定義護理疑難病例討論是召集護師，主管護師以上人員對臨床護理中的疑難護理問題從解剖、生理及治療護理方面進行討論分析再根據患者的具體情況，以充分的理論依據提出切實可行的能解決問題的護理措施。2目的

隨著護理學科的不斷發展和整體護理模式的推廣，護理內涵發生了巨大的變化。目前，綜合性醫院大多分科較細，合并癥、夾雜癥增多，當病人出現非本專科的問題，或開展新手術、新療法時，護理效果往往得不到最佳保證。為遵循“以病人為中心，以質量為核心”的準則，應進行疑難病例討論制度，從而提高護理水平。3專科疑難病例討論本科室針對危重患者如何密切觀察病情動態變化，如何書寫搶救記錄，配合醫生搶救，如何防止危重患者護理并發癥發生三方面問題進行討論，通過討論列舉事例，互相傳授經驗，提高年輕護士病情觀察能力、處理問題的能力，保證護理質量，確保護理安全。4個人資料患者李運連，男性，63歲，

住院號：患者主因發現血糖升高18年，右足皮膚破潰1月余。于2016年9月1日09：02收入院。入院護理查體：T36.0℃P80次/分R20次/分BP180/110mmHg。一般情況：神志清楚，呼吸平穩，言語流利，急性病容，自動體位，營養中等。未見皮下出血點、瘀斑。專科檢查；雙足背動脈搏動未觸及，右足面及足底皮膚破潰，大小約20*20CM,分泌物較多，深達骨面，第5趾變黑，局部皮膚有紅腫，觸痛不明顯，伴明顯異味。5

既往史：既往體健。否認輸血，外傷史，否認食物及藥物過敏史。現病史：緣于18年前于當時醫院體檢發現血糖升高，診斷為“糖尿病”，曾先后口服“二甲雙胍、消渴丸、降糖靈等多種降糖藥物降血糖治療，平素未注意糖尿病飲食控制，未予規律監測血糖，10年前因視物模糊于當地醫院查眼底出血，考慮“雙眼糖尿病視網膜病變”，行“雙眼激光光凝手術”。一月余前發現右足底皮膚破潰，當地小診所給藥局部換藥，破潰面逐漸擴大，無發熱，故為求進一步診治入院。6輔助檢查血常規示：中性粒細胞百分比：80.5%。

淋巴細胞百分比：13.7%

血紅蛋白：121g/L尿常規示：尿酮體：+-，尿糖2+凝血五項示：D二聚體1.01mg/L，偏高糖化血紅蛋白示：10.1%四肢多普勒示雙下肢皮膚深淺感覺重度受損，雙下肢脛后、足背動脈血流速度減慢。7初步診斷：2型糖尿病（脆性）

并糖尿病足

并周圍神經病變

并下肢血管病變

并雙眼糖尿病視網膜病變

雙眼激光光凝術后8診療計劃：1、遵醫囑給予內科一級護理，糖尿病飲食；2、給予口服阿司匹林抗血小板凝聚，西洛他唑片擴血管改善下肢供血，阿托伐他汀鈣片穩定斑塊；3、胰島素泵皮下注射降血糖；4、局部換藥；5、靜滴頭孢唑林鈉及奧硝唑氯化鈉抗感染，銀杏葉活血化瘀，前列地爾改善微循環障礙，硫辛酸及甲鈷胺營養神經，調節代謝等對癥治療。9護理評估護理評估及措施：評估:跌倒墜床危險因素評分：4分（1.視力障礙；2.活動障礙；3.體能虛弱；4.住院中無家人或其他人陪伴）疼痛評分：0分壓瘡評分：23分自理能力評分：75分告知患者穿防滑拖鞋、拉護欄，避免突然站起等，以防止跌倒墜床，并予以相關的健康宣教，飲食指導及運動指導。10護理問題一、

焦慮：與環境不熟悉有關。目標：盡快消除患者陌生感。護理措施：1、介紹病區環境，同室病員，消除其陌生感。

2、介紹管床醫生、護士，主任等

3、多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法

4、盡量滿足患者合理的需求評價：患者已適應新環境。二、知識缺乏：缺乏疾病相關知識有關目標：患者了解與疾病相關知識。護理措施：1、介紹疾病形成的病因2、介紹相關治療及護理措施3、介紹相關檢查的目的與注意事項4、告知患者佩戴胰島素泵的目的及注意事項。評價：患者積極主動配合治療。11護理問題三、感染：與循環功能受限有關。目標：及時有效控制感染。護理措施：1、病情監測，密切觀察病人體溫及脈搏變化，注意有無感染征象。2、保持病室環境清潔，合適的溫濕度。3、嚴格執行無菌操作，盡量減少侵入性治療以減少感染的危險。4、指導病人注意保暖，減少或避免到公共場所，以防呼吸道傳染。5、協助病人做好個人衛生，長期臥床者宜定時翻身。6、做好口腔護理及床單位整潔干燥。評價：患者無感染。12病情變化9月5日雙下肢CTA結果回報：下肢動脈粥樣硬化患足分泌物培養示奇異變形桿菌，對左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦等藥物敏感，遵醫囑停用頭孢唑林鈉，改予左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦抗菌消炎治療。13護理問題四、皮膚完整性受損：與糖尿病足有關。目標：破損皮膚愈合及不發生繼發感染。護理措施：1、評估并記錄皮膚損傷情況。（面積、深度、滲出、變化等）2、保護皮膚破損部位，避免摩擦，穿寬松棉質衣物。3、給予足部每天換藥一次，保持傷口敷料干燥無滲血。4、密切觀察傷口的變化。5、遵醫囑給予抗感染、消炎等治療。評價：患者破損皮膚正逐漸愈合。14病情變化9月5日雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動未觸及，右足面及足底皮膚破潰，面積大小約20*18cm，分泌物較少，深達骨面，第5趾黑變，局部皮膚紅腫程度稍減輕，觸痛不明顯，異味明顯減輕。監測血糖波動于7.4-14.3毫摩爾/升，給予調整胰島素用量，繼續監測血糖15病情變化9月9日雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動未觸及，右足面及足底皮膚破潰，面積大小約20*16cm，分泌物明顯減少，深達骨面，第5趾黑變，局部皮膚紅腫程度減輕，觸痛不明顯，無異味。監測血糖波動于8.6-10.0毫摩爾/升，給予調整胰島素用量，繼續監測血糖16病情變化9月12日雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動未觸及，右足面及足底皮膚破潰，面積大小約20*15cm，分泌物明顯減少，深達骨面，第5趾黑變，局部皮膚紅腫程度減輕，觸痛不明顯，無異味。監測血糖波動于12-15毫摩爾/升，給予調整胰島素用量，繼續監測血糖.9月18日雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動未觸及，右足面及足底皮膚破潰，面積大小約20*15cm，分泌物明顯減少，深達骨面，第5趾黑變，局部皮膚紅腫程度減輕，觸痛不明顯，無異味。監測血糖波動于8.6-10.0毫摩爾/升，給予調整胰島素用量，繼續監測血糖.17護理問題五、有受傷（跌倒、墜床）的危險：與糖尿病足有關。目標：患者不發生意外受傷。護理措施：1、監測患者走路時的步態、平衡感及疲倦程度。2、保持病室及周圍環境光線充足、寬敞、無障礙物，地面無積水。3、將患者的常用物品置于易拿取的地方，囑患者躺于床中央并使用床欄以避免墜床。4、指導患者及時正確的尋求援助，告知其跌倒時的應對方式，以免造成傷害。5、懸掛標識牌提醒醫護人員，并向患者介紹呼叫器使用方法。6、向患者講解口服藥的不良反應，以減少因藥物的副作用而導致跌倒。評價：患者未發生跌倒墜床。18護理問題六、自理能力缺限：與患者活動障礙有關。目標：患者基本生活得到滿足。護理措施：1、評估患者的自理能力及依賴程度。2、協助患者生活護理，如吃飯，行走，清潔。3、協助病人床上肢體功能鍛煉，防止關節僵硬或肌肉萎縮。評價：患者基本生活均得到滿足。19護理問題七、低血糖：與食物攝入不足及胰島素應用不當有關目標：患者及家屬知曉低血糖發生時的應急措施。護理措施：1、臥床休息，保持呼吸道通暢。2、告知患者隨時預備單糖類碳水化合物，以備不時之需。3、避免患者單獨活動。4、告知患者及家屬有關低血糖的預防，自我檢測，及處理。5、協助進食糖水、糖果、巧克力等或遵醫囑靜脈注射葡萄糖液。6、告知患者按時進餐，定時定量皮下注射胰島素。評價：患者及家屬已了解低血糖的預防與處理。20護理問題八、活動無耐力：與貧血、長期臥床有關。目標：病人能判斷自身情況適當活動。護理措施：1、監測病人對活動的反應并教給病人自我監測的技術。2、循序漸進增加活動。3、活動時穿舒適的鞋以給足部以支持。4、準備好日常活動的輔助設備。5、囑患者多進食富含鐵食物，擇期復查血常規。評價：病人能判斷自身情況決定是否可以活動。21出院相關指導

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