2023肝素抵抗的發生機制及臨床處理策略(全文)肝素是常用的胃腸外抗凝藥物，主要包括普通肝素(unfractionatedheparin,UFH)和低分子肝素(lowmolecularweightheparin,LMWH),其中UFH的相對分子質量為5000~30000,源自UFH分儲提純的LMWH相對分子質量為3500~5000。肝素的主要作用機制是通過其戊糖序列與抗凝血酶(antithrombin,AT)結合并改變其分子構象以放大AT的抗凝效應。在給予常規劑量時，UFH的抗凝活性受限于戊糖序列的數量；在給予更高劑量時，無論肝素糖鏈中是否有戊糖序列，UFH都可以激活肝素輔助因子口(heparincofactor,HC-口)，導致凝血酶失活而產生抗凝效應(與AT不同的是HC-n幾乎僅能抑制凝血酶1在臨床上,醫生們常常困擾于〃肝素耐藥〃現象，一些患者即使接受足量肝素治療，活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime,APTT)仍不能達到抗凝治療目標，該現象被臨床或實驗室稱為〃肝素抵抗〃。存在肝素抵抗現象的患者，其臨床表現有明顯異質性，包括血栓風險加重、血栓負荷增加以及大出血等。在早期研究中，臨床對肝素抵抗的觀察主要聚焦于AT缺陷、妊娠期以及在心臟外科手術中接受體外循環的患者。近年來,在實踐中發現，感染性疾病也可能導致肝素抵抗，如給予新型冠狀病毒感染(coronavirusdisease2019,COVID-19)住院患者標準劑量的肝素藥物進行預防血栓治療后，許多患者的血栓形成風險并未緩解，醫生們不得不增加肝素給藥劑量以實現預期抗凝效果，這使得肝素抵抗問題再次成為臨床關注熱點。本文圍繞肝素抵抗現象的發生機制、臨床識別、藥物治C0VID-19患者中降低死亡率方面的獲益。國際血栓與止血協會(InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis,ISTH)的聲明顯示，在COVID-19患者中使用AT治療尚處于實驗階段，還需更多的臨床研究探索ATc的有效性。目前認為補充ATc可能有助于治療存在肝素抵抗、獲得性AT缺乏、凝血紊亂標志物升高、多器官功能障礙的COVID-19患者以及使用ECMO的患者，但仍需要多中心前瞻性研究來3僉證補充ATc的適應證、劑量、持續時間和臨床效果。目前常用的ATc包括：人血漿AT復合物(humanplasma-derivedATconcentrate,pdAT),由血漿經過熱處理、納米過濾，用無菌水重新配制而成,半衰期2.6~3.8d;重組人AT復合物(recombinantformofhumanATconcentrate,rhAT),提取自羊奶,半衰期11.6?17.7ho為避免rhAT療效過度或不足，應定期、密切監測凝血功能(尤其是在治療開始或終止的第一時間\需注意，無論使用何種ATc,當同時合并使用肝素抗凝、發生急性血栓栓塞或出血事件時，都需更頻繁地監測血漿AT:A,因為上述臨床事件可能會縮短血漿中AT的半衰期。(二)替代抗凝對于出現肝素抵抗的危重癥患者,發生血栓事件的風險增加40%~80%,對于AT活性水平正常的患者,補充AT不僅療效不穩定且成本高昂,故更有效的方法是及時更換為其他類型抗凝藥物進行替代。目前常更換為直接凝血酶抑制劑(directthrombininhibitors,DTI),如比伐蘆定及阿加曲班。DTI不依賴AT而直接抑制凝血酶活性,且不激活血小板,無免疫原性，半衰期短，給藥后血藥濃度相對穩定，常用于重癥患者。當需要體外循環或ECMO支持的患者出現肝素抵抗時，與UFH相比，使用比伐蘆定進行替代抗凝能降低大出血事件發生率、管路相關血栓發生率,并減少血制品用量；Rivosecchi等發現比伐蘆定比UFH更快地達到治療水平(30h比48h,P=0.03),并能更長時間維持在治療范圍內;Ranucci等的研究表明，與UFH相比，接受比伐蘆定治療患者的APTT、ACT明顯延長；Zhong等則認為比伐蘆定可能是合并HIT的ECM0患者的最佳抗凝選擇，藥物劑量與ACT之間有良好的線性關系，隨著比伐蘆定劑量增加，ACT水平表現為劑量依賴性增高，反之亦然，有利于臨床動態監測治療的有效性。對于發生肝素抵抗的危重癥患者，Bachler等的研究顯示，與增量UFH抗凝相比，更換為阿加曲班抗凝能使更多的患者在24h后仍維持APTT>45s,在進一步的觀察中，阿加曲班也能更好地維持充分的抗凝效用。對于需要ECMO支持的重癥COVID-19患者，使用阿加曲班抗凝治療比UFH更快地達到治療目標(APTT60?80s),且不增加出血風險，但其療效安全性及使用時機仍需更多的大型隨機對照研究加以驗證。綜上所述，在肝素抵抗的概念方面，未來需進一步明確其定義及標準，對于不同人群可采用不同的評估指標及臨界值范圍。在病因學及病理研究方面，隨著更多新技術的應用，將會進一步明晰肝素抵抗的誘因和機制，進而提高治療的針對性；在鑒別診斷方面，由于在特定人群和臨床背景下APTT可受到多種因素的干擾，因此需要利用前瞻性隨機對照研究或隊列研究探索更為安全有效的肝素監測方法；在治療方面，出現肝素抵抗時,如何更好地評估替代抗凝治療效果及補充AT的有效性及安全性是迫切需要解決的問題，特別是在不同病因和發病機制人群中，尋找最合適的治療時機、藥物種類和劑量對于改善肝素抵抗患者的臨床結局尤為關鍵。療、實驗室監測等方面的研究進展做綜述如下。一、肝素抵抗的概念直至目前，肝素抵抗的概念尚未形成明確共識，一般定義為每日使用UFH>35000U后抗活化因子X活性試驗:anti-FXaX乃小于0.2U/ml,但由于缺乏高質量研究證據以及anti-FXa檢測方法并不普及，使得該實驗室診斷標準未被臨床統一采用；在接受體外循環治療的患者中，肝素抵抗被定義為：肝素劑量達500U/kg時，活化凝血時間(activatedclottingtime,ACT)仍小于480se目前臨床上通常將需要很大劑量肝素才能達到抗凝治療目標范圍,或UFH給藥量增加后APTT并未相應延長等現象概括為肝素抵抗。二、肝素抵抗的發生機制及分類根據發生機制可以將肝素抵抗分為AT介導和非AT介導兩類。(-)AT介導的肝素抵抗AT是血漿中重要的生理性抗凝血蛋白，通過拮抗凝血酶(因子Ua)以及因子IXa.Xa、Xia、Xlla產生抗凝作用，在遺傳性AT缺乏時，AT活性可降至健康人水平的40%~60%甚至更低，并導致靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）的風險增加。此外，作為肝素類藥物的靶點，AT的抗凝效應可被肝素增強1000倍。當血漿中AT存在遺傳性缺陷時（表現為活性和/或水平減低），肝素抗凝療效往往無法達到預期，因此AT缺乏是導致肝素抵抗的主要原因。在臨床上，獲得性AT缺乏機制復雜且更常見，大致可分為：合成減少，常見于患肝臟疾病（如肝硬化）及營養不良的患者；清除增加，腎臟疾病可導致AT從尿中排出過多；消耗增加，常見于高凝狀態或血栓急性期，如彌散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）早期、心內膜炎、深靜脈血栓形成或肺栓塞及惡性腫瘤如胰腺癌、肺癌、前列腺癌活動期等；機械性損傷增加，使用機械輔助裝置如主動脈內球囊反搏、心室輔助裝置以及體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenationzECMO）等。臨床對于血漿AT缺乏的患者需綜合分析其成因，尤其注意應避免將獲得性AT缺乏誤診為遺傳性缺陷。盡管有關AT缺乏的定義尚未達成共識，但其活性至少要達到健康人水平的70%才能有效抑制凝血級聯反應。AT缺乏時，肝素血藥濃度與APTT間的關聯性較差。通常,當血漿AT活性（AT:A）>80%,肝素可發揮正常的抗凝功能，APTT可實現有效監測；當血漿AT:A為50%?60%時，肝素抗凝效果減低,APTT與肝素用量間相關性顯著降低；AT:A<30%時,肝素無法發揮抗凝效果,APTT與肝素用量間幾乎無相關性。（二）非AT介導的肝素抵抗肝素分子攜帶強負電荷，可與多種生物分子結合，包括凝血途徑中的多種蛋白（如因子皿、因子Xa、纖維蛋白原、組織因子途徑抑制劑、血管性血友病因子等1趨化因子（如白細胞介素-8、血小板因子4、腫瘤壞死因子-c等）、富含組氨酸的糖蛋白、脂蛋白、核蛋白、細胞外基質蛋白等；普通肝素由于糖鏈長，易與上述物質結合，導致半衰期縮短，清除率增加，生物利用率降低。因此在膿毒癥、全身性炎性反應、熱燒傷等多種疾病時，肝素抵抗的發生率往往明顯增高。三、肝素抵抗的常見病因（—）肝素誘導的血小板減少痼heparininducedthrombocytopenia,HIT）HIT是一種特殊類型的肝素抵抗，多發生于使用肝素后第5~10天，其發生機制主要涉及肝素激活血小板釋放血小板第4因子（plateletfactor4,PF4）并與肝素結合形成PF4-肝素復合物（PF4-H）,經血中免疫細胞吞噬PF4-H后產生應答，釋放抗PF4-H抗體（主要為IgG\抗PF4-H抗體與PF4-H結合形成IgG?PF4-H復合物，進而與血小板表面特異性IgG受體（FcyHA）結合，導致血小板的強烈活化和聚集。同時抗PF4-H抗體刺激單核細胞高度表達組織因子，激活凝血系統形成高凝狀態。急性HIT確診后需立即停用肝素類藥物，更換為替代藥物（如阿加曲班、比伐蘆定等）oHIT是一種由自身抗體介導的肝素副作用，臨床表現為血小板減少和進彳亍性高凝狀態，如臨床未能及時識別，患者血液促凝趨勢則進一步增強，使得原有血栓負荷加重或發生更嚴重的血栓事件。（二）重癥感染在重癥感染如敗血癥中，免疫效應細胞激活后釋放急性相反應蛋白，肝素進入血液后可與多種血漿蛋白、內皮細胞和巨噬細胞表面受體結合并被滅活，故常見肝素抵抗現象。近年來，"C0VID-19相關的凝血障礙〃（COVID-19-associatedcoagulopathy,CAC）尤為常見，病理研究顯示，新型冠狀病毒可引起凝血紊亂、血管內皮損傷及血管炎，而炎癥反應會進一步加速凝血活化，最終導致全身性凝血功能障礙，包括凝血增強和抗凝抑制。Goligher等發現,在重癥C0VID-19患者中（需高流量鼻導管吸氧、無創或有創機械通氣、體外生命支持、使用血管活性藥物以提供呼吸及心血管支持），治療劑量抗凝用藥并未增加出院前的存活概率或無須器官支持的天數；而對于非重癥C0VID-19患者，無論基線D-二聚體水平如何，治療劑量肝素抗凝均可改善患者預后，有多個研究認為〃肝素抵抗"可能是導致該現象的原因。C0VID-19患者出現肝素抵抗的可能機制如前文所述，但HIT似乎不是導致C0VID-19患者發生肝素抵抗的主要原因。Delrue等在臨床疑似HIT的C0VID-19患者中,使用HIT抗體檢測（包括酶聯免疫吸附試驗和定性凝膠微粒免疫分析法）聯合功能分析試驗［包括5-羥色胺釋放試驗和肝素誘導的血小板活化試驅heparin-inducedplateletactivation-assay,HIPA）］,從626例COVID-19住院患者中，篩選出10例疑診HIT患者，最終僅1例患者確診（發病率為1.6%。），提示在C0VID-19患者中HIT發病率可能低于HIT總體發病率的估計值（0.76%）;同時該研究發現，在采用酶聯免疫吸附實驗（enzymelinkedimmunosorbentassay,ELISA）檢測HIT抗體的172例患者中,HIT相關IgG陽性率為11%,其中在抗體滴度最高的11例患者中,HIPA均為陰性，提示相關抗體可能無功能，并不增加血栓栓塞和死亡的風險。此外，也有觀點認為，在給予預防劑量肝素抗凝治療后,若COVID-19患者仍出現深靜脈血栓及肺動脈血栓，需考慮炎癥反應導致血管壁損傷后的原位血栓形成的可能性，而非肝素抵抗，此時其他器官中出現局部血栓形成是重癥COVID-19的標志,若未及時識別而繼續增加肝素抗凝劑量，則可能導致大出血等致命的不良事件。（三）接受體外循環或ECMO治療Raghunathan等的一項單中心回顧性研究發現，在接受ECMO治療的患者中有50%的患者曾出現肝素抵抗（定義為單日肝素需要量235000U）,但與血栓形成、出血事件及總生存率無關聯。在接受體外循環的患者中，根據不同定義，肝素抵抗的發生率為4%?26%,合并感染性心內膜炎、低蛋白血癥可能是此類患者發生肝素抵抗的危險因素。總體而言，接受體外循環或ECMO治療的患者發生肝素抵抗的誘因是多源的，且存在風險因素疊加的情況，因此對于疑似肝素抵抗患者進行劑量調整時，應進行密切的實驗室監測以確保安全性和有效性。(四)Xa因子逆轉劑AndexanetaIfa(AnXa)是一種重組修飾的人Xa因子誘餌蛋白，可以逆轉直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班)以及依賴AT間接抑制Xa因子的藥物(如磺達肝癸鈉、LMWH和UFH)的抗凝作用。與內源性Xa因子相比，AnXa與這些小分子的親和力更強。2018年，美國食品和藥物管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)及歐洲藥品管理局(EuropeanMedicineAgency,EMA)批準AnXa作為直接口服抗凝藥物(directoralanticoagulants,DOACs)的抑制劑，用于發生危及生命的大出血患者救治。有研究發現，實施心臟手術的患者在接受AnXa治療以逆轉阿哌沙班或利伐沙班的作用后，需要過量的UFH以達到抗凝目標水平，提示存在導致肝素抵抗的潛在原因——AnXa不僅參與對因子Xa競爭，而且還能與對因子Ila競爭，與肝素化的AT結合,逆轉肝素的抗FXa和抗Flla活性。四、肝素抵抗的實驗室診斷anti-FXa是一種基于發色底物法的定量分析方法，可用于監測UFH和LMWH的抗凝活性。與APTT比較，anti-FXa的優勢在于：纖維蛋白原、狼瘡抗凝物、因子VID活性、vWF升高均可干擾APTT的測定結果，但對anti-FXa幾乎不產生影響；使用anti-FXa監測抗凝治療，能縮短達到目標治療范圍的時間，并減少治療期間調整肝素用量的頻率。因此，在疑似肝素抵抗時，anti-FXa是一種更可靠的監測方法，尤其適用于有遺傳性或獲得性凝血因子缺乏、DIC、抗磷脂綜合征及C0VID-19患者。對于UFH,預防量和治療量的anti-FXa活性檢測范圍分別為0.1?0.2U/ml、0.3?0.7U/ml;對于LMWH,預防量和治療量的anti-FXa活性檢測范圍分別為0.2?0.4U/mk0.6?1.0U/mlo需注意，anti-FXa試驗可能受到一些因素的干擾，包括高甘油三酯血癥（甘油三酯水平>3600mg/L\高膽紅素血癥（總膽紅素水平>66mg/L）以及近期使用磺達肝癸鈉和利伐沙班等其他Xa因子抑制劑，因此在對anti-FXa測定結果進行分析時，應基于凝血功能、常規生化檢查、臨床表現、胃腸道功能、聯合用藥以及最后一次劑量等多方面因素做綜合評估。聯合應用APTT與anti-Xa可對肝素抵抗進行有效鑒別，尤其是當二者的變化不同步（APTT值仍未達到治療水平，而anti-Xa值達到或高于治療水平）時，提示出現假性肝素抵抗。White等將APTT比值（APTTratio,APTT-Rz即APTT測定值/參考范圍的平均值）與anti-FXa的一致性定義：APTT-R1.5~2.5又寸應anti?FXa0.3~0.7U/ml;APTT?R<1.5對應anti-FXa<0.3U/ml;APTT-R>2.5對應anti-FXa>0.7U/mloDownie等認為若未能及時識別肝素抵抗現象，僅根據APT