甲狀腺結節的診治

一、概述定義

甲狀腺結節是指各種原因導致甲狀腺內出現一個或多個組織結構異常的團塊，影像學檢查能將其和周圍甲狀腺實質清楚分界。流行病學一般人群中甲狀腺結節的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-70%。絕大多數甲狀腺結節為良性，惡性占5%-15%，某些地區可高達20%以上。二、分類病因及分類依病因分為：增生性結節性甲狀腺腫：包括單純性甲狀腺腫和毒性甲狀腺腫；腫瘤性結節：包括腺瘤、分化型甲狀腺癌、髓樣癌、低分化癌、轉移癌；囊腫；炎癥性結節：橋本病結節、亞急性甲狀腺炎結節、甲狀腺膿腫；三、診斷診斷核心：鑒別結節的良、惡性。詳細病史采集和全面體格檢查是正確診斷的基礎。臨床表現中年女性高發，男女患病率之比為1:3-4；查體或超聲檢查發現；多數無癥狀；極少數有局部壓迫表現；少數有甲狀腺功能異常，其中主要為亞臨床甲狀腺功能異常，臨床甲亢或甲減表現少見。病史重點關注：年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結節大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發性息肉病、Cowden病和Gardner’s綜合征。體格檢查應重點關注：結節的數目、大小、質地、活動度、壓痛、局部淋巴結腫大等。提示惡性病變可能的臨床證據有頸部放射線檢查治療史有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史年齡小于20歲或大于70歲男性結節短期內明顯增大出現局部壓迫癥狀，包括持續性聲音嘶啞、發音困難、吞咽困難和呼吸困難結節質地硬、形狀不規則、固定伴頸部淋巴結腫大實驗室檢查甲狀腺功能檢查所有甲狀腺結節患者都應行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。絕大多數惡性結節患者甲功正常。如果血清TSH高于正常或處于正常高值，該結節是惡性的可能性大。如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結節時，該結節幾乎都是良性。血清TPOAb和TgAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標。但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。甲狀腺癌患者血清TgAb陽性率明顯高于一般人群，血清TgAb長期持續高水平的甲狀腺結節患者惡性腫瘤的可能性大。甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定多種甲狀腺疾病可導致血清Tg水平升高，測定Tg對鑒別結節的良、惡性沒有幫助。血清降鈣素水平測定對髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應檢測基礎或刺激狀態下血清降鈣素水平。輔助檢查高清晰甲狀腺超聲檢查甲狀腺核素顯像甲狀腺MRI和CT檢查甲狀腺細針吸取細胞學活檢（FNAC）高清晰甲狀腺超聲檢查通常可觸及的甲狀腺結節直徑大于1cm；超聲檢查可發現小至2mm結節在體檢時未觸及結節者，50%超聲檢查可發現結節體檢發現的孤立性結節中，50%超聲檢查為多發性結節

觸診與甲狀腺超聲檢查比較高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結節最敏感的檢查方法。不僅可用于判別結節性質，也可在超聲引導下對甲狀腺結節進行定位、穿刺、治療、隨診。所有懷疑有甲狀腺結節或已有甲狀腺結節患者都需行此項檢查。甲狀腺診斷過程的常規檢查。報告內容應包括：結節的位置、形態、大小、數目、結節邊緣狀態、內部結構、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結情況。高清晰甲狀腺超聲檢查提示結節

惡性變的特征微小鈣化；結節邊緣不規則；結節內血流信號紊亂。高清晰甲狀腺超聲檢查提示結節

惡性變的特征低回聲結節侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中；低回聲結節伴頸部淋巴結腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結門結構消失、或呈囊性變，或淋巴結內出現微小鈣化，或血流信號紊亂。評價三個特征特異性高，均達到＞80%，但敏感性較低，29%-77.5%。單獨一項特征不足以診斷惡性病變。但如果同時存在2種以上特征或低回聲結節中出現其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。甲狀腺核素顯像唯一一種能評價結節功能狀態的影像學檢查方法。依結節對放射性核素攝取能力可將結節分為“熱結節”、“溫結節”和“冷結節”。“熱結節”占10%，“冷結節”占80%。“熱結節”中99%為良性，惡性極為罕見；“冷結節”中惡性率5%-8%。因此，用“冷結節”來判斷甲狀腺結節的良、惡性幫助不大。本法適用于甲狀腺結節合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結節是否為“熱結節”。值得注意：當結節囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現為“冷結節”。應結合甲狀腺超聲結果一起分析。在甲狀腺結節發現和結節性質的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規使用。在評估甲狀腺結節與周圍組織的關系，特別是用于發現胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。甲狀腺MRI和CT檢查是鑒別結節良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法文獻報道敏感性83%，特異性92%，準確性95%懷疑惡性變者均應進行FNACFNAC可用于術前明確癌腫的細胞學類型，有助于確定手術方案值得注意是分化良好的濾泡狀癌鏡下與濾泡細胞腺瘤沒有明顯的區別，只依靠FNAC難以診斷，從而濾泡癌的診斷準確率低于其他腫瘤甲狀腺細針吸取細胞學活檢甲狀腺細針吸取細胞學活檢的優勢甲狀腺結節診斷最精確的首選方法創傷小，安全性高操作簡單可靠、準確安全簡便

根據甲狀腺細針吸取細胞學活檢結果確定治療方案

甲狀腺手術減少一半術后癌的發現率增加二倍腺瘤性結節性甲狀腺腫、濾泡性腫瘤之間細胞學特征的重疊是誤診的主要原因，這也是細胞病理學診斷的局限性所在分化良好的濾泡癌鏡下與濾泡性腺瘤沒有明顯區別，只依靠細胞病理學特征難以診斷，需結合組織形態結構幫助診斷，比如有無包膜及血管浸潤

濾泡性病變診斷準確率較低，考慮:

操作技術不夠熟練細胞病理學家經驗不足標本中細胞數目過少或是沒有細胞標本被稀釋或為囊性液體

FNAC可能因為不能獲得滿意標本而失敗，原因：四、治療依據治療方法的選擇應依甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結果而定。治療絕大多數甲狀腺惡性腫瘤需首選手術。甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠處轉移，單純手術難于達到治療目的，故應選用綜合治療的方法。甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應采用化療或放療。甲狀腺惡性結節的處理絕大多數甲狀腺良性結節的患者，不需要特殊治療。需要隨診，每6月-12月隨診一次。甲狀腺超聲檢查，必要時重復FNAC。只有少數患者需要手術、藥物和PEI等治療。良性結