醫保個人賬戶業務培訓2016年11月第一頁，共34頁。醫療保險個人賬戶簡述社會保障卡管理定點結算第二頁，共34頁。醫療保險資金來源?濟南市職工根本醫療保險方法?〔濟南市政府令第252號〕規定：“職工根本醫療保險基金的籌集用人單位按照上月職工工資總額的9%向市、縣〔市〕社會保險經辦機構繳納職工根本醫療保險費，職工按上月本人工資收入〔以下簡稱繳費工資〕的2%繳費，由所在單位按月代扣代繳。〞退休人員不繳費。

第三頁，共34頁。醫

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述城鎮職工根本醫療保險個人賬戶

?濟南市職工根本醫療方法?〔濟南市政府令第252號〕規定：“根本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的形式。〞

醫療保險個人賬戶：是根據根本醫療保險政策而設立的、專門用于存儲參保人繳納的醫療保險費和用人單位繳費中按一定比例劃入的資金，記錄醫療消費情況的專用賬戶。

第四頁，共34頁。城鎮職工根本醫療保險個人賬戶金的組成〔入項〕在職〔單位申報繳費，到賬確認后注入〕1、職工繳費工資的2%繳納的部分；2、醫療保險經辦機構從用人單位繳費中按一定比例劃入的部分；醫

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述檔次參保人年齡劃入比例135周歲以下0.8%235周歲（含）---45周歲1%345周歲（含）以上1.5%第五頁，共34頁。城鎮職工根本醫療保險個人賬戶金的組成〔入項〕在職3、按規定計算的利息〔一是當年個人賬戶記入額計算的利息。二是上年末滾存金額計算的利息。計息日：每年的12月31日〕;4、個人賬戶過渡性補助部分。醫

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述第六頁，共34頁。城鎮職工根本醫療保險個人賬戶金的組成〔入項〕退休〔每個月養老金發放后注入〕1、按本人養老金收入的4%的部分〔全部收入扣除取暖費〕；2、按規定計算的利息〔一是當年個人賬戶記入額計算的利息。二是上年末滾存金額計算的利息。計息日：每年的12月31日〕;3、個人賬戶過渡性補助部分。醫

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述第七頁，共34頁。醫

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保險個人賬戶簡述城鎮職工根本醫療保險個人賬戶金的組成〔入項〕

個人賬戶過渡性補助部分關于實行城鎮職工根本醫療保險個人賬戶過渡性補助的通知〔濟勞社險字【2002】第47號〕“個人賬戶過渡性補助是以單位職工及退休人員一個月的醫療保險繳費工資或退休金為標準。參保單位應在初次繳納根本醫療保險費時，連同本單位全部參保人的過渡性補助一并上繳醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構將過渡性補助如數計入個人賬戶。單位參保后新招用、調入的人員，不再實行過渡性補助。〞第八頁，共34頁。醫

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保險個人賬戶簡述城鎮職工根本醫療保險個人賬戶金的組成〔出項〕大額醫療救助金?濟南市城鎮職工大額醫療救助試行方法?〔濟南市政府第202號〕規定：“凡參加本市城鎮職工根本醫療保險的人員，均應當參加大額醫療費救助。救助金由個人繳納，標準為每人每月4元。〞?濟南市人民政府辦公廳關于調整濟南市城鎮職工大額醫療費救助金繳費標準的通知?〔濟政辦字【】12號〕規定:“自年4月份起，將我市城鎮職工大額醫療費救助金繳費標準由每人每月4元調整為每人每月8元〞。〔一個醫療年度根本醫療保險最高支付限額24萬元，大額醫療救助最高支付限額20萬元〕

第九頁，共34頁。醫

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保險個人賬戶簡述城鎮職工根本醫療保險個人賬戶金的組成〔出項〕門診統籌?濟南市職工根本醫療方法?〔濟南市政府令第252號〕第十三條規定：“本市通過個人賬戶調整等方式建立職工普通門診統籌制度。〞?濟南市職工根本醫療保險普通門診統籌方法?〔濟人社發〔〕59號〕第五條規定：“普通門診統籌所需資金由統籌基金和個人繳納共同承擔，其中個人部分，按照每人每月10元標準籌集。〞第十頁，共34頁。醫

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保險個人賬戶簡述退休人員的個人賬戶金實行保底封頂。醫保個人賬戶金：本人月養老金×4%-18元

第十一頁，共34頁。醫

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保險個人賬戶簡述舉例：

某單位在職職工，年齡46歲，2016年11月繳費工資5000元，11月劃入醫保個人賬戶的金額為多少元？

5000×2%+5000×1.5%-18=157元第十二頁，共34頁。醫

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保險個人賬戶簡述一位78周歲的退休參保人員，2016年11月領取根本養老金2000元，11月劃入個人賬戶的金額為多少元？2000×4%-18=62元他的年齡段在70-80之間，按政策規定保底，因此最終劃入他醫保個人賬戶金額為70元。

檔次參保人年齡保底金額封頂金額160周歲以下50170260周歲（含）-70周歲60190370周歲（含）-80周歲70220480周歲（含）-90周歲80220590周歲（含）以上90220第十三頁，共34頁。醫

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保險個人賬戶簡述退休參保人周某今年65歲，2016年11月領取根本養老金5500元，11月份醫保個賬金為多少元？5500×4%-18=202元他的年齡段在60-70之間，按政策規定應封頂，因此最終劃入他的醫保個人賬戶金額為190元。

檔次參保人年齡保底金額封頂金額160周歲以下50170260周歲（含）-70周歲60190370周歲（含）-80周歲70220480周歲（含）-90周歲80220590周歲（含）以上90220第十四頁，共34頁。醫

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保險個人賬戶簡述特別提醒：醫保個人賬戶金的支付范圍?濟南市職工根本醫療方法?〔濟南市政府令第252號〕規定：“個人賬戶金用于支付符合根本醫療保險規定的門診、住院、門診規定病種診療應由個人負擔的醫療費用和在定點零售藥店購藥的費用,不能以物代藥。〞

第十五頁，共34頁。醫

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戶簡述醫療保險個人賬戶查詢〔一〕人力資源和社會保障“12333〞效勞熱線〔12333-0-0531#轉人工效勞〕；〔二〕濟南市社保局門戶網站〔〕；〔三〕市社保局設立的自助查詢機。第十六頁，共34頁。社

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理1、什么是社會保障卡？社會保障卡是按照中華人民共和國人力資源和社會保障部、山東省人力資源和社會保障廳標準統一制作，由濟南市人力資源和社會保障局與社會保障卡合作銀行發行，并加載金融功能的用于人力資源和社會保障領域的集成電路卡。社會保障卡是持卡人享有社會保障和公共就業效勞權益的電子憑證，具有信息記錄、信息查詢、業務辦理等根本功能。

第十七頁，共34頁。社

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理2、社會保障卡的作用目前應用與職工醫療保險的社會保障卡作用為：①就醫購藥時驗明身份；

②在定點醫療機構進展醫療結算；③記錄、儲存醫保個人賬戶金；④記錄參保人醫療消費情況。社會保障卡不得轉借、冒用、偽造，違者必究。第十八頁，共34頁。社

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理職工醫保卡第十九頁，共34頁。社

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理社會保障卡:第二十頁，共34頁。社

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理3、社會保障卡加密解密社保卡醫保賬戶區設初始密碼〔000000〕，持卡人首次用卡必須修改初始密碼。〔一〕持卡人可持本人居民身份證〔臨時身份證〕和社保卡〔醫保卡〕到定點醫療機構、定點零售藥店修改初始密碼、變更密碼；〔二〕持卡人持本人居民身份證〔臨時身份證〕和社保卡到發卡銀行指定網點、市社保局確定的效勞窗口修改初始密碼、變更密碼和重置密碼；持本人居民身份證〔臨時身份證〕和醫保卡到區醫保辦窗口修改初始密碼、變更密碼和重置密碼。初次在定點零售藥店使用時必須使用已更改后的密碼，初始密碼無法消費。第二十一頁，共34頁。社

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理4、社會保障卡掛失、解掛持卡人社會保障卡喪失后須及時辦理掛失手續，社會保障卡社保區掛失分為臨時掛失和書面掛失，其中：〔一〕臨時掛失：持卡人遺失社會保障卡后，應及時撥打合作銀行客服、社會保障卡掛失〔68967600〕辦理臨時掛失手續，24小時內暫停結算功能。臨時掛失有效期為7日，逾期未辦理書面掛失的，自動恢復結算功能。第二十二頁，共34頁。社

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理〔二〕解掛：持卡人在有效期內申請解除臨時掛失的，持本人居民身份證〔臨時身份證〕和社保卡到發卡銀行指定的網點辦理解除臨時掛失手續；持本人居民身份證〔臨時身份證〕和醫保卡到市社保局指定的窗口辦理；〔三〕書面掛失：持卡人應持本人居民身份證〔臨時身份證〕，在臨時掛失有效期內，到合作銀行指定的網點辦理正式掛失和補卡手續。書面掛失為正式掛失形式。已辦理書面掛失手續的不能辦理解除掛失手續。已經啟用金融賬戶區的金融區掛失按照發卡銀行規定執行。第二十三頁，共34頁。插

卡

顯

示

余額顯示第二十四頁，共34頁。

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扣

款注意賬戶是否夠扣第二十五頁，共34頁。單

據

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印假設一次未打出結算單據，不要重復扣費第二十六頁，共34頁。重

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票對于小票打印過程中出現問題，可以進展重新打印。第二十七頁，共34頁。退

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理只能憑單據退費，而且要退就全退，不能只退其中一項。不能跨月退費專人權限第二十八頁，共34頁。醫

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算第二十九頁，共34頁。總金額=個人賬戶金額+現金醫

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結

算第三十頁，共34頁。醫

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算醫保個人賬戶結算市社保局個人賬戶管理處每月月初對上個月各定點實時上傳至醫保結算系統的數據進展匯總對賬，對賬相符的，由系統打印?濟南市城鎮職工醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店個人賬戶金匯總償付單?，進展醫保個人賬戶金的劃撥。同時有需要在?個人賬戶金劃撥申請審批表?上加蓋公章的，每月前五個工作日〔雙休日和節假日順延〕仍可以持表到社保局二樓大廳22號窗口辦理。第三十一頁，共34頁。注

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事

項1、明白提示內容提示：該人員處于黑名單狀態。說明此持卡人因違規或騙保行為，由醫保設置，請及時聯絡醫保經辦機構；提示：此人為異地安置人員，不能進展結算。說明此人做過外地備案，卡不能在濟南使用，醫保賬戶余額為0；提示：該卡已掛失或注銷，不能進展結算。說明此卡已掛失或已注銷，請及時聯絡醫保經辦機構；提示：該卡片為未知卡片。說明卡損壞、插反了或是此卡未上傳卡數據。第三十二頁，共34頁。注

意

事

項2、認真核驗照片必須做到人、卡一致，如有特殊情況，必須持雙方的有效證件，并做好登記備查。3、做好政策解釋工作各定點醫療機構應對經辦人員做好政策培訓工作，參保