酒精肝的危害

主講：劉霞南昌市第八人民醫(yī)院制作第一頁(yè)，共69頁(yè)。酒第二頁(yè)，共69頁(yè)。第三頁(yè)，共69頁(yè)。第四頁(yè)，共69頁(yè)。第五頁(yè)，共69頁(yè)。酒1第六頁(yè)，共69頁(yè)。酒的成分水乙醇〔酒精〕有機(jī)酸高級(jí)醇甲醇醛類糖類甘油氰化物鉛其他第七頁(yè)，共69頁(yè)。酒精在人體內(nèi)的分解代謝酒精在人體內(nèi)的分解代謝主要靠?jī)煞N酶：一種是乙醇脫氫酶，另一種是乙醛脫氫酶。乙醇脫氫酶能把酒精分子中的兩個(gè)氫原子脫掉，使乙醇分解變成乙醛。而乙醛脫氫酶那么能把乙醛中的兩個(gè)氫原子脫掉，使乙醛被分解為二氧化碳和水。人體內(nèi)假設(shè)是具備這兩種酶，就能較快地分解酒精，中樞神經(jīng)就較少受到酒精的作用，因此即使喝了一定量的酒后，也行假設(shè)無(wú)事。在一般人體中，都存在乙醇脫氫酶，而且數(shù)量根本是相等的。但缺少乙醛脫氫酶的人就比較多。這種乙醛脫氫酶的缺少，使酒精不能被完全分解為水和二氧化碳，而是以乙醛繼續(xù)留在體內(nèi)，使人喝酒后產(chǎn)生惡心欲吐、昏迷不適等醉酒病癥。

第八頁(yè)，共69頁(yè)。因此，上面所說(shuō)的不善飲酒、酒量在合理標(biāo)準(zhǔn)以下的人，即屬于乙醛脫氫酶數(shù)量缺乏或完全缺乏的人。對(duì)于善飲酒的人，假如飲酒過(guò)多、過(guò)快，超過(guò)了兩種酶的分解才能，也會(huì)發(fā)生醉酒。現(xiàn)實(shí)中，人的酒量通過(guò)鍛煉可獲得一定進(jìn)步，但進(jìn)步一般不會(huì)很大，因?yàn)槿说拿赶到y(tǒng)是有遺傳因素的，上述兩種酶的數(shù)量，比例成定局，因此，“酒量〞也會(huì)遺傳。不同的人種酒量是有差異的酒量第九頁(yè)，共69頁(yè)。近年來(lái)，美國(guó)科學(xué)家進(jìn)展一系列研究后證實(shí)酗酒也和遺傳因素有關(guān)，在美國(guó)德福醫(yī)院不少嬰兒生下來(lái)便是“酒鬼〞，而這些“小酒鬼〞的父母無(wú)一例外都是酗酒者，美國(guó)德克薩斯州立大學(xué)的研究者還發(fā)現(xiàn)，酗酒者的大腦中無(wú)一例外都缺乏一種叫內(nèi)菲酞的物質(zhì)，而喝酒能彌補(bǔ)此物質(zhì)的缺乏，因此酗酒者見酒后常難以自己。遺傳第十頁(yè)，共69頁(yè)。酗酒與肝臟

肝臟是受酗酒危害最深的一個(gè)器官。吸收入血循環(huán)中的大多數(shù)乙醇是在肝內(nèi)降解處理的。由于酒精的卡路里〔熱量〕值很高，因此肝細(xì)胞會(huì)放棄其它對(duì)機(jī)體舉足輕重的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而專門從事酒精的代謝，這會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良癥。第十一頁(yè)，共69頁(yè)。乙醇的高卡路里特點(diǎn)還使得脂肪無(wú)法代謝而聚積在肝內(nèi)，這就是酒精性肝病的早期病理過(guò)程。假如不及時(shí)戒酒，就會(huì)出現(xiàn)肝組織疤痕性變性，使得肝臟無(wú)法履行去除血液中毒性物質(zhì)的本職工作。由此引起的慢性中毒猶如多米諾骨牌一樣觸發(fā)一連串效應(yīng)，肝硬化是其中的一種結(jié)局。至少有10％的酗酒者會(huì)出現(xiàn)這種致命的肝病，女酒徒的受害尤為嚴(yán)重。美國(guó)匹茨堡大學(xué)的專家喬迪恩·蓋維拉指出：「即使婦女飲酒量少于男子，但她們發(fā)生肝硬化的時(shí)間卻要早于男性。在酒精性肝病和肝硬化的根底上，肝癌發(fā)病的危險(xiǎn)也顯著增加酗酒與肝臟

第十二頁(yè)，共69頁(yè)。第十三頁(yè)，共69頁(yè)。第十四頁(yè)，共69頁(yè)。流行病學(xué)－國(guó)外歐美國(guó)家的嗜酒人群中，ALD的患病率84%在美國(guó)，每年有15000～20000人死于ALD。第十五頁(yè)，共69頁(yè)。流行病學(xué)－國(guó)內(nèi)第十六頁(yè)，共69頁(yè)。第十七頁(yè)，共69頁(yè)。第十八頁(yè)，共69頁(yè)。酒精性肝病的易感因素飲酒習(xí)慣營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)性別感染遺傳和基因第十九頁(yè)，共69頁(yè)。第二十頁(yè)，共69頁(yè)。第二十一頁(yè)，共69頁(yè)。飲酒習(xí)慣酒精攝入量日均酒精消耗量≥40g且≥5年,那么ALD的發(fā)病率明顯增加。不同的酒精飲料單飲葡萄酒者比飲啤酒和白酒者發(fā)生酒精性肝硬化的危險(xiǎn)性要小得多。飲酒方式空腹飲用白酒和混合飲用多種酒類,ALD患病率較高。第二十二頁(yè)，共69頁(yè)。性別女性ALD患病率低女性對(duì)乙醇的敏感性遠(yuǎn)高于男性，少量飲酒即易導(dǎo)致ALD的發(fā)生第二十三頁(yè)，共69頁(yè)。女性酗酒的危害性更大海德堡大學(xué)教授卡爾·曼說(shuō)：“我們可以證實(shí)，女性酒精依賴的過(guò)程比男性短，這意味著女性酗酒者對(duì)酒精產(chǎn)生依賴會(huì)更快，不利影響出現(xiàn)得也就會(huì)更快。〞研究還發(fā)現(xiàn)，在對(duì)酒精產(chǎn)生依賴以后，女性的大腦萎縮進(jìn)程要比男性快。卡爾·曼說(shuō)：“我們證實(shí)，飲酒過(guò)度的人比安康的人腦萎縮嚴(yán)重。另外，酗酒的女性出現(xiàn)腦萎縮的時(shí)間要明顯早于男性。〞第二十四頁(yè)，共69頁(yè)。感染HBV、HCV與酒精產(chǎn)生協(xié)同的肝毒性效應(yīng)病毒感染可以增加機(jī)體對(duì)酒精的敏感性第二十五頁(yè)，共69頁(yè)。遺傳和基因基因多態(tài)性與酒精性肝炎和肝纖維化相關(guān)乙醇脫氫酶基因位點(diǎn)C2/C2、C2/C1、C3/C2細(xì)胞色素P4502E1基因位點(diǎn)C2/C2第二十六頁(yè)，共69頁(yè)。發(fā)病機(jī)制酒精及其代謝產(chǎn)物乙醛等損害肝細(xì)胞，發(fā)生肝細(xì)胞脂肪變性、肝炎、肝纖維化、肝硬化。酒精及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟的毒性作用氧應(yīng)激免疫介導(dǎo)和細(xì)胞因子細(xì)胞凋亡內(nèi)毒素遺傳多態(tài)性與病毒的疊加作用等第二十七頁(yè)，共69頁(yè)。?酒精性肝病診療指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2006年2月第二十八頁(yè)，共69頁(yè)。推薦意見的證據(jù)等級(jí)I隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II一1非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II一2分組或病例對(duì)照分析研究II一3多時(shí)間系列，明顯非對(duì)照實(shí)驗(yàn)III專家、權(quán)威的意見和經(jīng)歷，流行病學(xué)描繪第二十九頁(yè)，共69頁(yè)。指南內(nèi)容一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型診斷二、影像學(xué)診斷〔B超和CT〕三、組織病理學(xué)診斷單純性脂肪肝酒精性肝炎肝纖維化肝硬化四、治療第三十頁(yè)，共69頁(yè)。一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合酒精量男性≥

40g/d，女性≥

20g/d。或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量>80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精量換算公式為:g=飲酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8(酒精比重)

第三十一頁(yè)，共69頁(yè)。一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2.臨床病癥為非特異性，可無(wú)病癥，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疽等。隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等病癥和體征。第三十二頁(yè)，共69頁(yè)。一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)3.AST、ALT、GGT、Tbil、PT和MCV等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)根本恢復(fù)正常，AST/ALT>2，有助于診斷。4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。符合第1、2、3項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷或第1、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷；僅符合第1、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診。第三十三頁(yè)，共69頁(yè)。臨床分型診斷1.輕癥酒精性肝病：肝臟生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查根本正常或細(xì)微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可細(xì)微異常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。4.酒精性肝纖維化：病癥及影像學(xué)無(wú)特殊。未做病理檢查時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標(biāo)志物、GGT、AST/ALT、膽固醇、TBil等改變。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。第三十四頁(yè)，共69頁(yè)。二、影像學(xué)診斷*〔B超和CT〕反映肝臟脂肪浸潤(rùn)的分布類型粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度提示是否存在顯性肝硬化但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎且難以檢出<33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。*Gastroenterology,2002,123:1705-1725.InvestRadiol,2000,35:319-324.第三十五頁(yè)，共69頁(yè)。影像學(xué)診斷1(一)B超診斷1.肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(強(qiáng)于腎臟和脾臟)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。2.肝內(nèi)管道構(gòu)造顯示不清。3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍。4.彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常。5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完好。輕度脂肪肝：具備第1項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中一項(xiàng)者；中度脂肪肝：具備第1項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)者；重度脂肪肝：具備第1項(xiàng)以及2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者。第三十六頁(yè)，共69頁(yè)。B超肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常第三十七頁(yè)，共69頁(yè)。影像學(xué)診斷2(二)CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1。輕度：0.7＜肝/脾CT比值≤；中度：0.5＜肝/脾CT比值≤；重度：肝/脾CT比值≤。第三十八頁(yè)，共69頁(yè)。CT平掃彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1**第三十九頁(yè)，共69頁(yè)。三、組織病理學(xué)診斷酒精性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或混合性肝細(xì)胞脂肪變性。根據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反響和纖維化，可分為:單純性脂肪肝酒精性肝炎肝纖維化肝硬化第四十頁(yè)，共69頁(yè)。病理學(xué)診斷1(一)單純性脂肪肝根據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F0～4):F0<5%肝細(xì)胞脂肪變；F15%－30%肝細(xì)胞脂肪變；F231%－50%肝細(xì)胞脂肪變性；F351%－75%肝細(xì)胞脂肪變；F475%以上肝細(xì)胞脂肪變。第四十一頁(yè)，共69頁(yè)。病理學(xué)診斷1－脂肪肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞大脂滴型脂肪變性。HE大脂滴型脂肪變性.HE第四十二頁(yè)，共69頁(yè)。病理學(xué)診斷2－酒精性肝炎肝纖維化(二)酒精性肝炎的脂肪肝程度也分為4度(F0～4)。根據(jù)炎癥程度分為4級(jí)(G0～4):G0無(wú)炎癥.G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死和中央靜脈周圍炎.G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕至中度炎癥;G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥伴和(或)門管區(qū)周圍炎癥.G4交融性壞死和(或)橋接壞死。第四十三頁(yè)，共69頁(yè)。酒精性肝炎小葉中央靜脈周圍肝細(xì)胞氣球樣變，包含Mallory小體〔箭頭〕中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見Mallory小體〔箭頭〕第四十四頁(yè)，共69頁(yè)。病理學(xué)診斷2－肝纖維化肝纖維化分為4期(S0～

4):

S0無(wú)纖維化；

S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化；

S2纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；

S3腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；

S4肝硬化。第四十五頁(yè)，共69頁(yè)。肝纖維化廣泛纖維化圍繞中央靜脈〔CV〕和浸潤(rùn)竇周間隙。S,肝竇；H,肝細(xì)胞。第四十六頁(yè)，共69頁(yè)。病理學(xué)診斷3(三)肝硬化肝小葉構(gòu)造完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性.第四十七頁(yè)，共69頁(yè)。肝硬化小結(jié)節(jié)性肝硬化第四十八頁(yè)，共69頁(yè)。四、酒精性肝病的治療

(一)評(píng)估方法

(二)治療第四十九頁(yè)，共69頁(yè)。(一)評(píng)估方法評(píng)價(jià)酒精性肝病的嚴(yán)重程度及近期存活率的方法:Child-Pugh積分系統(tǒng)凝血酶原時(shí)間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù))終末期肝病模型(MELD)分級(jí)其中Maddrey判別函數(shù)有較高價(jià)值。第五十頁(yè)，共69頁(yè)。Child-Pugh分級(jí)*通常用于肝硬化的嚴(yán)重程度分級(jí)第五十一頁(yè)，共69頁(yè)。Maddrey積分*Maddrey積分>32的酒精性肝炎患者近期死亡率大于50%第五十二頁(yè)，共69頁(yè)。MELD積分e(膽紅素ee(肌酐[mg/dL])+6.4(病因:0膽汁淤積或酒精，1其它病因).MELD積分>11提示預(yù)后不良第五十三頁(yè)，共69頁(yè)。(二)治療治療原那么戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度；改善已存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良；對(duì)癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。第五十四頁(yè)，共69頁(yè)。1.戒酒戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施*(III),其他治療措施都應(yīng)以戒酒為根底。戒酒過(guò)程中應(yīng)注愈戒斷綜合征的發(fā)生。(III)*AmJGastroenterol,1998,93:2022-2036.第五十五頁(yè)，共69頁(yè)。2.營(yíng)養(yǎng)支持在戒酒的根底上應(yīng)提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、C、K及葉酸*(II-2).*AlimentPharmacolTher,2003,18:357-373第五十六頁(yè)，共69頁(yè)。3.藥物治療(1)糖皮質(zhì)類固醇可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率*(I)重癥酒精性肝炎(Maddrey判別積分≥32或者發(fā)生肝性腦病)患者可每日靜脈應(yīng)用甲潑尼龍(32mg)或口服潑尼松龍(40mg)治療，療程4周，然后在2-4周內(nèi)逐漸減量。

*JHepatol,2002,36:480-487.

*AmJGastroenterol,1999,94:3066-3068.第五十七頁(yè)，共69頁(yè)。3.藥物治療(2)美他多辛(吡哆醇L-2-吡咯(烷)酮-5-羧酸鹽酯)可加速酒精從血清中去除，有助于改善酒精中毒病癥和行為異常*(I)*AlcoholClinExpRes,2002,26:340-346.第五十八頁(yè)，共69頁(yè)。3.藥物治療(3)多烯磷脂酰膽堿對(duì)酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢(shì)*(I)。甘草酸制劑、水飛薊素類和多烯磷脂酰膽堿等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)▲(II-2,II-3).但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間互相作用而引起不良反響。(III).*Drugs,2005,65:2445-2461.▲JClinGastroenterol,2003,37:336-339.第五十九頁(yè)，共69頁(yè)。3.藥物治療(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，應(yīng)重視抗肝纖維化治療(III)。對(duì)現(xiàn)有多個(gè)抗肝纖維化中成藥或方劑，今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以客觀評(píng)估其療效和平安性。第六十頁(yè)，共69頁(yè)。3.藥物治療(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥*(如門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等)(III)*

AmJGastroenterol,1998,93:2022-2036.第六十一頁(yè)，共69頁(yè)。3.藥物治療(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化(ChildC級(jí))患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6個(gè)月*(II-2)酒精性肝硬化患者肝移植后的5年和10年生存率和其他病因承受肝移植者相似。*Hepatology,2005,41:1407-1432.第六十二頁(yè)，共69頁(yè)。五、預(yù)后戒酒、營(yíng)養(yǎng)、藥物治療均可影響酒精性肝病的預(yù)后〔短期生存率、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善、長(zhǎng)期預(yù)后如進(jìn)展至肝硬化〕。第六十三頁(yè)，共69頁(yè)。酒精肝的飲食禁忌第六十四頁(yè)，共69頁(yè)。酒精肝的飲食禁忌，主要表達(dá)在以下幾個(gè)方面。1、禁生冷的食物如涼水、冰激凌、生魚片、冰鎮(zhèn)水果等，都屬于生冷食品，酒精肝患者不適宜進(jìn)食。第六十五頁(yè)，共69頁(yè)。2、禁辛熱的食物辛熱的食物主要指辣椒、大蔥、姜、花椒、芥末、狗肉、羊肉等，這類的食物酒精肝患者不適宜進(jìn)食。3、禁甜膩的食物進(jìn)食像是豬油、薯片、奶油、巧克力等甜膩的食品，對(duì)酒精肝患者已經(jīng)不暢的