上呼吸道與肺部感染性疾病本科內科護理臨床部分內科護理學

是認識和研究內科疾病病人的生物、心理、社會等方面的特點，按照護理程序，實施疾病的預防和治療，以減輕痛苦、促進康復，增進安康的一門臨床護理學科疾病與護理的關系內科疾病病因病機病理臨床表現并發癥實驗檢查治療護理程序要點病因護理對癥護理藥物護理并發癥護理病情觀察

急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。常見病原體為病毒，少數是細菌。一般病情較輕，病程較短，預后良好。但具有一定的傳染性，偶可有嚴重并發癥，應積極防治。【流行病學】全年皆可發病，但冬春季節多發，可通過含有病毒的飛沫或被污染的手和用具傳播，多為散發，但可在氣候突變時流行。由于病毒的類型較多，人體對各種病毒感染后產生的免疫力較弱且短暫，并無穿插免疫，同時在安康人群中有病毒攜帶者，故一個人一年內可有屢次發病。【病因和發病機制】急性上呼吸道感染約有7080%由病毒引起。臨床表現根據病因不同，臨床表現可有不同的類型。一、普通感冒〔〕為病毒感染引起，俗稱“傷風〞，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發病同時或數小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2~3天后鼻涕變稠。可伴咽痛、頭痛、聲嘶等。嚴重者有發熱、輕度畏寒和頭痛等。檢查可見鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發癥，一般經5~7天痊愈。二、急性病毒性咽炎和喉炎咽部發癢和灼熱感，咽痛不明顯。當有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發熱、咽痛或咳嗽。體格檢查可見喉部水腫、充血，局部淋巴結輕度腫大和觸痛，有時可聞及喉部的喘息聲。三、急性皰疹性咽峽炎由科薩奇病毒A引起，表現為明顯咽痛、發熱、病程約為一周。檢查可見咽充血，軟腭、懸雍垂、咽及扁桃體外表有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發作，多見于兒童，偶見于成人。五、急性咽扁桃體炎多由溶血性鏈球菌引起，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發熱、體溫可達39℃以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，外表有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結腫大、壓痛，肺部無異常體征。【實驗室檢查】一、血象：一般白細胞計數正常或偏低，伴淋巴細胞比例升高，細菌感染時可有白細胞與中性粒細胞增多。二、病原學檢查：一般無需病原學檢查。

并發癥急性鼻竇炎中耳炎氣管–支氣管炎局部患者也可繼發風濕熱、腎小球腎炎、心肌炎等。

診斷要點1、有鼻咽部卡他病癥2、鼻腔粘膜、咽部充血3、可有扁桃體腫大、充血，甚至化膿4、有時咽部、軟腭及扁桃體外表可有灰白色皰疹及淺表潰瘍5、血常規正常或偏低，X線胸部無異常治療上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，以對癥處理、休息、戒煙、多飲水、保持室內空氣流通和防治繼發細菌感染為主。一、對癥治療二、抗菌藥物治療三、抗病毒藥物治療四、中藥治療

急性氣管——支氣管炎急性氣管–支氣管炎是由感染、理化刺激或過敏等因素引起的氣管–支氣管粘膜的急性炎癥。臨床主要病癥有咳嗽和咳痰。常見于寒冷季節或氣候突變時。也可由急性上呼吸道感染蔓延而來。病因和發病機制一、感染可以由病毒、細菌直接感染，也可因急性上呼吸道感染的病毒或細菌蔓延引起本病。近年來支原體和衣原體感染明顯增加。二、物理、化學因素冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧的吸入，對氣管–支氣管粘膜急性刺激和損傷引起。三、過敏反響常見的吸入致敏原包括花粉、有機粉塵、真菌孢子等；或對細菌蛋白質的過敏，引起氣管–支氣管炎癥反響。

臨床表現一、病癥：起病急，全身病癥較輕，可有發熱，初起干咳或少量黏液痰，后咳嗽加劇、痰量增多，偶有痰中帶血，伴支氣管痙攣時可有胸悶氣促。二、體征：可無明顯陽性體征或雙肺散在干濕羅音

實驗室檢查1、血常規、痰培養等：合并細菌感染時，白細胞及中性粒細胞可升高，痰培養可有陽性結果。2、胸片或胸部：大多為肺紋理增粗。診斷要點1、有咳嗽、咳痰等呼吸道病癥2、雙肺呼吸音粗或雙肺散在于濕羅音3、細菌感染時外周血白細胞升高4、X線胸片檢查正常或僅有肺紋理增粗5、痰細菌培養如檢出病原菌，那么確診病因治療一、對癥治療：止咳——噴托維林、可待因化痰——溴已新、沐舒坦二、抗菌藥物治療：僅在有細菌感染證據時使用，一般推薦口服用藥：阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素等。三、一般治療：多休息、多喝水、防止勞累。肺部感染性疾病第一節肺炎概述概述：指終末氣道、肺泡、肺間質的炎癥可由病原微生物、理化因素、免疫損害、過敏和藥物引起；細菌性肺炎最常見臨床以發熱、寒戰、咳嗽、咳膿痰為特征第一節肺炎概述吸煙、伴根底疾病和免疫功能低下〔〕、糖尿病、大手術后、心臟與神經系統疾病、艾滋病、藥癮、器官移植等〕有關空氣污染發病取決于病原體和宿主兩因素；病原體數量多、毒力強或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可發病再之，病原體變遷、新病原體出現、耐藥菌，尤其多耐藥菌〔〕↑第一節肺炎概述病因分類細菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金葡菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌肺炎、鮑曼不動桿菌、流感嗜血桿菌等非典型病原體肺炎：軍團菌、支原體、衣原體等病毒性肺炎：冠狀病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒等肺真菌病：念珠菌、曲菌、隱球菌、肺孢子菌、毛菌等寄生蟲肺炎：血吸蟲、阿米巴原蟲、弓形體、棘球絳蟲等其它病原體所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化學性肺炎、外在或內源性的類脂性肺炎等肺炎分類第一節肺炎概述患病環境分類社區獲得性肺炎〔〕：最常見，20%需住院治療，其中1-2%為重癥，即院外罹患的肺實質炎癥，包括有明顯潛伏期的病原體感染，在入院后潛伏期〔48h〕內發病的肺炎鏈球菌、支〔衣〕原體、呼吸道病毒為常見病原體第一節肺炎概述醫院獲得性肺炎〔〕指入院時不存在、不在潛伏期，入院48小時后發病〔包括老年護理院、康復院等〕、出院后48小時內發生、包括呼吸機相關肺炎〔〕衛生保健相關肺炎〔〕：1：4，為醫院感染第1、2位，具有高發病率、高死亡率、高醫院資源消耗的特點主要致病菌為：銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌第一節肺炎概述安康護理相關肺炎〔〕其臨床表現、病原體介于、之間，美國疾病預防中心提議專列，但界定和涵蓋范圍存在較大爭議美國指南界定：⑴近3月住院≥2次⑵長期居住護理院或慢病護理機構⑶近30天內承受靜脈輸液、傷口處理⑷承受透析治療補充：宿主狀況因素相關性肺炎第一節肺炎概述免疫低下宿主肺炎〔〕流行、器官移植放化療、免疫抑制劑等，使免疫低下，病原體易感而肺是最常見感染靶器官既可為，亦可是，但其診治尤其特殊性尚有按年齡分為老年肺炎、兒童肺炎等過度疲勞免疫低下補充：宿主狀況因素相關性肺炎第一節肺炎概述解剖或影像學分類相關解剖大葉：葉支氣管連同其分支至肺泡小葉：細支氣管連同其分支至肺泡肺腺泡：呼吸性細支氣管所屬范圍至肺泡肺間質：支氣管、肺泡壁周圍的結締組織肺實質：肺內支氣管及其分支及終末大量肺泡小氣道：直徑＜2的細小支氣管第一節肺炎概述大葉性肺炎病變始于肺泡，通過肺泡孔蔓延直至局部段或段或整個肺葉；X線表現為肺葉或段滲出性實變陰影；有時肺泡內充滿滲出液無氣體，唯支氣管清晰可見，呈現“支氣管充氣征〞；36右中葉肺炎片縱隔窗37第一節肺炎概述小葉性肺炎又稱支氣管肺炎，病變常起于支氣管或細支氣管，繼而累及肺泡；多見于幼兒、老年人、長期臥床的衰弱病人；大小葉肺炎X線鑒別：小葉性肺炎盡管可融合或聚集成片，但其密度深淺不一，往往不局限于一段、一葉的部位，可資鑒別39第一節肺炎概述間質性粟粒狀間質性肺炎病變位于支氣管壁及其周圍組織，肺泡壁增生、間質水腫；病變在間質，故呼吸道病癥輕，呼吸困難重；X線雙肺下部不規那么玻璃狀、網格狀、條索狀陰影，期間有高密度小點粟粒狀肺炎近期有人提出的分類，指來自血源播散性感染形成無數類似粟粒的結節陰影

肺不張第一節肺炎概述臨床表現病癥：病癥輕重取決于病原體和宿主狀態；常見病癥：咳嗽、咳痰，或原有呼吸系統病癥加重，出現膿性痰或血痰伴或不伴胸痛；范圍大可有呼吸困難體征：重癥見鼻翼煽動、呼吸頻率加快、發紺；典型表現為：叩濁、語顫增強、支氣管呼吸音；并發胸腔積液：叩濁〔或實〕、語顫及呼吸音減弱第一節肺炎概述診斷要點診斷程序包括〔確診、評估、確定病原體〕確定肺炎診斷：即區別肺炎與呼吸道感染，呼吸道感染無肺實變浸潤，根據病癥、體征及X線診斷。第一節肺炎概述評估嚴重程度：嚴重性取決于局部炎癥程度、炎癥播散、全身炎癥反響無普認標準，美國感染疾病學會/美國胸科學會，2007成人處理共識指南：主要標準：⑴需有創機械通氣⑵休克積極液體復蘇后仍需使用血管收縮劑次要標準：⑴呼吸≥30次/分⑵氧合指數≤250⑶多肺葉浸潤⑷意識或定向障礙⑸氮質血癥〔≥7〕⑹白細胞＜4.0×109⑺血小板＜10×109⑻T＜36℃⑼低血壓，需強力液體復蘇符合1項主要標準或≥3項次要標準即為重癥，考慮第一節肺炎概述確定病原體痰：下呼吸道標本最常用；采集后室溫下2小時送檢；痰液易為口腔正常菌群所污染，應在抗生素使用前采集，以免影響結果或直接采樣：受口腔細菌污染時機較小環甲膜穿刺經氣管吸引〔〕、經人工氣道或纖維支氣管鏡內吸引〔〕：防污染樣本毛刷〔〕:支氣管肺泡灌洗〔〕：經胸壁穿刺吸引〔〕或開胸肺活檢：第一節肺炎概述血和胸腔積液培養血液培養陽性率低，特異性高；無論或均取兩處靜脈血標本胸腔積液亦屬無污染標本，應盡量診斷性穿刺獲取；培養出的細菌一般視為致病菌尿抗原試驗軍團菌、肺炎鏈球菌肺炎的尿抗原第一節肺炎概述血清學〔免疫學〕檢測用抗原或抗體與待檢標本發生抗原抗體反響，進展定性或定量分析，簡便、快速、不受抗生素治療影響特異性滴度，可用于衣原體、支原體、嗜肺軍團菌、病毒的診斷，多為回憶性診斷分子生物學技術探針、體外擴增法；后者常用聚合酶聯反響〔〕標本有液體、分泌物、組織，用于特殊病原體診斷注：40-50%肺炎無法確定病原體，多為經歷性治療第一節肺炎概述治療抗微生物化學治療的一般原那么抗感染治療是肺炎治療的關鍵環節，分經歷治療、抗病原體治療〔靶向治療〕經歷治療：抗病原體治療：根據病原學結果，選擇敏感的抗生素第一節肺炎概述抗生素使用本卷須知疑似即用，愈早愈好；病情穩定后，可改口服療程7-10天，或更長，體溫正常48-72小時，考慮停用停用標準：體溫≤37℃，呼吸頻率≤24次/分，心率≤100次/分血壓≥90呼吸室內空氣條件下2≥90%,或2≥60能夠口服進食精神狀態正常以上任何一項未到達，繼續使用肺炎球菌肺炎491.為革蘭陽性球菌，常成對或呈鏈狀排列2.菌體外有莢膜，莢膜多糖體具有特異抗原性，分為亞型。3.生活環境：居住上呼吸道為正常菌群，冬季和初春人群中口咽部帶菌率最高、但只有當受寒、醉酒及全身麻醉史、呼吸道防御功能受損，細菌被吸入下呼吸道并在肺泡內繁殖才致病。肺炎鏈球菌的特點50該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用，不產生毒素，不引起原發性組織壞死或形成空洞；病變可引起通氣/血流比例失調，導致缺氧易累及胸膜引起滲出性胸膜炎機制51分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織構造無破壞，不留纖維斑痕。少數病例由于機體反響性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機化性肺炎病理52第1-2天：首先引起肺泡壁充血水腫少量漿液滲出并經孔向肺小葉的中央局部擴散，可蔓及幾個肺段易累及胸膜充血期第3-4天：肺泡內滲出纖維蛋白、中性粒細胞、巨噬細胞。大量紅細胞53第5-6天：肺泡內充滿大量白細胞、纖維蛋白、死菌、細胞碎片灰色肝變期正常第7-12天：纖維蛋白滲出物溶解、吸收，肺泡重新充氣5％一10％可并發膿胸15％一20％細菌經淋巴管、胸導管進入血循環，形成肺外感染炎癥腦膜炎、關節炎、心包炎、心內膜炎、中耳炎等。假設未及時使用抗生素55臨床表現56受涼、勞累等大多有上呼吸道感染的前驅病癥誘因57起病多急驟寒戰、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛〔五聯征〕發熱：高熱、伴寒戰，可呈稽留熱全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰胃腸道反響可類似急腹癥感染嚴重時可出現休克、及神經病癥病癥58早期－患側胸廓呼吸運動幅度減小，呼吸音減低中期－肺實變體征：語顫增強，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕羅音累及胸膜時有胸膜摩擦音肺部體征：59高熱后出現口唇皰疹

60血常規：升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養及血培養〔可以確定病原體〕和熒光標記抗體檢測實驗室檢查611、胸腔積液；最常見的并發癥，胸液為漿液纖維蛋白性滲出液，但革蘭染色和細菌培養均陰性，不作特殊處理可自行吸收。2、感染性休克；嚴重敗血癥或毒血癥患者可并發，有高熱，但也有體溫不升，血壓下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。3、中毒性心肌炎時心動過速可出現心律系亂，如早搏、陣發性心動過速或心房纖顫。4、其他腦膜炎、關節炎、中耳炎并發癥1、根據典型病癥、體征及胸部X線檢查病原學不難診斷。2、肺炎病變早期體征不明顯。年老和幼兒患者，以及繼發于其它疾病時，臨床表現常不典型，可與以下疾病相混診斷63治療64首選：青霉素對青霉素過敏者：氟喹諾酮對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等療程：通常為10-14天或在退熱后3天停藥或改為口服，維持數日抗菌藥物治療65臥床休息補充熱量、水分、蛋白質及維生素等支持療法66假設體溫降而復升或3天內仍不下降者，可能有:細菌耐藥肺炎球菌的肺外感染混合感染藥物熱并存其他疾病膿胸者，應積極排膿引流并發癥的處理補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90，以保證重要器官的血液供給感染性休克的治療68控制感染：抗生素的應用：早、足、敏，靜滴對病因不明的重癥感染患者，宜選用強而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調整69糖皮質激素的應用：對病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應用激素糾正水、電解質和酸堿紊亂處理心衰70一般良好如由以下因素那么較差年老，有心、肺等根底疾病者有免疫缺陷者病變廣泛、多葉受累者有嚴重并發癥者預后71葡萄球菌肺炎72多見于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細菌入血病菌可來源于呼吸道或血液分為金黃色葡萄球菌〔金葡菌〕及表皮葡萄球菌兩類致病物質主要是毒素與酶致病力可用血漿凝固酶來測定耐甲氧西林金葡菌株〔〕的出現病因及發病機制73多處肺實變、化膿及組織破壞形成單個或多發性膿腫氣囊腫病理74起病急驟寒戰、高熱、胸痛，全身中毒病癥較重痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀嚴重者可早期出現休克臨床表現75X線:肺葉或小葉浸潤多變早期空洞膿胸肺氣囊膿氣胸76葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

〔〕對甲氧西林敏感葡萄球菌〔〕表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率均較高，不考慮使用萬古霉素新青一代頭孢可聯合氨基糖苷病情相對較輕但容易耐藥77第三節其他病原體所致肺炎78肺炎支原體肺炎79最小微生物之一；通過呼吸道傳播；兒童及青年居多。吸附于呼吸道上皮細胞外表，抑制纖毛活動與破壞上皮細胞，不侵入肺實質；致病性可能與患者對病原體或其代謝產物的過敏反響有關．病因及發病機制80起病較緩慢，2-3周乏力、咽痛、納差、肌痛發熱：可持續2-3周咳嗽：陣發性、刺激性嗆咳咳少量粘液肺外：皮炎－斑丘疹、多形紅斑；咽紅、鼓膜炎、中耳炎、頸淋巴結炎肺體征不明顯臨床表現81首選大環內酯類抗生素：紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素療程：