小兒氣道和呼吸管理指南第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日目的麻醉并發癥的高危因素：新生兒和嬰幼兒、急診手術呼吸問題（氣道阻塞、意外拔管、困難插管）氣道和呼吸管理問題是小兒麻醉并發癥和死亡的主要因素確保患兒手術麻醉安全：熟悉小兒解剖生理特點根據不同年齡階段選用合適的器械設備管理措施第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日內容小兒氣道的解剖和生理特點氣道器具及使用方法通氣裝置及通氣模式常見2個氣道問題的處理

喉痙攣反流誤吸第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日小兒氣道的解剖和生理特點第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日小兒氣道解剖特點頭、頸頭大頸短，頸部肌肉發育不完全，易呼吸道阻塞鼻鼻孔狹窄，是6個月內主要呼吸通道舌、咽口小舌大咽狹小，扁桃體和腺樣體4～6歲時達最大形狀喉位置高，會厭長而硬，喉腔狹小呈漏斗形（環狀軟骨水平）氣管3個月以下氣管短，平均長度5.7cm，面罩通氣易胃擴張和反流誤吸肺發育不完善，含氣少血多，易感染、不張、肺氣腫及廣泛肺泡萎陷、肺順應性下降（早產兒肺表面活性物質不足）胸廓相對狹小呈桶狀，骨及呼吸肌不發達，肋骨水平位，呼吸靠膈肌上下運動，易受腹脹等影響縱隔占據胸腔較大空間，限制肺臟擴張。周圍組織柔軟疏松，積液、氣胸和肺不張時易縱隔器官移位第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日小兒氣道生理特點呼吸頻率年齡愈小頻率愈快，儲備能力差呼吸節律中樞發育不完善，調節功能差，迷走神經興奮優勢，易出現呼吸節律不齊、間歇呼吸及呼吸暫停等（尤新生兒）呼吸功能年齡愈小潮氣量愈小（6～8ml/kg），死腔輕微增加可嚴重威脅氣體交換氧耗和氧儲蓄氧耗增加和氧儲蓄低，心動過緩是對缺氧的主要反應，心率是心排出量的主要決定因素第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日氣道器具及使用方法

第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日氣道器具面罩口咽通氣道鼻咽通氣道咽喉鏡氣管導管喉罩（LMA）第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日氣道器具——面罩適合小兒的理想面罩：罩住鼻梁、面頰、下頦氣墊密封圈不同規格選用死腔量最小透明面罩適合小兒帶有香味第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日面罩使用方法選擇合適大小的面罩避免手指在頦下三角施壓防止面罩邊緣對眼睛產生損害托面罩時頭側位以便保持氣道通暢和分泌物外流

單手或雙手面罩通氣方法

面罩通氣時的監測：√呼吸音或呼吸運動√

PETCO2波形√呼吸囊運動第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日氣道器具—口咽通氣道

放置口咽通氣道合適的位置：

過深——推移會厭遮蓋聲門開口，淺麻醉時誘發咳嗽、喉痙攣或阻礙聲門完全開放

過淺——將舌體推向后方阻塞氣道面罩通氣困難時可放入通氣道

第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日氣道器具—鼻咽通氣道軟橡膠或聚氯乙烯管，12F～36F（外徑）用氣管導管制成，尺寸小于氣管插管導管1mm置入鼻尖至耳垂的距離，動作輕柔，潤滑劑適應證：①部分氣道梗阻或蘇醒時間較長，較口咽通氣道更耐受，淺麻醉下也能插入②阻塞性通氣疾病或術后氣道梗阻③氣道鏡檢或牙科麻醉中供氧和/或吸入麻醉氣體時④牙齒松動小兒放置口咽通氣道有危險時⑤睡眠呼吸暫停綜合癥有氣道阻塞可能時禁忌證：凝血功能紊亂、顱底骨折、鼻和鼻咽病變第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日氣道器具—帶氣囊氣管導管高容低壓氣囊并不增加術后氣道并發癥小兒（除了早產兒）都有指征選用帶套囊的氣管內導管帶氣囊導管的優點：預防誤吸實施低流量控制呼吸提供可靠的二氧化碳、通氣量監測減輕漏氣所致環境污染和麻醉藥浪費避免為保證良好通氣選擇過粗導管減少重復檢查，降低換管率（氣囊損傷小于換管反復插管損傷）注意：帶氣囊導管較無氣囊導管外徑約粗0.5mm氣囊內壓不要過大（尤其用N2O）定時放松氣囊第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日插管術經口明視插管法

（要求安全、正確、無損傷）頭正中，輕度后仰“嗅物狀”鏡片右側口角插入，向上向前提拉鏡柄顯露會厭及聲門頸前輕壓環甲軟骨使聲門下移進入視線不對牙齒施壓力，術前拔掉松動的牙齒（取得病兒和家長許可）經鼻明視插管法

俯臥位手術、頭面部手術、術中擬行經食道心臟超聲、術后需持續機械通氣，及大手術和長時間手術便于固定檢查鼻孔，0.5%～1%麻黃堿滴鼻

熱鹽水浸泡軟化導管麻醉誘導后，經一側鼻孔輕柔插入導管，通過鼻后孔后借助喉鏡明視下看到聲門，插管鉗將導管送入氣管第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日患兒頸前輕壓環甲軟骨一人操作時左小指輕壓環狀軟骨

第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日拔管術條件：麻醉藥作用基本消退，無肌松藥、麻醉性鎮痛藥殘余作用初醒，自主呼吸恢復，有自主肢體活動咳嗽、吞咽反射恢復循環穩定，無低體溫操作：清除氣道內分泌物完全清醒（新生兒和嬰兒）或一定麻醉深度時拔管，忌淺麻醉拔管（誘發喉痙攣）上感采取深麻醉拔管拔管前充分吸氧，做好再次插管準備拔管后面罩供氧，減少吸引拔管后側臥位避免誤吸第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日撥管后呼吸道梗阻多數輕度梗阻，胸骨上凹輕度下陷部分由深麻醉拔管后上呼吸道軟組織塌陷所至口腔分泌物部分阻塞呼吸道由輕中度喉痙攣所致

拔管后呼吸問題第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日處理托下頜面罩給氧清除口腔分泌物如有輕中度喉痙攣，吸氣困難較嚴重，可靜脈給予少量丙泊酚（0.5-1mg/kg）口咽通氣道適用于深麻醉的病人或者在給予了丙泊酚之后，否則可能誘發或加重喉痙攣側臥位拔管可在一定程度上減少深麻醉拔管后呼吸道梗阻，保持側臥位至到患兒清醒第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日拔管后呼吸抑制常見的原因：靜脈麻醉藥如氯胺酮、阿片類藥和肌肉松弛劑的殘留作用小兒尤其小嬰兒，短小手術更易發生第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日預防措施：不要用大劑量氯胺酮（肌注＜４mg/Kg，一般１-2mg/Kg）少用或不用阿片類藥或用瑞芬用中短效非去極化肌松藥而不用長效肌松藥，常規拮抗提倡吸入或短效麻醉藥所有的患兒都要應在術后恢復室密切觀察，完全徹底清醒后才可送出第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日氣道器具—喉罩（LMA）喉上通氣裝置一般選擇性手術麻醉或氣管插管失敗后替代手段各種喉罩與體重及套囊容量的關系（小兒多選用1～2.5號）LMA型號患兒體重（kg）套囊容量（ml）1<52-51.55-105-7210-207-102.520-3012-143>3015-204>3025-305>3035-40第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日氣道器具—喉罩（LMA）適應證無嘔吐反流危險手術，不需肌松的體表、四肢短小全麻術困難氣道作氣管內插管向導通過喉罩施行纖維光導支氣管鏡激光燒灼聲帶、氣管或支氣管內小腫瘤手術頸椎不穩定移動頭部顧慮較大氣管狹窄迅速建立有效通氣禁忌證飽食、消化道梗阻、腹內壓過高、有反流誤吸高度危險咽喉部存在感染或其他病理改變呼吸道出血口咽部手術LMA位置難固定，如側臥或俯臥第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日喉罩（LMA）使用方法合適麻醉深度氣囊排空，背面涂潤滑劑氣囊朝前朝向咽后壁（反向法），沿硬腭軸線插入插入口腔后轉正LMA位置直達咽喉下部位氣囊罩住喉部后在氣囊內充氣，接呼吸回路觀察皮囊活動或胸廓運動確認位置正確妥當固定第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日喉罩（LMA）使用喉罩大小根據發育情況參考標準體重選擇喉罩位置正確，過深或過淺易發生旋轉移位維持足夠的麻醉深度及時調整氣道阻力和通氣，必要時面罩通氣或氣管插管觀察通氣量，PetCO2監測，控制呼吸不宜長反射恢復或深麻醉下拔除，給氧至能維持較好通氣LMA缺點：缺乏良好氣道密封性——漏氣、嘔吐和反流時保護差不能絕對保證氣道通暢易發生位置不正，尤其小型號第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日通氣裝置及通氣模式第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日通氣裝置及通氣模式理想小兒通氣回路：重量輕器械死腔小呼氣阻力要低回路內部氣體容量要小，應盡可能減少CO2重復吸入順應性低，呼吸作功宜小其結構形成的湍流要小容易濕化和排出廢氣，適合于自主、輔助或控制呼吸小兒麻醉的通氣回路

——（能用循環式回路嗎？）第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日"T"型管系列回路—Mapleson系列回路和Bain回路"T"型管的改良無活瓣，需充足FGF（2～3倍通氣量）據FGF、貯氣囊和排氣閥（APL）位置，Mapleson系列回路分為A-F六種Bain回路是MaplesonD改良同軸裝置優點：低壓縮容積且可迅速改變麻醉深度缺點：熱量和濕度喪失麻醉氣體浪費工作環境污染PetCO2監測不準確近年少用"T"型管系列回路第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日通氣裝置—循環式回路小兒麻醉普遍：低流量和緊閉循環式麻醉成人循環式回路經改良（減小螺紋管口徑，用小氣囊）用于小兒麻醉優點減少手術室污染減少患兒水分和熱量的丟失通過使用小FGF減少麻醉氣體的浪費，使緊閉循環低流量麻醉成為可能與成人麻醉一樣的標準化的麻醉設備，使麻醉醫生均能熟練使用循環式帶活瓣回路第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日循環式回路---呼吸阻力管道和呼吸器產生阻力約為1/3，活瓣占2/3氣管導管是呼吸阻力的主要來源(氣管導管阻力是環路的10倍)新生兒或嬰兒用循環式回路時不主張完全自主呼吸，尤其在麻醉清醒拔管自主呼吸恢復時，可換用無呼吸阻力或低阻力的"T"型管系列回路第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日絕對無效死腔“Y”型接頭至氣管導管的上段或面罩、喉罩的空腔為絕對無效死腔死腔量甚至超過潮氣量減少死腔量措施：避免選用過大面罩剪短外露的氣管導管去除直角型彎接頭壓縮容積與膨脹容積壓縮容積：常壓下容積與充氣壓力下容積之差膨脹容積：加壓回路容積的增加值膨脹容積與壓縮容積之和，等于常壓時回路容積與開始壓入氣體時容積之差減少措施：順應性小的材料螺紋管不宜過長管徑比成人細（15mm）小儲氣囊（500－1000ml）循環式回路--死腔量第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日麻醉機和呼吸機應有功能：用壓縮空氣稀釋吸入氣濃度連接特殊小兒麻醉回路（如Mapleson回路）精確給予小潮氣量、高呼吸頻率和壓力控制模式用于小嬰兒的麻醉機具有補償壓縮容積的功能通氣監測：SpO2是通氣指標，但不是快速反應指標PetCO2是常規監測通氣快速反應指標潮氣量和通氣量是最基本的監測指標氣道壓力的監測是必備的指標第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日呼吸機主要工作參數調節潮氣量10～15ml／kg，MV

100～200ml／kg

監測重點：呼吸音、胸廓起伏度、PetCO2或PaCO2吸氣壓力：PIP12～20cmH2O，不超過30cmH2O呼吸頻率和Ti:Te：f20～25次/分，Ti:Te1∶1.5(新生兒1∶1)FiO2：FiO20.8～1.0≤6h，FiO20.6～0.8≤12～24h定容型呼吸機：≥15Kg小兒

監測重點：氣道壓、氣流改變對輸出潮氣量的影響定壓型呼吸機：小兒必須的模式,≤10Kg和氣道阻力高適用

監測重點：通氣是否不足或過度第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日常見氣道問題的處理喉痙攣反流誤吸

第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日喉痙攣

喉痙攣是聲門上咽喉部肌肉出現強有力的收縮或痙攣，導致上呼吸道的部分或全部阻塞，是一種由于刺激引起的自我保護反應第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日咽喉部異物、血液或分泌物上呼吸道的炎癥感染藥物:刺激性揮發性麻醉藥(如乙醚、異氟烷、地氟烷)以及某些靜脈麻醉藥如疏噴妥鈉,鹽酸氯安酮等淺麻醉下氣道內操作,如吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道、喉罩、氣管插管或拔管對咽喉部產生的刺激手術操作:淺麻醉下剝離骨膜,擴肛手術,擴張尿道,牽拉內臟等其他：搬動病人、缺氧、二氧化碳蓄積等刺激因素第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日呼吸節律變化，呼吸暫停、吸氣困難和屏氣吸氣異常音（喉鳴），上呼吸道梗阻征——吸氣費力、氣管拖曳、胸腹矛盾運動PETCO2波型不規則、變低、消失，喉痙攣嚴重三凹征，小兒尤嬰兒無呼吸動作，面罩加壓給氧胸廓無起伏臨床表現第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日分度:輕度:吸氣性喉鳴聲調低(雞啼樣喉鳴),無明顯通氣障礙中度:吸氣性喉鳴聲調高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸"三凹征"(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)重度:具有強烈的呼吸動作,但氣道接近完全梗阻,無氣體交換,發紺,意識喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日處理：立即停止一切刺激和手術操作調整面罩、托下頜，輕提下頜可緩解輕度喉痙攣，面罩加壓純氧呼吸放置口咽通氣道，只要一定量氣體進入肺，多數患兒能緩解加大吸入麻醉藥濃度和新鮮氣流量，只要患兒吸入麻醉藥（如七氟烷）加深麻醉，喉痙攣可能很快緩解早期發現喉痙攣先兆，可將險情消滅在萌芽中第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日缺氧加重已有靜脈開放，立即靜脈給予丙泊酚（1-2mg/kg）或琥珀酰膽堿（0.5-2mg/kg）后氣管插管，如無靜脈通路，可肌注琥珀酰膽堿（4mg/kg）求助行氣管插管，或邊給藥邊插管氣道壓力非常高，正壓加壓通氣無效時不要與閉合的氣道對抗，那樣只會把氣體擠入胃內，引起胃膨脹，立即行氣管插管或給琥珀酰膽堿緊急情況下采用l6號以上粗針行環甲膜穿刺給氧或行高頻通氣第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日記住：不能等到出現極度缺氧和低氧血癥才緩解喉痙攣不要等到出現心動過緩，此時離心搏停止已不遠SpO2顯示滯后現象，口唇顏色變化更能及時反應氧合變化第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日

可能或曾反復發生拔管喉痙攣的患兒：呼吸恢復：在七氟烷深麻醉下拔管后面罩給氧呼吸恢復不理想：在深麻醉下先將氣管導管拔出，換成喉罩——拔喉罩刺激低于拔氣管導管，病人耐受更好第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日反流誤吸小兒麻醉反流誤吸發生率比成人高，但在0.1％以下大多數誤吸發生在麻醉誘導期或拔管蘇醒期第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日診斷：明顯大量的胃內容物反流誤吸面罩或喉罩維持通氣，誘導后出現難以解釋低氧血癥呼吸系統癥狀喉鏡檢查時窺見咽喉部有胃內容物第四十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日預防急診或飽胃盡量推遲手術術前用促胃排空和提高胃液pH的藥，如胃復安、H2受體阻斷劑等（理論上降低反流誤吸危險，但臨