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石油化工建設項目作業(yè)許可證格式許可證號申請日期承包商有效期至工作區(qū)域/具體位置：作業(yè)類別（勾選，如涉及多項作業(yè)，均單獨辦理）□挖掘/斷路作業(yè)□受限空間作業(yè)□格柵板拆除□電作業(yè)□能量源隔離/試壓作業(yè)□高處作業(yè)□吊裝作業(yè)□動火作業(yè)□夜間作業(yè)□其他□爆破作業(yè)□吊籃作業(yè)□射線作業(yè)□腳手架作業(yè)具體工作描述：相關附件□施工圖紙□安全專項施工方案□安全技術交底□JSA□其他需要的個人防護用品□安全帽□護目鏡□防護口罩□五點式安全帶□安全鞋□電焊面罩□耳塞/耳罩□呼吸器□手套□防護面罩□救生衣□其他可能存在的危險因素□有害液體/氣體□尖銳/鋒利物品□易燃/易爆物□格柵移除□明火/電弧□氧氣不足□高處墜落□有毒/腐蝕物品□高/低溫□旋轉設備□光線不足□易墜落物體□放射性物質□高壓/負壓□不利天氣□絆倒/滑倒□坍塌□帶電/靜電□震動□其他現場需采取的安全措施□滅火器/防火毯□區(qū)域可燃物清理□增加照明□氣體置換□提供適當的出入口□接地□放坡/支護□連續(xù)通信□強制通風□防護欄桿警戒線□電氣隔離□監(jiān)護人在場□上鎖/掛牌□降溫/泄壓□禁行及警示□機械隔離（盲板）□救護設備在場□氣體測試□受限空間進出監(jiān)護□其他隱蔽設施/能量隔離確認氣體測試結果我已對該項作業(yè)涉及的隱蔽設施或危險能量隔離進行了確認。會簽（電氣/地管/通信等）：日期時間測試人有毒氣體氧氣含量可燃氣體含量其他承包商作業(yè)負責人：我已了解許可證申請工作內容的安全狀況，確認我的員工閱讀、理解和執(zhí)行風險評估，并按規(guī)定執(zhí)行工作。簽字：日期：時間：授權批準意見：授權批準人簽字：日期：時間：許可證延期承包商作業(yè)負責人：本許可證申請延期從年月日時至年月日時簽字：日期：時間：授權批準意見：授權批準人簽字：日期：時間：許可證關閉承包商作業(yè)負責人：我確認該許可證限定的作業(yè)：□安全完成□工作尚未完成□許可證取消簽字：日期：時間：授權批準意見：我確認該許可證限定的作業(yè)：□安全完成□工作尚未完成□許可證取消授權批準人簽字：日期：

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