圍術期心腦共保護問題的思考北京大學第三醫院麻醉科郭向陽

2018.9.16（長沙）

22007年2020年腦卒中將達370萬8.7%/年亞太NO1腦卒中280萬Source:DongZhao,JingLiu,WeiWang,etal.EpidemiologicalTransitionofStrokeinChina.Stroke,2008,June:1668-1674.腦卒中發生率以每年8.7%的速度增加23我國腦血管病防控形勢嚴峻ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008.腦血管病已成為我國國民的第一位死亡原因！腦卒中分類腦卒中缺血性卒中出血性卒中局灶性/多灶性彌漫性局灶性/腦實質性(高血壓性)(淀粉樣物)(AVM)彌漫性/蛛網膜下(囊狀動脈瘤)(AVM)動脈性靜脈性心搏停止缺氧/灌注不足圍術期腦卒中發病率（心血管）作者手術病例數顯性隱匿性比例Djaiani,2006CABG263.8%31%8.2Knipp,2005CABG300%45%Djaiani,2004CABG502%16%8.0Bendszus,2002CABG350%26%Barber,2008Cardiac405.0%43%8.6Cook,2007Cardiac502.0%32%16Floyd,2006Cardiac345.9%18%3.1Knipp,2004Cardiac290%45%2942.4%31%13圍術期腦卒中發生率（腦血管）作者頸動脈成型支架植入術頸動脈內膜剝脫術顯性隱性顯性隱性Poppert,20042/4122/412/8815/88Flach,20051/219/212/232/23Roh,20052/228/221/261/26Iihara,20067/9232/923/13913/139Lacroix,20072/6126/612/607/60Tedesco,20070/2719/270/200/2014/264116/26410/35638/356Stroke2008;39;1911-9圍術期腦卒中發生率(骨科)MinhaSV.Etal.ClinOrthopRelatRes,2016:474(3):6n-8心臟、血管手術22.2%

非心臟血管手術18～26%

圍術期腦卒中死亡率雙側分水嶺（Watershed)腦卒中預后較差KikuraM,etal.JAnesth(2010)24:733–738圍術期腦卒中危險因素患者自身、術前準備導致/加重腦卒中因素麻醉及手術導致/加重腦卒中因素術后導致/加重腦卒中因素＋＋手術、麻醉與腦卒中風險增加4倍手術時機？抗凝藥物使用？血液稀釋？術中低血壓及時限？腦血流？術后因素？？？？？？？？？麻醉深度？腦血流？老年患者術后腦卒中的高危因素111非心腦血管手術圍術期卒中危險因素年齡腎病/腎衰竭TIA或卒中史心臟疾病（心衰、心梗）Mashour,

et

al.

J

Neurosurg

Anesthesiol.

2014普通外科圍術期腦卒中危險因素高齡卒中史

房顫病史血管疾病代謝疾病ParikhSetal.NYStateJMed1993;93:162–5骨科手術后腦血管意外因素年齡≥75歲(OR,2.50;95%CI,1.44-4.35;p=0.0001)胰島素依賴型糖尿病(OR,3.08;CI,1.47-6.45;p=0.003)高血壓

(OR,2.71;CI,1.99-6.13;p=0.017)TIA發作史(OR,2.83;CI,1.24-6.45;p=0.013)呼吸困難(OR,2.33;CI,1.06-5.13;p=0.036)手術時間≥180min(OR,3.25;CI,1.60-6.60;p=0.0001)MinhaSV.Etal.ClinOrthopRelatRes,2016:474(3):6n-8非心血管、非神經外科圍術期腦卒中危險因素巢式病例對照研究

普通外科和骨科術后腦卒中預后因素的巢式病例-對照研究巢式病例對照研究（一）術前腦卒中567例術前腦卒中或TIA：9例術后新發：20例一般資料表1：病例組與對照組的特征變量病例組（n=29)對照組(n=174)P平均年齡68.9358.11<0.001女性10（34.5%）78（44.8%）0.0529老年女性10（34.5%）23（13.2）<0.01ASAI、II24（82.8）162（93.1%）0.063III、IV5（17.2%）12（6.9%）病史高血壓15（51.7%）38（21.8%）<0.001糖尿病11(37.9)22(12.6%)<0.001心梗<6個月00心梗>6個月2（6.9%）3（1.7%）0.097房顫4(13.8%)2(1.1%)<0.001TIA&卒中9(31%)6(3.4%)<0.001頸動脈斑塊1(0.01)0<0.05術中因素MAP降低20%52.72分鐘38.36分鐘0.449

持續心律失常6(20.7%)19(10.9%)<0.05MAP：術中平均動脈壓多因素回歸分析表2.圍術期腦卒中危險因素的多因素logistic回歸模型（后退法）

BS.E,WalsdfPOR老年女性1.115.5404.2701.0393.051高血壓.581.4824.2701.0772.341房顫1.883.9863.6491.0566.572卒中與TIA2.554.64715.5631.00012.854持續心律失常1.358.6444.4441.0353.887常量-2.997.38161.8241.000.050表3.圍術期腦卒中危險因素的多因素logistic回歸模型（前進法）

BS.E,WalsdfPOR高血壓1.091.4655.5081.0192.976房顫2.710.9508.1381.00415.037卒中與TIA2.256.61513.4601.0009.546常量-2.629.32167.0961.000.072普外科、骨科術后腦卒中預后因素分析預后因素病例組(n=29)對照組(n=174)OR（95%CI）≥70歲19467.93(2.79,22.57)60~69歲5323.00(0.82,11.04)ASAIII-IV級5122.81(0.91,8.69)高血壓15383.83(1.70,8.64)糖尿病11224.22(1.76,10.11)房顫4213.76(2.39,79.06)腦卒中或TIA史9612.60(4.06,39.09)術中非房顫性心律失常6133.23(1.12,9.34)注：年齡與腦卒中預后χ2趨勢=18.66，P<0.01普外科、骨科術后腦卒中多因素Logistic回歸分析預后因素偏回歸系數SEWaldP值OR常數項-3.2410.4941.2540.2633.95≥70歲1.8560.57510.4040.0016.4060~69歲0.7750.7191.1630.2812.17房顫2.0500.9674.4890.0347.77腦卒中或TIA史2.5660.64415.883<0.00113.01注：SE：標準誤；Wald：卡方值；OR：比值比圍手術期腦卒中發生的預后因素的OR值分析預后因素≥70歲60~69歲腦卒中或TIA史房顫高血壓3.84————2.586.182.47——1.996.512.0910.38—2.105.301.9010.478.23糖尿病4.22————3.206.732.52——2.426.962.109.93—2.065.962.0010.476.19術中非房顫性心律失常3.23————6——3.526.501.9415.67—2.775.781.8415.475.29高血壓腦血管疾病冠心病房顫隱源性疾病（肺動靜脈漏）糖尿病頸動脈疾病腦灌注不良（分水嶺腦梗）腦卒中動脈大腦心臟術前準備1.危險因素2.分層3.方案措施

術前控制合并疾病至關重要高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病危險因素

分層

方案措施

改善腦循環儲備功能25抗高血壓藥類型與腦卒中高血壓是腦卒中的獨立危險因素血管緊張素II受體阻滯劑廣泛應用于臨床降壓術前24小時停用ARB或有利于降低心腦血管事件風險RoshanovPSetal.Anesthesiology,2016Oct24β受體阻滯劑與圍術期卒中圍術期β受體阻滯劑療法的薈萃分析12306患者中非致命心梗率下降非致命腦卒中率提高 BangaloreSetal.Lancet2008;372:1962–76非心臟手術前預防性使用低劑量β受體阻滯劑：不增加卒中風險&保護心血管

Poldermansetal.Anesthesiology2009;111:940–5186779例非心臟手術病例研究：平時規律使用β受體阻滯劑不增加術后腦卒中風險

vanLierFetal.AmJCardiol.2009;104:429–33沒有證據支持β受體阻滯劑與術后腦卒中存在關聯vanLierFetal.AmJCardiol.

2010Jan1;105(1):43-7.抗凝/抗血小板藥物的干預作用Lalmohamed

A,

et

al.

Stroke.

2012抗血小板藥物缺血性卒中風險降低70%老年患者術后腦卒中的高危因素2912術前評估量表及術后篩查腦卒中可行性圍術期腦卒中的早期識別和篩查24SunZ,BrJAnaesth.2016LiuR,Thelancetneurology,2016.腦卒中快速篩查25巢式病例對照研究（二）腦卒中預測評分量表在圍術期患者腦卒中風險預測中的應用

ESSEN腦卒中風險評分量表CAPRIEtrial(TheClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschemicEvents）應用人群：既往有腦梗塞或者TIA患者預測卒中后1年內再發卒中及死亡風險

CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschaemicEvents(CAPRIE).Lancet.1996;348:1329–1339.危險因素或疾病分值＜65歲065-75歲1＞75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心臟病（除外心肌梗死和心房顫動）1外周動脈血管疾病1吸煙1既往缺血性腦卒中或TIA病史1最高分值9高危，卒中風險≥4％中低危，卒中風險<4％極高危研究流程圖篩選實驗組病例篩選對照組病例收集數據計算Essen和SPI-Ⅱ評分數值繪制ROC曲線，計算曲線及面積，特異度和敏感度ESRS的ROC曲線ESRS敏感度、特異度和約登指數臨界值敏感度特異度敏感度+特異度約登指數01.0000.0001.0000.00010.9660.4081.3740.37420.7930.7071.5000.50030.5170.8561.3730.37340.2070.9431.1500.15050.0690.9771.0460.04660.0341.0001.0340.03480.0001.0001.0000.000SPI-Ⅱ的ROC曲線SPI-Ⅱ敏感度、特異度和約登指數臨界值敏感度特異度敏感度+特異度約登指數01.0000.0001.0000.00010.8280.6261.4540.45420.7930.6611.4540.45430.5170.8451.3620.36240.4140.9201.3340.33450.4140.9371.3510.35160.2410.9771.2180.21870.1030.9891.0920.09290.0341.0001.0340.034110.0001.0001.0000.000ESRS及SPI-Ⅱ曲線下面積評分量表AUC95%CIESRS0.7990.721-0.876SPI-Ⅱ0.7790.683-0.875ESSEN評分（內科病人）Essen評分<3分≥3分血壓血糖平穩相對安全血壓血糖不穩頸部血管超聲（頸MRA）UCG、TCD（頭MRA）ECG、血壓血糖監測不穩定斑塊、動脈狹窄≥50%或70%、瓣膜病、附壁血栓、房顫率、血壓、血糖極高或不穩定無斑塊或斑塊穩定動脈狹窄＜50%無瓣膜病、無附壁血栓心室率正常相對危險ESSEN評分（外科病人）Essen評分<2分≥2分血壓血糖平穩相對安全血壓血糖不穩頸部血管超聲（頸MRA）UCG、TCD（頭MRA）ECG、血壓血糖監測不穩定斑塊、動脈狹窄≥50%或70%、瓣膜病、附壁血栓、房顫率、血壓、血糖極高或不穩定無斑塊或斑塊穩定動脈狹窄＜50%無瓣膜病、無附壁血栓心室率正常相對危險非心房顫動缺血性腦卒中風險預測評分——Essen腦卒中風險評分量表危險因素分值年齡＜65歲65~75歲＞75歲012高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心臟病（除外心肌梗死和心房顫動）1周圍血管疾病1吸煙1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分9注：0-2分為低危，3-6分為高危，7-9分為極高危。缺血性腦卒中再發卒中及死亡風險預測模型—SPI-Ⅰ評分量表危險因素分值年齡>65歲3糖尿病3嚴重高血壓（收縮壓>180mmHg/舒張壓>100mmHg）2腦卒中事件（不含TIA）2冠心病1最高分11注：0-2分為低危，3-6分為中危，7-11分為高危。既往充血性心衰和腦卒中患者風險預測SPI-Ⅱ評分量表危險因素分值充血性心衰3糖尿病3既往腦卒中3年齡>70歲2卒中（非TIA）2嚴重高血壓（收縮壓>180mmHg/舒張壓>100mmHg）1冠心病1最高分15TIA患者早期腦卒中復發風險預測量表—ABCD評分量表評分項目評分內容ABCDABCD2ABCD3ABCD2IABCD3I年齡（A）≥60歲11111血壓（B）≥140/90mmHg11111臨床癥狀（C）單側肢體無力22222不伴肢體無力的與語言障礙11111持續時間（D）≥60min2222210-59min11111＜10min糖尿病（D）有11117天內病史（D）有22影像學檢查（I）CT或MRI上有梗死灶3頸動脈狹窄≥50%2DWI上出現陽性病灶2最高分0~60~70~90~100~13心房顫動患者腦卒中風險預測量表

CHADS2（Congestiveheartfailure,Hypertension,Age＞75,Diabetes,priorStroke/transientischemicattack）危險因素分值充血性心衰1高血壓1年齡＞75歲1糖尿病1卒中或TIA2最高分6老年患者術后腦卒中的高危因素48123體循環變化與腦血流灌注之間的關系術前評估量表及術后篩查腦卒中可行性術中低血壓與圍術期卒中術中低血壓持續時間在研究中沒有表現出統計學差異目前尚沒有被廣泛接受的術中低血壓定義

BijkerJBetal.ANESTHESIOLOGY2007;107:213–20術中MAP相對基礎血壓下降超過30%與圍術期腦卒中具有統計學意義的關聯JillesB.etal.Anesthesiology,2012Mar.V116?No3腦血流調節Willie

CK,

et

al.

J

Physiol.

2014Lassenetal.(1959)(Tan,2012)二氧化碳反應性：低血壓時消失Willie

CK,

et

al.

J

Physiol.

2014CO2對腦血流自動調節曲線的影響MengLZetal.

Anesthesiology2015;低碳酸血癥高碳酸血癥53高血壓？糖尿病？麻醉手術？循環血壓腦灌注灌壓mmHgCBF腦梗塞？LiuJ.Astudyofthevariabilityofcerebralautoregulationusingmodelingtechniques.[D].2006麻醉用藥與血腦屏障改變？圍術期血壓變化與腦血流變化？老年患者正常生理腦血流自動調節曲線50150術中管理術后治療1.標準化麻醉方案2.術中監測分析總結經顱多普勒麻醉深度監測儀手術體位、麻醉深度、CO2氣腹、血流動力學變化腦循環功能變化54實施路線

（骨科）

病例入選術前訪視病例入組年齡糖尿病TCD和腦血氧飽和度監測，ABP,FlotracTCD和腦血氧飽和度監測，ABP,Flotrac數據采集記錄及分析前瞻性研究高血壓TCD和腦血氧飽和度監測，ABP,Flotrac結論70歲是麻醉誘導期腦血流速度變化的重要年齡節點；麻醉過程中高血壓病是血壓變化和腦血流速度變化重要的影響因素；老年患者收縮壓和大腦中動脈收縮期峰流速變化密切相關；老年患者術中收縮壓的調控十分重要。腦氧飽和度監測的應用老年患者術后腦卒中的高危因素601234術前評估量表及術后篩查腦卒中可行性體循環變化與腦血流灌注之間的關系rSO2監測應用實例rSO2監測應用實例麻醉誘導68，70——78，75頸動脈阻斷76，72——62，69轉流62，69——67，68開放67，68——76，67單肺通氣75，72——70，69搭前降支70，69——71，70在麻醉誘導吸純氧氣后、置入轉流管后均可見rS02值明顯上升，在頸動脈阻斷后、單肺通氣后期間可見rS02值明顯下降，證實rS02能夠敏感反映腦區氧供需平衡關系的變化。術后第一天術后第一天術后第六天認知功能障礙

術后腦功能障礙與心腦共保護30%~40%0.3%~9.7%腦卒中

SelimM.NEnglJMed.2007,15;706-13.SteinmetzJetal.Anesthesiology.2009,110:548-55.（Stroke）（Cognitivedysfunction）64譫妄(Delirium)10%~80%(ICU)65術后腦功能狀態評估認知狀態評估：簡易智力狀態檢查量表（MMSE）譫妄評估：

護理人員譫妄篩選方法（Nu-DESC）:總分≥2分診斷為譫妄CAM-ICU評分：術后轉入ICU患者譫妄評價工具DRS-R-98量表：評估譫妄嚴重程度腦卒中評估：術后新發腦卒中癥狀與體征，同時具有影像學證據和神經科醫師診斷CasatiA,,etal.AnesthAnalg2005;101:740–747.MollerJTetal.Lancet,1998,351(9106):857-861.李剛，等.中華醫學雜志,2015,14期:1088-1093.鑒別診斷-Stroke66PODStroke器質性改變無有影響學檢查陰性陽性鑒別診斷-POCD67PODPOCD性質疾病癥候群病程急性慢性鑒別診斷-POD\POCD68POD：流行病學特點InouyeSK.Lancet.201469NydahlP,etal.BrainBehav.201710.7%血管性認知功能障礙和癡呆(VCID)Corriveauetal.CellMolNeurobiol,2016

70腦卒中與認知功能障礙71LimanTG,etc.DementGeriatrCognDisord.2011;31(4):291-912%13%15%3個月1年后3年后(PoststrokeCognitiveImpairment)(MajorStroke)腦卒中與認知功能障礙對卒中后認知功能減退的10年追蹤調查：127/145名卒中幸存者MMSE評分系統顯示46%患者PSCIMoCA評分系統顯示61%患者PSCI或刷新對PSCI危害的認識DelavaranHetal.ActaNeurolScand.2016Nov1.癡呆的預兆：術后譫妄A.Aranake-Chrisingeretal.BritishJournalofAnaesthesia2017

Inouyeetal.AlzheimersDement.201673手術或麻醉引起POCD的臨床證據74MS.Avidan,andAS.Evers.Anesthesiology,2016POD,POCD,腦卒中?POCDPODStrokePODPOCD腦卒中POD、POCD和腦卒中的相互關系？76Stroke

PODPOCD（MCI）Fongetal.LancetNeurol.2015

NiC,etal.IntJNeurosci.2013CaoY,etal.BehaviouralBrainResearch.2017ShiC,etal.BehaviouralBrainResearch,2017頸動脈重度狹窄合并嚴重冠狀動脈狹窄頸動脈狹窄冠脈狹窄preop.CTApostop.CTA

頸動脈內膜切除術（CEA）

冠脈搭橋術（CABG）免受第二次手術的痛苦減少兩次手術中以及兩次手術之間發生心梗或腦梗的可能提高手術效果、減少并發癥及死亡率減少手術及治療費用改善生活質量同期手術優勢CEA+CABG神經內科麻醉科超聲科神經外科心外科MDT與心腦共保護頸動脈內膜切除術同期冠脈搭橋術實施流程頸動脈重度狹窄合并冠脈重度狹窄RL神經外科：顯微鏡下CEA心外科同時CABG神外心外同期手術：一次麻醉、一臺手術、腦心同治術后第二天術后第六天同期手術的病人頸動脈斑塊不穩定的居多！泥沙樣、出血伴潰瘍、混合、穩定鈣化斑塊！！序號CEA序號

姓名性別年齡側手術時間備注14XZB男75L14/9/25CEA+CABG！256CYT男71L14/12/17CEA+CABG！395WHA男66R15/4/15R閉，左重度,CEA+CABG！4110TCS男64L15/5/13左CCA重度,R-ISR,CEA+CABG！5127WYM男71L15/6/24CEA+CABG！6137HFY男62L15/7/15CEA+CABG！7153ZZG男68L15/8/27CEA+CABG！8193SYC男61R15/12/31CEA+CABG！9236FJH男65R16/4/13CEA+CABG！10241GY男61R16/4/21CEA+CABG！11254FZM男54R16/5/12CEA+CABG！12283TMX男62R16/6/30CEA+CABG！13284MDL男69R16/7/4CEA+CABG！14287MQR男79R16/7/7CEA+CABG！15289SBW男71R16/7/11CEA+CABG！16313SLQ男68R16/9/5CEA+CABG！17333LLJ女66R16/10/20CEA+CABG！18416MSL女70R17/4/24CEA+CABG！19470LSZ男58L17/8/24CEA+CABG！20544ZYS男77R18/1/18CEA+CABG！21554BFQ男66R18/2/1CEA+CABG！PCI術后22576MHJ男49L18/3/19CEA+CABG！已完成的同期CEA+CABG（22例）編號病人術前MR術后MR1CYT暫缺暫缺2WHA右半卵圓中心點狀急性梗死灶；腦白質脫髓鞘變性；腦內多發腔隙性腦梗；左側小腦半球軟化灶術后MRI暫缺3TCS雙側多發腔隙性腦梗、腦白質脫髓鞘變性雙側多發急性腦梗、多發腔隙性腦梗、腦白質脫髓鞘變性4WYM左側額頂葉皮層下及島葉軟化灶；腦內少許缺血灶左側顳葉軟化灶；雙側多發缺血灶；部分空泡蝶鞍5HFY術前暫缺右側枕葉、左側小腦畸形腔隙性腦梗6ZZG左側側腦室旁及基底節區梗死，軟化灶；腔隙性腦梗死；腦白質脫髓鞘變性術后暫缺7SYC腦白質脫髓鞘變性腦白質脫髓鞘變性8FJH腔隙性腦梗死；腦白質脫髓鞘改變多發腔隙性腦梗死；腦白質脫髓鞘改變9GY腦白質脫髓鞘變性腦白質脫髓鞘變性10FZX左側基底節區急性腔隙性梗死灶左側基底節區腔隙性梗塞灶11TMX暫缺右側半卵圓中心、右側腦室后角旁、左側枕葉急性梗死；腔隙性腦梗塞；腦白質脫髓鞘12MDL雙側側腦室旁、基底節區及右側小腦軟化灶、腦白質脫髓鞘變性多發腦梗死，大部分軟化灶；腦白質脫髓鞘13MQR暫缺右側多發腦梗死灶14SBW腦白質脫髓鞘右側半卵圓中心梗死；多發腔隙性腦梗死；腦白質缺血灶15SLQ右側額頂葉梗死；雙側多發腔隙性腦梗死；腦白質脫髓鞘右枕葉急性梗死；右側額頂葉梗死；雙側多發腔隙性腦梗塞；腦白質脫髓鞘16MSL左小腦、雙側基底節、半卵圓中心腦梗死；腦白質脫髓鞘變性；空泡蝶鞍多發腔隙性腦梗死；腦白質脫髓鞘變性17LSZ暫缺左側額葉及側腦室旁腦梗；透明隔囊腫21LLJ左側頂枕葉陳舊性腦梗死，軟化灶形成；多發腔隙性腦梗死；腦白質脫髓鞘變性暫缺同期CEA+CABG手術前后的顱腦磁共振情況編號病人術前心肌酶術后心肌酶1CYTproBNP：125TnI：陰性CK-MB：49proBNP：/CK-MB：41CKMB/CK：11.52WHATnT:0.026proBNP:1209CKMB:14CK:163proBNP:53013TCSBNP：120TnT：0.082BNP：393.4BNP：CK-MB：92CK：>1600cTnT:0.9784WYMTnI:/陰性proBNP:207.8CKMB:3CK:41CKMB:12CK:1128proBNP:301.35HFYCK:69CKMB:15proBNP:71.62CK:468CKMB:11proBNP:520.46ZZGCK:36CKMB:14proBNP:3034CK:137CKMB:8proBNP:39967SYCCK:/CKMB:/proBNP:374CK:168CKMB:7proBNP:459.88FJHCK:/CKMB:陰性proBNP:106CK:261CKMB:14proBNP:354.99GYCK:/CKMB:/proBNP:100.2CK:201CKMB:3proBNP:718.910FZXCK:/CKMB:1.6proBNP:107.5CK:305CKMB:8proBNP:101011TMXCK:/CKMB:/proBNP:32.93CK:3CKMB:328proBNP:484.712MDLCK:/CKMB:/proBNP:/TnI:陰性CK:138CKMB:11proBNP:299.9TnI:0.89013MQRCK:47CKMB:3proBNP:69.43CK:113CKMB:3proBNP:268.414SBWCK:/CKMB:/proBNP:72.99CK:192CKMB:3proBNP:602.315SLQCK:90CKMB:15proBNP:24.69CK:130CKMB:9proBNP:616.716MSLCK:/CKMB:2proBNP:70CK:128CKMB:7proBNP:87.3617LSZCK:/CKMB:/proBNP:/MYO:35.6CK:242CKMB:陰性cTnT:0.13818LLJCK:/CKMB:/proBNP:158.4cTnT:0.01CK:104CKMB:9proBNP:20656同期CEA+CABG手術前后心肌酶情況先CABG、后CEA的病例（13例）序號CEA序號姓名性別年齡側手術時間124LDJ男67R14/9/11CABG術后266CXS男69R15/1/15CABG術后3197YGB男65L16/1/11CABG術后4203WWY女61R16/1/27CABG術后5376SQW男70L17/2/8CABG術后6410HXB男64L17/4/12CABG術后7444JYY男73R17/6/26CABG術后8461MDL男70L17/8/2CABG術后9472JZH男62R17/8/28CABG術后10490GXY女68L17/10/16CABG術后11492WBJ男77L17/10/16CABG術后12562SRC男63L18/