基礎胰島素治療的方案優化技巧UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)發生1次或1次以上嚴重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機化后時間（年）強化組常規組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發作次數/100病人年強化組常規組DCCT和UKPDS:

低血糖是強化治療達標的主要障礙1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.2有高達19.2%的患者為了避免低血糖放棄達標32低血糖是胰島素治療的2型糖尿病患者血糖管理的首要限制因素1胰島素治療的障礙之一——低血糖1.StandardsofMedicalCareinDiabetes2014.2.InternationalJournalofObesity(2002)26,Suppl3,S18–S24.3.WildD,vonMaltzahnR,BrohanE,etal.PatientEducCouns.2007;68(1):10-5.對低血糖的恐懼對低血糖的擔憂3基礎胰島素，一天一次，簡單易行，患者依從性好，對空腹血糖控制較好，低血糖風險低，且日使用劑量相對較少事件數/患者/年平均降幅預混胰島素餐時胰島素基礎胰島素低血糖患者比例（%）餐時胰島素預混胰島素基礎胰島素4-T研究3年結果提示：Holman,etal.NEJM2009;361:1736-47.4長效胰島素類似物優于中效胰島素（NPH）。因為長效胰島素24小時內作用平穩，對不同的個體和同一個體均具有更好的再現性和穩定型，可顯著降低低血糖發生風險2013AACE指南推薦使用長效胰島素類似物GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.5長效胰島素類似物vs.NPH，低血糖更少Riddleetal.DiabetesCare2003;26:3080–3086.Philis-Tsimikasetal.ClinTher2006;28(10).****一項為期24周的多中心、隨機、開放、平行試驗，納入756名口服降糖藥療效不佳的T2DM，患者隨機接受甘精胰島素(n=367)或NPH(n=389)，起始劑量均為10IU/天，睡前服用，旨在評價甘精胰島素和NPH使患者血糖控制達標的的能力和相關低血糖風險。一項為期20周的多中心、隨機、開放、3臂平行試驗，納入504例未使用過胰島素的T2DM患者，患者隨機接受地特胰島素晚上注射（n=170），地特胰島素早餐前注射（n=168）和NPH晚上注射（n=166）,旨在對比地特胰島素和NPH對口服降糖藥物療效不佳的T2DM患者的療效和耐受性，以及地特胰島素不同給藥時間的變化.*P<0.056低血糖事件(事件/患者-年)低血糖事件較對照組減少5.23.754%42%NS78%NS大量研究證實，甘精胰島素可在保證安全的前提下進行積極的劑量調整，使更多患者達標大量研究證實，甘精胰島素可在不增加低血糖風險的前提下進行積極的劑量調整，使更多患者達標1.Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare2007;30:1364,2.Yki-Jarvinenetal.Diabetologia2006;49:442?51,3.RiddleM,etal.DiabetesCare2003;26:3080,4.Bretzeletal.Lancet2008;371:1073;28:1282-8;5..LaurenceKennedy,etal.DiabetesCare.2006;29(1):1-8.7美國醫療保健研究與質量局(AHRQ*)分析顯示：

預混胰島素類似物低血糖風險顯著高于長效胰島素類似物1Qayyum

R,et

al.J

ManagCarePharm.2011;17(3Suppl):S3-19.Raskin

P,et

al.DiabetesCare.2005;28(2):260-5.Tamemoto

H,et

al.Diabetes

Technol

Ther.2007;9(3):246-53.Kann

PH,et

al.Exp

Clin

EndocrinolDiabetes.2006;114(9):527-32.P<0.05P=0.094P=0.0124基于此3項研究的匯總分析輕度低血糖相對風險預混70/30

vs.甘精預混更好甘精更好12340OR=2.895%CI:1.4,5.4P=0.003RaskinP,etal2.TamemotoH,etal.3KannPH,etal.4研究中采用的劑量調整方案：2-4-6-81-2-4±2-4U/d*AHRQ:TheAgencyforHealthcareResearchandQuality美國醫療保健研究與質量局。主要職責為支持全美醫療有關改善質量、安全、效率和有效性的研究8

胰島素使用，怎樣保障更低的

低血糖風險？優化血糖管理的技巧血糖監測合適的治療目標合適的起始劑量劑量調整的技巧注意特殊情況10優化血糖管理的技巧血糖監測合適的治療目標合適的起始劑量劑量調整的技巧注意特殊情況11使用胰島素患者的自我血糖監測胰島素起始治療前可進行至少2-4周的血糖監測血糖監測應考慮患者的年齡、其他疾病、身體和心理因素等血糖監測的模式取決于患者和其使用的胰島素方案患者應注意根據血糖控制情況，每日調整胰島素劑量在胰島素起始治療期間，有必要更加頻繁的對血糖進行監測，以便胰島素劑量調整之需NHSGuidelinesForInsulinAdjustmentInPrimaryCare2010.12各類指南對自我血糖監測(SMBG)頻率的建議中華醫學會糖尿病學分會.中國血糖監測臨床應用指南（2011版）.中華糖尿病雜志2011;3(1):13-21.SMBG的監測頻率和時間要根據患者病情的實際需要來決定。SMBG的監測可選擇一天中不同的時間點，包括餐前、餐后2h、睡前及夜間（一般為凌晨２～３時）。13各時間點血糖的適用范圍中華醫學會糖尿病學分會.中國血糖監測臨床應用指南（2011版）.中華糖尿病雜志2011;3(1):13-21.14自我血糖監測方案使用基礎胰島素的患者應監測空腹血糖，根據空腹血糖調整睡前胰島素的劑量1使用預混胰島素者應監測空腹和晚餐前血糖，根據空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量，根據晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量1使用餐時胰島素者應監測餐后血糖或餐前血糖，并根據餐后血糖和下一餐前血糖調整上一餐前的胰島素劑量1目前大多數指南均推薦，胰島素治療的患者需要每日至少３次的SMBG，可根據不同的治療制定個體化的監測2中華醫學會糖尿病學分會．中國2型糖尿病防治指南．2010版．中華醫學會糖尿病學分會.中國血糖監測臨床應用指南（2011版）.中華糖尿病雜志2011;3(1):13-21.15基礎和預混胰島素治療的血糖監測方案舉例中華醫學會糖尿病學分會.中國血糖監測臨床應用指南（2011版）.中華糖尿病雜志2011;3(1):13-21.16空腹和餐前血糖：4.0-5.5mmol/l(72-99mg/dl)?餐后2小時血糖:5.0-7.0mmol/l(90-126mg/dl)?預混基礎餐時*4T研究：胰島素治療和監測目標

4-TStudyGroup.NEnglJMed.2007;357(17):1716-30.無論胰島素治療方案如何，胰島素起始劑量均參考空腹血糖制定：男性起始劑量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{體重(kg)÷[14.3×身高(m)-身高(m)]}女性起始劑量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{體重(kg)÷[13.2×身高(m)-身高(m)]}*如果需要第二次注射174T研究：胰島素治療監測方案HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):1736-47.基礎策略預混策略監測“早餐前”和“晚餐前”餐時策略餐前、餐后2小時、睡前無論胰島素治療方案如何，胰島素起始劑量均參考空腹血糖制定：男性起始劑量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{體重(kg)÷[14.3×身高(m)-身高(m)]}女性起始劑量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{體重(kg)÷[13.2×身高(m)-身高(m)]}基礎胰島素方案的血糖監測基礎血糖達標階段第一優先空腹血糖睡前血糖夜間血糖（*臨床若有必要）第二優先午餐前血糖晚餐前血糖餐后血糖達標階段第一優先早餐后血糖第二優先午餐后血糖晚餐后血糖19優化血糖管理的技巧血糖監測合適的治療目標合適的起始劑量劑量調整的技巧注意特殊情況20血糖目標的“678”原則FPG≤6mmol/lPPG≤8mmol/lHbA1c≤7%基礎胰島素方案在低血糖風險更小的前提下，達到更低的基礎血糖（空腹血糖）水平21優化血糖管理的技巧血糖監測合適的治療目標合適的起始劑量劑量調整的技巧注意特殊情況22基礎胰島素的起始劑量固定劑量起始，如10IU起始（INSIGHT研究、正在進行中的GRADE研究）基于體重的起始劑量（公斤體重乘一定系數，如公斤體重乘0.2）基于血糖水平的起始劑量（如空腹血糖的mmol/L的監測值）綜合考慮血糖、體重、性別的起始劑量（如4T研究）指南推薦：公斤體重X0.2的起始劑量234T研究：第一年胰島素起始方案4-TStudyGroup.NEnglJMed.2007;357(17):1716-30.男性[(FPG[mmol/升]?5)×2]×(體重[kg]÷(14.3×身高[m])?[m])舉例體重80公斤，身高1.74米，空腹血糖值10mmol/L起始胰島素劑量=14.83U女性[(FPG[mmol/升]?5)×2]×(體重[kg]÷(13.2×身高[m])?[m])舉例體重70公斤，身高1.65米，空腹血糖值10mmol/L起始胰島素劑量=15.64U24優化血糖管理的技巧血糖監測合適的治療目標合適的起始劑量劑量調整的技巧注意特殊情況比較使用甘精胰島素劑量調整的優化方案DaileyG,AurandL,StewartJ,AmeerB,ZhouR.JDiabetes.2013Aug12.doi:10.1111/1753-0407.12080一項匯總分析，納入多項前瞻性、隨機、對照研究，比較三種劑量調整方案的血糖控制、胰島素劑量及低血糖事件。全部采用具體到每一患者情況的數據進行分析26比較不同的劑量調整方案方案1（小步快走，如111方案：每1天增加1IU，目標FPG5.6mmol/L）如果FPG大于目標值，則每1天增加甘精胰島素1IU方案2（穩步推進，如123方案：每3天調整2IU，目標FPG5.6mmol/L）如果FPG大于目標值，則每3天增加甘精胰島素2IU方案3（因時而變，如2-4-6-8,5.6mmol/L）如果FPG不達標，則根據2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2–8IUDaileyG,AurandL,StewartJ,AmeerB,ZhouR.JDiabetes.2013Aug12.doi:10.1111/1753-0407.1208027不同劑量調整方案的低血糖風險比較DaileyG,AurandL,StewartJ,AmeerB,ZhouR.JDiabetes.2013Aug12.doi:10.1111/1753-0407.12080低血糖風險“穩步推進”低血糖風險最小“因時而變”低血糖風險最高P=0.0009P=0.0018P<0.001P=0.0008P=0.037728不同劑量調整方案的達標率比較DaileyG,AurandL,StewartJ,AmeerB,ZhouR.JDiabetes.2013Aug12.doi:10.1111/1753-0407.12080HbA1c≤7%且無血糖<56mg/dl的低血糖事件“穩步推進”達標率最高P=0.022329AACE2013指南：

2種胰島素劑量調整方案GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.調整頻率：每2-3天調整一次胰島素劑量以達到血糖控制目標30AACE2013年指南GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.目標兼顧療效及安全性空腹及餐