舉例再說：病歷書寫

---節選自衛生部2010版《病歷書寫基本規范》入院記錄。。。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。第十八條（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。主訴中注意和存在的問題應簡明扼要，字數一般不超過20個字；原則上不能用診斷或檢查結果來代替主訴；主訴多于一項時，應按發生時間的先后順序先后列出，但一般不超過3個。如“發熱4天，皮疹1天”；如用體征代主訴，而現病史中發現有癥狀的需扣分；主訴要導致第一診斷。（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括：發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況伴隨癥狀發病后診療經過及結果睡眠和飲食等一般情況的變化與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。現病史中注意和存在的問題：癥狀描述不具體、不詳盡，缺乏“立體包裝”，如疼痛；診療經過記錄不詳細、具體；伴隨癥狀按系統進行詢問，以免遺漏；與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載；與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄；患有多種疾病者，可根據實際情況及記述與理解的方便，分段敘述。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別（六）體格檢查遺漏重要體征：皮損、褥瘡、手術疤痕體征描述不全：如雜音第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括：患者的病情變化情況；重要的輔助檢查結果及臨床意義；上級醫師查房意見；會診意見；醫師分析討論意見；所采取的診療措施及效果；醫囑更改及理由；向患者及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄的內容包括病例特點擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)診療計劃等。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒別”字眼。由住院醫師書寫，如屬急癥入院，則由當天值班醫師書寫。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。日常病程記錄上級醫師查房記錄主治醫師首次查房記錄內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務補充的病史和體征診斷依據與鑒別診斷的分析診療計劃等。主治醫師日常查房內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務對病情的分析和診療意見等。每周必須有一次副高以上醫師（或科主任）查房。術前須有主刀查房記錄術后48小時內主刀醫師必須查房一次。病程記錄存在的問題：三級查房無鑒別診斷重癥患者當日無三級醫師查房三級查房內容雷同重要醫囑的更改無記錄、未說明原因重要檢查結果未記錄、未分析、處置及告知診斷未根據檢查結果、會診意見、上級醫師查房意見及時更改部分記錄自相矛盾重要體征遺漏：如發熱1周，病程中無體溫記錄（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。我科病歷存在的其他問題抗生素使用越級、更換抗生素及療程過長未說明理由藥物使用無指征檢查結果記錄不詳，無分析、處置、告