第一講《傷寒論》內容概述

1第二講《傷寒論》用方思路與方法

2第三講漢代度量衡制和經方藥量的換算

3第四講柴胡劑群的臨床應用

4第五講傷寒論中瀉下諸方的臨床應用

11第六講桂枝湯類方的臨床應用

14第七講白虎湯類方（白虎湯，白虎加人參湯，竹葉石膏湯）

18第八講

治水諸方的臨床應用

20第九講

治痞諸方的應用

22第十講四逆湯類方的臨床應用

25第十一講關于六經辨證

28第一講《傷寒論》內容概述傷寒目前三方面研究：文獻、辨證論治方法、方劑臨床應用。一、傷寒論內容：３９８條１１２方、十卷、２２篇。第１篇辨脈篇、第２篇平脈篇為仲景脈學集中體現，介于《內經》～《脈經》、《瀕湖脈學》之間過渡階段

主表例如：

浮脈

主熱輕即取得，重取滑數有力：心下痞，按之濡，其脈關上浮…共五處。

遲脈

主陽虛主陰虛血少：發汗后，身疼痛，脈沉遲者…遲中遲者，此營血不足…沉主里，遲為營血虛少。∴＋芍養血，生姜引藥達表。應當學習此首二篇，以了解仲景脈學。第３篇傷寒例：外感病成因、分類、命名、防治法、護理方法――韻文，漢以前用，故非后人（如王叔和加入）系仲景原文。《文心雕龍》：論也者，彌綸群言而訃理者也。第４篇：痙濕暍，只有脈證，無治法方藥。一般３９８條不包括前四篇，第５篇

辨太陽病脈證并治上第６篇

辨太陽病脈證并治中第７篇

辨太陽病脈證并治下第８篇

辨陽明病脈證并治第９篇

辨少陽病脈證并治第１０篇

辨太陰病脈證并治第１１篇

辨少陰病脈證并治第１２篇

辨厥陰病脈證并治第１３篇

辨霍亂病脈證并治第１４篇

辨陰陽易差后勞復病脈證并治中十篇――３９８條１１２方第１５篇

辨可發汗病脈證并治（以下簡稱《可汗篇》）例：凡發汗，欲令手足俱周，執水執水然，一時間許…一時間（２小時，一晝夜１２段）第１６篇

辨不可發汗病脈證并治第１７篇

辨發汗后病脈證并治例太陽病，七八日，其人不嘔，清便欲自可…同本以互證，別本以見例。清通“圊”，欲通“續”，自可即“猶，宜”。第１８篇

辨可吐病脈證并治（以下簡稱《可吐篇》）第１９篇

辨不可吐病脈證并治（以下簡稱《不可吐篇》）第２０篇

辨可下病脈證并治（以下簡稱《可下篇》）第２１篇

辨不可下病脈證并治（以下簡稱《不可下篇》）第２２篇

辨發汗吐下后脈證并治（以下簡稱《汗吐下后篇》）后８篇，應了解，特別是８篇中出現的而未在中十篇中的條文。通常我們學習的是《傷寒論》節本――中十篇。以陰陽辨脈、辨病，辨預后。二、學習《傷寒論》應注意的問題（一）

學內容（二）

學思路和方法思路：鑒別診斷的思路例６１條：下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔、不渴、無表證，脈沉微…除外了少陽－嘔陽明－渴太陽－見表證。第二講《傷寒論》用方思路與方法一、

辨病識證用方太陽中風

方：桂枝湯古

病

證結胸熱實今

胃痛寒凝氣滯二、

抓主癥，對證用方。注意：癥非證例１：１３條太陽病，頭痛發熱，汗出惡風，桂枝湯主之。－不必辨其為太陽傷寒或太陽中風。例２：劉渡舟柴陷合劑治療癥見“嘔而發熱”，“正在心下，按之則痛，脈浮滑”并見的某軍工廠中毒事故傷員，其中許多為肺水腫，無特效西藥。三、識病機、擴大應用例１：傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。病機：氣血兩虛，心臟失養。傷寒，陽脈澀陰脈弦，法當（理當）腹中急痛，先與小建中湯…病機：少陽有邪，兼氣血不足。澀：氣血虛弦：少陽氣郁。例２：烏梅丸治蛔厥又主久痢病機：寒熱錯雜例３：宋孝志應用梔子豉湯治過敏性哮喘例４：白頭翁湯：里急后重便膿血，渴欲飲水，腹中痛。近年：結膜炎，暴發火眼，淋巴結炎，肝炎，乳腺炎，帶狀皰疹，急性盆腔炎，急性泌尿系感染，前列腺炎。――肝經循行部位－抓病機四、

抓主癥，兼識病機例：真武湯證：心下悸……水邪凌心，心臟病，心功能不全。

洋地黃中毒量和治療量接近四肢沉重疼痛（水腫）咳……水邪犯肺吐、利……水邪浸漬胃腸頭眩……水邪上冒清陽

美尼爾綜合征（內耳水腫）身瞤動，振振欲擗地小便不利或小便利（小便清長）五、抓副癥，兼求病本

副癥：或見癥狀例１：本以下之，故心下痞。與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利，五苓散主之。

口渴，消渴，渴而欲飲水、煩渴………膀胱氣化失司，津液不能敷布五苓散主證

小便不利，小便少

…………膀胱氣化失司，廢水排泄障礙少腹苦里急

…………氣化不利，氣機不暢水邪上逆

使胃氣上逆，渴欲飲水，水入則吐之水逆水邪上逆，阻滯中焦氣機…………心下痞例２：豬苓湯……陰虛水熱互結證小便不利（僅量少，有尿澀痛短赤）…………水熱互結主癥

渴欲飲水…………水熱互結，津液不化，陰虛津液不足。心煩不得眠…………陰虛火旺，心腎不交副癥――咳、嘔、利…………水邪變動不拘浸漬胃腸，上犯肺藏六、用合方，救治疑難例：五苓散＋桃核承氣湯治膀胱蓄水、蓄血共見癥第三講漢代度量衡制和經方藥量的換算一．

方法ａ．查史書；ｂ．看文物重量：班固《漢書律歷制》：千二百黍米重十二銖．兩之為兩，十六兩為斤，三十斤為鈞，四鈞為石（漢前讀ｓｈí）晉后：６銖＝１分４分＝１兩文物：漢光和司農銅權，重１２斤，漢１斤＝２５０克１兩＝１５．６２克；容量：《漢書》千二百黍實其龠，合龠為合，十合為升，十升為斗，十斗為斛．文物：１合＝２０ｍｌ１升＝２００ｍｌ溫取一升，本云黃耳杯（１黃耳杯＝２００ｍｌ）１斗＝２０００ｍｌ１斛＝２００００ｍｌ度量：《漢書》（一黍為分），１０分為寸，１０寸為尺，１０尺為丈，１０丈為引．文物：漢１寸＝２．３ｃｍ１尺＝２３ｃｍ晉→宋：１斤由２５０克→６００克；１升２００ｍｌ→１０００ｍｌ１尺２３ｃｍ→３３ｃｍ但醫藥人命關天，天文涉及國運，僅此二條未改，一律追隨古制、漢制。宋→清度量衡未變，清代實行庫平制宋代煮散，連渣服．用量少．如《太平惠民和劑局方》宋用兩、錢、分、厘。臺灣、東北仍循庫平制１錢＝５克。宋代后開一次藥即一次治療量，以前為多次治療量。例：麻黃湯：麻黃３錢（４５克）桂枝２錢（３０克）甘草１錢（１５克）杏仁７０枚（２８克）煮取二升半，溫服八合。一次治療量相當于１／３麻黃１５ｇ桂枝１０ｇ甘草５ｇ杏仁９ｇ煮藥：一次提取生藥藥效４５％；第二次提取生藥藥效３０％～３５％－仲景棄之所以，換算長沙方應：ａ．換算成今量ｂ．看藥吃幾次，以了解一次治療量。例如：干姜附子湯（救急）干姜１兩（１５ｇ）附子一枚（２０ｇ）且頓服臨床用應記住經方劑量比例，并因時因地因人變化劑量。第四講柴胡劑群的臨床應用共七個方子，傷寒論方中應用最廣一、小柴胡湯的臨床應用（一）少陽病的特點：１．

病位：手足少陽經脈２．

成因：ａ．外邪直接侵犯少陽經腑ｂ．邪由它經傳來，太陽→少陽厥陰→少陰無陽明傳少陽。∵陽明居中，主土也，…無所復傳。３．

生理（三個角度）⑴經絡循行部位見癥：偏頭痛、目眩、胸脅苦滿。皮部，外內分別影響太陽、陽明。⑵腑ａ．膽：藏精汁，寄相火，主疏泄精汁排放貯藏有度陽明可降（胃腸）；太陰可升（脾）相火（《內經》稱一陽）見下述陽氣里氣調和主疏泄、決斷→正常

情志調暢否則默默不欲飲食…全身氣機的調暢ｂ．三焦：水火氣機的通道，氣化的場所，內寄相火。焦：燔之近炭也。《內經》：三焦膀胱也，腠理毫毛其應。⑶陽氣：一陽、小陽、嫩陽、幼陽、稚陽。柯韻伯：如日初出，不亢不烈。太陽主表；陽明主里；少陽主辦表半里（不表不里）――少陽主樞太陽主表其氣畏閉，發汗以啟閉陽明主里其氣畏亢，清下以平亢少陽主樞其氣畏郁，和疏機解郁結４．

少陽病的證候特點：⑴經腑同病（與太陽，陽明經腑分開不同）⑵易化火，易氣郁（治要）⑶易生水，生痰，生飲（與三焦氣機失暢互為因果）⑷易兼太陽表氣不和，陽明太陰里氣不和（二）小柴胡湯的方義１．組成柴胡：解經邪

針對

解郁

針對經腑同病

易氣郁化火黃芩：清膽熱

清火辛散助柴胡以解郁生姜

化痰消飲去水

針對證候特點⑶半夏

和胃，降逆止嘔針對證候特點⑷人參

半個助少陽正氣以祛邪甘草

理中

小陽抗邪不力，大棗/四君補太陰正氣，防邪傳太陰邪氣可入三陰之表－太陰２．服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升考據煮：藥物加水后在火上加熱煮沸的過程．煎：《方言》有汁而干謂之煎（將液汁狀的物質加熱濃縮的過程，如蜜煎方），煎又可稱“空煮”《金匱》晉唐以后煮煎含義混淆，按當時語言修改了．故《金匱》非仲景原樣。如：麻黃升麻湯作分。銖（分）兩錢厘。6銖＝１分，４分＝１兩。但在散中，如四逆散、三物白散，用分＝份，作為劑量比例，非衡重單位。熬：火干也，《方言》凡以火而干五谷類，自山而東，齊楚以往謂之熬，關西隴冀謂之火備，秦晉之間或謂之炒。不同字詞一意義。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。）。豬膚湯：白粉熬香。稻曰白。《傷寒論》龍牡都寫熬，故龍牡均為生品，非煅制。漬：浸泡。如大黃黃連瀉心湯，不取大黃苦瀉，防止直下腸胃，非煮泡５～１０分鐘，１０～１５分鐘優。烊：把膠質藥物在熱藥液中熔化的過程。（一般可壓碎，放入熱水中，不化者應為偽品。）考《傷寒論》煮后再煎者七方，均為和解劑。調整半表半里之樞如：小柴胡湯、大柴胡湯、柴桂干姜湯三方。調整中焦半上半下之樞：三瀉心湯，旋覆代赭湯四方。煮后再煎有利于方劑寒熱并行、攻補同施。傅延齡實驗：小柴胡湯中柴胡去滓再煎，提高解熱作用。（三）

仲景用小柴胡湯：１．

少陽受邪，經腑不和（第96、97、263、264、265、266、379條）ａ．經邪：目赤，耳聾（兩耳無所聞），頭痛（側），胸中滿而煩。滿：水滿謂之滿（ｍǎｎ）；氣滿謂之懣（ｍèｎ）《史記》通用“滿”。漢后作懣，再后悶，簡化為悶煩：膽火擾心，足少陽膽經經別貫心→煩；足太陽經別當心入散→下焦蓄血見其人如狂舉例：協和醫院，部分心臟病兼見肝膽系統病，治愈肝膽病，則心臟病緩解。名之“膽心病”。脅下硬滿（自覺），往來寒熱（自覺）－－寒邪在經，少陽陽氣抗邪之力差，正邪交爭互有進退，邪勝則寒，正勝則熱∴重點是解經邪。柴胡半斤（１２５ｇ）黃芩三兩（４５ｇ）生姜三兩（４５ｇ）半夏半升（４５ｇ）人參三兩（４５ｇ）甘草三兩（４５ｇ）大棗十二枚三服１／３為一次量：如下：柴４０ｇ芩１５ｇ姜１５ｇ夏１５ｇ參１５ｇ草１５ｇ棗４枚對于“柴胡傷肝陰”：從臨床看病人無肺腎，肝陰不足又得少陽病，必用柴胡大量。柴胡解熱用２０～３０ｇ解郁１０ｇ升陽３～５ｇ（例：補中益氣湯）；如病人伴有肝陰不足：如一貫煎解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝腎陰虛（肺結核，盆腔結核），王太醫用鱉血拌柴胡――因人而異。黑龍江解熱用上量開；北京，柴胡２０～３０ｇ余１０ｇ――因地而異。ｂ．腑熱：口苦（干苦）：少陽郁火上炎，清晨重主癥咽干：少陽郁火傷津（輕于陽明熱癥）目眩：少陽風火循經上擾。（目赤是經癥，而目眩是自覺頭暈目眩的腑癥）嘿嘿不欲飲食（心中不爽快的感覺）：膽氣內郁，胃氣失和。精神抑郁癥。心煩喜嘔：少陽膽腑郁熱，胃氣不和（少陽病指標）嘔而發熱：少陽膽腑郁熱，胃氣不和。邪入膽腑，少陽內寄相火，故為

持續發熱，伴嘔吐，在經時為寒熱往來。故持續發熱嘔吐重時多用主癥

芩以清腑熱，寒熱往來重時多用柴胡以解經邪。舌苔：苔白或淡黃、薄黃（小柴胡湯）而大柴胡湯是干黃、燥黃、老黃。脈：弦細、沉緊（凡２見）弦細是由于腎上腺素分泌多（應激狀態）血管緊張度高沉緊是由于長期精神抑郁緊張，氣郁體內不外達外癥見面色無光，肘膝以下發涼或見證：或渴（膽熱傷津重），腹中痛（太陰脾弱不和，膽木克脾），心下悸，小便不利（三焦失暢，水邪內生，水氣凌心），咳（水邪犯肺），身微熱（太陽表氣不和）２．

三陽同病（９９條）身熱惡風（病在太陽）；頸（少）項（太）強（太少經氣不利）；脅下滿，少陽經氣不利，手足溫而渴（陽明有熱）……三陽同病――小柴胡湯和解疏機，治同少陽。

《傷寒論》中三陽同病有２條：ａ．２１９條：陽明內熱重－白虎湯；ｂ．９９條：太陽外邪，陽明內熱均不重－小柴胡湯３．

少陽不和，太陰脾虛（１００條）少陽陽脈澀，陰脈弦（沉弦），法當腹中急痛。按：為火旺脾虛脈象。法，猶理也，義隔而通。肝木克脾土，先與小建中湯和里緩急，“虛人傷寒建其中”，少陽癥不瘥者，再用小柴胡湯和解少陽。后述柴胡桂枝干姜湯（少陽兼太陰里虛）４．

少陽不和，兼陽明胃熱（２２９、２３０條）２２９陽明病，發潮熱，大便溏（非陽明燥結）小便自可（可，猶“宜”也。從此點看大便溏亦非熱結旁流）――陽明熱郁而非熱結――小柴胡湯２３０陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯（說明非燥熱阻結，而是少陽氣郁致陽明胃氣不暢），上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。按：傷寒，雖有陽明病而嘔，不可下也。∴嘔非陽明病。５．少陽不和兼太陽表邪（１０１）傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。抓主癥＋病機。６．差后復發熱（３９４）傷寒差以后更發熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之（桂枝湯），脈沉實者，以下解之（大承氣湯）。７．熱入血室（胞宮）ａ．外感病期間，來月經。/ｂ．經期患外感。/ｃ．月經初凈患外感。……血室空虛，邪入血室，與血相結。→２組癥，如下：①

肝經失和，脅下滿痛，如結胸狀；幕則譫語（肝不藏魂）→刺期門，隨其實而取之。

②

少陽之氣不和－寒熱交錯（例：惡露不盡）：小柴胡湯＋茜草、丹皮、赤芍等涼血止血（四）

后世＆現代用小柴胡湯：和疏機，解郁熱，達三焦……攻補兼施，寒熱同調，溫而不燥，寒而不凝。熱病用之解熱，郁癥用之可解郁，配合各種補藥而祛邪，配合血分藥而行氣活血，配合生津藥解熱生津，配合利水藥行氣利水，配合化痰藥暢氣祛痰（如柴芩溫膽湯），配合溫陽藥疏郁以通陽，配合養陰藥，調氣以育陰。當今：①解熱：往來寒熱，嘔而發熱，發潮熱，差后復發熱②用于肝膽胃胰腸等消化系統疾患③

用于精神情志疾病：如郁癥，精神抑郁癥。④

用于婦科疾病：小柴胡湯＋逍遙散→單純性閉經劉渡舟用小柴胡湯加減治療乙肝經驗：乙肝病久，濕熱毒邪內郁，用柴胡解毒湯，清熱利濕，疏郁解毒。柴胡解毒新湯：柴胡１２ｇ黃芩１０ｇ土茯苓１０～１５ｇ茵陳１２～１５ｇ

鳳尾草１２～１５ｇ草河車１０～１５ｇ炙甘草６ｇ劉老晚年＋葉下珠１０～１５ｇ看體重輕者前量，重者后量。加減：若兼血瘀，見肝區脅部刺痛，或TTT、TFT,α－球蛋白↑＋紅花、茜草、當歸、白芍各１０ｇ有肝纖維化傾向（早期肝硬化）者：＋土元１０ｇ澤蘭１０ｇ生牡蠣３０ｇ鱉甲３０ｇ。或配合鱉甲煎丸，增化瘀軟堅功效。兼濕（郁）毒（熱）凝結，見面色黧黑而有油膩或肢體腰背酸脹或舌苔厚膩不脫。＋生石膏１０ｇ寒水石１０ｇ滑石１２ｇ竹葉１２ｇ銀花１０ｇ兼脾虛便溏：＋茯苓１５ｇ白術１０ｇ兼脾寒泄瀉：和柴胡桂枝干姜湯交替服用。凝血機制異常，見衄：＋白茅根３０ｇ仙鶴草３０ｇ丹皮１０ｇ乙肝表面抗原持續陽性，滴度高應從血虛論治＋當歸、白芍、茜草各１０ｇ海螵蛸２０ｇ二．

柴胡桂枝湯的臨床應用（一）

組成和方義：組成：小柴胡湯和桂枝湯二方之１／２相合，兩方均有的藥只取一方的１／２。三次治療量。柴胡２０ｇ黃芩７～８ｇ人參７～８ｇ半夏７～８ｇ桂、芍、姜各７～８ｇ棗二枚甘草５ｇ方義：和解少陽，暢達氣機（小柴胡湯），解肌祛風，調和營衛（桂枝湯）（二）

仲景用柴胡桂枝湯（１４６）傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。太陽病自然病程６、７天。太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。微嘔：膽火犯胃，膽火不甚盛；心下支結（心下結滯）：邪在經，少陽經氣不利；

支節煩疼：煩（《說文》從火從頁，熱頭痛也。《周禮》煩猶劇也）食不下，自利益甚，時腹自痛太陰病三個證型太陽病，腹滿時痛，此為系在太陰太陰中風，四肢痛，脈陽微（小則病退）陰澀而（表轉折，說明由澀轉長病退）長者為欲愈。按：太陰中風非太陽中風（發熱惡寒），陽明中風（緣緣面赤…）；太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。（若本為太陽病，應建其中，或用桂枝人參湯。此指太陰中風）太陰中風（見支節煩疼）；太陽中風（發熱惡寒）――并見，用柴胡桂枝湯而非“但見一證便是”。（三）

現代用柴胡桂枝湯：１．

外感２．

肝膽病伴見四肢關節煩疼，既有肝膽濕熱又有氣郁３．

痹證伴肝氣郁結。４．

神經官能證，精神抑郁癥，出現周身竄疼，疼無定處，壓痛不可得。多用逍遙散柴胡疏肝散不效。用此方有效。精神抑郁癥有三大特征：ａ．精神抑郁，低落ｂ．思維遲鈍。ｃ．動作遲緩。－第一次發病持續３周以上。另見：常晨重夜輕，膽小；常自責內疚，思維與周圍有關（區別于精神分裂癥，為思維與周圍割裂）；自己痛不欲生，他人不理解。治療：晨起重（沉重）膽小－心膽陽虛，氣虛，小陽不足。一陽不足，溫煦長養差。－溫補心膽。故用桂枝湯補心陽；柴胡湯中參柴補膽氣。……柴胡桂枝湯。化濁醒腦＋溫膽湯；心神不寧，眠少＋定志、安神＋定志小丸《千金要方》（人參、茯苓、菖蒲、遠志）；眠差＋炒棗仁、生龍牡。郝萬山定“柴桂溫膽定志湯”重癥者配西藥百憂解，羅拉等。燥狂癥服柴胡龍牡湯。對精神燥狂抑郁癥（燥狂、抑郁交替出現者）立停抗抑郁藥。５．

治脂膜炎：皮膚泛紅（多見腹部）皮下結節，急性發作見發熱怕冷，乏力。若伴肢節煩疼時，柴胡桂枝湯憂。有人認為：∵柴胡主皮里膜外（半表半里）６．

不安腿綜合征：四肢酸懶疼痛，坐臥不寧，多見下肢。＋木瓜、川牛膝引藥下行。白芍重用３０～５０ｇ（體重者用５０ｇ）三．

大柴胡湯的臨床應用：（一）

組成方義：組成：小柴胡湯－參草＋大黃、枳實（半個承氣湯）＋芍藥。一次量：柴４０ｇ芩１５ｇ芍１５ｇ夏１５ｇ生姜２５ｇ枳實６ｇ（四枚１８ｇ/３）大棗４枚大黃１０ｇ

煎后去滓，濃縮。方義：少陽不和，兼陽明里實。（二）

仲景用大柴胡湯：１．

治少陽不和，兼陽明里實（１０４、１３６）：１０４傷寒十三日不解（２個七日節律），胸脅悶而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。（不大便，本條誤下。丸藥：指辛熱瀉下劑，本用于攻下寒積，本條用之大便雖通，毒熱未去，而見利。故先用小柴胡湯以疏解少陽，再加用芒硝軟堅潤燥，瀉體內毒熱，）；１３６同大結胸證相鑒別傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，用大柴胡湯。提示１：104條芒硝為鹽類不溶于水，使腸壁內呈高凝狀態，將腸內熱帶入腸道。見后三承氣鑒別。提示２：中醫治病給邪以出路，如汗法是通過體表半透膜將毒素排出體外；下法是通過腸壁半透膜將毒素排出體外。提示３：大便已通，里熱未去少見，故現臨床少用柴胡加芒硝湯了。２．

治少陽膽腑熱實證（１０３）膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實……邪熱膽腑精汁相結，形成膽腑熱實證。（膽熱犯胃－心下急，心中痞硬；膽熱內迫胃腸－嘔吐下利。）嘔不止，心下急，郁郁微煩者……非陽明里實。心下硬滿不可下，嘔多雖有陽明證不可下……所以均非陽明里實證。反推，陽明里實多見繞臍痛，腹中痛故非陽明里實。１６５條：傷寒發熱，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。提示：

少陽經證前述少陽病層次少陽腑熱前述少陽腑實同樣陽明病層次；也有陽明經證；陽明熱證；陽明腑實。陽明經證典型表現見《醫宗金鑒傷寒心法要訣》：葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭疼，發熱惡寒而無汗，目痛鼻干臥不寧。陽明熱癥：病在肌肉，未和里實相結，熱邪彌漫。見大煩渴不解，欲得飲水數升，陽明四大癥。３．

代大承氣湯治陽明腑實和雜病腹滿屬實證者。《可下篇》：“陽明病，發熱，汗多者，急下之，宜大柴胡湯。”（節本中陽明三急下癥是：．．．宜大承氣湯。）提示可代之。又“腹滿不減，減不足言，當下之，宜大柴胡，大承氣湯。”（節本曰：．．．宜大承氣湯。）又“病腹中滿痛者，當下之宜大柴胡湯。”《金匱》：按之痛者為實，按之不痛為虛。４．

代調胃承氣湯用。《可下篇》：宜大承氣，調胃承氣湯。５．

治病后，余邪未盡，脈沉者。（３９４條）傷寒差以后，更發熱，（對比后文，提示－①脈不浮不沉者）小柴胡湯主之。②脈浮者，以汗解之；③脈沉實者，以下解之。《可下篇》：傷寒后脈沉，沉者，內實也，下之解，宜大柴胡湯。給出了三方面治法。６．

治熱厥－熱邪內伏，陽氣內郁不外達。３３５條

厥深者，熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之（因里熱成實，可用大柴胡湯）（三）

現代用大柴胡湯：１．

急性膽囊炎，膽石癥急性發作。常＋芒硝瀉熱，金錢草、雞內金、海金沙（三金）；＋川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃潰瘍等可引發疼痛。）提示：對一些中藥要知道其毒副作用，趨利避害，毒性大的不要用。如止痛藥五靈脂為鼯鼠糞便，煎后有異味難以入口，盡量不用。木通（包括龍膽瀉肝丸），一北京老中醫，認為現代人多肝火，讓家人常服龍膽瀉肝丸，后出現四個尿毒癥病人。２．

胰腺炎南開醫院創“清胰湯”組成：柴胡、黃芩、白芍、大黃（大柴胡湯）、黃連、木香、元胡、芒硝。――急性胰腺炎。３．

急性肝炎：大柴胡湯＋茵陳。４．

急性闌尾炎：大柴胡湯＋冬瓜子、桃仁。５．

單純性腸梗阻（絞窄性不可保守）６．

其他：流感、肺炎、高血壓、急性胃炎、肋間神經痛、神經系統病（如癲癇）四．

柴胡桂枝干姜湯的臨床應用。（一）

組成：柴胡４０ｇ黃芩１５ｇ桂枝１５ｇ甘草１０ｇ解經邪

清腑熱

補心陽暢達三焦氣機。太陽病，發汗后心下悸，桂枝甘草湯主之干姜１０ｇ甘草１０ｇ－溫補脾陽，辛甘化陽瓜蔞根－生津止渴牡蠣１０ｇ－軟堅散結，散氣機之凝結。（當今牡蠣用得多，２０～３０ｇ）服法：煮取６升，去滓，再煎３升（煮后去滓再煎，傷寒內七方）功效：和少陽，暢氣機，助心脾，升津液，散結聚。（二）

仲景用柴胡桂枝干姜湯：１４７條

傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結（少陽經邪），小便不利（三焦受邪，氣機不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用），渴而不嘔（少陽郁熱傷津，輕則渴，重則咽痛），但頭汗出（熱郁三焦，不得外越，身無汗，頭為諸陽之會，陽熱上蒸），往來寒熱，心煩者（膽熱循經，上擾心神），此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。另：條中未寫，臨床可見（心）脾陽虛證之便溏（三）

現代用柴胡桂枝干姜湯：１．

慢性肝病：見脅痛、口干、便溏――病人肝膽濕熱未退，脾陽氣虛，津液不足。見前劉渡舟柴胡解毒新方＋柴胡桂枝干姜湯交替用，見脾虛的用此方，好轉后再用新方。２．

糖尿病：癥見口渴、便溏、情緒低落。＋養陰生津之生地、玉竹、麥冬、山萸肉、五味子、人參。（祝諶予經驗）３．

慢性結腸炎：腹瀉伴口干、胸脘痞悶。＋白術、山藥。若有結腸過敏現象，見腹痛而瀉；或結腸過激現象，見喝水后瀉。＋陳皮、白芍、防風（痛瀉要方）、烏梅、白術、藁本（６ｇ即可，治腹痛瀉）４．

乳腺增生，肋軟骨炎：見胸肋疼痛、口干、便溏。＋軟堅散結之夏枯草、牡蠣↑、海藻、昆布。５．

發熱性疾病：如瘧疾，寒多熱少可去黃芩；熱入血室，寒熱交作如瘧，＋赤芍、茜草、丹皮。６．

胸膜炎、膽囊炎：見發熱、便溏、口渴（抓三個主癥）。７．

感冒發熱見心脾陽虛者。五、柴胡加龍牡湯（一）、組成：柴胡１５ｇ龍骨８ｇ牡蠣８ｇ黃芩８ｇ生姜８ｇ鉛丹８ｇ人參８ｇ桂枝８ｇ茯苓８ｇ半夏８ｇ大黃１０ｇ大棗１．５枚。４次量一次為１／４桂苓－暢三焦、利膀胱，安心神。大黃－清瀉陽明。龍牡、鉛丹－鎮心膽、安神志。１０７條傷寒八九日，下之，胸滿（少陽經氣不利）煩驚（膽熱擾心，心虛則悸，膽虛則驚），小便不利（三焦不暢），譫語，一身盡重不可轉側（邪氣彌漫三焦，熱邪壅滯氣機）。熱邪甚則身重，寒邪甚則身痛。（６條風溫為病，．．．身重）服法：注意鉛為Pｂ３O4,易發生鉛中毒，應ａ．布包煮ｂ．用量<１０ｇｃ．不要長期服ｄ．可代以生鐵落、磨刀水、琥珀粉、珍珠粉。功效：和少陽，暢三焦，清陽明，鎮心膽。（二）、現代用柴胡龍牡湯：１．

小兒外感－邪在少陽，兼陽明飲食積滯所致的驚悸，心膽不寧、發熱、譫語、便閉。２．

精神疾病（精神抑郁、燥狂癥，精神分裂癥），小兒夜啼。３．

更年期綜合征及內分泌失調出現精神不寧。４．

高血壓病，美尼爾綜合征、眩暈。六四逆散（一）

組成、方義：各十分（＝份），等份；白飲：白，稻曰白，即稻米。白粉：粉，研末使分散。例如：豬膚湯，熬令香。熬：炒。方寸匕：取散以不落為度。柴胡：疏肝暢氣，主升主散。枳實：降氣、利氣和胃氣。柴枳：和用升降并用調暢氣機。芍藥：柔肝調脾，養肝酸收，配柴胡收散升降并用。甘草：甘緩和中，調和諸藥。配芍酸甘化陰，和里緩急。方義：疏肝解郁，調脾和胃、升清降濁。（二）

仲景用四逆散（３１８條）少陰陽郁證少陰病，四逆……陽郁體內，不能外達或咳或悸－氣郁之后，水濕痰飲及內氣＋干姜溫化水飲，五味子斂肺氣。小便不利－陽郁，氣化不利。

＋苓桂助心陽，抑水氣。腹中痛－寒凝氣滯，陽郁寒凝，筋脈拘攣。＋炮附子，溫陽消陰。泄利下重－寒飲下注。下重為氣機不暢＋五味子干姜溫化水飲，薤白通陽宣痹。（三）

后世應用：作為疏肝主方：《景岳全書》之柴胡疏肝散－治肝氣郁結，肋脅疼痛，往來寒熱、痛經。血府逐瘀湯，四逆散＋桃紅四物湯。逍遙散等。提示：對地位高者（尊容人？），不易分寒熱虛實，可先予四逆散投石問路，調暢氣機解郁，再治本。一老中醫常用方：柴胡１０ｇ枳殼１０ｇ陳皮１０ｇ黃芩１０ｇ生熟山楂各１０ｇ炙甘草６ｇ其中黃芩――心煩急躁，緣久病心情壓抑，氣郁。生熟山楂，胃病病人，胃酸過多，代之以麥谷芽。第五講傷寒論中瀉下諸方的臨床應用一、

三承氣湯

全身熱盛之證陽明腑實證－腹部實證表現陽明證，抓住以下癥：身熱，汗不出，不惡寒反惡熱。熱結在里，表里俱熱－白虎加人參湯。蒸蒸發熱，里熱熾盛的樣子。大承氣湯：日晡所發潮熱。日晡：申時之別稱，為３～５ｐｍ。所：不定指代詞。－熱邪與陽明實邪相結內斂之時見。白虎加人參湯→調胃承氣湯→大承氣湯變化是熱邪由彌散→內斂的過程。小承氣湯主在內實故熱型不典型（非主要癥）。出汗：熱迫津液。全身癥為主－調胃承氣湯；腹部癥為主－小承氣湯；二者俱重－大承氣湯．中醫界有人僅見腑實證即診為陽明腑實，應＋全身毒熱癥候（三承氣有層次不同）。（提示：實驗：干姜附子湯對離體蛙心灌注－藥效持續時間短，起效快，心肌收縮頻率幅度↑↑↑，但隨后心肌功能衰竭；四逆湯（干姜附子湯＋甘草）反之．有穩定持久的強心效果。故甘草使藥物作用和緩，藥效時間延長，故后世溫病學泄熱用三承氣＋草－和緩泄熱陽明經別“上通于心”，故見神志異常；太陽經別“當心入散”，故見發狂。心煩重癥的心中懊憹，傷寒論中凡４證：大承氣湯、梔子豉湯、大結胸證、濕熱發黃證。迫津外越－多汗（外周血管擴張）燥熱

迫津下泄－下利清水、色純青

人的體質不同，不可能并見。迫津偏滲－小便數（內臟血管擴張）外邪－正氣抗邪于表－不能顧護于里，里氣相對不足故見：納差（受納運化失司）；不大便（胃不能降濁）；腹瀉（清氣不升？）其小便清者，知不在里，仍在表也。（《醫宗金鑒傷寒心法要訣》：小便數多知便硬，無苦數少是津還．203條：今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也．三承氣湯應用：１．

傳染性或感染性疾病，急性細菌性痢疾．ｅｇ：大黃３０ｇ甘草１５ｇ（看病人體質）；流行性出血熱（見大承氣湯證）腦膜炎，膽道系統病，腹膜炎．２．

內科：肝昏迷，尿毒癥，中風昏厥．中風急性期化痰通腑（夏、蔞、大黃、枳實），燥狂癥、過敏性疾病．３．

急腹癥、單純性腸梗阻（食物團、蛔蟲團）、闌尾炎、膽石癥、胰腺炎（可加疏通氣機的柴胡劑）．提示：絞窄型伴見腸壁血液循環障礙見發熱、譫語、其人嘔多，雖有陽明證不可下，造成腸穿孔，彌漫性腹膜炎．機理：加強腸壁蠕動，將腸內物壓至腸外，加重腹腔感染．故穿孔禁用承氣湯．４．其他：目赤，牙齦腫痛（陽明經所過），以泄熱為主．二大陷胸湯組成：大黃、芒硝、甘遂－泄熱逐水甘遂末不溶于水，先煮大黃，另二藥烊（沖）．大黃煮10～15分鐘－通便；泡－泄熱．適應癥：水熱互結于胸膈脘腹證候，見心下痛，按之石硬（局限性腹膜炎），脈沉緊．／從心下至少腹硬滿而痛不可近．（彌漫性腹膜炎）．水熱互結，郁熱擾心－心中懊憹．陽熱上蒸－但頭汗出．和大承氣湯鑒別－腹肌不硬．和濕熱發黃癥－脅痛多見，心中懊憹，但頭汗出，無腹膜刺激征．（肝炎多見）第六醫院：三二一膠囊：甘遂0.9g大黃0.6g芒硝0.3g裝3～4個膠囊，２次／天據大便情況，保持通暢．治療：膽道結石，肝總管結石．見寒戰高熱，上腹痛、黃疸，反復發作者－夏科氏？綜合征－大陷胸湯（見腹膜刺激征）或大柴胡湯（＋金錢草、海金沙、雞內金）更優．40例病人：輕者用三二一膠囊；重者用湯藥－大黃９ｇ芒硝９ｇ甘遂３ｇ（一次沖1.5g）結果：全部穿孔愈合（其中２例是胃癌；直徑：1.5~2cm，也可促進腹膜包繞）《傷寒論》有大黃的方子：15處。５處非/不歸為瀉下劑：大黃黃連湯（熱痞）附子瀉心湯（寒熱痞）桂枝加大黃湯（氣滯血瘀大實痛，活血化瘀）大柴胡湯（和解為主）柴胡加龍牡湯（邪熱彌漫三陽，以少陽為主，兼清瀉陽明）。10處：三承氣湯、大陷胸湯＆丸、抵當湯/丸、桃核承氣湯、茵陳蒿湯、麻子仁丸－瀉下劑。三大陷胸丸的臨床應用：（一）

組成：大陷胸湯＋葶藶子－瀉肺、杏仁－宣肺。水熱互結胸中（膈）－結于高位。故需藥效時間長，作用溫和。－加白蜜兩合（↑藥效時間及溫和作用；不加甘草，因為有甘遂反藥）功效：瀉下逐水，俊藥緩攻。（提示：臨床治療頑固而高位病可用甘緩起到上述作用。）（二）

仲景用大陷胸丸：大結胸病位偏高者。癥見：胸痛（水熱互結胸膈）；短氣（邪氣實，不用行氣，因為正氣虛）《論》省略此２癥。“項亦強，如柔痙狀”－水熱互結，頸部筋脈失養而拘急。結合臨床，可能是胸膜炎。（三）

現代用大陷胸丸急性胸膜炎，（熱象為主，疼痛嚴重－結胸；熱象不明顯，疼痛不嚴重－懸飲；有人認為可能是急性肺水腫，但咳吐大量粉紅色泡沫樣痰，原文未見）四茵陳蒿湯：（一）

組成：茵陳、梔子、大黃（↑↑茵梔退黃作用）三藥為利膽退黃要藥，清利三焦。（二）

仲景用茵陳蒿湯：濕熱發黃癥陽明主燥、降、受納；太陰主濕、升、運化。

陽明之熱＆太陰之濕－濕熱相合－發黃ａ．熱不得越，見身無汗，但頭汗出（頭為諸陽之會）ｂ．濕不得瀉，見小便不利（短赤）－濕熱郁結，壅遏氣機熱>濕－陽證－歸于陽明；熱（微）<濕－陰證－歸于太陰．故郝萬山認為：太陰、陽明篇無寒濕而是濕熱發黃，陽明病法多汗．黃疸中醫見膽黃說、脾黃（脾之本色外露）２說．濕熱郁遏氣機見腹滿；郁熱擾心見心中懊憹．郝萬山談茵陳蒿湯用法：１．腹瀉者亦可用，三藥必共用．２．重癥一天服４次，一般２～３次．２．連續給藥，直至黃疸消退，黃疸指數正常才可罷手．談變法：１．久服，對于濕熱未盡，脾陽脾氣虛，一天大便溏薄３次以上．用梔子柏皮湯－清熱利濕，保中焦（＋加甘草）．２．對于又并發表癥感冒，濕熱仍未退者．用麻黃連軺赤小豆湯－內清濕熱，外解表癥．－表解后，黃疸仍在仍可用上二方．（梔柏、茵陳蒿）（三）

現代用茵陳蒿湯：急性黃疸性肝炎．五麻子仁丸：（一）

組成：二仁、一芍、小承氣．適應癥：脾約，見小便多，大便硬．（仲景解釋：趺陽脈浮（胃有熱）而澀（脾陰虛），浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相博，大便則堅，其脾為約．理解：胃制約脾輸布津液（１．布達全身；２．津液還入胃腸道）（提示：浮主熱：ａ．白虎湯，脈浮滑，表有寒，里有熱．ｂ．小陷胸湯＿正在心下，脈浮滑．ｃ．大黃黃連瀉心湯－心下痞，按之濡，其脈關上浮．ｄ．麻子仁丸。ｅ．梔子豉湯？論中凡五處。此主熱之浮脈，重按滑數有力．后世《瀕湖脈學》不稱之為浮．而主表之浮如水漂木．）（二）

治法：清胃熱，促進腸蠕動，增津液．內有熱但無毒熱，無腹部實證，所以不用芒硝．（三）

現代應用麻子仁丸．常用成藥：麻仁滋脾丸；麻仁潤腸丸－老年、習慣性便秘．服法：早晚各一丸或先一天一丸，不知漸加并服一段時間．效果不一定理想，可配以按摩胃腸，飲食調節．六桃核承氣湯（一）

組成：桃仁、桂枝＋調胃承氣湯．其中桃仁：化瘀；桂枝：開血熱之互結．功效：邪熱化瘀開結．（桂枝凡５用：１．桂枝湯＆麻黃湯中解表－10g↑２．桂枝加桂湯－ａ．溫補心陽ｂ．降逆平沖３．桂枝甘草湯，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯，炙甘草湯等－溫補心陽４．桃核承氣湯－開結氣．５.黃連湯－交通上下，協調寒熱。）陳慎吾用逍遙散以桂枝１錢代薄荷，認為溫可通，以疏調氣機．（二）

仲景用桃核承氣湯：太陽蓄血（太陽表邪入里化熱，血熱結于下焦．抵當湯他覺癥重提示瘀＞熱；少腹急結，其人如狂，自覺癥重，提示熱＞瘀）提示：熱癥，自覺癥多重：如，隨吃隨吐，多胃熱；熱癥下利，急迫．（為何下焦病變可見神志異常１．心主血，血分瘀熱，上擾心神．２．從經別解釋，足太陽經別當心入散．（三）

現代應用：１．流行性出血熱－見：泌尿系統微循環障礙，似蓄血癥．２．其他見血熱互結癥者：ａ．泌尿系統感染ｂ．閉經ｃ．瘀血頭痛ｃ．外傷瘀血ｄ．精神情志病ｅ．下肢靜脈炎．郝萬山：治每于月經期周期性精神分裂癥，胞宮蓄血癥．（注意：一般經前用藥，否則經量可能大大增加．）七抵當湯：（一）

組成：水蛭、虻蟲、桃仁、大黃．（提示：此四藥分別為水中、空中、果仁、根之中最擅長活血化瘀者．－海陸空立體作戰，八面包圍）協和醫院用一味水蛭研末裝膠囊－治老年斑、抗老化．（以西瓜生于酷暑之季，而能滋陰清熱解暑，附子生于蔭翳之處而能溫陽．講中醫對大自然的認識，樸素唯物主義觀：＂天覆地載，萬物悉備＂．（二）

仲景用抵當湯：太陽蓄血，血熱互結，熱斂瘀重－少腹硬滿，有形瘀結．見精神癥狀：其人如狂或發狂．功效：破血逐瘀（中醫方藥中活血化瘀最強的方子．）宋孝志：劇烈頭痛，伴一側偏盲（腦血管造影視神經通路上有血管瘤）服法：保證大便一天１～２次，稀軟便，膠囊服．半年消失．八抵當丸太陽蓄血，但熱微瘀緩．癥見：有熱，少腹滿．用丸－化瘀緩消．第六講桂枝湯類方的臨床應用桂枝湯一組成方義：桂枝15g芍藥15g生姜15g甘草10g大棗４枚。１/３量。原方桂３兩芍３兩生姜３兩甘草２兩大棗１２枚。分三服四藥來源于食療方義：桂姜辛甘化陽，辛溫散寒，解表祛邪。芍草棗酸甘化陰，芍藥養血斂汗，和營，加甘草大棗，酸甘化陰養營陰營血。酸甘相調，營衛相調。調和脾胃，營衛。“此方為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，解肌發汗，調和營衛之第一方，凡中風傷寒雜病，脈弱汗自出而表不解者，咸得而補之”－柯韻伯。“外證得之，解肌和營衛，內證得之，化氣調陰陽。”二仲景用桂枝湯（僅限于《傷寒論》不包括《金匱》）（一）

治太陽中風（２、１２、９５）病機：風邪襲表，衛強營弱，營衛失和。發熱－衛強－衛陽因抗邪出現病理性亢盛，浮盛于外的表現。衛陽被傷，衛外失司，風主疏泄，營陰外越故見汗出，汗出傷營－營弱。主癥：發熱、汗出、惡風。浮緩：非指節律、指脈形，松弛柔軟和緊相對而言。（風寒，陰邪，脈管緊張。中風，陽邪，脈管松弛，營陰傷軟弱）兼證：鼻鳴（肺竅不利），干嘔（正氣抗邪于表，不能顧護于里，里氣失和升降失調，見：食欲不振，不大便…）提示：外感不可進補厚味、不易消化、刺激性的食物，正氣衛外抗邪消食難以兼顧。（二）

凡太陽病，只要見到頭痛、發熱、汗出、惡風（寒）者。（４３）－只辨證不辨病（中風或傷寒），對癥用方的例證。擴大了桂枝湯的用方范圍。（三）

太陽表癥兼里實熱。先解表（桂枝湯）后攻里（44、45、164），即使表癥是無汗的也用桂枝湯，因為麻黃湯純辛溫，傷陰、助實熱。（四）

太陽病兼里虛寒（91、327、387）。先補里，里氣恢復后表隨之解，不解者用桂枝湯。即使表癥無汗亦然。因為里氣剛復，不受純辛溫。（五）

太陽病，汗下后，正氣受挫，表癥仍在者不論有無汗均用之。（57、15）（六）

非外感性營衛失和（53、54）病常自汗出，臟無他病，時發熱自汗出而不愈者，衛氣不與營氣諧和（說明病情主要矛盾在衛）。無發熱、脈浮、惡風寒、頭項強痛等表癥，似植物神經功能失調、更年期綜合征。先其時發汗則愈，即發作前１～1.5ｈ服藥。以發汗調營衛。并用桂枝湯服法。亦常用二仙湯。（七）

陽明中風，陽明經表證的證候類型。陽明經表證ａ．葛根湯（前述）ｂ．無汗－麻黃湯ｃ．有汗－桂枝湯。共見癥：“額頭疼”。另見“脈遲”，“微惡寒”（234、189、190）提示：桂枝湯麻黃湯不僅為太陽表證設。陽明中風證在臨床上少見。（八）

太陰中風、四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者（脾氣由虛轉充實），為欲愈。（274）－參見前柴胡桂枝湯。非太陰里虛，頂多用桂枝人參湯。太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯（276）（九）

身痛。霍亂證：霍亂止而身痛不休者，用桂枝湯小和之。（387）三桂枝湯的使用禁忌（共五點）（一）

典型單純太陽傷寒表實證不能用桂枝湯（16）所謂單純，指不合并１．前述表證兼里實熱，先解表，可用桂枝湯。２．前述表證兼里虛，先補里后解表，可用桂枝湯。應用純辛溫開表發汗，不可用桂枝湯，芍藥酸收。（二）

酒客病。（17）酒客，后世２種理解：１．長期大量飲酒之人得中風，濕熱內盛。因辛甘溫，甘助濕，溫生熱。可去甘味＋芳香化濕，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩蘭等。２．飲酒過度造成濕熱內盛，阻滯營衛氣血，氣血失和－見周身酸懶不適頭痛，發（烘）熱汗出，怕風。癥似太陽中風（中風類癥）。區別桂枝湯證：ａ．飲酒史ｂ．舌紅苔黃厚膩（桂枝湯證見淡紅舌薄白苔）ｃ．胸脘痞悶，食欲不振，脈滑數，大便粘膩不爽。（三）

吐膿血（有內癰，毒熱內結，腐破血絡者）。（19）見：發熱、汗出、頭痛之中風類癥。辛甘溫助熱。《傷寒例》曰：“桂枝下咽，陽盛則斃（內熱）；承氣入胃，陰盛以亡（陽虛）。”臨床可用他藥兼制，如，桂枝湯治痹證，桂枝可用３０ｇ＋胡黃連制之。以上（二）、（三）條指出，陽熱盛者，不可用桂枝湯。（四）

陰陽兩虛兼表證。（29）傷陰見腳攣急，傷陽見厥逆。（五）

汗吐下后，表證已發生變化者。（15、16）四仲景關于桂枝湯的加減應用。（一）

桂枝加桂湯（117）火針，粗似車條，治沉寒痼冷。紅腫熱痛（感染）。病機：發汗過多＋受驚恐怯，致心陽虛，下焦寒氣上沖，發作奔豚。奔豚典型癥：氣從少腹上沖咽喉，發作欲死，復還止。（受涼易發，舌淡，苔薄白）豚：指小豬，五行屬“水畜”。３類病因（《傷寒》《金匱》）ａ．心陽虛，下焦陰寒之氣上沖－用桂枝加桂湯；ｂ．心（脾）陽虛，下焦水氣上沖（舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起頭面輕度浮腫，晚間下肢腫。－發作前臍下悸動者，苓桂棗甘湯；無臍下悸動者，苓桂術甘湯。ｃ．肝郁化火，郁火上沖－奔豚湯。紅腫熱痛為何用灸法？郝按：只灸一壯輕微，似熱敷法，助消散。（二）

桂枝加芍藥湯。（279）腹滿時痛者，屬太陰也。非臟虛寒癥（273）因為：無吐利，病不在臟。（太陰經脈走腹）。屬太陰指太陰經脈受邪，氣血失和。太陰中風－桂枝湯。）＋芍－養血柔筋，和里緩急。經脈受邪，氣血失和后發展：１．虛：氣血兩虛，筋脈失養，致腹中急痛。（陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，小建中湯主之。）２．實：氣滯血瘀，大實痛（痛重）－桂枝加大黃湯（桂枝加芍藥湯加大黃，用大黃活血化瘀，未涉及臟腑，僅限于經脈）。提示：《傷寒論》中湯證相對偶統一：如，麻黃湯（表實）；桂枝湯（表虛）；小青龍，大青龍湯；桂枝＋芍藥，桂枝＋芍＋大黃；小柴胡，柴桂湯…。現代應用：腸痙攣，腸淋巴結炎。280條－宜減之。脾陽虛，中氣虛。（提示：上二方僅見經脈未在臟腑，不見便、利。不同于理中湯。）對舉四方：邪在經脈：桂枝湯；桂枝加芍藥湯；桂枝加大黃湯。邪在臟腑：宜服四逆輩。（三）

桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯（62）脈沉（無表證），“脈遲，血少故也”（營衛不足，氣血失養。）“不榮則痛，失養則痛，虛則痛”不通則痛－郭士奇；失養則痛－任應秋。二者互為因果。方義：芍，養血；人參，補氣；生姜，引藥達表。劉渡舟，治產后身痛。生姜加至15g（三兩）方效，汗出。（四）

桂枝加附子湯（20）惡風－陽虛，肌膚失溫。小便難－陽虛氣化失司，陰虛化源不足（兩虛）。四肢微急，難以屈伸－陽氣被傷，筋脈失溫。治法：解肌祛風，固陽以攝陰。“有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當急固。”后世演變為“有形之血不能速生，無形之氣所當急固。”提示：仲景重視陽氣。《傷寒論》重點講寒傷陽氣－強調扶陽；溫病重點講溫熱邪氣耗傷陰液－后期強調救陰。（五）

桂枝加葛根湯（14）趙開美本大陸有五本，北京三本均有鉤挑。幾幾，jǐ.成無己《注解傷寒論》作

shū。而《說文解字》短尾鳥也。幾案。楷體均有鉤挑。清代成林認為，短尾鳥應無鉤挑。后世承之。正字音jǐ，為緊，古作qiān。緊與幾通假。原則：或同本以互證，或別本以見義。《說文》連綿詞，無定字。功效：太陽經脈邪氣盛，經脈不利。寒邪，應無汗，反汗出與一般寒邪不同。說明為風邪襲于經脈－太陽經脈不利。加葛根，ａ．疏通經脈邪氣，助桂枝以解表，不需啜粥。ｂ．升津液，起陰氣，滋潤經脈。郝案例：懷柔中醫醫院，病理性項肌痙攣。臨床：頸肩肌肉緊張綜合征－桂枝加葛根湯，葛根一般30g，桂枝10g（非外感），白芍30g，赤芍10g（或不用），甘草10g，（姜棗可不用），＋雞血藤30g。止痛不效可＋祛風濕藥（多見于值夜班受風寒濕）如，威靈仙30g，秦艽10g，姜黃（上肢），等。（六）

桂枝加厚樸杏子湯（18,43）太陽病篇四個治喘方之一。18條：喘家新感中風，引發宿喘，以治新感為主。加厚樸杏子下氣平喘。非用此方主之，而用之佳，不能治治宿喘。43條：太陽病，下之微喘者，主之。新感中風，誤下，部分表邪陷于胸中致喘，去表邪，可平新喘。（郝按：手太陰肺為何未放在太陰病篇？認為：六經辨證來源于臨床實際，是臨床證候分類。而經絡辨證非來源于臨床，是臆測。）適應癥：風邪襲表，繼而風邪壅肺。區別于ａ．麻黃湯－寒邪閉表，無汗而喘；ｂ．麻杏甘石湯－邪熱壅肺，汗出而喘；ｃ．小青龍湯－外寒內飲，水寒射肺。（七）

桂枝去芍藥湯（21）太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。病機：胸陽心陽不振，表邪內陷胸中（虛性代償，如上樓喘促）。去芍，純辛甘化陽，溫振胸陽，祛邪達表。無自汗出，失去芍藥治療作用，且芍酸斂陰柔，壅遏氣機，不利胸中氣機暢達。提示：仲景二個用藥原則①凡臍下悸，臍上悸，均不用術（如，苓桂棗甘湯，理中湯加減癥，臍上悸去術）。②凡胸滿，均不用芍。（臍上下悸為自覺癥）但現在治冠心病心絞痛，活血用赤芍，養血用白芍，推測若仲景必不用芍藥。故此治法有待商榷。（八）

桂枝去芍藥加附子湯．（２２）若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之．許多版本作＂脈微惡寒＂解，即腎陽不足表陽不固，肌膚失溫造成．桂枝去芍藥加附子湯用于：冠心病多夜發，多與心陽不足兼腎陽虛衰；對心動過緩，病竇綜合征者（中醫認為是心陽不足，胸陽不振者），多用麻黃，細辛（可達３０ｇ）．（九）

當歸四逆湯（３５１）手足厥寒，脈細欲絕者，主之．血虛寒厥．桂枝湯－姜＋倍大棗，＋歸養血，＋細辛通經散寒止痛，通草（即木通，注意木通，防己，馬兜鈴腎毒性問題）．美國當歸四逆湯禁用．臨證應代之以雞血藤（養血通絡）．當歸四逆湯使用抓住三點癥候，特別是在肝經循行部位出現的這三癥：血虛，冷，痛．如：痛經冷痛（肝經抵少腹）；疝氣痛；凍瘡（治療又可預防，特別對周圍循環不好者如南方人，未發及未破者可改善微循環，內服加泡手，郝妻３５年未復發）；雷諾氏征：冷痛，肢端動脈痙攣癥，有人有效．（十）

其他：桂枝湯辛甘化陽，酸甘化陰藥，其中第一類辛甘化陽者如下：１．

桂枝甘草湯：發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之．冒詞源在＂冂＂部，＜說文＞：蒙而前也．－蒙目前行似捉迷藏．作為①遮蓋，②頭暈目眩講．此二意，＜傷寒論＞均見，在此作①．陽明病篇的＂喘冒不得臥＂作②．桂枝四兩（６０ｇ），甘草二兩（３０ｇ）．頓服，溫補心陽急救．說明上為急重癥．心陽虛衰之心動過緩，心力不足．有人＋細辛，附子，麻黃．（參考北京阜外醫院經驗．）２．

桂枝甘草龍牡湯（１６８）火逆（誤用火療．逆，錯用），下之（下：誤用瀉下），因燒針而煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之．以方測證：心陽虛衰，心神浮越．溫補心陽兼潛鎮安神．３．

桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯（１１２）驚狂：因驚而似狂．臥起不安：在似睡非睡時大叫而起，心神不能潛斂者．蜀漆：常山的幼苗．陽虛之后陰寒邪氣必然內生，痰濁擾心，故加化痰藥．區別：桂枝甘草湯－心臟病，心律失常突現，心主血脈失調．本方－心主神志功能異常（神經衰弱）．桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯神經衰弱心陽虛，三者不是一類∴五版教材說法誤，從癥候嚴重性講：桂甘湯＞桂甘龍牡湯，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯桂枝湯辛甘化陽，酸甘化陰藥，其中第二類酸甘化陰者如下：芍藥甘草湯（看做桂枝湯的加減方）：（２９）陰陽兩虛表未解，先調補心陽．陽虛則厥，陰虛則腳攣急．＜說文＞腳，脛也．小腿．此指小腿腓腸肌痙攣．功效：酸甘化陰，養血榮筋，解痙止痛．解痙止痛的基本方－用于緩解內臟（心，腎，胃，膽，痛經），骨骼肌，支氣管平滑肌痙攣，血管神經性頭痛，帶狀皰疹后遺的疼痛．注意：血管擴張性頭痛（充血性），效果不好．松解肌肉效優，甚至可致肌肉＂軟弱無力＂．＜朱氏集驗方＞名＂去杖湯＂，治腳弱無力，行步艱難．郝案：患者，受寒疼痛，一側梨狀肌，見胸悶太息．方用芍３０ｇ草１０ｇ木瓜，附子，伸筋草，蘇梗．自服６０付，凡是關節疼痛無效，抽筋者有效．五．

桂枝湯加減衍化思路及后世方例．１．解肌和營衛：＜金匱＞栝樓桂枝湯：＋天花粉．桂枝加附子湯：固陽攝陰．后世如：＜皇漢醫學＞桂枝加桔梗湯：太陽中風證兼咽痛．原書：咽痛，咽部有粘痰難以咯出．＜世醫得效方＞桂枝紅花湯（加了血分藥）：原治外有風寒表證兼四肢疼痛．后世治蕁麻疹（夜重受風發作重）＋蟬衣，防風，荊芥祛風止癢．有時可見效．余根初＜

傷寒論＞桂枝橘皮湯（加氣分藥）：中風表虛兼脾虛濕盛，胸脘痞悶．＜醫學衷中參西錄＞加味桂枝代粥湯：粥鼓舞胃陽＋黃芪補氣，防風溫散，知母黃芪溫性．治過敏性鼻炎方：１９７８年＜新中醫＞寒風刺激－桂枝湯＋甜葶藶１５ｇ蟬衣９ｇ老師加烏梅１０ｇ斂肺氣，防風６ｇ散，一收一散，辛荑１０ｇ只要無舌紅，咽痛有效．見黃濁涕者加鵝不食草１０ｇ（鼻炎專藥）２．祛寒利血脈桂枝，生姜，甘草－辛甘化陽，祛寒疏絡。芍藥，甘草－酸甘化陰，養血活血。當歸四逆湯；黃芪桂枝五物湯：桂枝湯－甘草＋黃芪，用于血痹，肌膚不仁，游走性疼痛。有益氣和營，通陽行痹的功效。郝案：多次注射預防乙肝疫苗，引起周身疼痛，開始用新加湯無效，后動則氣促，考慮氣虛，用黃芪桂枝五物湯而效。桂枝芍藥知母湯：桂枝湯－棗＋麻黃，白術，知母，附子，防風。《金匱》中風歷節－風寒濕痹，邪氣初化熱見全身關節腫痛，腫處灼熱，形體消瘦，頭眩短氣溫溫欲吐。。以溫散＋清熱，通陽行痹，祛風勝濕，養陰清熱。《千金要方》干地黃湯（桂枝湯＋當歸＋干地黃＋蒲黃），祛寒利血脈，用于產后虛弱，血脈不暢造成的兩脅滿痛。因桂枝湯有祛寒利血脈作用，故以之加減可治療凍瘡，落枕，肩周炎，坐骨神經痛等。３．化氣調陰陽。辛甘化陽＋酸甘化陰＝調氣血，陰陽，脾胃，營衛作用。用于多種內傷病，如前述的桂枝加大黃湯，桂枝去芍藥湯等。炙甘草湯＝桂枝湯－芍藥＋人參，生地，麻子仁，麥冬，阿膠……氣血雙補，陰陽雙調，通陽續脈，養血補心，用于傷寒脈結代，心動悸的氣血不足，心神失養癥。黃芪建中湯的溫中補氣，和里緩急之力勝于小建中湯，用于“虛勞里急，諸不足”。多用于胃潰瘍胃脘疼痛屬氣血不足者。《千金要方》當歸建中湯為小建中湯＋當歸，有溫中補血，緩急止痛的作用，用于產后虛弱，腹中疼痛，呼吸少氣或小腹拘急，痛引腹背。４．溫陽祛陰邪，強調辛甘化陽，如桂枝甘草湯。５．養血柔筋脈，強調酸甘化陰（后世多不作為桂枝湯的衍化方），如芍藥甘草湯。六．

桂枝湯的雙向調節作用。雙向調節現象：１．對體溫：太陽中風（惡寒發熱）；而當歸四逆湯證（手足厥寒，及肝經循行部位冷痛）。２．對汗液。３．對心率。發熱病人心率快，減慢心率。桂枝甘草湯證，桂枝去芍藥湯證的脈促胸悶，心率慢心下悸（并不一定是心率快）。４．對血壓：黃芪建中湯（助心陽，補脾胃），可用于心脾陽虛氣虛的低血壓（多見動則目眩，勞累氣短乏力）。補氣溫陽的麻黃附子細辛湯。勞神過度，心脾受傷，痰濁不運而上擾的血壓高，可用黃芪建中湯＋龍牡或和溫膽湯。中醫重調功能，西醫重去病因。郝案：用莪術，白術等軟堅散結，保護脾胃法治療肝癌，未用白花蛇舌草等。第七講白虎湯類方（白虎湯，白虎加人參湯，竹葉石膏湯）一．

組成方義：知母六兩生石膏一斤甘草二兩粳米六合以水一斗（２０００ｍｌ），煮米熟，日三服。換算：一次量知母３０ｇ石膏８３ｇ甘草１０ｇ粳米４０ｇ辛寒清熱代表方。石膏……辛甘大寒；知母……潤－生津液，合用清熱而不傷津。粳米，甘草補中氣護胃氣，防寒涼傷陽。（粳米：旱稻－無利尿作用；大米：水稻－有利尿作用。二者均補中氣。俗諺云：吃稻米尿〔念ｓｕī〕多，燒稻米灰多。擴展：機乎所有利尿藥都長在水多潮濕地，其不腐爛而能生長，因為有抗水作用，我們用以利尿。）故白虎湯粳米代以稻米，利尿傷津，不宜。二．

仲景用白虎湯。三條（１７６）傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。《桂林古本傷寒雜病論》為：此表無寒，里有熱……。“表無寒”說明無白虎湯禁忌，“里有熱”為白虎湯適應癥。脈浮，浮主熱，里有熱鼓動氣血，氣盛血壅，而浮。－在《傷寒論》中有五處。后世《瀕湖脈學》改為洪。（２５０）傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。（《傷寒論》中白虎湯證見上述２個脈象。未見《方劑學》所講的“脈洪大”，此為白虎加人參湯的脈證。）厥－邪熱內伏，使陽氣內郁造成的，《傷寒論》名之熱厥，即先熱后厥，見厥而熱不退。有發熱又四肢厥冷，不能辨其是①熱厥②真陽衰微，陰盛格陽，需從病史上辨。從癥狀上①見舌紅口渴苔黃，小便短赤，大便干燥。且“厥深者，熱亦深，厥微者，熱亦微。”的熱邪閉郁與厥成正相關的表現。（兒童見此癥多輕，清熱多效。成人多感染中毒性休克，應重視。）里熱未成實，白虎湯證。成實者：“厥應下之”。參見《可下篇》宜大柴胡大承氣湯，通過清里熱，通暢氣機，改善機體功能，治療休克。②見脈微細，但欲寐。（２１９）三陽合病，腹滿，身重難以轉側，口不仁，面垢，譫語遺尿。＋自汗出，以陽明熱癥為主。腹滿－熱邪壅滯陽明經脈，氣不利則滿，血不利則痛。身重－論中多歸于熱病，為熱邪壅滯經脈使人體氣機壅滯，身重是經脈氣機不暢之象，如（６），傷陰熱甚者如（２１９）。后世多歸于濕熱。“口不仁，面垢”－陽明病邪熱充斥內外，面部失于榮養。“譫語”－陽明經上達心，上擾心神。“遺尿”－熱盛神昏所致。“發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷”的“額上生汗”為陽氣上脫的表現。陽氣上脫的汗：汗出如油，粘而不流，臨終者，汗久留不走。里熱迫津之汗：濈然汗出，汗如流水不斷。用清法＆下法的關鍵是：全身毒熱＋大便情況綜合判斷。使用禁忌：（１７０）：脈浮發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。后世總結“無汗不可用白虎，有汗不可用麻黃。”無汗說明表有寒，白虎易冰覆寒邪。以下四方之間的關系，對發熱者怎樣把握。麻黃湯

大青龍湯

麻杏石甘湯

白虎湯證候

寒邪閉表里熱，煩躁

邪熱壅肺

純表寒

表寒>里熱

里熱>表寒

純里熱用藥

只用麻黃不用石膏

麻黃>石膏（雞子大，古為柴雞子，小于今日雞蛋）

石膏>麻黃

只用石膏由純表寒→純里熱過渡的四個階段如肺炎的演變：發熱初起－麻黃湯，肺炎早期未實變－大青龍湯→汗出而喘－麻杏石甘湯，白虎湯（報道治療大葉性肺炎）→承氣湯證（有報道）三．

仲景用白虎加人參湯白虎湯＋人參。人參－益氣生津。〔仲景用的人參，據考為山西上黨地區一種五加科植物養陰效果優良（已絕跡），而今黨參為桔梗科。今人參易“上火”。仲景時代的人參主用于生津，介于西洋參，人參之間的藥物。氣虛應用生曬參。〕共５條原文。（２６）（１６８）（１６９）（１７０）（２２２）綜合此五條見下面癥候：１．發熱：（１６８）熱結在里（熱源在里），表里俱熱（彌散周身，充斥內外）。比較大承氣，調味承氣，小承氣湯的發熱（參見《傷寒論》類方比較表）。（１６９）無大熱－熱郁于里，未結實，心煩（里熱甚，熱擾心神）。２．汗出：（２６）大汗出后。陽明病法（理）多汗。３．脈：（２６）脈洪大，似寬闊的河水來勢猛，來盛去衰，表示邪盛于頂峰，正氣（氣陰）已轉衰。糾正《方劑學》的誤導。４．渴：五條均提到了渴，（２６）大煩渴不解；（１６８）大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升〔此為論中口渴最重的一條〕。（１６９）口燥渴。（１７０）渴欲飲水。（２２２）渴欲飲水，口干舌燥。提示白虎加人參湯口渴之重，熱甚傷津，內有所缺，必外有所求－引水自救，而熱盛耗氣，氣不化津，故飲不解渴（飲入之水不能及時化津）。綜上，渴，汗，發熱，脈象四大癥應為白虎加人參湯的癥候。５．其他臨床表現：時時惡風，背微惡寒。病機：汗出汗孔開張，不勝風襲；熱盛耗氣，氣不固表。－提示正衰的臨床特征。禁忌：同前白虎湯的無汗不可用。此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二三月亦不可服之，與之嘔吐腹痛，……得之則腹痛而利，溫之當愈。是誰的話？－提示白虎和白虎加人參湯要注意時令。（水果服用的季節性，冬日室溫高亦可吃西瓜，冬日若見此癥亦可用。）四．

白虎湯，白虎加人參湯的現代應用。１．

感染性和傳染性疾病。濕熱外感，張錫純用本方＋連翹。中暑，麻疹，痘疹，斑疹之熱毒盛者，乙腦等白虎湯加板蘭根，大青葉，竹茹。必要時加銀翹散。發熱重＋芩連清熱，再重…白虎湯＋承氣湯。肺炎（雙球菌感染，耐藥不敏感），中毒性肺炎：白虎湯＋犀角（水牛角），生地，丹皮，菖蒲，連翹，也可用于兒童急性支氣管肺炎。急性風濕熱：白虎湯＋桂枝，蒼術，表現在關節痛，心慌心悸的心臟病亦可。瘧疾熱多寒少：白虎湯＋何人飲（首烏，人參，苡仁米，當歸，常山，陳皮，神曲）。化膿性腦膜炎：白虎湯＋公英，地丁。流感：見白虎湯證（高熱汗出）白虎湯＋連翹，葛根，桑皮，瓜蔞仁。流行性出血熱：白虎湯＋生地，玄參，連翹，板蘭根。提示：反對中藥過渡提純，中醫研究院－青蒿素抗瘧原蟲的研究，后抗青蒿素瘧原蟲的研究；５８年痢疾大流行：原三棵針提取的黃連素無效，黃連卻有效。－中藥提煉太純，效果反而越差。２．

雜病：糖尿病（多以為辛寒不可輕易用）診斷教研室第一任老師姜幼仁，用白虎加人參湯治胃熱津氣兩傷，服兩個月血糖下降至正常。郝用白虎湯類方治糖尿病，神經性多飲多尿癥，尿崩癥（效差，垂體病變？），高血壓。糖尿病可白虎湯＋六味地黃丸，益胃湯，生脈飲－胃熱津氣兩傷，以口渴為主癥者。五．

竹葉石膏湯：白虎湯＋人參湯去知母＋竹葉，半夏，麥冬。清熱力<白虎加人參湯，養陰和胃作用↑－用于熱病后期，形氣兩傷，余熱在胃。（３９７）傷寒解后，虛羸（形傷）少氣（氣傷），氣逆欲吐（余熱在胃），不聞葷腥。清余熱育氣陰，和胃降逆。應用：消渴（中消，渴而能飲），神經性多飲多尿癥（竹葉石膏湯去夏＋生地，知母，天花粉，五味子），牙齦腫痛，胃熱盛者（除外齲齒，感染，牙周炎）。第八講

治水諸方的臨床應用《傷寒論》中治水包括：①水氣病：苓桂術（棗）甘湯。②蓄水病：茯苓甘草湯（苓桂姜甘湯）五苓散。③水結病：豬苓湯，真武湯，桂枝去桂加茯苓白術湯④瀉水：大陷胸湯，丸，十棗湯⑤逐水：牡蠣澤瀉散。本講主要談①～③。關于水液代謝的名句：《內經》“飲入于胃，游移經氣……五經并行”。《傷寒論》中水病涉及到以下臟腑：①腎陽虛衰②膀胱氣化失司，下焦有熱致水液內蓄。③脾陽（氣）運化水濕↓（土不制水），水邪上逆。④心陽不足，鎮攝水液之力↓，下焦水邪上凌。《內經》較少論述。一．

苓桂棗甘湯（６５）：發汗后其人臍下悸者，欲作奔豚。成因：汗后。以藥癥測病機：心陽被傷，鎮攝無力，心（脾）陽虛，下焦水氣上沖。發汗后傷及何臟腑看人的素質“弱者先傷之”：如平素心陽不足，先傷心；脾陽不足，先傷脾…。下焦水邪，乘虛上沖。奔豚癥：氣從少腹上沖咽喉，發作欲死，復還止（《金匱》中凡三證，見前述桂枝加桂湯）。現代理化檢查多無陽性結果，常診斷為神經官能癥。“臍下悸”水邪與正氣相爭，見腹部肌肉不自主，無規律地跳動；也可見病者對腹主動脈搏動的敏感性增高，可能由于組織間隙水液增多所致。多種表現不盡相同。“臍下悸”為奔豚發作的前兆癥。臨床上：苓桂棗甘湯也可治療心陽虛，下焦水氣上沖的奔豚。為何不用苓桂術甘湯？仲景在《傷寒論》中臍上下悸者，均不用白術。（如，理中湯加減云：若臍上筑者，腎氣動也，去術。筑：古代一敲打樂器，名詞作動詞，指悸動。），故不用此方。（仲景用白術芍藥的兩個用藥原則，參見桂枝去芍藥湯）苓桂棗甘湯在《傷寒論》中用于①心陽虛下焦水邪欲沖，欲作奔豚。②心陽虛，下焦水邪上沖，發作奔豚。二．

苓桂術甘湯（苓桂劑的代表方）（６７）傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。－外感誤治，心脾陽氣被傷，下焦水邪上逆（不同于上沖之奔豚）。心下逆滿－氣從少腹上逆，心下胸部脹滿，胸悶，心悸（水邪阻遏胸中陽氣）。頭眩－水邪上冒清陽；或認為水邪阻滯清陽不升。緊－即脈弦，（緊弦均為血管壁緊張度增高，沉為水飲在里）。發汗－傷經脈之氣，經脈之氣不利。“身為振振搖者”不是苓桂術甘湯的適應癥，而是苓桂術甘湯證誤用汗法后的變證，可用真武湯治療。《金匱》“溫藥和之”，苓桂術甘湯是溫藥代表方。如老年人冬日咳喘（秋末冬初，痰盛咳喘，咳痰似水清稀），不用小青龍湯（藥重），而代以苓桂術甘湯（輕者），高齡老人心肺功能差，痰飲重者用真武湯。（劉渡舟老中醫，體胖，每于冬日咳喘清稀痰，如法維持二十余年。）小青龍湯－水寒射肺，可見半痰盂水少許痰沫，斷為水寒射肺。咳喘急性發作，吐大量泡沫清稀痰。本方辛溫燥裂藥過多，不可久用，三，四付以內觀察，水飲未化盡，苓桂術甘湯善后。本方衍化方：苓桂味甘湯，苓桂苡甘湯，苓桂杏甘湯，＋宣肺平喘的其他藥。臨床用苓桂術甘湯：心臟病，心肺功能差，胸悶，喘，心悸；老年性咳喘，小青龍湯的善后方。眩暈－心脾陽虛，水邪上逆（如美尼爾等）；無原因的眩暈，不一定四癥均有，為心脾陽虛，水邪上逆者即可應用。三．

苓桂姜甘湯（后世名，《傷寒論》名茯苓甘草湯）－中焦蓄水癥。苓桂術甘湯白術易為生姜。厥陰病篇：傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。（356）傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（073）

太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127）患外感病，飲水過多，水停胃脘，上犯于胃，水停中焦胃脘作諸癥。提示感冒應多飲水，但應有度。（西瓜吃太多會上火－利尿過多，陰液損耗。可見口干，上顎粘膜感覺缺失；表癥期間，若過量飲水〔同一成因〕正氣↓→停中焦；停下焦等不同結果。）主癥１．胃脘脹滿，心下悸動－胃陽和水邪相博（胃部水液儲留）→震水聲；２．厥：水邪阻滯中陽，中陽不達四末。（聯想：賀普仁，火針刺中脘治療凍瘡，四肢微循環↓）－厥而心下悸＋上腹部震水聲（如囊裹水）。鑒別：１．口渴水蓄下焦，津不上承（膀胱主司全身氣化機能，故口渴）；水停中焦胃脘，未影響全身氣化機能，故口不渴。２．小便膀胱氣化不利，廢水排出障礙，故可見小便不利；中焦與小便排出無關，故小便利。用藥：生姜－溫胃化飲，水停胃脘，胃液儲留。提示為何胃病易反復發作？胃氣剛復，納健后常飲食過度，故易復發。因此囑病人忌口很重要。四．

桂枝去桂加茯苓白術湯：服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。（028）－脾虛水停為何會汗下之？因膀胱氣化不利見下面癥狀：１．“頭項強痛，翕翕發熱，無汗”誤為表邪用桂枝湯發汗。２．“心下滿微痛”，誤為里實用下法。分析：“小便不利”提示水飲內停，阻遏太陽經脈致太陽經氣不利見“頭項強痛”；經氣被郁見“翕翕發熱，無汗”；水邪上犯阻滯中焦氣機見“心下滿微痛”。后世認為“去桂”應為“去芍”。桂枝通陽化氣，苓桂同用化氣行水。個人意見：《傷寒論》方皆為對偶統一（見前述“桂枝加芍藥湯”），苓桂術甘湯＆苓芍術甘湯加姜棗也為對偶方。真武湯為苓芍術甘湯去甘草加附子生姜。芍藥《本經》曰：利小便。通過養血柔肝，助疏泄，促氣化以利小便。不同于桂枝通陽化氣。劉渡舟對小便不利者，常加白芍３０ｇ或更多，以利小便。陳慎吾：本方把握治水病，治低熱３年，見小便不利，頭項強痛，無汗，胃脘脹滿，三劑見效。上述諸方關系：茯苓甘草湯（純心陽虛）；苓桂術甘湯（心脾兩虛）；苓桂姜甘湯（胃虛水停中焦）；苓芍術甘湯（脾虛水停）；真武湯（腎陽虛，水邪上犯）。五．真武湯（３１６）（８２）苓芍術附生姜。芍藥養肝助疏泄，利小便。

太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。（082）－太陽病誤治傷少陰腎陽。少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。(316)－素體腎陽不足，從陰化寒，水邪上犯。兩條癥狀歸納如下：四肢沉重疼痛（水邪浸漬四肢）重則水腫；心下悸（水邪凌心）；咳（水邪犯肺）；吐利（水邪浸漬胃腸）；頭眩（水邪上冒清陽）；身瞤動，振振欲擗地（全身肌肉不自主跳動）可見走路搖擺不定（水邪浸漬經脈，苓桂術甘湯身為振振搖的變證）；小便不利\清長（腎陽虛衰，氣化不利，固攝失司）。臨床應用：治證屬陽虛水泛的各類水腫，如腎、肝、心源性水腫。心功能不全的終末期，洋地黃量不易掌握，加服本方幾日后有↑心肌儲備力的功效，↑心肌對洋地黃的耐受性。咳喘水飲未盡，可用本方善后（前述）。擴展治療范圍：慢性胃腸炎的吐利－消化系統；頭眩－美尼爾等病；振振欲擗地－帕金森氏綜合征，美尼爾，小舞蹈病等，可試用。心下悸－心臟；咳－肺；白帶多，陽虛水寒下注。（山西一老醫，善用家傳藥粉施吐法治療癲癇，患者吐出胃中涎沫后３月不發。患者家人思之，是否可用鎮吐藥止吐，使藥留胃中久些，定可延長藥效。用鎮吐的愛茂？止吐，患者不久即大汗淋漓，面色蒼白，昏迷而亡。據考藥粉為一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜產生大量粘液，排泄毒素，同時帶走了很多毒物，并非真有痰涎。提示，中醫治病給邪以出路，鎮吐則閉其出路，毒素吸收過多呼吸麻痹死亡。另一例，栝樓薤白白酒湯，用今白酒煎藥，患者心臟病發作心梗死亡。古代用的白酒與今不同。）六．五苓散：白術，澤瀉，豬苓，茯苓，桂枝。澤瀉用量最多，桂枝最少。把握劑量。白飲（稻米湯）合服方寸匕，一方寸匕藥匙（２．３ｃｍ），本法便于吞咽，防止藥粉末引起咳嗽。每服５～６ｇ。白飲在此非補胃氣，量少，米飯不補胃氣？一點白飲無用。功效：太陽蓄水霍亂。成因有２個１．太陽表證，表邪不解，循經入腑，膀胱氣化不利。２．太陽表證，抗邪于表，正氣不足（膀胱氣化機能低下者），飲水過多，水停下焦。膀胱氣化不利見：１．津液不能輸布上承：口渴，消渴（渴而多飲飲不解渴），渴欲飲水。２．排出廢水功能下降見：小便不利（小便少，非澀痛不利）。五苓散癥非癃閉，組織間隙水液停滯。如流行性出血熱，病毒細菌抑制腎功能一時不全，一二日可改善。３．少腹苦里急。４．心下痞：下竅不利，水邪上逆，阻滯中焦氣機（兼證）５．渴欲飲水，水入則吐之水逆證：水邪上逆。（兼證）６．表證：脈浮/浮數，身微熱。（兼證）本方外疏內利，表里兩解。郝案：小兒腦積水，長期服用散劑３例－頭圍可逐漸縮小，服用半年～１年。用于輕癥，其中一例已上中學。重癥需手術，甚死亡。六．

豬苓湯：清熱利水育陰。《傷寒論》少陰病（３１９）陽明病（２２３）－陽明經脈有熱。誤下后，傷下焦之陰，水熱結于下焦－陰虛水熱互結。（３１９）平素陰虛陽旺，外邪從陽化熱，熱與水結－陰虛水熱互結。見三個主癥：１．小便不利－與真武湯五苓散不同伴見小便短赤，尿道熱痛－水熱互結，水濕下泄。２．渴欲飲水－水熱互結，津液不化，陰虛津乏。３．心煩不得眠－陰虛陽亢，心腎不交。或見證：水熱邪氣犯肺－或渴；犯胃腸－或嘔或利。水熱互結，陰虛有熱－發熱（浮脈又主熱，前述）。本方加減：血尿或鏡下紅血球，