家庭健康管理社區2/3/2023第一頁，共三十頁，2022年，8月28日家庭健康管理家庭健康管理：是以家庭為單位，對家庭成員健康進行全面監測、分析、評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行評估與干預的全過程。第二頁，共三十頁，2022年，8月28日家庭健康管理意義：未病先防，疾病初期及早發現，對已患病者防復發、防進展，改善居民健康狀況，提高居民生活質量。第三頁，共三十頁，2022年，8月28日家庭健康管理服務對象服務對象

1、戶口在本區（住在本轄區）。2、在本區居住半年以上的流動人口家庭及其成員。第四頁，共三十頁，2022年，8月28日家庭健康管理服務對象服務對象健康人群亞健康人群疾病人群第五頁，共三十頁，2022年，8月28日家庭健康管理服務對象服務家庭一般家庭重點家庭↙↘第六頁，共三十頁，2022年，8月28日家庭健康管理服務內容家庭健康需求調查與分析健康檔案的建立與管理健康體檢健康風險分析健康評估健康干預亞健康管理疾病管理動態跟蹤管理第七頁，共三十頁，2022年，8月28日家庭健康管理服務流程健康信息收集建立家庭健康檔案健康評估健康危險因素的干預健康動態跟蹤第八頁，共三十頁，2022年，8月28日家庭健康管理服務流程一、健康信息的收集。1家庭健康管理服務需求調查表3家庭健康管理服務卡2家庭健康管理服務知情同意書第九頁，共三十頁，2022年，8月28日家庭健康管理服務流程一、健康信息的收集（一）家庭基本信息：1、家庭位置；2、居住環境（濕度、通風、保暖、衛生）；3、居住面積；4、廚房設施；5、廁所類型；6、家庭成員基本情況一覽表第十頁，共三十頁，2022年，8月28日一、健康信息的收集家庭成員基本情況一覽表家庭角色姓名性別出生年月職業文化程度收入婚姻主要慢性病第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日一、健康信息的收集（二）家庭健康管理飲食與運動信息的采集。1、就餐習慣；2、各類食物攝入情況；3、調味品；4、運動的方式、時間等。第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日家庭健康管理服務卡

街道社區衛生服務中心家庭健康管理服務卡編號：姓名：家庭健康管理服務卡（正面）家庭地址：中心地址：全科團隊醫生：社區護士：服務咨詢熱線：第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日家庭健康管理服務卡家庭健康管理服務卡（反面）免費服務內容◆建立健康檔案；對60歲以上老年人、殘疾人、低保、育齡婦女每兩年免費體檢1次。◆對高血壓、糖尿病患者每年免費體檢1次；同時進行分級管理，血壓、血糖隨訪監測。◆婦幼兒保內容：一類疫苗免費接種，兒童保健、孕產婦保健、婦科普查、計劃生育指導第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日二、建立家庭健康檔案基本資料家系圖家庭功能評估表主要問題與干預措施第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日1、家庭健康管理檔案

編號□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□家庭健康管理檔案（封面）姓名（戶主）、住址及聯系電話:責任團隊醫生及電話：家庭人數：重點人群人數：□人亞健康人群人數：□人健康人群人數：□人重點家庭：□一般家庭：□建檔單位：

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第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日2、繪制家系圖第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日2、繪制家系圖第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日2、繪制家系圖第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日三、健康評估針對生活周期重要家庭問題；家庭主要健康問題：飲食運動習慣、不良嗜好；家庭危機、家庭生活壓力事件等方面綜合分析干預。第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日三、健康評估問卷調查健康體檢家庭健康評估與干預表慢病風險評估第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日家庭健康評估與干預表1、家庭成員健康管理分類；2、確定家庭處于何種生活周期；3、家庭存在的主要健康問題（主要從飲食習慣、運動習慣、不良嗜好、家庭危機、家庭生活壓力時間等方面分析）；4、提出干預措施。第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日四、健康危險因素的干預重點人群亞健康人群健康人群個性化的健康計劃健康人群健康評估第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日四、健康危險因素的干預在干預中，根據家庭成員的實際情況采取團隊式服務，主要針對重點人群。重點人群：老年人和老干部、慢病人群、兒童、孕產婦、殘疾人、精神病人等。監測其膳食和運動情況，慢病治療情況等。第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日五、健康動態跟蹤通過短信、電話、家庭訪視、預約門診等多種方式來跟蹤家庭成員執行健康管理計劃的狀況。第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日健康動態跟蹤重點人群一般家庭健康人群重點家庭亞健康人群季度隨訪半年隨訪一年隨訪第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日健康動態跟蹤內容包括：家庭生活方式、社區衛生服務利用與滿意率、健康知識知曉率、健康行為形成率等方面。第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日服務保障家庭健康管理領導小組↗↘組建家庭健康管理服務團隊組建家庭健康管理服務團隊第二十八頁，共三十頁，2