整心血管活性藥方案,使血流動力學指標達到理想范圍，應注意液體抵抗性休克的血管活性藥的使用可能持續數天,一般情況下不要突然停藥。3■控制感染和病灶清除因為絕大多數膿毒性休克是細菌或真菌感染或混合性感染所致,因此控制感染對膿毒性休克尤為重要恰當的抗生素治療可在一定程度上降低膿毒性休克患兒的病死率。膿毒性休克適用降階梯治療〃或''重拳出擊〃的原則，使用廣譜、高效抗生素，多主張聯合用藥,尤其在病原不明確的情況下，應兼顧革蘭陽性及陰性菌，并考慮到耐藥菌的可能。同時應明確病灶，如化膿性闌尾炎、腹膜炎、膽囊炎、膿胸等，應及時手術，去除病灶或引流。4■腎上腺皮質激素重癥休克尤高度可疑腎上腺皮質低功時(如流腦)、長期使用激素或出現兒茶酚胺抵抗性休克時主張使用，目前一般不推薦大劑量、短療程，而主張小劑量中療程，氫化可的松3~5mg/(kg?d),甲潑尼龍2~3mg/(kg?d)，可用至7d。5■凝血障礙的治療凝血障礙存在于膿毒性休克的整個過程，應早期發現及時治療，而不要到了明顯的DIC時方開始治療，早期可給予小劑量肝素5~10U/kg皮下或靜注，每6小時1次。若已明確有DIC時，則按DIC常規治療。

6■綜合支持療法保證氧供給，必要時及時插管機械通氣，對ARDS可采用肺保護性通氣策略。注意心、腦、肺、肝、腎功能的支持維護及糾正