沈明宗的(金匱要略）注解特點以及學術價值,中醫診斷學論文(沈注金匱要略〕系清代醫家沈明宗對中醫經典(金匱要略〕進行注解的著作。作者沈明宗，字目南，浙江檇李(現浙江嘉興)人，清代名醫，除本書外，還著有(傷寒六經辨證治法〕等。該書是學習研究(金匱要略〕的重要參考讀物，原有版本皆為繁體古文豎排且未經校注，為便于讀者學習研究，我們對(沈注金匱要略〕進行了校注整理，現將本書版本、特點以及學術價值等簡介如下。1、版本源流及底、校本的選擇(沈注金匱要略〕初版于康熙三十一年(1692年)，初名(張仲景先生金匱要略〕，1693年重刊時改題為(金匱要略編注〕，民國曹炳章編輯的中醫叢書(中國醫學大成〕收入本書，將其改名為(沈注金匱要略〕。從初版至如今300余年的時間里，該書經太多次刊印。當前已經知道的版本有康熙三十一年(1692年)致和堂本、醫征本、大觀堂刻本、日本享保十七年(1732年)刻本、清乾隆三十年乙酉(1765年)據致和堂版重印本、清道光二十三年壬寅(1842年)掃葉山房刻本、清道光年間沈宜校正抄本、清存樸堂刻本、中國醫學大成本等。經考證，這些刻本以及抄本均屬同一版本系統，都是在致和堂本基礎上進行個別修正而成。華而不實曹炳章編輯的(中國醫學大成〕收錄本因編入程林(金匱要略直解〕的部分內容而有較多不同。日本享保十七年刻本實為大觀堂本之翻刻本，此本因刊刻于日本，所以避諱字改回本字。本次校注選擇的底本為河南中醫學院圖書館珍藏的康熙三十一年致和堂刻本。此底本扉頁書:檇李沈目南編注張仲景先生金匱要略致和堂梓行。正文前有徐乾學、孟亮揆二人之序。正文為每半葉十行，(金匱要略〕原文行二十字，沈明宗注文行十九。單欄，版心白口，單魚尾，中縫上記卷幾，中記標題，下記葉次。正文字體采用館閣體，筆畫橫輕豎重，撇長而尖，捺肥而拙，橫排字齊。日本享保十七年刻本保存完好，刊刻清楚明晰，與底本差異稍大，為主校本，此刻本為大觀堂本仿刻，扉頁板框內上刻檇李沈目南編注金匱玉函經要略大觀堂，板框外刻張仲景先生著。正文于漢字右側標有日文。中國醫學大成本為參校本，他校本有(素問〕、(靈樞〕、(難經〕、(金匱要略方論〕等。2、(沈注金匱要略〕特點以及學術價值2.1整理原文，分類編次(金匱要略〕原書共25篇。(沈注金匱要略〕基本根據(金匱要略〕原書順序，但將婦人雜病移于妊娠病前，24和25篇合并改篇為卷共24卷。在目錄中，(沈注金匱要略〕取消了原書篇名，各卷下分別列出病證名稱，并注明論條方首。沈明宗以為，(金匱要略〕原書編次失序非張仲景之意，因而根據內容整理原文、分類編次，各卷中內容與原書順序相比有較大變化。如在卷一開篇即曰:從來著書立言，必先綱領，次及條目，而是編乃以治病問答，冠于編首，敘例大意，反次后章，且諸方論，眉目參差不貫，使觀如入霧徑，失其所之，棄而不讀者有之矣。因其以為原次章是書中大旨、通部之綱領，因而以次章冠首，次以時令、問陰陽病十八、望色、聞聲、問治未病、五臟病喜惡、五臟攻法、誤治救逆、切脈、厥、喘息等內容分論。以后各卷內容也改變了原書順序，將原文按病證編次，各病證再按病因病機、證治等順序排列;書中首列(金匱要略〕原文，后附作者對(金匱要略〕的解讀;對原書中林億等在篇末所附之方，后世醫家多無注解，沈明宗則進行了注解并移至相應病證的正文之末，并對(金匱要略〕的整理編次非常方便后人學習。需要指出，卷二中霍亂的有關內容并非(金匱要略〕原著，沈氏以為霍亂乃內積痰飲飲食或挾外邪，內外合邪為病，故從(傷寒論〕中節選移于此處。除此之外，卷二十婦人雜病中熱入血室部分也有從(傷寒論〕中選移過來的原文。2.2概括分析，歸納總結沈明宗主要本(內經〕、(難經〕等經典對(金匱要略〕進行注解，每段原文下多首先扼要概括主要內容，類似提要，然后分析、解釋詳細內容，有方藥的條文注解時多結合病機分析方藥作用。如對卷一厥陽獨行條原文釋曰:此即(內經〕陰氣衰于下，則為熱厥是也。陰衰于下，陽無所附，孤陽挾邪，獨厥于上，為厥陽獨行，蓋有陽無陰者，乃非全無陰氣，但陰虛不能維持陽氣之謂耳。對卷五歷節病桂枝芍藥知母湯條釋曰:此久痹而出方也。肢節疼痛，邪氣痹于骨節表里之間;而脾主肌肉，胃為表里，胃受痹邪，脾氣亦不充于肌肉，故身體尪羸。風濕下流，腳腫如脫，上行則頭眩短氣，擾胃則溫溫欲吐，乃脾胃肝腎俱虛，足三陰表里皆痹，難拘一經主治。故用桂枝芍藥甘術調和營衛，充溢五臟之元;麻黃防風生姜開腠行痹，而驅風外出;知母保肺清金，以使治節;經謂風寒濕三氣合而為痹，以附子行陽燥濕除寒為佐也。在每一病證注解之末多會合一論，論中先引(內經〕、(難經〕等經典，然后歸納總結(金匱要略〕所論，明確各病證定義、病因、病機、治法、方證等，類似小結，非常便于后學者把握要領。如卷十對腹痛論曰:(內經〕論痛多由寒邪所致。惟熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，堅干不得出，痛閉而不通者，是屬風熱矣。然腹痛雖一，所感不同。(金匱〕以補寒熱二方之妙，謂痛而閉者、按之心下滿痛者為實熱，用厚樸三物、大柴胡等湯逐邪下出。謂心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿嘔吐為寒，用大建中、附子粳米湯，溫補散邪。2.3引申發揮，闡述己見沈明宗在對(金匱要略〕原文進行解釋時常根據自個的體會加以引申以啟發后人。如卷一對原文肝之病，補用酸沈注論曰:(臟氣法時論〕曰:肝臟用辛補之，酸瀉之。本論謂補用酸，以此觀之，古圣先賢，補瀉不同，孰為是耶?蓋(內經〕是言寒涼之邪，賊克肝木，陰凝氣滯，郁而不伸，而肝為風木，其性溫而欲散，故用辛溫陽藥散邪，俾邪去則正氣自復，故為補，乃氣分逆治之法也。(金匱〕乃言肝臟藏血，以陰血為主，因陰血虛而氣盛化火，氣散不斂，相招外風為病，故以味酸屬陰，滋養陰血，而收欲散之氣，則邪自退，乃病發于陽，以陰法救之，故曰用酸補之。仲景是明血分從治，誠補(內經〕之未發也。闡釋了(內經〕、(金匱要略〕闡述的不同點。沈明宗對有些病證的注解頗有見地，如在卷二對濕病提出了中濕與傷濕之別:濕傷陰土，脾陽氣滯，脈當沉細，則為中濕，若胃家陽土受邪發熱，脈緩浮大，才為傷濕矣。卷三對百合病病機提出百脈一宗，悉致其病，乃人身五臟六腑，十二經絡，皆致其病。然雖臟腑百脈皆病，終不離乎肺主氣，心主血，心營肺衛受邪也，夫營行脈中，衛行脈外，盡日行陽二十五度，夜行陰二十五度，邪氣隨其營衛，流行經脈臟腑，朝會氣口，以故見證不一，為百脈一宗，悉致其病也。對狐惑病病機提出濕熱致病，病位在脾胃之間并及肝腎心肺。卷六通過對男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也脈象的分析，提出盜汗非止陰虛一端，陰陽虛皆致盜汗。卷九對胸痹病機除以脈解釋陽虛陰盛外，并提出病有偏于肺、心包與俞穴、心、脾胃、肝、腎等，邪痹于胸則一，但有虛實風寒、五臟厥逆不同，當隨證而治，為從其他臟腑入手治療胸痹奠定基礎。對虛熱肺痿病機，后世注家多根據原文重亡津液論其陰虛。而沈注:熱在上焦，肺陰日消，氣逆則咳，故致肺痿其人咳嗽，氣弱不振，津液不布，化為濁唾涎沫，而成肺痿，指出其屬氣陰兩虛。上述注解對有關病證的病機研究及指導臨床診治均具有重要意義。2.4校正訛誤，補缺存疑沈明宗對其以為的錯文多在原書條文中加注糾正，如卷六對脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，提出喝當作急字;對卷九栝樓薤白白酒湯證寸口脈沉而遲，關上小緊數的原文，后世注家多隨文釋義。如(金匱要略廣注〕曰寸脈主上焦，脈沉而遲者，(經〕云:沉為在里，遲為在臟也，胸痹為陽虛，關脈小者，陽氣不充，又緊則為寒，數者為虛也。沈氏則在寸口脈沉而遲后加注此當有一若字，并在注解中曰:蓋此論當以寸口脈沉而遲為虛寒之證，關上小緊數，栝樓薤白白酒湯，為寒實之證，另作一節解，否則豈有遲數二脈同見之理哉?對卷十烏頭桂枝湯中烏頭一味以水二升，煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，令得一升提出解之疑是煎之卷十一在原文邪哭使魂魄不安者邪哭后加注哭恐是入字卷20婦人雜病中原文為婦人少腹滿，如敦狀，小便微難，而不渴，生后者，此為水與血俱結在血室也，大黃甘遂湯主之。沈氏在生后加注當作經字，以為此經后受邪，水血兩瘀也。對婦人經水閉不利，臟堅癖不止提出止當作散字，釋曰:臟即子宮也，堅癖不散，子宮有干血也。對卷二十二婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之提出婦人乳后當有閉字，以為婦人乳者，謂婦人乳閉而不通也。產后受邪，中氣虛而風邪傳入于胃，邪正抑郁，故乳閉而不通。風必挾木上沖于心，所以煩亂，乘胃則嘔逆也。故以竹茹甘草石膏，甘涼和解風邪乘胃之熱，桂枝和營衛而驅風，白微甘寒，能驅血海之風，使從外出，俾邪去則煩亂嘔逆止而胃氣宣行，乳閉亦通，正不補而自補，故為安中益氣等，分析沈氏見解確有其理。對原文簡單之處沈氏多加以補充，如卷七虛熱肺痿原書未出治療方藥，沈氏補充麥門冬湯為肺痿之主方。卷十六在原文病者如有熱狀，煩滿，口枯燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之后論曰:既有瘀血，則當下之，即犀角地黃、抵擋湯丸之類也。對有些原文沈氏雖未在原書條文中加注，但在注解中提出了不同看法。如在卷十二對原文支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之提出質疑:支飲胸滿性屬濁陰而溢上焦，當以溫藥和之，設誤以小承氣中焦寒潤之藥而治上焦之滿，則誅伐無過，增害不淺。或因外感熱邪，傳于胃腑，燥爍津液，飲水太多而成支飲胸滿，用之通其熱結，俾支飲自化。若脈變弦，又不可用，予竊思非仲景本意，編書者誤也。沈氏在書中還屢次強調學習(金匱〕應注意師其意而勿拘其方。如在卷十二痰飲病論中先明(內經〕溢飲者，渴暴多飲，溢入肌皮腸胃之外，然后講明(金匱〕推廣其義，總結列舉(金匱〕諸方證治。最后指出張仲景以虛實寒熱諸法，示人臨證雖證變無窮，自能方變無窮，若以成方療病，誠百病未有一二相恰其彀，其當參方論之意，不可執用方論之方，凡病皆然，則為良工。卷十對宿食論曰:本經雖有承氣瓜蒂，吐下諸法，若稍涉虛者，必以補衛養營而兼化滯，則圓機在我，慎勿膠柱鼓瑟而治病也。卷十七對噦逆論曰:噦逆病，有胃虛、痰火、瘀血、虛寒、實熱、胃絕諸證，此上僅言外感風寒乘胃、氣壅所致，余皆未盡，慎勿一途論治。(沈注金匱要略〕對后世影響較大的當屬其對原書內容順序的調整改動，如吳謙所著(醫宗金鑒訂正仲景全書金匱要略論〕與現行全國高等中醫院校(金匱要略〕教學資料等首篇均將次章冠首。其按病證分論，最后歸納總結，對學習(金匱要略〕、把握辨病辨證論治帶來很大方便。全國高等中醫院校(金匱要略〕從六版教學資料開場遵循(沈注金匱要略〕按病證分論排序內容的體例，在編寫講明中曰:篇末有結束語，歸納并總結全篇的內容;在篇內按理法方藥與脈因證治思路加寫小標題，并對條文順序做適當調整。這