潰瘍性結腸炎應用扶陽泄濁化瘀法治療的效果觀察,中醫內科學論文潰瘍性結腸炎〔UC〕是一種病因尚不特別清楚的直腸和結腸慢性非特異性炎癥性疾病，病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層，臨床表現為腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重。本病多發于20~40歲，男女發病率無明顯差異不同。我們國家近年來UC發病率呈逐年上升趨勢，患病率約11.6/10萬[1].當前UC發病的影響因素主要有環境、遺傳、微生物感染、免疫功能紊亂及精神因素等[2-3].當代醫學治療上以氨基水楊酸、類固醇激素、免疫抑制劑三大類藥物為主[4-5],但西藥副作用較多[6].UC屬于中醫學泄瀉痢疾滯下便血腸澼腹痛等范疇。我們以為，UC是以陽虛為本，挾有濕、寒、熱、痰、瘀等邪為患的腸道疾患，臨床上應以扶陽泄濁化瘀法治療UC,扶陽即扶脾腎之陽，泄濁、化瘀可祛除實邪，現討論如下。1基本病機1.1陽虛為本(素問遺篇刺法論〕曰：正氣存內，邪不可干(素問評熱病論〕曰：邪之所湊，其氣必虛(靈樞百病始生〕曰：風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形.正虛是疾病發生的內在原因，也是UC發病的根本。(靈樞五邪〕曰：陽氣缺乏，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛。陽虛則內寒，寒邪集聚，留滯胃腸，寒邪阻滯氣機，氣機不暢則腸鳴，寒邪凝滯則腹痛。(靈樞百病始生〕曰：是故虛邪之中人也，留而不去，傳舍于腸胃，在腸胃之時，賁響腹脹，多寒則腸鳴飧泄，食不化，多熱則溏出麋。可見正氣缺乏，尤其是陽氣缺乏，是導致本病的根本原因。除此之外，張景岳(景岳全書泄瀉〕曰：腎為胃關，開竅于二陰，所以一便之開閉，腎臟之所主。今腎中陽氣缺乏，則命門火衰，陰氣極盛之時，則令人洞泄不止。林佩琴(類證治裁〕曰：腎中真陽虛而泄瀉者，每于五更時，或天將明，即洞泄數次，此由丹田不暖，所以尾閭不固，或先腸鳴，或臍下痛，或經月不止，或暫愈復作，此為腎泄。蓋腎為胃關，二便開閉，皆腎臟所主。今腎陽衰，則陰寒盛，故于五更后，陽氣未復，即洞泄難忍。以上均指出腎為胃關，腎陽虛是引起腸鳴、腹痛、腹瀉的原因。蔡淦[7]以為，脾虛清陽不升，中氣下陷，下利無度，脾陽虛損，則病情纏綿難愈；脾病及腎，致脾腎兩虛，陽氣衰微；提出UC的病機當遵從葉天士臟陰有寒，腑陽有熱理論，脾腎虛寒為本、大腸濕熱為標、寒熱虛實錯雜。蘇婷等[8]以為，UC的病機以陽虛為本，寒邪為主要病因。UC為長期反復發作的疾病，由于脾胃虛弱、先天缺乏，復感外邪，因飲食不節或情志內傷發病，但最后總的轉歸為脾腎陽虛，同時在疾病的各個階段都存在不同程度的脾腎陽虛。1.2標實各標實之證中又以濕邪最為重要，并多挾雜寒、瘀、風等。濕易困脾土，脾胃運化無力，升降瀆職，清濁不分而成泄瀉，其他邪氣需與濕氣兼挾，方易成瀉。1.2.1濕(素問陰陽應象大論〕曰：清氣在下則生飧泄，濕勝則濡泄(難經〕曰：濕多成五泄(醫宗必讀〕曰：無濕不成泄沈金鰲(雜病源流犀燭〕曰：濕盛則飧泄，乃獨由于濕耳。不知風寒熱虛雖能為病，茍脾強無濕，四者均不得，而干之何自成泄，是泄雖有風寒熱虛之不同，要未有不源于濕也。濕為陰邪，易阻滯氣機，損傷陽氣，脾喜燥而惡濕，故濕邪侵犯人體，常先困脾，使脾陽不振，運化無權，水濕停聚，發為泄瀉；濕性重濁，滯于大腸，則大便溏泄，下痢黏液；濕性黏滯，致使大便黏膩不爽，故有里急后重之感；濕性黏滯，膠著難解，故病程較長，往往反復發作或纏綿難愈；濕邪趨下，易襲陰位，濕邪下注則可見泄瀉、下痢；濕邪日久化熱，灼傷經絡，血溢脈外，發為便血、黏液血便；濕聚成痰，痰隨氣升降，無處不達。1.2.2寒(素問舉痛論〕曰：寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣張杲(醫講〕曰：病水泄青白或黃白，或米谷不化，腸鳴腹鳴者，此傷冷也，為洞泄寒中，又為霍亂吐瀉，其脈細弱而緊陳復正(幼幼集成〕曰：冷積致痢，其積日久，漸次下墜，竟至大腸下口直腸上口交界之處，有小彎曲復雜，隱匿于此，為腸臟最深之處，藥所不到之地。證則乍輕乍重，或愈或發；便則乍紅乍白，或硬或溏，總無一定.寒邪凝滯，易發腹痛，冷積日久，可傷腸絡。1.2.3瘀久病必瘀，久病必虛。(醫林改錯〕曰：瀉肚曰久，后方不效，是瘀血太多,又曰：腹痛作泄，久不愈者，必瘀血為本李用粹(證治匯補瘀血痢〕曰：惡血不行，凝滯于里，侵入腸內，而成疾.血瘀構成的機制主要是濕熱壅滯，阻滯氣血運行，并耗傷氣血，氣虛則血運乏力，血虛則無力載氣，導致氣虛血瘀。抑或因久病情志不暢，肝氣郁結，郁而化火，血熱互結而致血瘀。瘀血是UC的最重要的病理因素之一，既是發病因素，又是病理產物。瘀血構成后愈加阻滯氣血運化，瘀血不去則新血不生，瘀血越甚，氣血愈虛，最終使疾病拖延反復。正如葉天士所云：初病在氣久病在血.1.2.4風(素問生氣通天論〕曰：因于露風，乃生寒熱。是以春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄(素問陰陽應象大論〕曰：春傷于風，夏生飧泄,指出風邪也是本病的病因之一。1.2.5熱(醫學心悟〕曰：書云，濕多成五瀉，瀉之屬濕也，明矣。然有濕熱，有濕寒，有食積，有脾虛，有腎虛，皆能致瀉，宜分而治之朱肱(類證活人書〕曰：休息痢，經年不愈，緣初起失于通利，致濕熱之邪留于沖任之間.因本病以濕邪為基礎，久之郁而化熱。李東垣(東垣十書腸僻下血論〕曰：時值長夏，濕熱大盛，正當客氣勝，而主氣弱，故腸僻之病甚。外感濕熱之邪，首犯陽明，濕熱郁蒸，導致運化失常，氣機阻滯，熱毒疲于大腸，肉化膿成病，發而為病。(脾胃論〕曰：胃虛則膽與小腸濕熱生長之氣俱缺乏，伏留于有形血脈之中，為熱病,此乃濕郁生熱之理。2病位(素問臟氣法時論〕曰：脾病者，虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化(證治匯補痢疾門〕曰：飲食太多，脾胃不運，生冷失調，濕熱乃生，痢下色黃，或如魚腦(濟生方痢疾論治〕曰：蓋嘗推原其故，胃者脾之腑，為水谷之海，營衛充焉。夫人飲食起居失其宜，運動勞役過其度，則脾胃不充，大腸虛弱，而風冷暑濕之邪，得以乘間而入，故為痢疾。以上均講明瀉痢皆本于脾、胃、腸。(景岳全書泄瀉〕曰：凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。肝氣過旺，疏泄太過，便構成了肝乘脾的病理狀態。肝氣疏泄不及，肝氣郁結，肝郁則木不克土，會影響脾胃正常的升降納運功能，導致飲食水谷轉輸布運障礙。肝失疏泄，又侮及肺金，下迫大腸，大腸傳導瀆職，則發泄瀉。重者肝火亢盛，木火刑金，遂致大腸熱毒熏蒸，則見熱灼血絡而便血之象。(景岳全書泄瀉〕曰：蓋關門不固則氣隨泄出，氣去則陽衰，陽衰則寒從中生，陰寒性降，下必及腎，傳于少陰而為腸僻。久病及腎，發為腎泄。故本病病位在腸，與脾、肝、腎、肺密切相關。3治法UC病機以陽虛為本，邪實為標，屬本虛標實病癥，故應采用扶陽為基礎，輔以泄濁，化瘀等祛邪法治療。3.1扶陽UC以脾腎陽虛為主，陽虛則寒，故治療重在溫補腎陽、脾陽。腎為先天之本，脾胃為后天之本，溫腎陽以補先天，補脾陽而固后天，腎陽得助則中陽運化有度，中焦健運則腎陽生化有源，腎陽助脾陽腐熟水谷，促進胃腸的消化吸收。臨床上多用附子、干姜、細辛、肉桂等辛熱之品以溫腎散寒，益脾助陽，以到達益火補土.亦可采用淫羊藿、杜仲溫補腎陽、祛風除濕，或配以吳茱萸溫腎陽暖脾胃、暖肝、散寒止痛、助陽止瀉。肝木陽升，中焦土暖，因此人一身之陽氣振奮，陽長陰消，陰平陽秘。或佐以升麻，以升舉陽氣、引邪透表，以升陽止瀉。3.2泄濁(濟生方痢疾〕曰：余每遇此證，必先蕩滌腸胃，次正其根本，然后辨其風冷暑濕而為治法。故傷熱而赤者清之，傷冷而白者溫之，傷風而純下清血者祛逐之，傷食而下如豆羹者分利之。又如冷熱交并者，則溫涼以調之。傷損而成久毒痢者，則化毒以保護之。六腑的生理功能特點是瀉而不藏，胃腸以通為用，以降為順，六腑保持通暢，氣機升降功能正常，則清升濁降；氣機升降失常，則大腸傳導失司，氣血凝滯不暢，脂膜血絡損傷，血敗肉腐，壅積成膿，內潰成瘍。故以牽牛子、大黃之類泄熱通腑降濁，金銀花、白頭翁或苦參之流清熱止痢解毒，以枳殼、陳皮行氣燥濕散結，并助牽牛子、大黃推蕩積滯以加速病理產物的排泄。以法半夏、全瓜蔞燥濕化痰，并以黃芩、黃連清熱燥濕、瀉火解毒止血、厚腸止瀉。半夏辛溫，瓜蔞、黃芩、黃連苦寒，可達辛開苦降之效，辛可散結宣肺，苦可降肺。肺與大腸相表里，為水之上源，主行水。肺的宣發和肅降對體內水液的輸布、運行和排泄有疏通和調節作用。假如肺氣宣降失常，失去行水的職能，水道不調，則可出現水液輸布和排泄障礙，故通調水道可助脾胃運化水液。佐以防風、白芷祛風勝濕、消腫排膿。泄濁不僅有助清熱利濕，通腑泄濁，幫助胃腸通下功能恢復，亦有助于調理其他臟腑的氣機升降，氣機升降恢復正常，氣血運動調和，才能夠促進疾病康復。3.3化瘀UC常見便血或便膿血，中醫謂之離經之血,而各種其他因素如陽虛寒凝、濕熱阻絡、濕熱蘊結、熱毒傷絡或氣滯等均可引起血瘀。從當代醫學角度看，活動期UC患者凝血和纖溶系統被激活，血小板計數、纖維蛋白原及D-二聚體明顯增高，血小板平均體積和凝血酶原時間明顯降低[9],活血化瘀中藥可改善組織的高凝狀態，緩解組織細胞缺氧，促進血液循環，幫助代謝產物的排泄，改善胃腸黏膜的潰瘍、水腫、充血等病理變化。十分是進入慢性期，瘀血仍留滯局部，瘀血不去，新血不生，則抗邪能力下降。所以需活血祛瘀，祛腐生肌，加快潰瘍愈合。可用糖靈脂活血散瘀，丹參、牡丹皮祛瘀止痛、活血通經，或可用三七止血活血、化瘀生肌，共同到達活血止血、祛瘀生新的成效。4小結UC病機復雜，病變牽涉大腸、脾、胃、腎、肝等多個臟腑，以脾腎陽虛為貫穿疾病始終的主線，表現為本虛標實、寒熱交織、陰陽失調、氣機逆亂之特點。我們提出扶陽泄濁化瘀法治療UC,以溫補陽氣治本，以通下泄濁、行氣活血、化瘀止痛等治標，標本同治，具有虛實兼調、降濁升清、行氣化瘀、寒熱并治之功。同時我們