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基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)表（此表由中請(qǐng)人或代辦人填寫(xiě)）■參保人員信息姓名*性別*年齡公民身份號(hào)碼*聯(lián)系電話(huà)*戶(hù)籍地址戶(hù)籍類(lèi)型原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱(chēng)*原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政區(qū)劃代碼原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)地址*原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)郵編*

原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系人*原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話(huà)*現(xiàn)就業(yè)地工作單位名稱(chēng)*現(xiàn)參加的醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型*代辦人員信息（若本人辦理，則不需填寫(xiě)）姓名與參保人關(guān)系聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系地址郵政編碼申請(qǐng)人（或代辦人）（簽字）： 申請(qǐng)時(shí)間： 年 月日注：1、已進(jìn)行戶(hù)籍改革的地區(qū)，選填居民；尚未進(jìn)行戶(hù)籍改革的地區(qū)，選填農(nóng)業(yè)或非農(nóng)業(yè)。2、帶標(biāo)志的項(xiàng)目是必填項(xiàng)目，其余項(xiàng)目可按實(shí)際情況填寫(xiě)。

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