流行性乙型腦炎

病原體：乙腦病毒，黃病毒科，嗜神經(jīng)病毒形態(tài)結(jié)構(gòu)：球型，約40~50nm,核心和外膜核心為單股正鏈RNA，外膜含膜蛋白（M)和外膜蛋白(E),E蛋白是主要抗原成分，具有血凝活性和中和活性。抵抗力：弱，耐低溫和干燥。冰凍干燥法在4℃冰箱中可保存數(shù)年。培養(yǎng)可在組織和動(dòng)物細(xì)胞中傳代。抗原性：抗原性穩(wěn)定，感染后產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體及血清抑制抗體。病原學(xué)ElectronmicrographofJEvirusparticles

inaninfectedneuron▲

Epidemiology流行三環(huán)節(jié)

傳染源：

傳播途徑：人群易感性：(1)Reservior主要傳染者是家畜、家禽(人被感染后僅發(fā)生短期病毒血癥且血中病毒數(shù)量較少豬是屠宰而種群更新快。自然界構(gòu)成豬→蚊→豬的傳播環(huán)節(jié)。在流行期間，豬的感染率100%，馬90%病毒在蚊體內(nèi)增殖，可終身帶毒，甚至隨蚊越冬或經(jīng)卵傳代。此外蝙蝠也可作為儲(chǔ)存宿主。

(2)Routesoftransmission—經(jīng)過(guò)蚊蟲(chóng)叮咬而傳播。庫(kù)蚊、伊蚊、按蚊的某些種。國(guó)內(nèi)的主要傳播媒介為三帶喙庫(kù)蚊。此外，從福建、廣東的蠛蠓中，已分離到乙腦病毒，故也可能成為本病的傳播媒介。

(3)RiskPopulation:普遍易感,病后免疫力強(qiáng)而持久。感染后出現(xiàn)典型乙腦癥狀的只占少數(shù)，多數(shù)人通過(guò)臨床上的輕型感染獲得免疫力。通常流行區(qū)以10歲以下的兒童發(fā)病較多。病毒自然擴(kuò)增易感人群人畜共患疾病(zoonosis)EpidemiologyCharacterofepidemic流行病學(xué)特征有嚴(yán)格季節(jié)性，集中于7、8、9月(80%～90%),和較強(qiáng)的地區(qū)性(亞洲為主)，中國(guó)除東北、青海、新疆、西藏外，均有報(bào)道。

發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)

蚊子叮咬，病毒進(jìn)入人體單核吞噬細(xì)胞繁殖

血流

通過(guò)血腦屏障致腦炎病毒血癥病毒數(shù)量與毒力人體免疫力病理解剖(Pathology)大腦皮層、基底核、視丘病變最嚴(yán)重脊髓病變最輕1.神經(jīng)細(xì)胞病變:變性、腫脹、壞死（衛(wèi)星現(xiàn)象和嗜神經(jīng)現(xiàn)象）2.軟化灶形成，具特征性。圓形或卵圓形邊界清楚的篩網(wǎng)狀鏤空軟化灶，實(shí)質(zhì)為神經(jīng)組織的灶性液化性壞死，對(duì)本病診斷有一定特征性。

3.血管病變—灶性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，“血管套”高度擴(kuò)張、充血，管腔內(nèi)血流明顯淤滯；血管周圍間隙增寬、腦組織水腫；炎癥細(xì)胞(淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，單核細(xì)胞)(見(jiàn)下)圍繞血管周圍形成血管套。偶見(jiàn)環(huán)狀出血。

4.膠質(zhì)細(xì)胞增生：小膠質(zhì)細(xì)胞(屬于單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng))顯著增生，甚至形成結(jié)節(jié)。少突膠質(zhì)細(xì)胞(參與髓鞘形成)增生也很明顯。在亞急性和慢性病例中，可見(jiàn)星形膠質(zhì)細(xì)胞增生和膠質(zhì)瘢痕形成

乙腦患者M(jìn)RI檢查所示腦實(shí)質(zhì)病變:丘腦部位的高異常信號(hào)和腦組織腫脹由壞死神經(jīng)細(xì)胞及其周圍的小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)所形成的膠質(zhì)小結(jié)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)C(jī)linicalmanifestation潛伏期4～21天（10～14天）典型乙腦分為四期：初期極期恢復(fù)期后遺癥期

臨床表現(xiàn)1、初期(1～3天)高熱急起發(fā)熱，熱度上升快，1～2天可高達(dá)39～40℃，頭痛，惡心、嘔吐。嗜睡、精神倦怠頸強(qiáng)、抽搐：幼兒常見(jiàn)

臨床表現(xiàn)2、極期(4～10天)高熱體溫>40℃,7～10天或達(dá)3周,伴劇烈頭痛、噴射性嘔吐。發(fā)熱越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重。意識(shí)障礙由煩躁、嗜睡、昏睡逐漸到昏迷；早的1～2天，多在3～8天出現(xiàn)。昏迷的深淺，持續(xù)時(shí)間短長(zhǎng)短與病情的嚴(yán)重性和預(yù)后正相關(guān)。抽搐呈局部或全身抽搐，多伴意識(shí)障礙，持續(xù)時(shí)間與程度各異。高熱、腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫。呼吸衰竭中樞性衰竭，腦疝，由呼吸中樞損害、腦水腫、腦疝、低鈉性腦病等原因引起高熱、抽搐、呼吸衰竭是乙腦極期的嚴(yán)重癥狀高熱抽搐呼吸衰竭臨床表現(xiàn)3、恢復(fù)期多2周內(nèi)完全恢復(fù)重者(5%～20%)可有神志遲鈍、癡呆、失語(yǔ)、多汗、癱瘓等恢復(fù)期癥狀，積極治療下6月內(nèi)不恢復(fù)為后遺癥。4、后遺癥期指患病6個(gè)月后仍存在的精神神經(jīng)癥狀者為后遺癥。流行性乙型腦炎-并發(fā)癥呼吸道分泌物阻塞重癥昏迷病人氣管分泌物增多，吞咽及咳嗽反射減弱或消失，不能自行清除，致壅積于氣管、喉、咽部，造成痰鳴，分泌物粘稠貼于管壁，阻塞氣道，致呼吸困難、發(fā)紺，甚至窒息。支氣管肺炎乙腦的臨床類型

體溫神志腦膜刺激征抽搐呼衰病程后遺癥輕型<39℃清不明顯——1周—普通<40℃淺昏有偶有—2周多無(wú)

重型>40℃昏迷明顯反復(fù)±3周常有極重>41℃深昏明顯持續(xù)＋＋<1周或存活者>3周嚴(yán)重

Diagnosis

1、流行病學(xué)資料流行區(qū)、發(fā)生于7、8、9三個(gè)月；多發(fā)生于10歲以下兒童，近年老年人的發(fā)病率有所上升。2、臨床特點(diǎn)：急性起病，臨床出現(xiàn)腦炎癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，腦膜刺激征陽(yáng)性，可引出病理反射。3、實(shí)驗(yàn)室資料血象：WBC(10～20×109/L),N〉80%，升高CSF:非化膿性改變，透明、壓力增高、WBC50～500×106/L，蛋白稍增高，糖與氯化物正常。血清學(xué)檢查：乙腦病毒IgM抗體陽(yáng)性(病后2天可出現(xiàn)，2周達(dá)高峰)，有助早期診斷。病原學(xué)檢查：病毒分離：第一周內(nèi)死亡患者腦組織(腦脊液、血)用于回顧性診斷核酸檢測(cè)：乙腦病毒抗原或特異性核酸LaboratoryFindingsDifferentialdiagnosis中毒性菌痢★腦型瘧疾其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染★

結(jié)核性腦膜炎，化膿性腦膜炎，流行性腦脊髓膜炎，其他病毒性腦膜炎或腦炎常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷

流行臨床CSF檢查病史表現(xiàn)壓力外觀WBC蛋白質(zhì)糖氯化物病原體流腦冬春季皮膚瘀膿樣>數(shù)千腦膜炎點(diǎn)瘀斑上萬(wàn)雙球菌其他無(wú)季節(jié)原發(fā)病膿樣似流腦其他化化腦原發(fā)病灶膿細(xì)菌結(jié)腦無(wú)季節(jié)緩起，微混，數(shù)十結(jié)核結(jié)核史結(jié)核中有薄膜或數(shù)百桿菌毒癥狀乙腦夏秋季腦實(shí)質(zhì)清亮似結(jié)腦正常正常特異性損害或微混IgM(+)▲不同點(diǎn)乙型腦炎發(fā)展較慢、休克極少見(jiàn)，腦脊液檢查異常,乙腦特異性IgM+；中毒性菌痢起病急，早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭，采用直腸拭子或灌腸取便，鏡檢可見(jiàn)WBC、RBC▲中毒型菌痢腦型與乙型腦炎的鑒別共同點(diǎn)：兒童多見(jiàn)，夏秋季節(jié)多見(jiàn)，發(fā)熱、昏迷、驚厥Treatment乙腦病情重，變化快，高熱、抽搐、呼吸衰竭是本病的三個(gè)重要癥狀，可互相因果，形成惡性循環(huán)，因此必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)，抓住主要矛盾。

治療重點(diǎn)：要認(rèn)真把好“三關(guān)”高熱關(guān)、驚厥關(guān)和呼吸衰竭關(guān)

Treatment一般治療對(duì)癥治療恢復(fù)期及后遺癥處理治療一般治療病人住院隔離，防蚊。昏迷護(hù)理,保護(hù)角膜。昏迷抽搐防護(hù)舌咬傷。水電解質(zhì)平衡與能量供給高熱抽搐呼吸衰竭對(duì)癥治療互為因果，惡性循環(huán)，及時(shí)處理對(duì)癥治療高熱的治療：設(shè)法將體溫控制在38℃左右。

物理降溫為主：冰枕、冰敷、醇浴或冰鹽水灌腸藥物降溫為輔：口服阿司匹林或肛內(nèi)給消炎痛等亞冬眠：(用于高熱并抽搐頻繁的患者)氯丙嗪或異丙嗪各0.5～1.0mg/(kg·次)肌注，q4～6h一次，配合物理降溫持續(xù)3～5天,保持呼吸道通暢對(duì)癥治療驚厥與抽搐的治療

腦水腫:脫水，激素呼吸道阻塞:吸痰、給氧、保持呼吸道通暢高熱:降溫腦實(shí)質(zhì)損害:鎮(zhèn)靜劑，安定，亞冬眠療法苯巴比妥預(yù)防鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用原則1）宜早用，在有抽搐先兆、高熱、煩燥，驚厥及肌張力增加時(shí)，即與應(yīng)用（2）肌肉松弛后即停；（3）掌握劑量，注意給藥時(shí)間。給藥劑量1）安定成人10～20mg/次，小兒0.1～03mg/kg/次，肌注，必要時(shí)靜脈緩注，但不超過(guò)10mg。

（2）水合氯醛成人1.5～2g/次，小兒50mg/kg/次（每次不大于1g）,鼻飼或保留灌腸。

（3）異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）成人0.2～0.5g/次，小兒5～10mg/kg/次，稀釋后靜脈緩注（1ml/分），驚厥緩解即停注。注意觀察呼吸，如減慢則立即停止注射。（4）苯妥英鈉：成人0.1g，每6～8小時(shí)肌注一次。有積蓄作用，不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。（5）苯巴比妥鈉、冬眠合劑等可酌情選用。對(duì)癥治療呼吸衰竭

腦水腫:脫水中樞性呼吸衰竭:呼吸興奮劑(洛貝林、尼可剎米)改善微循環(huán)，減輕腦水腫:東莨菪堿（654-2）、酚妥拉明保持呼吸